SCLA مجلة التشخيص المخبري - هيئة مخابر التحاليل الطبية

المجلد 3 , العدد 10 , ذي الحجة 1426 - كانون الثاني (يناير) 2006

مقاومة الجراثيم سلبية الغرام للمضادات الحيوية
عند مرضى التليف الكيسي (CF)

Resistance Gram Negative Bacteria to Antibiotics in Cystic fibrosis (CF)

د. مجيب ملحم

Moulhem M.

*كلية الصيدلة, جامعة دمشق, سورية. **كلية الطب, جامعة السارلاند, ألمانيا.

الملخص Abstract

هدفت هذه الدراسة إلى اختبار المقاومة المتعددة للجراثيم سلبية الغرام (الزوائف) عند مرضى التليف الكيسي (CF) منذ 15/1/2005 إلى 30/5/2005. تم تحليل دراسة 295 مستفردة من 209 نماذج أخذت من السبيل التنفسي لـ 114 مريضاً بالتليف الكيسي CF (290 منها زوائف وخمس مستفردات مستدمية نزلية). اعتمدنا مبدأ القاعدة الأمريكية للمقاومة المتعددة، الذي يعد الزوائف الزنجارية ذات مقاومة متعددة إذا كانت مقاومة على جميع المضادات الحيوية الموجودة في مجموعتين على الأقل من المجموعات التالية : البيتالاكتامات، الأمينوغليكوزيدات، الفلوروكينولونات.
أظهرت الدراسة أن هناك 140 مستفردة زوائف حساسة لجميع المضادات الحيوية المدروسة، في حين أن 150 مستفردة زوائف كانت مقاومة لواحد أو أكثر من المضادات الحيوية.
برهنت الدراسة على أن هنالك زوائف ذات مقاومة متعددة (33\290) (بنسبة 11.37%)، وكانت أكثر الأنماط مقاومة الزوائف الزنجارية القزمة (Dwarf PA) (11\33)، ثم S. maltophilia (8\33)، ثم B. Cepacia (6\33).
كانت المقاومة المتعددة الأكبر للزوائف الزنجارية على الفلوركينولونات + أمينوغليكوزيدات (14\33) (بنسبة 42.3%) وتلتها المقاومة على المجموعات الثلاثة المدروسة (8\33) (بنسبة 24.3%).
تبين الدراسة انتشار المقاومة المتعددة بين أنماط الزوائف وظهور أنواع من الزوائف مثل B. Cepacia, S. maltophilia لم تكن مذكورة سابقاً، قد يكون ذلك ناجماً عن طبيعة المعالجة المستخدمة بالمضادات الحيوية في مركز التليف الكيسي بمانشستير.

The aim of the study was to test antibiotic multiresistance (MR)Gram negative bacteria (Pseudomonas) in Cystic fibrosis in (CF) patients, from 15/1/2005 to 30/5/2005. 295 isolates ware analyses from 209 spicemens were taken from respiratory tract form 114 CF patients (290 of them are pseudomonas and 5 isolates are H. Influenza).
(Pseudomonas Aeruginosa) PA was classified as MR according to the Definition of the American foundation: resistance to all agents in at least two of the following groups of antibiotics: ?-lactams , amino glycosides, and Fluroquinolones.
The study showed that 140 isolates pseudomonas were sensitive for all studied antibiotics, while the 150 pseadomonas isolates resistance for at least one/ or more of the studied Antibiotics. study demonstrates multiresistant pseudomonas in 33\290 (11.37%), the most M.R P.A. serotyp Dwarf PA – (11\33), S. maltophilia (8\33), and B. Cepacia (6\33).
The most MR PA detected in the following groups of antibiotics: fluroquinolones + Aminoglycosides (14\33) (42.3%), and fluro-quinolones + Aminoglycosides + ?-lactams (8\33) (24.3%). Antibiotic sensitivity analysis in this study demonstrates growing MR PA to antibiotics not only for PA, but also to B. Cepacia, S. maltophilia, That MR PA May be result of antimicrobial therapy in this CF center.

المقدمة Introduction

يعد داء التليف الكيسي المعثكلي من أكثر الأمراض الوراثية الخلقية شيوعاً والمسببة للوفيات عند الأطفال من العرق القوقازي،إذ يصادف بنسبة 1 من 2000 (1).
يؤدي الخلل الجيني في هذا المرض إلى اضطراب في تنظيم نقل الأملاح والشوارد في الغدد خارجية الإفراز (2).
ولإصابة الجهاز التنفسي دور رئيس في تطور المرض؛ إذ تصاب الرئة بعداوى تنفسية مزمنة بجراثيم معظمها انتهازية سلبية الغرام مثل الزوائف الزنجارية PA Pseudomonas aeruginosa بأنماطها المختلفة والبورك هولديريا (Burkholderia cepacia) وزوائف الستنتروفوموناس Stenotrophomonas maltophilia والمستدميات النزلية HF Haemophilus influenza وتعد العنقوديات المذهبة، وهي بالطبع من إيجابيات الغرام، من الجراثيم التي توجد مبكراً عند هؤلاء المرضى (3). تمثل الزوائف الزنجارية أكثر من 60% من مجمل هذه العداوى (22), لهذا السبب سيكون معظم الحديث في هذا الموضوع عن الزوائف الزنجارية.
تنجم 97% تقريباً من وفيات مرضى داء المعثكلة الليفي الكيسي المعثكلي عن عداوى الجهاز التنفسي المتكررة والمزمنة (1), وهذا الاستعمار المتكرر والمزمن يؤدي في معظم الأحيان إلى معالجة هؤلاء بمزيد من المضادات الحيوية التي تقدم إمكان نمو ذرارٍ جرثومية ذات مقاومة متعددة على معظم المضادات الحيوية المعروفة والمستخدمة, يضاف إلى ذلك ازدياد عدد مرات الاستشفاء الذي يساعد أيضاً على استعمار الطرق التنفسية بجراثيم مستشفيات مقاومة على معظم المضادات الحيوية (4، 5).
تحصل عداوى التهاب الرئة مبكراًَ عند مرضى CF (11-12-13)، وعلى الرغم من وجود خلافات حادة حول حقيقة العملية الالتهابية في الرئة يتركز الخلاف حول دور العدوى المبكرة للزوائف الزنجارية في تفاقم العملية الالتهابية في الرئة.
المعروف أن إصابة الرئة عند مرضى CF تتميز بنفوذ السائل للطبقة السائلة المجاورة الهدبية Periciliary Liquid Layer، وهذا بدوره يؤدي إلى اضطراب النقل المخاطي الهدبي، وذلك يؤهب للإصابة بعداوى مزمنة ومتكررة، تترافق هذه العداوى بارتكاس التهابي شديد في الرئة يستمر طوال الوقت، وتشير بعض الدراسات الحديثة إلى استمرار العملية الالتهابية حتى في غياب الأحياء الدقيقة (14-15)، في حين تؤكد دراسات أخرى أن غياب العوامل الممرضة في الطبقة السائلة المجاورة الهدبية يؤدي إلى استقرار سريري للمرض وإلى تفعيل أقل للعدلات، ولا سيما أن بعض الأبحاث (16) تؤكد أن تفعيل العدلات في هذه الطبقة يؤدي إلى زيادة في إنتاج ما يسمى السيتوكين IL-8 الذي يؤدي بدوره إلى زيادة في هجرة العدلات ويسبب ذلك توسعاً قصبياً
وتدميراً شديداً في لحمة الرئة.
ولا يزال وقت بدء العدوى والتهاب الرئة عند مرضى CF موضع جدل كبير في الأدب الطبي والأسئلة المطروحة هي:
- هل دراسة العوامل الممرضة في العينات المأخوذة من الطرق التنفسية تفي بالغرض؟
- وهل هناك مصداقية لزرع القشع ومسحة البلعوم للتعبير عن العوامل الممرضة المسببة لالتهاب الطرق التنفسية السفلية، أم إن دراسة الغسل القصبي السنخي BAL Bronchoalveolar lavage هو الحل الذهبي؟
إن الأمر يجب أن يتعدى ذلك، بمعنى أن الدلائل على وجود عدوى الزوائف يجب أن يبنى على أساس وجود الزوائف في عينات الزرع وأن يترافق ذلك بوجود أضداد للزوائف في دم المرضى.
وتؤكد إحدى الدراسات (17) أن انحشار الزوائف في مخاطية الطرق التنفسية ووجود سدادات مخاطية لا يساعد في كشف هذه العصيات في الغسل القصبي السنخي، بالإضافة إلى أن ارتفاع الأضداد في الدم قد يعكس العدوى بالزوائف في مكان آخر غير الرئة (18) ويعد التطرق إلى موضوع العينات المزروعة التي من خلالها يتم تحديد العامل الممرض المسبب للإصابة التنفسية مبكراً مسألة في غاية الأهمية خاصة عندما يكون العامـل الممرض من الزوائف الـتي يمكن استئصالها بالمضادات الحيوية.
جرت محاولات كثيرة لدراسة حساسية سلبيات الغرام للمضادات الحيوية عند مرضى داء التليف الكيسي المعثكلي، وقد استخدمت دراسة حساسية الزوائف للمضادات الحيوية كمشعر لمعرفة وجود تصالب عداوى، بمعنى انتقال هذه الزوائف من مريض إلى آخر؛ ولكن معظم هذه الدراسات كانت تعبر عن وجهات نظر مختلفة، وقد أجريت في أعوام سابقة (7، 8)، بالإضافة إلى أن حساسية العوامل الممرضة المسببة لعداوى الطرق التنفسية السفلية عند مرضى داء المعثكلة الكيسي في تغير مستمر من عام لآخر.
هدفت هذه الدراسة إلى الكشف عن وجود مقاومة متعددة لسلبيات الغرام (ولاسيما الزوائف) للمضادات الحيوية بحيث يسهل تقسيم المرضى إلى مجموعات ويسهل التعامل معهم في المراكز الصحية.

المرضى والطرق Patients and Methods

أخذت العينات من مرضى الداء الليفي الكيسي (CF) المراجعين للعيادات الخارجية وكذلك مرضى قيد الاستشفاء في مستشفى الأطفال الملكي البريطاني في مانشستر الذي يعد واحداً من المراكز الأساسية لمرضى التليف الكيسي (CF) في المنطقة, وقد وضع تشخيص هذا الداء بوجود اثنين على الأقل من المعطيات التالية:
* اختبار كلوريد العرق Sweat chloride test وقد عدت قيمة كلوريد تساوي أو تزيد عن 60 meq/l إيجابية
* وجود اثنين من التظاهرات السريرية التي تدل على التليف الكيسي (CF).
* الاختبار الجيني Genetic test
شملت الدراسة العينات التي وصلت إلى مختبر الأحياء الدقيقة في المستشفى المذكور خلال الفترة 15/1/2005 – 30/5/2005.
بلغ عدد عينات الدراسة 209 عينات، وعدد مرضى الدراسة 114مريضاً، وهذا الفارق بين عدد المرضى وعينات الدراسة ناجم عن أخذ عدة عينات من بعض المرضى في أوقات مختلفة.
كانت سلبيات الغرام إيجابية في295 زرعاً جرثومياً , خمسة منها مستدميات نزلية Haemophilus Influenza (HF) والباقي من أنماط مختلفة من الزوائف.
أجريت دراسة تحسس الزوائف للمضادات الحيوية في مختبر الأحياء الدقيقة في المستشفى المذكور، وقد زرعت العينات على الأوساط التالية:
1- Chocolate agar
2- Mackonkie agar
3- Mannitol-salt agar
4- Pseudomonas isolatin agar
5- B.Cepacia isolatin agar
6- Salbouroudes agar
تضمنت المضادات الحيوية التي أجريت عليها اختبارات التحسس للزوائف المجموعات التالية:
1- البيتا-لاكتام ?-lactams (Ceftazidime, Piperacillin, Meropenem) (P).
2- الأمينوغليكوزيدات Aminoglycosides ((Tobramycin (A)
3- فلوروكينولونات Fluroquinolones (Ciprofloxacin) (F)
أما دراسة تحسس المستدميات النزلية على المضادات الحيوية فقد تضمنت: Rifampicin, Chloramphenicol, Cefotaxime, Trimethoprim, Ampicillin, Augmentin,.
اُعتمد مبدأ التقسيم الأمريكي للمقاومة المتعددة (MR) Multiresistance تجاه المضادات الحيوية عند مرضى داء التليف الكيسي CF (6) (دلائل قاعدة CF الأمريكية 1994 American CF foundation guidelines)، وفي هذا التقسيم تعد الزوائف الزنجارية P. Aeruginosa ذات مقاومة متعددة إذا كانت مقاومة على جميع المضادات الحيوية الموجودة في مجموعتين على الأقل من المجموعات الثـلاث التي أجـري عليها
اختبارات التحسس.
قسّمت أنماط الزوائف المعزولة إلى ثلاث مجموعات رئيسية تم إجراء الإحصاء عليها وهي:
1- مجموعة حساسة لكل المضادات الحيوية.
2- مجموعة مقاومة على واحد أو أكثر من المضادات الحيوية.
3- مجموعة ذات مقاومة متعددة MR.
جرى التنميط الجرثومي بنظام استعراف كيميائي حيوي Biochemical identification-Api-20NE system (Biomerieux, Basing stok UK) وجرى اختبار التحسس بطريقة القرص المشرب بالمضادات الحيوية، وقد عُدّت المستفردات مقاومة إذا كانت منطقة التثبيط أقل من 2 مم وحساسة إذا كانت أكثر من 3 مم (9)، ودمجت المستفردات متوسطة الحساسية مع المستفردات المقاومة لأن ذلك أفضل من الناحية السريرية.

التحليل الإحصائي Statistical Analysis

أجري التحليل الإحصائي بطريقة اختبار مربع كاي Chi-square test، وقد عدت قيمة P. valu ذات أهمية إحصائية إذا كانت أصغر من 0.05.
تضمنت العينات:
أ- قشع Sputum (S) = 152 عينة
ب- مسحة البلعوم التالية للسعال Cough swabs (CS) =53 عينة
ت- مسحة بلعوم Throat swabs (TS) = عينتان
ث- مفرزات البلعوم الأنفي Nosopharyngeal aspirates (NS) = عينة واحدة فقط
ج- الغسل القصبي السنخي Bronchoalveolar lavage (BAL) =
عينة واحدة فقط
يبين الجدول 1 مقاومة أنماط الزوائف المعزولة للمضادات الحيوية المدروسة N=290.
من الجدول 1 نلاحظ أن أكبر مقاومة للزوائف كانت على Meropenem بنسبة 33.8% وعلى Ciprofloxacin بنسبة 23.4% وأقل نسبة مقاومة على Tobramycin 7.6% وColistin بنسبة 6.2%.

الجدول 1: مقاومة أنماط الزوائف المعزولة للمضادات الحيوية المدروسة.

Tobramycin	Colistin	Ceftazidime	Meropenem	Ciprofloxacin	Piperacillin	Bacteria
12	2	4	13	10	12	Stenotrophomonas Maltophilia
18	9	5	9	8	2	Burkholderia Cepacia-Like Organism
1	0	7	16	11	12	Mucoid Pseudomonas Aeruginosa
11	4	13	18	21	12	Dwarf Pseudomonas Aeruginosa
7	0	12	22	13	11	Smooth Pseudomonas Aeruginosa
0	0	2	12	4	5	S - R Pseudomonas Aeruginosa
0	0	1	2	0	1	Rough Pseudomonas Aeruginosa
0	0	0	0	0	0	Pseudomonas Stutzeri
1	1	1	1	1	1	Pseudomonas Sp.
1	2	0	3	0	0	Pseudomonas Fluorescens
0	0	0	2	0	0	Pseudomonas Putida
51\7.6	18\6.2	45\15.5	98\33.8	68\23.4	56\19.3%	المجموع ونسبة المقاومة

يبين جدول 2 أنماط الزوائف الحساسة على لجميع المضادات الحيوية المدروسة.
من الجدول 2 نلاحظ أن هناك 8 أنماط من الزوائف حساسة لجميع المضادات الحيوية المدروسة، وأكثر أنماط الزوائف حساسية هو Mucoid PA (67\140)، ثم الملساء Smooth PA (34\140) وجاءت ثالثاً S-R.PA (32\140)، وكان هناك ثلاث عصيات من النمط P. Fluorescens وواحدة من كل نمط من الأنماط: Dwarf, Rough, Putida, Stutzeri
يبين الجـدول 3 المقاومة المتعددة لأنمـاط الزوائف على مجموعات الأدوية P, A, F. نلاحظ من الجدول 3 أن هناك 5 أنماط من الزوائف ذات مقاومة متعددة، وأكثرها مقاومة هي Dwarf PA (11\33) ثمS. Maltophilia (8\33) وفي المرتبة الثالثة B. Cepacia (6\33) ثم الملساء وأقلها المخاطية. لا يوجد فرق إحصائي يُعتد به في المقاومة المتعددة بين مجموعات المضادات الحيوية الثلاثة المختبرة (Chi-Square=7.18, P=0.840).

الجدول 2: أنماط الزوائف المتحسسة للمضادات الحيوية المدروسة.

Smooth Pseudomonas Aeruginosa	34
S. R Pseudomonas Aeruginosa	32
Pseudomonas Stutzeri	1
Pseudomonas Putida	1
Mucoid Pseudomonas Aeruginosa	67
Rough Pseudomonas Aeruginosa	1
Pseudomonas Fluorescens	3
Dwarf Pseudomonas Aeruginosa	1
المجموع والنسبة	140 \ 48.27%

الجدول 3: المقاومة المتعددة لأنماط الزوائف على مجموعات الأدوية P, A, F.

نوع الجرثوم	مجموعة المضادات				العدد
P+F	P+A	A+F	P+A+F
Dwarf Pseudomonas Aeruginosa	3	1	3	4	11
Mucoid Pseudomonas Aeruginosa	1	0	0	1	2
Smooth Pseudomonas Aeruginosa	1	1	3	1	6
Stenotrophomonas Maltophilia	1	1	4	2	8
Burkholderia Cepacia-Like Organism	1	1	4	0	6
المجموع والنسبة	7\21.2%	4\12.1	14\42.4	8\24.3	33

P = Meropenem, A = Tobramycin, F = Ciprofloxacin

كانت المقاومة المتعددة أعظمية على مجموعتي الفلوروكينولونات والأمينوغليكوزيدات (14\33) بنسبة 42.4%، وتلتها المقاومة على جميع المضادات الحيوية المدروسة من المجموعات الثلاث بنسبة 24.24% (8\33) وكانت أقل نسبة مقاومة متعددة 12.1% (4\23) على مجموعة البيتالاكتامات + الأمينوغليكوزيدات. يبين الجدول 4 تحسس المسـتدميات النزلية
الخمس المعزولة من العينات على المضادات الحيوية المدروسة.
نلاحظ من الجدول 4 أنه لا يوجد هناك أي زرع للمستدمية النزلية مقاوم على جميع المضادات الحيوية، وأن هناك زرع واحدة حساس على جميع المضادات المدروسة، وأن أكثر المضادات التي وجدت مقاومة لها هي Ampicillin,Trimethoprim.
جدول 5 يبين العلاقة بين أنماط الزوائف وأشكال المقاومة. نلاحظ من الجدول 5 أن هناك فرقاً إحصائياً يُعتد به في درجة المقاومة المتعددة بين أنماط الزوائف المدروسة (P< 0.0016 ,Chi-Square = 101.44).
هناك فرق إحصائي مُعتد به عند مقارنة مجموعة الزوائف متعددة المقاومة مع المجموعة الحساسة للنمط نفسه (Chi-Square = 91.91, P<0.0001).

الجدول 4: تحسس المستدمية النزلية على المضادات الحيوية المدروسة.

نوع الجرثوم	Augmentin	Ampicillin	Trimethoprim	Cefotaxime	Chloramphenicol	Rifampicin
Haemophilus Influenzae	S	S	R	S	S	S
Haemophilus Influenzae	S	R	S	S	S	S
Haemophilus Influenzae	S	R	S	S	S	S
Haemophilus Influenzae	S	S	R	S	S	S
Haemophilus Influenzae	S	S	S	S	S	S

الجدول 5: العلاقة بين أنماط الزوائف وأشكال المقاومة.

النمط الج ر ثومي	حساسة	مقاومة متعددة	مقاومة وحيدة	المجموع
Dwarf	1	11	15	27
MPA	67	2	20	89
Smooth	34	6	36	76
Stent	0	8	6	14
Burkh	0	6	13	19

هناك فرق إحصائي هام بين مجموعة الزوائف ذات المقاومة المتعددة بالمقارنة مع المجموعة ذات المقاومة على واحد أو أكثر من المضادات الحيوية ( Chi-Square = 52.94 , P< 0.0001 ).

المناقشة Discussion

عند مرضى الدراسة البالغ عددهم 114 مريضاً تم أخذ 152 عينة قشع و53 عينة مسحة بلعوم تالية للسعال و5 عينات مسحة بلعوم TS وعينة واحدة من مفرزات البلعوم الأنفي NS وعينة واحدة من PAL.
إن غالبية العينات كما هو واضح هي قشع S أو مسحة تالية للسعال CS، وهذا الأمر مفهوم لأن الأطفال الصغار كما هو معروف غير قادرين على التقشع العفوي، والحصول على عينة PAL بالتنظير يعد مداخلة غازية تتطلب تخديراً عاماً وهي غير محببة عند الأطفال الصغار وذات كلفة عالية، ولما كانت معظم عينات الدراسة لدينا هي عينات قشع ومسحة بلعوم لا تعبر فعلياً عن العوامل الممرضة الموجودة في الطرق التنفسية فإن اختبار الحساسية للمضادات الحيوية لا يعكس الحقيقة كلها.
يبقى أن نقول أن المعيار الذهبي لتنميط ذراري الزوائف المعندة هي طريقة التنميط الجزيئي باستخدام تفاعل السلسلي للبوليميراز (PCR) ولكن كلفتها عالية وتحتاج إلى وقت طويل ومخابر ذات كفاءة عالية الأمر الذي يحد من اللجوء إليها، ويمكن استخدامها للترصد والسيطرة على بعض الأنماط المنتشرة الخطيرة، أما اختبار حساسية الزوائف على أرضية التحسس للمضادات الحيوية فلها تطبيق واسع في المخابر الخدمية، وقد تكون مفيدة ونافعة عند إتباع سياسة العزل للمرضى ذوي المقاومة المتعددة.
تبنى الممارسة العملية للمعالجة بالمضادات الحيوية في مراكز CF غالباً على نتائج زرع مفرزات مسحة البلعوم والمسحة التالية للسعال CS, ولكن لا يزال الاعتماد على زرعات مسحة البلعوم في تحديد العامل الممرض للطرق التنفسية السفلية موضوع جدل كبير (11، 19، 20) ويرى البعض أن مسحة البلعوم والمسحة التالية للسعال ليستا دائماً مفيدتين للتنبؤ بالعامل الممرض الموجود في الطرق التنفسية السفلية.
تعد الزوائف الزنجارية من أهم العوامل الممرضة التي تصيب الجهاز التنفسي عند مرضى CF، ويحمل الاستعمار المبكر للرئة إنذاراً سيئاً، ويصادف الاستعمار المزمن في 80% من الحالات، ويترافق مع ارتكاس مناعي إلتهابي كبير ينجم عنه أذية كبير في الرئة (22-21-30).
تصاب الرئة عند مرضى CF بعوامل ممرضة مختلفة، وعلى رأسها الزوائف الزنجارية وفي السنوات الأخيرة تكررت الإصابة بالزوائف من النوع B. Cepacia و S. Maltophilia ومن الجدول 1 نجد أنه تم عزل 11 نمطاً من الزوائف، وقد شكلت الزوائف الزنجارية (245\290) من جميع الأنماط وهذه نسبة كبيرة تتوافق مع الكثير من الدراسات (21، 22، 25، 26، 27) وفي دراستنا لم نجد سوى 5 مستفردات من المستدميات النزلية (5\295) ومعظمها متحسس على المضادات الحيوية المدروسة.
بالعودة إلى الجدول 1 نجد أن أكبر نسبة مقاومة كانت على الميروبنيم 33.79% وأقلها على السيفتازيديم 15.5%. وتعكس هذه المقاومة الاستخدام الواسع لهذه الأدوية عند مرضى CF سواء أكان ذلك فموياً أو وريدياً أم إرذاذاً كما هو الحال في إعطاء الكولستين 6.2%، وهذه النسب من المقاومة ليست عالية مقارنة بالدراسات الأخرى خاصة عندما نعلم أن نصف عينات الزوائف 140\290 متحسسة على جميع المضادات الحيوية المدروسة.
أظهرت دراسات عدة (7، 31، 32) أن اختلاف الحساسية للمضادات الحيوية يعكس آليات مقاومة مختلفة محرضة باستخدام المضادات الحيوية في الوقاية أوفي المعالجة مثل الكينولون أوالكولستين ارذاذاً، وينجم عن هذا الاستعمال المتكرر المزمن للمضادات الحيوية تبدلات ملموسة يُعتد بها إحصائياًً في حساسية العوامل الممرضة للمضاد الحيوي المستخدم.
لقد قمنا بدراسة التحسس على الكولستين على الرغم من عدم انتمائه للمجموعات الثلاث نظراً لاستخدامه الواسع ارذاذاً عند مرضى CF وقد بلغت نسبة المقاومة 6.2%، وهي نسبة منخفضة نوعاً ما.
اكتشفت B. Cepacia في عينة قشع عند مريض CF في 1980م، وقد ترافقت الإصابة بذات رئة منخرة مميتة يمكن انتقالها بالتماس، وتمتلك مقاومة مكتسبة على معظم المضادات الحيوية (23). أما الزوائف S. Maltophilia فهي منتشرة على نحو واسع في الطبيعة متميزة بمقاومة مكتسبة واسعة على معظم المضادات الحيوية مثل البنسلينات والكربوبنيم والأمينوغليكوزيدات وغالباً ما تستعمر مضعفي المناعة، واستعمارها للرئة عند مرضى CF يعد حالة حرجة تستدعي تدخلاً عاجلاً (24).
يشير Tim WR et. al (35) إلى أن السياسة المتبعة في هذا المركز منذ عام 1999 (بإعطاء Ciprofloxacin فموياً مدة 3 أشهر مع ارذاذ Colomycin) حققت نجاحاً كبيراً في الإقلال من نسبة المرضى المصابين بخمج مزمن بالزوائف على الرغم من أن تاريخ الإزمان لم يتبدل، وتؤكد الدراسة على أن سياسة عزل المرضى المتبعة منذ عام 1991م خففت من عدد حالات تصالب العداوى ولكن لم تقضِ عليها نهائياً لأن بعض الحالات الجديدة تكتسب في المجتمع.
على حين يؤكد Timothy et. al (38) أن المعالجة بالتوبراميسين ارذاذاً تقلل بوضوح الحاجة إلى الاستشفاء وإعطاء المضادات الحيوية، وتحافظ على وظائف الرئة جيداً؛ لذلك يقترح إعطاء هذا النوع من المعالجة للشباب المصابين ب CF متوسطي شدة المرض، وتؤكد الدراسة أن هذه المعالجة تقلل من الإصابة المزمنة على الرغم من ظهور بعض الآثار الجانبية القابلة للتراجع مثل بحة الصوت واحمرار الملتحمة التحسسي المنشأ والطنين، وفي هذا الإطار أشار Burns et. al عام 1999م (39)، إلى أن المعالجة المزمنة والمتقطعة بالتوبراميسين ارذاذاً تؤدي إلى تبدل في نوعية الجراثيم وانخفاض حساسيتها للمضادات الحيوية، وعلى الرغم من أن هذه الطريقة قد خفضت من نسب استعمار الطرق التنفسية بالزوائف الزنجارية لكنها لم تؤدِّ أبداً إلى انخفاض استعمار الرئة بالزوائف من النمط B. Cepacia, S. maltophilia، ويؤكد Graff G et. al (40) على أن استعمال الكينولونات عن طريق الفم يؤهب أكثر بمرتين ونصف للإصابة بـ S. Maltophilia.
لهذه الأسباب كلها فإن قرار معالجة هذا المريض أو ذاك بالمضادات الحيوية سواءً بالاستنشاق أم فموياً يتطلب تحديد مدى الفائدة والاختطار الذي قد يتلو هذا النوع من المعالجة.
يبين الجدول 2 أن نسبة الزوائف المتحسسة على جميع المضادات الحيوية بلغ 48.27% وأكثرها تحسساً كان النمط المخاطي (67\140) ثم النمط الزنجاري الناعم (34\140) ثم النمط S-R PA (32\140) وبقية الأنماط جاءت بنسبة قليلة جداً.
بالعودة للجدول رقم 2 لم يلاحظ وجود أنماط من S. maltphilia و B. Cepacia متحسسة على جميع المضادات الحيوية وهذا ما تشير إليه معظم الدراسات (22، 24، 37)، وقد يكون ذلك له علاقة بالبرنامج العلاجي المتبع في المركز والذي يتضمن إعطاء Ciprofloxacin فموياً لفترات طويلة
مع ارذاذ بالكولستين أو التوبراميسين.
يشير Birgitte et. al (28) إلى أن نسبة حالات الإزمان كانت أقل من 40% قبل 1976م وازدادت لتصل إلى أكثر من 60% خلال 1980م ويفسر هذا الازدياد بإدخال أشواط انتخابية لمعالجة الزوائف بالمضادات نجم عنها ظهور ذرار معندة وتصالب عداوى ولهذا السبب تم إدخال سياسة العزل منذ عام 1981م مع تطبيق العلاج المبكر لاستئصال بؤر الحملة والمصابين، وترافق ذلك بانخفاض نسبة تفشي حالات الإزمان، ولكن وعلى الرغم من كل هذه الإجراءات المتبعة فإنه من الواضح أن اكتساب الزوائف يتم أحيانا من البيئة (الهواء، المياه، سوائل التعقيم) ومن الأسنان. ولاشك أن العزل الجيد والمعالجة الفعالة للمرضى يقلل من حالات الإصابة المزمنة.
هذه السياسة العلاجية بدأت تظهر زمراً مقاومة من الزوائف على المضادات الحيوية (29، 37)، وكثرت ظاهرة تحسس المرضى تجاه الأدوية وسمية بعضها الآخر خاصة في حال المعالجة الطبيعية والمتكررة ناهيك عن خطر ظهور مقاومة انتخابية لبعض الجراثيم تجاه المضادات الحيوية المستخدمة وازدياد ظهور ذرار من الزوائف مثل S. Maltophilia و B. Cepacia، ويجب أخذ هذه الأمور بالحسبان في المستقبل.
لوحظت مقاومة الزوائف على Ceftazidime (33) لأول مرة في عام 1987م، ومنذ ذلك التاريخ هناك تزايد لذراري الزوائف الزنجارية المقاومة على هذا المضاد الحيوي، وتؤكد هذه الدراسة أن استخدام Ceftazidime كمضاد حيوي وحيد لمعالجة حالات الإصابة بالزوائف الزنجارية منذ عام 1986م يعد عاملاً من العوامل التي أدت لنشوء المقاومة الموجودة حالياً على مجموعة البيتالاكتام، ويصعب جداً معرفة سبب اكتساب المقاومة لهذه الزمر، ولكن يغلب أن يكون لها علاقة بالاستخدام المديد لهذا المضاد الحيوي الذي سبب على نحو منتخب إنتاج الزوائف لإنزيم البيتالاكتاماز. وقد بلغت نسبة المقاومة على Ceftazidime 15.5% في دراستنا وهي مماثلة لما هو عليه الحال في بعض المراكز العالمية (34).
إن تحديد آلية ظهور المقاومة على مجموعة البيتالاكتام قديم ومحدد، وهذه المقاومة ظهرت بالتدريج كنتيجة للمعالجة بالمضادات الحيوية وتلوث أقسام المستشفى المختلفة بهذه الزمر الوبائية المعندة وانتقالها بعد ذلك إلى المرضى. لهذا السبب يهدف تحديد الزمر المقاومة إلى الحد من انتشارها وإعطاء المضادات الحيوية للمرضى الحاملين لزمر مقاومة على مجموعة البيتالاكتام في المنزل، كما يجعل إمكان انتقال هذه الزمر لمرضى آخرين أقل احتمالاً، ولهذا السبب عمدت بعض المراكز إلى تغيير سياستها فيما يخص المرضى المستعمرين بزمر مقاومة على Ceftazidime؛ إذ يعطى أولئك المرضى بالإضافة إلى Ceftazidime خلالياً، إما ال Tobromycine أو Colistin ارذاذاً في المنزل.
يلاحظ من الجدول 3 أن المقاومة المتعددة جاءت بنسبة 11.37% (33\290)، وإن أكثر الزوائف الزنجارية مقاومة هي القزمة ثم الملساء، وكانت S. maltophilia وB. Cepacia ذات مقاومة متعددة لا بأس بها، يضاف إلى أن أكبر نسبة مقاومة كانت على مجموعة الأمينوغليكوزيدات + الفلوركينولون 42.4% تلتها المقاومة على المجموعات الثلاث معاً بنسبة 24.3% وفي المرتبة الثالثة المقاومة على مجموعة البيتالاكتام + الفلوروكينولونات 21.2%. صحيح أن هناك مقاومة متعددة بنسبة 11.37% ولكننا لم نجد هناك فرقاً إحصائياً معتداً به بين مجموعات المضادات الحيوية الثلاثة (P=0.840). وفي دراستنا كان النمط B. Cepacia أكثر مقاومة على المضادات الحيوية بالمقارنة مع بقية الأنماط حيث كان هناك فرق إحصائي يُعتد به (P=0.0022)، كذلك أبدى النمط B. Cepacia مع النمط S. Maltophilia (P=0.0023) مؤشرات مقاومة متعددة بالمقارنة مع بقية الأنماط وهي في تنامٍ مستمر، وقد يكون عدد المضادات الحيوية المجرى عليها التحسس قليلاً إلى حدٍ ما، ولكن هذا ما يمارس في مراكز CSF في المستشفى الملكي للأطفال في مانشستر من الناحية العملية، وإجراء اختبارات الحساسية على تلك المضادات الحيوية المنتخبة له ع
لاقة بالبرنامج العلاجي المتبع، إذ توصف هذه المضادات للوقاية من الزوائف أو للمعالجة، وبعض هذه الأدوية يعطى ارذاذاً مثل Tobramycine وColistin.
في دراسة أجراها Davies et. al حول المقاومة المتعددة للزوائف الزنجارية عند مرضى CF وجد أن:
- (25\36) مقاومة على Aminoglycosides + Fluroquinolone
- (9\36) المقاومة شملت?. lactam + Fluroquinolone
- (2\36) مقاومة على ?. lactam + Fluroquinolone + Aminoglycosides
وتتوافق هذه الدراسة مع النتائج التي توصلنا إليها فيما يتعلق بالمقاومة المتعددة فقد كانت:
- (6\36) عزل عندهم S. maltophilia ذات مقاومة متعددة.
- (2\36) عزل عندهم B. Cepacia ذات مقاومة متعددة.
تبين أن أكبر نسبة مقاومة للزوائف كانت على Mepopenem بنسبة 33.8% وعلى Ciprofloxacin بنسبة 23.4% وأقل نسبة مقاومة على الكولستين والتوبراميسين. وقد يكون استخدام المضادين الحيويين Tobramycine و Colistin ارذاذاً أقل تحريضاً للمقاومة حيث كانت نسبة المقاومة عليهما 7.6% و6.2% على التتالي.
وأخيراً فإن دراسة المقاومة المتعددة لسلبيات الغرام عند مرضى CF تكشف انتشار هذه الأنماط ذات المقاومة المتعددة في مركز CF التابع لمستشفى الأطفال الملكي في مانشستر بنسبة وصلت 11.37% وكانت أكبر نسبة للمقاومة على مجموعة Aminoglycosides + Fluroquinolone بنسبة 42.4% ونرى أن ذلك ناجم عن استخدام التوبراميسين ارذاذاً والسيبروفلوكساسين فموياً بحسب البرنامج المعتمد في هذا المركز، وقد بينت الدراسة وجود عدد متنامٍ من الأنماط مثل B. Cepacia و S. Maltophilia، ويعد ذلك مؤشراً على تغير في نوعية الزوائف المقاومة التي تستعمر الجهاز التنفسي عند مرضى CF.

كلمة شكر Acknowledgmets

I thank Dr. Julian Vyas MD FRCHPH MRCP Consultant Respiratory Paediatrician, Dr. Sanyal Consultant Microbiologist at Booth hall Childrens Hospital, Dr. O. Ismayl MD FRCHPH MRCP Consultant Paediatric Neurologist, and the staff of the cystic Fibrosis unit for their help in this study.

المراجع References

1-Kerem E; Reisman J. and Corey M.
Prediction of mortality in patients with cystic fibrosis.
N. Engl. J. Med. 326: 1187-1191, 1992.

2-Welsh MJ. and Smth AE.
Molecular mechanisms of CFTR chloride channel dysfunction in cystic fibrosis.
Cell; 73: 1251–1254, 1993.

3-Burns JL; Emerson J; stapp JR; Yim DL; Krzwinski J; Louden L; Ramsey BW. and Clausen CR.
Microbiology of sputum from patients at cystic fibrosis centers in the United States.
Clin. Infect. Dis. 27: 158-163, 1998.

4-Davies G. and Mc Shane D.
Multiresistant pseudomonas aeruginosa in a pediatric cystic Fibrosis center.
Pediatric Pulmonology, 35:253-256, 2003.

5-Hoiby N. and Khoch C.
Maintenance treatment of chronic pseudomonas aeruginose infection in cystic fibrosis.
Thorax; 55: 349-350, 2000.

6-Saiman L; Mehar F; Nin WW; Neu nc; Shawk J; Miller G. and Prince A.
Antibiotic Susceptibility of multiply resistant pseudomonas aeruginosa isolated from patients with cystic fibrosis ; including candidates for transplantation.
Clin. Infect. Dis. 23: 532-537, 1996.

7-Williams T.
Evaluation of antimicrobial sensitivity patterns as markers of pseudomonas aeruginosa cross–infection at cystic fibrosis clinic.
British Journal of Biomedical science, 54: 181-185, 1997.

8- Jones AM; Goran JRW; Doherty CJ; Dodd ME; Isalska BJ; Stanbridge TN. and Webb AK.
Spreed of a multiresistant strain of pseudomonas aeruginosa in an adult cystic fibrosis clinic.
The LANCET; 358: 557-580. 2001.

9-Stokes EJ; Ridgeway CL. and Wren MWD.
Laboratory of antimicrobial chemo therapy in clinical microbiology (seventh Edition ).
Edward Arnold; 234-279, 1993.

10-Lihlewood JOBE
Antibiotic treatment for cystic fibrosis report of the UK Cystic Fibrosis Trust Antibiotic Group (second Edition) September, 16-42, 2002:

11-Rosenfeld; Emerson J. and Accwrso F.
Diagnostic accuracy of oropharyngeal cultures in infants and young children with cystic fibrosis.
Pedeater Pulmonol. 28: 321-328, 1999.

12-Armstrong DS; Grimwood K. and Carlin JB.
Lawar aiway inflammation in infants and young children with cystic fibrosis.
Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 156: 1197-1204, 1997.

13-Felix Ratjen
Early intervention in CF.
Pediatric pulmonology; supplement 26: 88-90, 2004.

14-Matsui H; Grubb BR. and Tarran R.
Evidence of periciliary liquid layer depletion; not abnormal ion composition; in the pathogenesis of cystic fibrosis airways disease.
Cell, 95: 1005-1015, 1998.

15-Khan TZ; Wagner JS. and Bost T.
Early pulmonary inflammation in infants with cystic fibrosis.
Am. J. Respir. Crit. Car. Med. 151: 1052-1075, 1995.

16-Irouvanzion R; de Bentzmann S. and Hubrau C.
Inflammation an infection in naive human cystic fibrosis airway grafts.
Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. 23. 121-127, 2000.

17-Balough K; Mccubbin M; Weinberger M; Smits W; Ahrens R. and Fick R.
The relationship between infection and inflammation in the early slages of lung disease from cystic fibrosis.
Pediater pulmonol; 20: 63-70, 1995.

18-Burns JL; Gibson RL; Namara SMe. and Yim D.
Longitudinal Assessment of Pseudomonas aeruginosa in young children with cystic fibrosis.
J. infect. Dis; 183: 444-452, 2001.

19-Armstrong DS; Grimwood K; Carlin JB; Carzino R; Olinsky A. and Phelan PD;
Bronchoalveolar layage or oropharyngeal cultures to identify lower respiratory pathogens in infants with cystic fibrosis.
Pediatr. Pulmond; 21: 267-275, 1996.

20-Equi AC; Pike SE. and Bush DJ.
Use of cough swabs in a cystic fibrosis clinic.
Arch. Dis. Child, 85: 438-439. 2001.

21-Ho SA; Ball R; Phys GD. and Morrison J.
Clinic value of obtaining Sputum and cough swab samples following inhaled Hypertonic Saline in children with cystic fibrosis.
Pediatric pulmonology, 38: 82-87, 2004.

22-Luiz VF. Filho da S. and Tateno AF.
Identification of pseudomonas aeruginosa ; Burkholderia cepacia Complex ; and stenotrophomonas maltophilia in Respiratory Samples from cystic fibrosis patients using Multiplex PCR.
Pediatric pulmonology. 37: 537-547, 2004.

23-Isles A; Maclusky I; Corey M; Gold R; prober C; Fleming P. and Levison H.
Pseudomonas cepacia infection in cystic fibrosis: an emerging problem.
J. Pediat; 104: 206-210, 1984.

24-Denton M. and Kerr KG.
Microbiological and clinical ospects of infection associated with stenotrophomonas maltophilia.
Clin Microbiol. Rev; 11: 57-80. 1998.

25-Maselli JH.; Sontag MK; Ill J. and Nerris MPH.
Risk Factors for initial Acquisition of pseudomonas aeruginosa in children with cystic fibrosis identified by Newborn Screening.
Pediatric Pulmonology. 35: 257-262. 2003.

26-Johansen HK; Nir M; Hoiby N; Koch C. and Schwaris M.
Severing of cystic fibrosis in patients homozygous and heterozygous for F508 mution.
Lancet, 337: 631-634, 1991.

27-Zar H; Saiman L; Quittell L. and Prince A.
Binding of paseudomonas aeruginosa to respiratory epithecial cells from patients with various mutation in the cystic fibroses transmembrane regulater.
J. Pediat; 126: 230-253, 1995.

29-Frederiksen B; Koch C. and Hoiby N.
Changing epidemiology of pseudomonas aeruginosa infection in Danish cystic fibrosis patients (1974-1995).
Pediatric Pulmonology, 28: 159-166, 1999.

29-Koch C; Hjelt K; Pedersen SS; Jensen ET. and Jensen T;
Retrospective clinical study of hypersensitivity reation to aztreonam and 6 other Betalactam antibiotics in cystic fibrosis patients receiving multiple treatment courses.
Reviews of infectious Disease. (suppl) 13: 608-611, 1991.

30-Struelens M; Schwam V; Deplano A. and Baran D.
Genome macrorestriction analysis of diversity and varibility of pseudomonas aerugiosa strains infecting cystic fibrosis patients.
J. Clin. Microbiol. 31: 2320-2326, 1993.

31-Romling U. and BoBhammer F.B.

Epidemiology of chronic pseudomonas aeruginosa infection in cystic fibrosis.
J. Infact. Dis. 170: 1616-1621. 1994.

32-Wolz C; Kior G; Ogle J. and Vasil M.
Pscudomonas aeruginosa cross- colonization and persistence in patients with cystic fibrosis. Use of a Dna probe.
Epidemiol. Infect; 102:205-214, 1989.

33-Dalzell AM; Sunderland P; Martc A. and Heaf DP;
Ceftazidime treatment in cystic fibrosis : resistant organisms in sputem an faeces.
Thorax; 46: 239-241, 1991.

34-Hoiby N; Ciofu O. and Giwereman B.
Pedersen SS decelopment of antibiotic resistance in pseudomonas aeruginosa during two decades of anti-pseudomonal treatment at the Danish CF center.
Ampis, 102: 674-680, 1994.

35-Tim WR. Lee; Keith GM; Brownlee and Denton M.
Reduction in prevalence of chronic pseudomonase aeruginosa infection at a Regional pediatric cystic fibrosis center.
Pediatric Pulmonology, 37: 104-110, 2004.

36-Denton M; Kerr K; Mooney L; Keer V; Rajgopal A; Brownlee K. and Arundel P.
Transmission of colistin- resistant pseudomonase aeruginosa between patients attending a pediatric cystic fibrosis center.
Pediata Pulmonal. 34: 257-261. 2002.

37-Conton R; valdezate S; Vindel A; Sanchez Del sax B. and Maiz L.
Antimicrobial susceptibility profile of Molecular Typed cystic fibrosis. Stenotrophomonas maltophilia isolates and differences with Non cystic fibrosis isolates.
Pediatric Pulmonology, 35: 99-107, 2003.

38-Murphy TD; Anbar RA; Lucille A; and Lester L.
Treatment with Tobramycin Solution for inhalation reduces Hospitalizations in young CF subjects with Mildlung Disease.
Pediatric Pulmonol. 38: 314-320. 2004.

39-Burns JL; Vasn Dalfsen JM; Shawar RM. and Otto KL.
Effect of chronic intermittent administration of inhaled Tobramycin on respiratory microbial flora in patients with cystic fibrosis.
J. Infact. Dis. 1190-1196, 1999.

40-Graff GR. and Burns JL.
factors affecting the incidence of stenotrophomonase maltophilia isolation in cystic fibrosis.
Chest. 121: 1754-1760, 2002.

المجلد 3 , العدد 10 , ذي الحجة 1426 - كانون الثاني (يناير) 2006

SCLA

By Platinum Inc.