&يكون التشخيص التفريقي للآفات الجلدية في بعض الأحيان صعباً على طبيب الجلدية فتعالج على أساس أنها أكزيما أو صداف أو غيرها من الأمراض ويغيب عن ذهنه الإصابات الفطرية.
ويعود السبب في ذلك إما إلى أن الآفة قد أصبحت غير نموذجية نتيجة المعالجات السابقة غير الصحيحة للآفة أو غياب ذهن الطبيب أصلاً بالإصابة الفطرية.
وفي المؤتمر الحادي والثلاثين لجمعية أطباء الجلد عام 2001 كان قد تم تقديم نتائج أبحاث أجريت على 1413 مريضاً مراجعاً لمخبرنا الخاص لتشخيص إصابة فطرية جلدية، وقد امتدت هذه الدراسة على مدار سبعة أعوام من عام 1993 ولغاية عام 2000.
بينت في هذه الدراسة أن تزايد طلب الفحص الفطري المباشر مع أو بدون زرع فطري قد تزايد بشكل ملحوظ إذ أصبح في عام 2000 ثلاثة أضعاف ما كان عليه في بداية الدراسة عام 1993 . كما و أن متوسط نسبة الإيجابية بالفطور في هذه السنوات سواء كانت الخيطية أو الخميرية كانت 33.64%.
يبين هذا البحث تزايد طلب التحري الفطري المباشر للآفات الجلدية المشكوك في تشخيصها السريري ونسبة إيجابية الفطور فيها.
امتدت هذه الدراسة منذ بداية عام 2001 ولغاية حزيران عام 2003.

شففت جميع العينات بعد وضعها في محلول البوتاس KOH بنسبة 30%، وسخنت بشكل لطيف ثم تركت على طاولة المخبر لمدة نصف ساعة لأشعار الفروة وساعة ونصف الساعة للتوسفات الجلدية وأكثر من ثلاث ساعات لعينات الأظافر، ثم درست بالمجهر الضوئي العادي بالتكبير x10 ثم x40 للبحث عن الفطور بعد ضغط المحضر بشكل لطيف كي تظهر العناصر الفطرية سواء الخميرية أو خيطية الشكل.
إذا شوهدت خلايا كروية وعليها براعم مع أو بدون خيوط فطرية كاذبة فتعطى النتيجة على الشكل التالي: وجود خلايا فطرية من نمط المبيضات ويعطى إشارة (+) حسب كثافة العناصر. أما إذا شوهد خيوط فطرية مقسمة بحواجز منتظمة فنعطى النتيجة: وجود خيوط فطرية من نمط الفطور الجلدية. وإذا لم يشاهد شيء: سلبي.
ملاحظة: يجب الانتباه إلى حدود الخلايا التوسفية المتراكمة فوق بعضها والتي تبدو في التكبير الضعيف على أنها خيوط فطرية متعرجة، كما يجب فحص أكثر من محضر وعلى الأقل اثنان مع أخذ أكبر كمية ممكنة من العينة الفطرية ومسح المحضر كاملاً من الزاوية إلى الزاوية، لأن العناصر الفطرية تكون أحياناً قليلة في المحضر حسب مكان أخذ العينة، و بالتالي يتطلب ذلك البحث الدقيق عنها.

شملت الدراسة نتائج العينات المأخوذة من المرضى المراجعين للمخبر الخاص والتي امتدت من 1/1/2001 ولغاية 30/6/2003. بلغ عدد العينات 1436 عينة موزعة حسب الجدول 1.
نلاحظ من الجدول 1: أن عدد العينات المفحوصة خلال عامين ونصف بلغ 1436 وهذا العدد يفوق كثيراً ما نُشر سابقاً بين عامي 1993- 2000 والذي بلغ 1413 وهذا يشير إلى أن أطباء الجلدية أصبحوا يعتمدون بشكل كبير على الفحوصات الفطرية المباشرة في حال الشك بأية آفة جلدية، أما عن نسبة الإيجابية بالفطور فقد بقيت تقريباً ثابتة، إذ كانت في دراستنا الأخيرة 31.47% بينما كانت في الدراسة الأولى في الأعوام مابين 1993-2000 بنسبة 33.46%.
وسيتم بشكل مختصر استعراض أهم الأمراض الفطرية المشاهدة في سوريا وكيفية أخذ العينة منها للفحص الفطري المباشر.

وهي سعفات تشاهد قبل سن البلوغ وتشفى تلقائياً بعده. يؤدي الفطر المسبب إلى تقصف الاشعار مع بقاء بصلتها سليمة، لذلك دعيت آفاتها بالجازة. تبدأ الآفة بلويحة صغيرة مفردة أو عديدة في كل منها بضعة أشعار مصابة، ثم تختلط هذه اللويحات لتشكل بقعة واسعة من الإصابة تسمى الصقع. يكون الشعر في هذه المناطق المصابة قصيراً لا يتجاوز طوله 2-4 مم، شاحب رمادي اللون، وتظهر في مستوى الآفة وسوف جافة أو دهنية، ولا يوجد التهاب ولا تقيح في مستوى الآفة. يقسم هذا الشكل السريري إلى نمطين:

الأول: السعفة الجازة الجافة البويغية (سعفة بويغية)، وهي ناتجة عن إصابة عدة أنواع من جنس فطر البويغاء Microsporum والذي يميز هذا النوع من السعفات هو أن البقع المصابة تكون ذات قطر كبير حوالي 4-7 سم وتكون قليلة العدد في الرأس لآن الآفات الصغيرة تلتحم مع بعضها لتشكل بقعة كبيرة، الصورة 1.

يمكن أن يكون سبب هذه السعفات فطور أليفة للحيوانات ولذلك نشاهد أحيانا بالإضافة إلى سعفة الرأس آفات جلدية تأخذ شكل العقبول المقوس. يعطي الفحص بأشعة وود لمعاناً أخضر إيجابياً للأشعار المصابة، ولذلك يستعان بهذه الأشعة لأخذ العينات من الفروة بوساطة ملقط شعر.
من الأنواع المشاهدة في سورية فطر البويغاء الأودوينية M. Audouini الذي يؤدي إلى جائحات وبائية صغيرة في المدارس بسبب انتشار العدوى عن طريق الأبواغ التي تغطي الأشعار، أو عن طريق أدوات الحلاقين في الحي الواحد. كما تم عزل فطر البويغاء الكلبية الذي يتطفل على الحيوانات وخاصة القطط الأهلية والكلاب، وينتقل للأطفال عن طريق ملامسة هذه الحيوانات المصابة. لوحظت عدة حالات من فطر البويغاء الكلبية منتقلة عن طريق الكناري والطيور الموجودة في الأقفاص بالمنازل نتيجة تطاير الأبواغ وإصابتها للأطفال.
من الناحية المخبرية بعد تشفيف الأشعار المصابة يبدو هناك غمد من الأبواغ يحيط بالشعرة ولا يصيب بصلتها، الصورة 2، لذلك تنمو هذه الأشعار من جديد بعد العلاج المناسب.

الثاني: السعفة الجازة الجافة الشعروية (سعفة شعروية)، هذا النمط من السعفات معدي جداً، وسببه عدة أنواع من فطر الشعروية Trichophyton التي تصيب فروة الرأس والجلد الأجرد وأظافر اليدين والقدمين. تبدو الآفة سريرياً على فروة الرأس على شكل بقع صغيرة قطرها 5 مم يفصل بينها أشعار سليمة، مما يميزها عن السعفة السابقة، وعدد آفاتها كثيرة على سطح الفروة، (الصورة 3). يبدو الشعر المصاب قصيراً جداً 2 مم، وقابلاً للنزع بسهولة، ولا يرى بالعين المجردة لأنه محاط بطبقة كثيفة من التوسفات. لا تبدي الأشعار المصابة بأشعة وود لمعانا أخضراً لذلك فهي وود سلبي. أما العينة فتؤخذ من التوسفات التي فيها الأشعار المصابة بواسطة الملقط وتشفف بالطريقة السابقة الذكر، وتفحص بعد نصف ساعة بالمجهر حيث تُلاحظ أبواغ مفصلية كثيرة متصلة بشكل سلاسل عقدية تملأ الشعرة من الداخل، ولا يبقى من الشعرة إلا غلافها، (الصورة 4)، لذلك تكون الأشعار في هذه السعفة قصيرة جداً وهشة وسريعة الانكسار مقارنة مع أشعار السعفة السابقة. أما أنواع الفطور المسببة في سورية فهي:
* فطر الشعروية الجازة T. tonsurans.
* فطر الشعروية البنفسجية T. violaceum الذي تم عزله عدة مرات، ونموه بطيء جداً يستغرق حوالي الشهر والنصف على أوساط سابورو.

النتائج: بلغت عينات فروة الرأس من توسفات وأشعار للتحري عن الفطور 245 عينة ويبين الجدول 2 نتائج دراسة هذه العينات حسب العمر ونوع الفطر المسبب. نلاحظ من هذا الجدول بأن الفطور الجلدية تصيب فروة الرأس عند الأطفال فقط، ولا تشـاهد عند البالغين لأنها تشـفى تلقائيـاً بعد البلوغ، لوحظ أن الإصابة بالسعفة البويغية هي أعلى بقليل من السعفات الشعروية وخاصة عند الأطفال لأن هذه السعفات مصدرها حيواني غالباً (القطط – الكلاب)، وأن الأطفال الذكور هم أكثر جرأة على مداعبة هذه الحيوانات من الفتيات الصغيرات.
شوهدت ثلاث حالات من الخلايا الخميرية عند الأطفال، وحالة واحدة عند البالغين، وهذه غالباً هي نوع من خمائر الملاسيزية Pachydermatis Malassezia التي تتطفل على فروة الرأس وأيضاً مصدرها حيواني.

أولاً- العقبولة المقوسة: تصيب خاصة الأشكال المنكشفة من الجلد، والشكل النموذجي هو أن الآفة تكون في بدايتها على شكل بقعة سطحية ملتهبة لا تلبث أن تكبر وتتوسع تدريجياً من المركز نحو المحيط الذي يكون غالباً ملتهباً محمراً مرتفعاً عن سـطح الجلد، ويحوي على حويصلات وقشور جلدية، (الصورة 5)؛ أحياناً نشاهد أكثر من بقعة اذ تتداخل مع بعضها لتعطي دوائر متعددة، أو أن الآفة بذاتها تعطي أكثر من دائرة متحدة المركز؛ يكون شفاء الآفة من المركز نحو المحيط.
أما الأشكال غير النموذجية للعقبولة المقوسة فهي كثيرة وتخدع في التشخيص السريري، وذلك بسبب معالجتها الخاطئة منذ البداية؛ لذا لا بد من الفحص المخبري بالتحري المباشر عن الفطور أو بالزرع. تؤخذ العينات المخبرية بوساطة مشرط عقيم (استعمال لمرة واحدة فقط)، إذ تُجمع التوسفات الموجودة في محيط الآفة بعد كشطها في علبة بتري ثم تشفف بالبوتاس بعد التسخين اللطيف، وتترك على طاولة المخبر لأكثر من ساعة ونصف، ثم تفحص بالمجهر للتحري عن الخيوط الفطرية.
العامل المسبب لهذه الآفات هو إما فطور أليفة للبشر كالفطر الشعروي الأحمر T.rubrum، وهو الأكثر عزلاً في سورية، يليه فطر
البشروية السبخيةEpidermophyton floccosum وهو قليل في بلادنا؛ أو فطور أليفة للحيوانات كفطر الشعروي الذقني T. mentagrophytes وعُزل عدد لا بأس به من العينات، وكذلك فطر البويغاء الكلبية M.canis الذي يشاهد على القطط والكلاب، وهو كثير الحدوث في بلادنا، وأخيراً فطر الشعروي البقري T. occhraceum الذي عزلت منه عدة عينات عند الأشخاص الذين يتعاملون مع الأبقار.
تنتقل الفطور الأليفة للبشر كالفطر الشعروي الأحمر من إنسان لآخر بشكل مباشر، ولكن هذا نادر الحدوث، أما الانتقال اللامباشر فهو كثير الحدوث، إذ نلاحظه عند الأشخاص الذين يمشون والأقدام عارية، على أرض رطبة كشاطئ البحر، أو المسبح، أو صالة رياضية، أو غرف الفنادق، ولكن العدوى الأكثر انتشاراً هي عن طريق تبديل الأحذية والملابس.

ثالثاً- مذح الأفوات الأخمصية: تشاهد هذه الآفات عند البالغين، ونادراً عند الأطفال، ولها سببان أيضاً:
أ- الفطور الجلدية: إذ يُلاحظ تقرن في البشرة ينقلع بشكل صفيحات بيضاء، ويظهر تحتها سطحاً أحمر، وغالباً ما يكون التشخيص صعباً لأنها لا تظهر أية أعراض مرضية، ويمكن للآفة أن تمتد نحو السطح العلوي للقدم فتأخذ شكلاً مقوساً (الصورة 10).
يكون العامل المسبب هو فطر الشعروي الأحمر، وكذلك فطر الشعروي الفوتي T. interdigitale الذي يعزل غالباً في سورية، وقريب جداً في صفاته الشكلية من فطر الشعروي الذقني.
تتم العدوى بالمشي بأقدام عارية على أرض رطبة ملوثة بالفطور، وتشاهد بكثرة عند الرجال، ويجب البحث دوماً عن آفات أخرى في الجسد. أما أخذ العينات فيتم بكشط كامل سطح الآفة، وجمع التوسفات ثم تشفيفها وفحصها بالمجهر.
ب- الآفات الناتجة عن فطور المبيضات:
وهي تشاهد بين أصابع اليدين (الصورة 11)، وتسمى المذح، وبخاصة عند ربات البيوت، وعند أصحاب بعض المهن الحرة التي يتعرض فيها الإنسان للرطوبة المستمرة. كما تشاهد بين أصابع القدمين بخاصة عند الرياضيين، والأشخاص الذين يلبسون أحذية مطاطية لفترة طويلة من الزمن، مما يؤدي إلى سوء التهوية والتعرق، وبالتالي يكون وسط الجلد حامضياً ومتعفناً مما يساعد على نمو هذه الفطور.
يبدو المظهر السريري لهذه الآفات على شكل سماكة مبيضة للطبقة القرنية مع رشح وحكة مستمرة مؤلمة، وخاصة في الأقدام عند المشي.
أما أخذ العينات فيتم كما ذكر سابقاً بأخذ التوسفات وتشفيفها والانتظار على الأقل ساعتين للتشفيف، ثم القراءة بالمجهر.
النتائج: نلاحظ بعد تشفيف العينة وقراءتها بالمجهر وجود خيوط فطرية مقسمة بحواجز منتظمة (الصورة 12). أو خلايا خميرية وعليها براعم.
يبيّن الجدول 3 عدد عينات الجلد الأجرد المأخوذة للتحري عن الفطور بالفحص المباشر، ونسبة الإيجابية فيها حسب النوع. وقد شملت التوسفات الجسدية ما يلي: (رقبة، بطن، ظهر، ساقين, أفوات أخمصية وغيرها) بلغ مجموع العينات المفحوصة 712 عينة.
نلاحظ من الجدول 3 أن هناك اختلافاً في نتائج الفحص الفطري المباشر حسب الجنس والعمر وطبيعة الفطر، فمن الملاحظ أن إصابة الأطفال بالفطور خميرية الشكل معدومة، والإصابة بالفطور خيطية الشكل أقل بكثير من البالغين. أما عند البالغين: فكلا الجنسان يصابان بالفطور الجلدية (خيطية الشكل)، وأغلب هذه الإصابات من نمط العقبول المقوس، ولا فرق إحصائي يذكر بين إصابة الرجال وإصابة النساء.
كذلك لاحظنا بعض الإصابات بالفطور الخميرية (المبيضات) والتي شوهدت عند الأشخاص ذوي التعرق المفرط، والبدينين، وبمقارنة هذه النتائج مع نتائج السنوات السابقة (1993-2000) فإن نسبة الإيجابية في الفطور قد تزايدت بشكل ملحوظ في آفات الجلد الأجرد إذ بلغت في الأعوام السابقة 27.17% بينما في النتائج الأخيرة بين العامين 2001-2003 فقد بلغت 33.01%.

3-1- إصابة الأظافر بالفطور الجلدية:
و تدعى بالتهاب أم الظفر، وهي تبدأ من النهاية الحرة له، ولا يصاب محيط الظفر. تشاهد أغلب الإصابات في أظافر القدمين (الجدول 5) وخاصة إبهام القدم.
يمكن أن نميز عدة أشكال سريرية لهذه الإصابات:
* فطار تحت ظفري: يهاجم الفطرُ الظفرَ من الطبقة القرنية لقاعدة الظفر، أو تبدأ الإصابة من الثنية الجانبية، وتتقدم تدريجياً باتجاه الجزء الداني من الظفر، وينتج عن ذلك زيادة في سماكة الطبقة الداخلية للظفر، والتي من مميزاتها أنها تكون هشة جداً عند أخذ العينة الفطرية، (الصورة 13).
* إصابة الظفر على شكل جزر صغيرة بيضاء اللون غير شفافة، ذات قوام رخو، وتشاهد خاصة في أظافر القدمين.
* فطار ظفري أبيض: حيث تتمركز الآفات في الطبقات السفلية للمنطقة الدانية من الظفر.
* إصابة الظفر بالكامل: تبدأ الإصابة من الناحية الحرة للظفر، وتتقدم تدريجياً نحو قاعدته، وتصبح الصفيحة الظفرية هشة جداً وتختفي سريرياً.
هناك فطور خيطية أخرى تستطيع أن تؤدي إلى نفس الإصابات السابقة الذكر للأظافر سواء لليدين أو القدمين، وقد عزل في سورية فطر Scopulariopsis brevicaulis وهو فطر رمي في الحقيقة، ولكنه ممرض بالنسبة للأظافر.