يعد مرض القلب التاجي واحداً من الأسباب الرئيسة للوفيات في العالم، وينجم عن انسداد أو تضيق عضوي في أحد الشرايين التاجية بسبب آفة عصيدية في الشريان. ومع تأكد دور العملية الالتهابية في إمراض التصلب العصيدي توفرت متثابتات حديثة لاستعراف الحالة الالتهابية ومراقبتها في مرض القلب التاجي. هدفت دراستنا إلى مقارنة القيمة التشخيصية لواصمين للحالة الالتهابية في مرض القلب التاجي (هما Hs-CRP والفيريتين(.
تناولت الدراسة 233 شخصًا من الذكور المراجعين لقسم القثطرة القلبية الذين أجري لهم تصوير أوعية لتوقع إصابتهم بمرض القلب التاجي في مستشفى الأسد الجامعي بدمشق. كان جميع أفراد الدراسة من غير السكريين وغير المدخنين. تضمن ذلك مجموعة مرضى كان لديهم بنتيجة تصوير الأوعية التاجية انسداد بنسبة 50 % أو أكثر في واحد من الشرايين التاجية على الأقل (120 مريضاً), ومجموعة لم يكن لديهم مرض قلب تاجي (113 شاهداً). قمنا بمقارنة متوسطات قيم المتثابتات المدروسة بين مجموعة المرضى والمجموعة الشاهدة فوجدنا أن المتثابتات التي أظهرت فروقاً إحصائية يعتد بها P<0.05)) هي: الكوليستيرول, ثلاثي الغليسريد, الـHDL , الـ LDL، الـ Hs-CRP، بينما لم يظهر الفيريتين فروقاً إحصائية يعتد بها. ارتبط منسب الكتلة الجسدية BMI ايجابياً مع كل من الكوليستيرول وثلاثي الغليسريد والـ Hs-CRP, وعند مقارنة ارتباط الـ Hs-CRPمع الفيريتين وجدنا أنه ارتباط غير معتد به إحصائياً.  

Coronary heart disease (CHD) is considered to be one of the leading causes of death in the world, it is caused by atherosclerotic narrowing of the coronary arteries. A role of inflammation in the pathogenesis of atherosclerosis has become well established, this provide a number of novel markers as a means to identify and monitor the ongoing inflammatory process. The purpose of this study was to compare diagnostic value of two markers of inflammation in CHD (Hs-CRP and Ferritin).
The study consisted of 233 men who underwent coronary angiography for suspected coronary heart disease in AL-Assad university hospital in Damascus. Exclusion criteria were: alcoholic , diabetic, and smoker's. Patients where grouped into those with 50% obstraction in one or more of coronary arteries, (120 patients) and without CHD (113 controls).
Statistical analysis were made by using t-test and correlation coefficient(r).
We examined statistical differences between mean values of studied parameters, in patient and control groups, and we found a significant difference (p <0.05) of total cholesterol, triglyceride, HDL-C, LDL-C, Hs-CRP, mean values of Ferritin levels didn't show a significant differences between the two groups. BMI correlates positively with cholesterol ,triglyceride, and Hs-CRP. There were no significant correlation between Hs-CRP and Ferritin.  

يعد مرض القلب التاجي من الأسباب الرئيسة للوفيات في العالم, وينجم عن انسداد أو تضيق في أحد الشرايين التاجية بسبب وجود آفة عصيدية في الشريان, وقد عرّفت منظمة الصحة العالمية التصلب العصيدي بأنه: (مجموعة التبدلات في بطانة الشرايين الكبيرة والمتوسطة الناتجة عن ترسبات موضعية دهنية وغيرها، والمصحوبة بتبدلات في عناصر تركيب الطبقة الوسطى لهذه الشرايين). لقد أوضحت التجارب السـريـرية أهميـة عوامل الاختطار التقليدية مثل التدخين والعمر والذكورة, وفرط ضغط الدم ووجود تاريخ عائلي للأمراض الوعائية وفرط شحميات الدم, لكن ليس جميع المرضى المصابين باحتشاء عضل القلب لديهم عوامل الاختطار هذه, حيث أن نصف احتشاءات عضل القلب تحدث عند أشخاص لديهم مستويات شحوم طبيعية في الدم. وقد وضعت عدة نظريات لتفسير آلية التصلب العصيدي كالنظرية الشحمية والنظرية الخثارية والنظرية المناعية والنظرية الالتهابية, وخلال العقد الماضي تأكد دور العملية الالتهابية في بدء التصلب العصيدي وتطوره من خلال النظريات التي تصف العملية الإمراضية للتصلب العصيدي (2)(1), فمن وجهة نظر إمراضية، يمكن أن نعدّ نشأة اللويحة العصيديةPlaque ونموها وتطورها ما هو إلا عملية التهابية استجابة لأذية معينة كالتدخين وفرط ضغط الدم وفرط شحميات الدم والسكري. فعوامل الاختطار هذه تحرر عدداً من المنبهات الضارة المتنوعة والتي بدورها تحرض إفراز جزئيات التصاق الكريات البيضاء (التي تسرع ارتكاز الوحيدات على الخلايا البطانية) وعوامل جذب كيميائي (التي تحرض هجرة الوحيدات إلى الحيز تحت بطانة الوعاء). إن استحالة Transformation الوحيدات وتحولها إلى بلاعم Macrophages وقبطها لكوليستيرول البروتينات الشحمية يبتدئ التلم الدهني Fatty streak, وبزيادة منبهات الإصابة يستمر جذب البلاعم والخلايا البدينة واللمفاويات التائية المفعلة فتتراكم داخل الآفة العصيدية النامية, وتؤدي الإنزيمات المفرزة من البلاعم المفعلة إلى تحطيم الكولاجين وإضعاف قلنسوة اللويحة العصيدية وتمزقها، لتخرج المحتويات الدهنية لللويحة العصيدية إلى مجرى الشريان وتسبب الخثرة (3) (4). وقد هدفنا في دراستنا إلى مقارنة القيمة التشخيصية لواصمين للحالة الالتهابية في مرض القلب التاجي هما الـ Hs-CRP (البروتين المتفاعل- C المرتفع الحساسية) والفيريتين، عند الأشخاص المصابين بمرض القلب التاجي, ومقارنتهما مع المتثابتات Parameters الشحمية التقليدية: الكوليستيرول, ثلاثي الغليسريد, البروتين الشحمي الرفيع الكثافة (HDL-C), البروتين الشحمي الخفيض الكثافة(LDL-C) .  

شملت الدراسة 233 شخصاً من المراجعين لقسم القثطرة القلبية في مستشفى الأسد الجامعي بدمشق, وتراوحت أسباب المراجعة بين الذبحة الصدرية والذبحة الصدرية اللامستقرة إلى احتشاء سابق لعضل القلب أو نتائج إيجابية لاختبار الجهد. استثنينا من الدراسة الأشخاص المصابين بأحد الأمراض الالتهابية المزمنة (مثل التهاب المفصل الروماتويدي), أو الالتهابات الحادة (مثل التهاب القصبات والتهاب المجاري البولية), والأشخاص الذين يتناولون أدوية خافضة للشحوم أو أدوية مضادة للالتهابات. كان جميع أفراد الدراسة من غير السكريين وغير الكحوليين وغير المدخنين, أو الذين مضى على إيقافهم التدخين أكثر من خمس سنوات، باعتبار أن اختطار الإصابة بمرض القلب التاجي بسبب التدخين يتناقص إلى مستويات غير المدخنين بعد إيقاف التدخين لمدة 3-5 سنوات, وتم اعتبار المرضى مصابين بفرط ضغط الدم في حال وجود ضغط انقباضي ? 140 مم زئبقي أو ضغط انبساطي ? 90 مم زئبقي أو تناول خافضات ضغط الدم, وتم حساب منسب الكتلة الجسدي BMI بوحدة كغ/م2, عُدّ الأشخاص مصابين بمرض القلب التاجي اعتماداً على القصة السريرية وعلى نتيجة القثطرة القلبية (انسداد بنسبة 50% أو أكثر في واحد من الشرايين التاجية على الأقل) وقد توزع أفراد الدراسة على الشكل التالي: مجموعة المرضى: شملت 120 مريض من الذكور تراوحت أعمارهم بين 31-76 عاماً ومتوسط أعمارهم 54.2 عاما.هؤلاء المرضى أجريت لهم القثطرة القلبية وكان لديهم انسداد بنسبة 50 % أو أكثر في أحد الشرايين التاجية على الأقل. المجموعة الشاهدة: شملت 113 شخص من الذكور تراوحت أعمارهم 29-77 عاماًً، ومتوسط أعمارهم 52.6 عاماً كانت نتيجة القثطرة القلبية لديهم طبيعية.  

الكوليستيرول, ثلاثي الغليسريد, البروتين الشحمي الرفيع الكثافة (HDL-C), البروتين الشحمي الخفيض الكثافة (LDL-C), البروتين المتفاعل- C المرتفع الحساسية (Hs-CRP) الفيريتين (Ferritin). تم بزل عينات الدم لكل من مجموعة المرضى والمجموعة الشاهدة بعد صيام 12-14 ساعة على أنبوب جاف (Vacutainer) وتم توزيع المصل بعد التنبيذ على أنابيب ايبندورف وتمّ حفظهم بدرجة حرارة -70o إلى حين إجراء المقايسات.  

قيست المستويات المصلية لتراكيز الكوليستيرول وثلاثي الغليسريد باستخدام عتائد جاهزة kits، تعتمد الطرق الإنزيمية الكاملة، مهيأة من قبل شركة روش Roche. تم القياس على جهاز التحليل الآلي Hitachi (912). لقياس مستويات الـ HDL-C استخدمنا عتائد جاهزة تعتمد الطرق الإنزيمية اللونية المتجانسة (HDL-C plus) Homogeneous Enzymatic Colorimetric Test مهيأة من قبل شركة روش, وتم القياس على جهاز التحليل الآلي Hitachi (912). تم حساب تراكيز الـLDL-C بالاعتماد على معادلة Friedwald على ألا تزيد قيمة الـ TG في العينة عن 400 مغ /دل. تعتمد معايرة الـ Hs-CRP على طريقة مقايسة العكر المناعيImmunoturbidimetric Assay , واستخدمنا عتائد جاهزة لشركة روش Roche وتم القياس على جهاز التحليل الآليHitachi (912). استخدمنا لقياس المستويات المصلية للفيريتين عتائد جاهزة تعتمد طريقة ELFA (Enzyme Linked Fluorescent Assay) وهي طريقة مناعية إنزيمية تعتمد الفلورة لقراءة التماص في المرحلة النهائية, مهيأة من قبل شركة BioMerieux. وتم القياس على جهاز.Mini VIDAS  

قمنا باستخدام برنامج STATSOFT 6.0 لإجراء الإحصاءات, وتمت معالجة النتائج باستخدام اختبار T-student وعلاقة الارتباط r.
كانت قيم الكوليستيرول أعلى عند مجموعة المرضى، ولدى مقارنة المتوسط الحسابي للكوليستيرول عند كل من مجموعة المرضى والمجموعة الشاهدة كان للفارق أهمية إحصائية معتد بها (P < 0.05) (الشكل 1). كما كانت قيم ثلاثي الغليسيريد أعلى عند مجموعة المرضى، وعند مقارنة المتوسط الحسابي لثلاثي الغليسيريد بين المجموعتين كان الفارق معتداً به إحصائياً (P < 0.05) (الشكل 2). كانت قيم الـ HDL-C أقل عند مجموعة المرضى وكان للفارق بين المتوسط الحسابي عند المجموعتين أهمية إحصائية معتد بها (الشكل 3).
أما قيم الـ LDL-C فكانت مرتفعة بشكل هام عند المرضى، وكان للفارق بين المتوسط الحسابي عند كل من مجموعة المرضى والمجموعة الشاهدة أهمية إحصائية معتد بها (P < 0.05) (الشكل 4).
أظهرت مقارنة قيم الـHs-CRP بين مجموعة المرضى والمجموعة الشاهدة ارتفاعاً هاماً لدى المرضى وكان للفارق بين المتوسط الحسابي للمجموعتين أهمية إحصائية معتد بها (P<0.05) (الشكل 5).
لقد كانت قيم الفيريتين أعلى عند مجموعة المرضى لكن لم يكن الفارق بين المتوسط الحسابي عند كل من المجموعتين معتداً به إحصائياً (P > 0.05)(الشكل 6).
قمنا بدراسة الارتباط بين منسب الكتلة الجسدية وفرط ضغط الدم لدى مجموعة المرضى فكان الارتباط ايجابياً (r = 0.32, P = 0.04) وارتبط منسب الكتلة الجسدية BMI مع كل من الكوليستيرول (r = 0.31, P = 0.0133) وثلاثي الغليسريد (r = 0.28, P = 0.02) والـ 0.32, P = 0.01) LDL (r = والـ (Hs-CRP r = 0.26, P =0.04), وعند مقارنة ارتباط الـ Hs-CRP مع الفريتيين وجدنا ارتباطاً غير معتد به إحصائياً (r = 0.15, P =0.23).  

لقد توضح دور العملية الالتهابية في تطور مرض القلب التاجي، وذلك من خلال النظريات التي أكدت من وجهة نظر إمراضية أنه يمكن اعتبار جميع مراحل تطور اللويحة العصيدية (النشأة, النمو, التعقد) هي استجابة التهابية لأذية ما, ويمكن أن تكون هذه الأذية أحد عوامل الاختطار المثبتة كالتدخين وفرط ضغط الدم وفرط البروتينات الشحمية والداء السكري، وهذه العوامل تفعّل عدداً من المحرضات المؤذية التي تحرض بدورها الاستجابة الالتهابية.  
كان الفرق في مستويات الـHs-CRP بين مجموعة مرضى القلب التاجي والمجموعة الشاهدة، بعد المطابقة بين المجموعتين من حيث العمر والجنس والتدخين، معتداً به إحصائياً (P < 0.05)، وهذا يتوافق مع نتائجArroyo وزملائه (5) ونتائج Koenig وزملائه في دراسة مستقبلية Monica (6)؛ كما أظهرت دراسة Nhanes علاقة ايجابية بين مستويات الـ Hs-CRP واختطار الإصابة بمرض القلب التاجي (7). إن علاقة الـ CRP بمرض القلب التاجي تعود إلى دور العملية الالتهابية في نشوء اللويحة العصيدية وتطورها خلال جميع مراحلها، ودور السيتوكينات التي تتواسط العملية الالتهابية وتحرض إفراز الـCRP من خلايا الكبد ولقد وجد أن الـCRP من خلال قيامه بعملية طهي opsonization جزيئات الـLDL يتواسط قبطها من قبل البلاعم (8), كما أكدت الدراسات أن وجود مستويات منخفضة من الـCRP خلال مدة زمنية طويلة يدل على وجود عملية التهابية مزمنة ترتبط غالباً باختطار الإصابة بمرض القلب التاجي (9), ومن هنا جاءت أهمية وجود طريقة مرتفعة الحساسية لمعايرة التراكيز القليلة من الـ CRP والتي لا يمكن كشفها بالطرق التقليدية.

لم تظهر نتائج دراستنا أهمية إحصائية يعتد بها للفرق في مستويات الفيريتين بين مجموعة مرضى القلب التاجي والمجموعة الشاهدة, وهذا يتوافق مع نتائج Knuiman وزملائه (10) وAscherio وزملائه الذين أكدوا أنه لا يوجد دليل على أن الفيريتين هو عامل اختطار لمرض القلب التاجي (11), كما تتطابق نتائج دراستنا مع دراسة NHANES-II حيث أوضح فيها Sempos وزملاؤه أن دراسته لا تدعم النظرية القائلة أن زيادة الفيريتين ترتبط بزيادة اختطار الأمراض القلبية الوعائية ((12, وهذا لا يتوافق مع الفرضية القائلة بأن الحديد المرتبط إلى الفريتيين يحفز اصطناع أشكال شديدة الفعالية من جذور الأكسجين الحرة والتي تسبب لاحقاً تعديلاً تأكسدياً على البروتينات الشحمية المسببة للتصلب العصيدي. في حين لم تتوافق نتائج دراستنا مع ما لاحظه Kramel وزملاؤه من أن المستويات المرتفعة من الفيريتين ترتبط وزيادة اختطار الإصابـة بمرض القلب التاجي (13).
أظهرت نتائج دراستنا ارتباط الـ Hs-CRP ايجابياً بمنسب الكتلة الجسدية وبقيمة إحصائية يعتد بها، وهذا ما يتوافق مع نتائج Engeli وزملائه والذي فسرها بأن مستويات الـ Hs-CRP تزداد بسبب زيادة الـ IL-6 المفرز من الأنسجة الدهنية والذي يحرض إفراز الـ CRP من خلايا الكبد (14).
لقد أظهرت نتائج دراستنا أفضلية للـ Hs-CRP على الفيريتين كواصم للحالة الالتهابية عند مرضى القلب التاجي, يضاف إلى ذلك ثباتية الـ CRP وتوفر مقايسات مرتفعة الحساسية ومتنوعة لمعايرته والكلفة الأقل بالمقارنة مع الفيريتين.  

توصيات رابطة القلب الأمريكية لاستخدام الواصمات الالتهابية في الممارسة السريرية والصحة العامة:

في بيان لرابطة القلب الأمريكية استخدمت فيه أفضل البينات المتوفرة حول الارتباط بين الواصمات الالتهابية والأمراض القلبية الوعائية (15), تم طرح عدد من التساؤلات حول إمكان الاستخدام الأمثل للواصمات الالتهابية في الممارسة السريرية؛ ومن ناحية الطب المخبري والكيمياء السريرية كان السؤال الأول المطروح هو:
في حال استخدام الواصمات الالتهابية فأي اختبار يجب الاعتماد عليه؟
البينة الحالية تدعم استخدام الـ Hs-CRP باعتباره المَعْلم الأفضل وذلك بعد الأخذ بعين الاعتبار ثباتية مختلف الحلائل, دقة ومضبوطية وتوفر مقايسات الحلائل الأخرى, توفر معياري من أجل تعيير مناسب للمقايسة.
يمكن أن يظهر في المستقبل فائدة لمَعالم إضافية أو مقايسات متطورة أو المشاركة في المقايسات, لكن يلزم لذلك بحوث إضافية, لذا فإنه لا يوصى بقياس حليلة بديلة أو إضافية حالياً.
السؤال التالي هو كيف يجب قياس الـ Hs-CRP؟
لكي يتم التقليل من التغير ضمن الأفراد يجب أن تجرى مقايسة الـ Hs-CRP لدى الأشخاص المستقرين استقلابياً من دون حالات التهابية أو أمراض معدية واضحة.
كما يجب أن يعّبر عن نتائج الـ Hs-CRP بوحدة مغ/ل فقط دون الواحدات الأخرى.
إن أخذ متوسط مقايستين للـ Hs-CRP مع امتناع عن الطعام أو دونه، بفاصل أسبوعين يوفر تقديراً أفضل لمستوى هذا الواصم.
إذا كان مستوى الـ Hs-CRP < 10 مغ/ل, يجـب تحديـد مصـدر واضـح
للالتهاب أو العدوى، والذي يمكن أن يسبب إلتباساً بوجود اختطار تاجي قد يعزى للمستويات المرتفعة, وبالتالي يجب إهمال هذه النتيجة وإعادة مقايسة الـ Hs-CRP بعد مدة أسبوعين.
وقد قسمت القيم الحدية للـ Hs-CRP إلى ثلاثة مجالات:
القيمة الحدية للاختطار المنخفض > 1.0 مغ/ل
القيمة الحدية للاختطار المتوسط 1.0 – 3.0 مغ/ل
القيمة الحدية للاختطار المرتفع < 3.0 مغ/ل
إن إجراء مقايسة الـ Hs-CRP ينبغي ألا يتم لجميع السكان بغرض تحديد الاختطار القلبي الوعائي , فمثل هذه التوصية يجب أن تعتمد على بينة إضافية من الدراسات حول فوائد إجراء كهذا وسلبياته.