| المجلد الثالث - العدد 2 - ذي القعدة 1424 - كانون الثاني 2004 |
| |
| الثلاسيمية ونقل الدم |
|
Thalassemia and Blood Transfusion
|
| د. تهاني علي |
| Tahani ALI |
| كلية الطب – جامعة دمشق |
| الملخص Abstract |
الثلاسيمية Thalassemia هي نقص في اصطناع سلسلة غلوبين من منشأ وراثي، ونميز وفقاً لذلك: الثلاسيمية ألفا والثلاسيمية بيتا.
الثلاسيمية بيتا إما أن تكون متماثلة الزيجوت (b/b) أو متغايرة الزيجوت (b/A) إذا أُصيبت مورثة واحدة. و إن كانت الإصابة كاملة فهي b0، أما إذا كانت جزئية فهي b+. في الثلاسيمية بيتا متغايرة الزيجوت لا يوجد سريرياً فقر دم أما مخبرياً فيتميز بكريات صغيرة الحجم مع ارتفاع بسيط في نسبة خضاب الدم HbA2 >3.5 % بينما في الثلاسيمية b متماثلة الزيجوت فيوجد فقر دم شديد مع تشوهات عظمية وضخامة كبد وطحال، ويؤكد التشخيص مخبرياً بتقدير كمية خضاب الدم الجنيني HbF التي تترواح بين 50-95% مع غياب الخضاب A إن كانت b0، وبقائه بنسبة قليلة إن كانتb+، ونهتم بها لأنها شائعة في حوض البحر المتوسط ومعدل حياة المرضى لا يتجاوز 10 سنوات بدون علاج دقيق ومراقب. حيث أمكن بتطبيق نقل الدم المبرمج والمنتظم باستخدام كريات حمر مفلترة ومنمطة للنظم الدموية Rh, K, Fy, Jk, Ss بمقدار كافي وبفواصل منتظمة (15-20 مل/كغ /3-4 أسابيع) بحيث يحافظ على الخضاب > 10 غ /دل مع طارحات الحديد تحت الجلد (40 مغ/كغ /اليوم) بواسطة محقنة آلية وذلك بغية المحافظة على فريتين المصل أقل من 1000 نغ/مل (ml/ng). هذا العلاج سمح بإطالة عمر المرضى إلى 30-40 سنة بعد أن كان لا يتجاوز 20 سنة، كما أنه ممكن أن يكون لاستئصال الطحال فائدة في حال وصل المريض إلى فرط نشاط طحال، شريطة التأكد من عدم وجود سبب مناعي لزيادة الاستهلاك السنوي من الكريات الحمر. أما العلاج الشافي والحديث فهو زرع النقي.
|
Thalassemia is an inherited deficiency in synthesizing a chain of globin, so we distinguish ?athalassemia and ?bthalassemia.
b-thalassemia may be homozygote (b/b), or heterozygote (b/A) if only one gene is affected, and if the genetic defect is complete it is called (b0), however, if the defect is partial it is termed (b+).
There is no clinical anemia in heterozygotic ?-thalassemia, but it is characterized laboratorically by small erythrocytes and mild elevation in hemoglobin A2 (HbA2> 3.5%). However, in homozygotic ?-thalassemia there is severe anemia, morphologic deformities, and hepatic and splenic hypertrophy; and we confirm the diagnosis laboratorically by measuring the fetal hemoglobin HbF which is about 50-95%, with absence of HbA in (b0) or existence of little amount of it in (b+). homozygotic b-thalassemia is important because it is common in the Mediterranean basin, and the life average of patients doesn’t exceed 10 years except with accurate and controlled therapy. By applying programmed and regular blood transfusion using filtered erythrocytes and phenotyped for hematic systems Rh, K, Fy, Jk, Ss with adequate amounts and regular intervals (15-20 ml/kg/3-4 weeks) that preserve Hb>10 g/dl, and subcutaneous injection of (40 mg/kg/day) of iron chelator by automatic injector in order to preserve serologic ferritin less than 1000 ng/ml, the patients’ life increased to 30-40 years instead of less than 20 years. Furthermore, splenectomy may be useful when the patient develop hypersplenism if immunologic reason for the increase in annual consumption of erythrocytes is ruled out; but the new and curative therapy is myeloid transplantation.
|
| المقدمة Introduction |
الثلاسيمية Thalassemia: هي نقص في اصطناع سلسلة من سلاسل الغلوبين، من منشأ وراثي. وحسب السلسلة المصابة نميزa وb ثلاسيمية:
- على الزوج الصبغي 16 توجد 4 مورثات ترمز كل منها لـ 25% من سلاسل الغلوبين a .
- على الزوج الصبغي 11 يوجد مورثتان ترمز كل منها لـ 50% من سلاسل الغلوبين b.
ومورثتان للسلاسل g من الغلوبين (HbF = a2 g2 ).
ومورثتان للسلاسل ? من الغلوبين (Hb A2 = a2 d2).
|
الانتقال الوراثي جسدي صاغر
أكثر أشكال الثلاسيمية شيوعاً هي:
- ثلاسيمية b
- ثلاسيمية a
* الثلاسيمية بيتا شائعة في حوض المتوسط يكون الشخص متغاير الزيجوت heterozygote إذا أصيبت مورثة واحدة يكون متماثل االزيجوت homozygote إذا أصيبت كلا المورثتين.
إذا كانت المورثة مصابة بكاملها يسمى ثلاسيمية Beta0.
أما إذا كانت المورثة غير مصابة بشكل كامل فيسمى ثلاسيمية +Beta.
* في الثلاسيمية ألفا لا نحتاج إلى نقل الدم المنتظم إلا ما ندر (وجود خضاب الدم H نتيجة إصابة 3 مورثات).
* في الثلاسيمية بيتا متغايرة الزيجوت b-Thalassemia heterozygote لا يوجد فقر دم سريرياً، أما مخبرياً فهنالك نقص بسيط في مستوى خضاب الدم أو يكون طبيعياً: 10-13 g/dl، الشبكيات طبيعية، اللطاخة المحيطية قد تبدي اختلاف أشكال وأحجام الكريات الحمر، العلاماتان المخبريتان المميزتان لها: صغر حجم الكرية الحمراء (متوسط الحجم < 75 fl) مع ارتفاع خضاب الدم A2 (>3.5%) لا يُحتاج إلى نقل دم عادة.
|
الثلاسيمية بيتا متماثلة الزيجوت
b- Thalassemia homozygote
* الفيزيولوجية المرضية:
1- فقر الدم: تترسب سلاسل الغلوبين الزائدة بشكل اندخالات inclusion bodies في مصورات الحمر، وهي سامة للأغشية البلازمية والنووية. الأذية في هذه الأغشية مسؤولة عن تحطم مصورات الحمر داخل النقي أما الكريات الحمر الجائلة والفقيرة بخضاب الدم (ناقصة الصباغ) ،والمشوهة (اختلاف أشكال) فلها عمر نصف قصير مما يؤدي إلى الانحلال الزائد.
إذاً اصطناع الحمر غير الفعال + الانحلال الزائد هما سبب فقر الدم مع سيطرة عسر تصنع الحمر.
2- التشوهات العظمية وفرط تصنع سلالة مصورات الحمر:
إن فقر الدم الشديد في الثلاسيمية بيتا متماثلة الزيجوت يؤدي إلى زيادة إفراز الإريثروبويتين Erythropoietin الذي يسهل تمايز وتضاعف الخلايا الأرومة المولدة للدم نحو مصورات الحمر، فينجم عن هذا التحريض الهرموني زيادة كبيرة جداً في قطاع مصورات الحمر النقوية، حيث نجد في لطاخة النقي أن أكثر من 90% من الخلايا تعود لمصورات الحمر.
هذا التمدد هو سبب التشوهات في العظام المصنعة للدم: الجمجمة، الوجنة، الفك، نهايات العظام الطويلة.
3- ضخامة الكبد والطحال، فرط نشاط الطحال:
الآلية متعددة:
- الانحلال الزائد وزيادة تصنع نظام الوحيدات البالعة (المسمى سابقاً الجهاز الشبكي البطاني).
- عسر تصنع الحمر.
- دوران غير طبيعي للخلايا الثلاسيمية التي تُخنق الكبد والطحال.
- فرط نشاط الطحال: يعرف بحالة دموية تتميز بضخامة طحال مترافقة مع فقر دم و/ أو نقص بيض و/ أو نقص صفيحات وباختفاء علامات نقص الخلوية المحيطية بعد استئصال الطحال.
عند مرضى الثلاسيمية، نقص البيض ونقص الصفيحات لم يعد يلاحظ اليوم إلا عند المرضى الذين لا ينقل لهم دم بشكل كاف، لأنهما تظاهر لفرط نشاط طحال الذي أصبح نادراً عند المرضى المعالجين بشكل صحيح.
4- زيادة الحديد:
إن زيادة الحديد ثابتة في الثلاسيمية بيتا متماثلة الزيجوت. المسؤول عنها آليتين هما:
- الامتصاص الزائد للحديد عبر الطريق الهضمي وهو صفة مميزة لمرضى الثلاسيمية بيتا متماثلة الزيجوت.
- نقل الدم وهو أساس العلاج المتفق عليه للثلاسيمية الكبرى إذ أن نقل لتر من الكريات الحمر المركزة يحمل 750 ملغ من الحديد والذي سيتوزع في العضوية ويؤذي بعض النسج: قلب، كبد وغدد صم بشكل أساسي.
|
المظاهر السريرية للثلاسيمية b الكبرى أو فقر دم كولي:
- تظهر منذ الطفولة بين 1- 5 سنوات.
- شحوب مترافق غالباً مع يرقان الأغشية المخاطية عائد للانحلال المزمن.
- وهن مرتبط بدرجة فقر الدم.
- ضخامة كبد وطحال تزداد تدريجياً وقد تصل إلى حجم كبير يشوه البطن.
- فرط تصنع العظام المسطحة للوجه معطياً الطفل مظهراً منغولياً.
- إن الانعكاسات النفسية لهذه التبدلات الشكلية كبيرة عند المراهقين والبالغين، لكن العلاج بنقل دم الذي يحافظ على خضاب الدم بحدود 12غ/دل يمنع ظهور هذه العلامات.
العلامات الدموية للثلاسيمية بيتا الكبرى:
فقر دم حيث يكون خضاب الدم أقل من 7 غ/دل غالباً، كريات حمر صغيرة ناقصة الصباغ (متوسط حجم الكرية بين 60 - 80 fl، ومتوسط محتوى الكريات من خضاب الدم أقل من 26 pg)، الشبكيات قريبة من 100000/ملم3، فحص اللطاخة المحيطية يبدي نقص صباغ، اختلاف أشكال، اختلاف أحجام، ومصورات حمر erythroblastosis مرتفعة جداً تصل حتى 100000/ملم3. أحيانا، رحلان خضاب الدم يؤكد تشخيص الثلاسيمية بيتا: نسبة الخضاب الجنيني HbF زائدة دائماً مع بقاء (+b Thalassemia) أو غياب (0b Thalassemia) الخضاب A، أما نسبة الخضاب A2 فهي طبيعية أو مرتفعة أحياناً. |
| التشخيص الحيوي للثلاسيمية بيتا |
- التشخيص الظاهري Phenotypic
* الثلاسيمية بيتا الصغرى أو خلة الثلاسيمية b-Thalassemia minor.
لا يوجد فقر دم لكن الكريات الحمر صغيرة الحجم، ناقصة الصباغ مع زيادة عددها 5.5-6 مليون /ملم3 وهي علامات موجهة للثلاسيمية بيتا صغرى، لكن يجب أن نصلح عوز الحديد، إن وجد، وفي غياب عوز الحديد نكمل تأكيد التشخيص بتقدير كمية خضاب الدم A2،HbF حيث يكون HbA2 >3.5% وقد يصل إلى 5-7%.
كما يمكن طلب البحث عن خضاب الدم غير الطبيعي (بعض تنوعات الخضاب تكون ثلاسيمية مثل خضاب الدم HbE).
* الثلاسيمية بيتا المتوسطة b-Thalassemia intermedia.
يوجد فقر دم: خضاب الدم بين 7-11 غ/دل مع صغر الكريات، تقدير كمية HbF والبحث عن خضاب دم غير طبيعي يسمح بالاشتباه بالتشخيص.
* الثلاسيمية بيتا الكبرى b-thlassemie major.
- فقر دم شديد: خضاب الدم بين 3-4 غ/دل، تعداد الحمر 1-2 مليون/ملم3 وفقر الدم ناقص الصباغ صغير الكريات مع ارتفاع هام في عدد الشبكيات، تبدي اللطاخة المحيطية اختلاف أشكال وأحجام الكريات الحمر مع وجود خلايا هدفية وكريات حمر ذات حبيبات اسسة كما تبدي وجود مصورات الحمر.
- ارتفاع حديد وفريتين المصل والبيليروبين غير المرتبط.
- يبدي رحلان خضاب الدم سيطرة خضاب الدم الجنيني HbF (50-95%)، لا يوجد خضاب HbA إذا كان (b0/b0) ويوجد HbA إذا كان (b0/b+).
اختبار Klihauer-Betke (البحث عن الخضاب الجنيني HbF) يبدي توزعاً غير متجانس لـ HbF بين الكريات الحمر.
2- تنميط المورثات Genotypic
بعد الاشتباه الظاهري بالثلاسيمية يمكن لطرق من الـPCR, dot-blot sequencing أن تحدد بدقة الطفرة أو الطفرات المسوؤلة وهي مكلفة جداً لذا يقتصر استخدامها على:
- البحث عن الثلاسيمية عند طفل صغير السن.
- البحث عن الثلاسيمية بعد نقل الدم.
- تأكيد شك بالثلاسيمية عند البالغ عندما تكون نتائج رحلان خضاب الدم سلبية.
- البحث عن طفرات معروفة عندما يكون التحقيق العائلي إيجابياً والتشخيص قبل الولادة عند الأزواج ذوي الخطورة.
التشخيص التفريقي للثلاسيمية بيتا
هناك حالات أخرى من صغر الكريات الحمر مع أو بدون ارتفاع خضاب الدم الجنيني HbF:
- عوز الحديد.
- وجود خضاب الدم HbE.
- خضاب الدم Lepore.
- الاستمرارية الوراثية لخضاب الدم الجنيني HbF.
- بعض حالات فقر الدم الالتهابية أو بمصورات الحديد.
علاج الثلاسيمية الكبرى
يتضمن العلاج الحالي للثلاسيمية الكبرى طريقتين:
1- العلاج المتعارف عليه وزرع نقي العظم.
2- العلاج المتعارف عليه للثلاسيمية الكبرى. يعتمد على ثلاث نقاط أساسية:
- نقل الدم.
- طرح الحديد.
- استئصال الطحال.
نقل الدم
يجب أن تعالـج الأشـكال الكبـرى من
الثلاسيمية بنقل الدم منذ وضع التشخيص. بكريات حمر مركزة، موافقة مستضدياً للمريض (منمطة) بالنسبة للنظم التالية:Rh, Duffy, Kell, Kidd, Ss. مفلترة (مزالة الكريات البيض).
منمطة: للوقاية من التمنيع المغاير ضد مستضدات الكريات الحمر.
مفلترة: للوقاية من التمنيع المغاير ضد مستضدات البيض وخاصة Anti-HLA.
بكمية 15 ملغ/ كغ كل 3 أسابيع، أو 20 ملغ/كغ كل 4 أسابيع. بانتظام لكي يصبح الخضاب > 10 g/dl.
تقييم فعالية نقل الدم
- عيار خضاب الدم قبل وبعد كل نقل دم.
- قياس الاستهلاك السنوي من الدم: 150 – 200 مل/ كغ / سنة من الكريات الحمر المركزة.
نتائج نقل الدم
النشاط النفسي والمدرسي للأطفال المعالجين بنقل دم جيد مطابق للأطفال الأصحاء من العمر نفسه، إن البلوغ يكون طبيعياً لديهم، التشوهات الشكلية خفيفة جداً أو غير موجودة، ضخامة الكبد والطحال خفيفة جداً أو غائبة عند المرضى المنقول لهم دم بشكل جيد مما يسمح لهم بتجنب استئصال الطحال.
ذاً نقل الدم غيّر إنذار فقر دم كولي، والأطفال المعالجين جيداً لم يعودوا يموتون من هذا المرض، معدل الحياة حالياً من 20 – 30 سنة.
اختلاطات نقل الدم
* زيادة الحديد (صباغ دموي ثانوي ): الحديد الناتج عن نقل الدم يترسب في الكبد، الطحال، ثم الغدد الصم والقلب مما يسبب الاختلاطات والوفاة التي تهدد الآن مرضى الثلاسيمية منذ العقد الثاني من عمرهم.
تكون المراقبة بعيار فريتين المصل (إذا كان أكبر من 1000 ng/ml فهذا يترجم زيادة في الحديد).
بإجراء تخطيط للقلب مع دوبلر بشكل منتظم.
* التمنيع المغاير: تحمل الكريات الحمر على سطحها أكثر من 620 مستضداً تم التعرف عليها حتى يومنا هذا وقد تم جمعها في حوالي 22 نظام مثلABO ,Rhesus, Kell , Kidd, Duffy, Lewis, Lutheran, MNSs, P وغيرها. وما يهمنا منها في نقل الدم المتكرر هو بشكل أساسي النظم القوية مناعياً والتي تتشكل تجاهها أضداد مناعية (IGg) أي: Rh, Kell, Duffy, Kidd, Ss. فعند نقل دم كامل أو كريات حمر مركزة لشخص ما لن يكون هذا مطابقاً حتماً في كل النظم الدموية ولا بعضها إذا تم اختيارها بشكل عشوائي وبالتالي ستتشكل عنده أضداد موجهة ضد المستضدات الغائبة لديه إذا كانت موجودة على الكريات الحمر المنقولة له. وهذه الأضداد ستسبب مشكلة إذا نقل في المرة التالية للشخص نفسه دم كامل أو كريات حمر مركزة تحمل المستضد نفسه الذي تشكلت أضداد ضده (تمنيع مغاير ضد الكريات الحمر)، وذلك باتحادها مع المستضد الموافق على الكريات الحمر المنقولة وتفعيل البلعمة داخل الكبد والطحال (انحلال دم متأخر داخل النسج)، وبالتالي زيادة الانحلال وتراكم الحديد وعدم تصحيح فقر الدم بالشكل اللازم (استمرار المشاكل الناجمة عن الثلاسيمية من تشوهات عظمية وضخامة كبد وطحال).
وإذا كان تركيز الأضداد عالياً وخاصة أضداد نظام Kidd وأحياناً أضداد نظام Rh فقد تفعل الأضداد المتحدة مع المستضدات المتممة حتى النهاية (C9) مؤدية إلى انحلال دم داخل الأوعية (صدمة نقل دم) والتي تتجاوز نسبة الوفاة بسببها الـ 50%. ومع تكرار نقل الدم، كما هو الحال لدى هؤلاء المرضى، ستزداد شدة التمنيع وسيزداد عدد المستضدات التي شُكلت تجاهها أضداد مناعية بحيث يصبح من الصعب، وحتى من المستحيل، إيجاد وحدة دم ملائمة لهم (التصالب يصبح إيجابياً مع كل وحدات الدم).
ولكي لا يصل المرضى إلى هذه الدرجة من التمنيع، الممكن تجنبه، يجب أن ينمط كل مريض ثلاسيمية b كبرى منذ لحظة التشخيص بالنسبة للنظم الدموية التالية:Rh, K, Fy, Kidd, Ss، على الأقل، وذلك قبل البدء بنقل الدم له. كما يجب أن لا يُنقل له دم كامل أو كريات حمر مركزة، إلا إذا كانت منمطة وملائمة له بالنسبة للنظم التالية:Rh, Kell, Duffy, Kidd, Ss.
* الاختلاطات الانتانية وخاصة الفيروسية:
الإفرنجي، الملاريا، التوكسوبلاسموز، الجراثيم الناجمة عن التلوث، التهاب الكبد B، التهاب الكبد C، فيروس عوز المناعة المكتسب البشري HIV1.
* إذاً نقل الدم هو المنقذ الوحيد المتوفر حالياً لعلاج مرضى الثلاسيمية الكبرى ولكنه لا يخلو من تأثيرات جانبية وخاصة المناعية منها والتي قد تشكل سداً لا يمكن تخطيه ويجعل نقل الدم مستحيلاً عندهم لذلك يجب إجراء:
مراقبة العلاج بنقل الدم
مراقبة مناعية:
* البحث عن الأضداد اللا نظامية قبل كل نقل دم: وذلك باستخدام رعيل من الكريات الحمر المنمطة بالنسبة للنظم الدموية التي تم ذكرها سابقا Rh, Kell, Duffy, Kidd, Ss ولا يجوز استخدام كريات حمر مختارة بشكل عشوائي وغير معروفة النمط بالنسبة لهذه المستضدات، كما هو شائع للأسف في مخابرنا الخاصة والعامة، وذلك لأن النتيجة السلبية لا قيمة لها كما أنه لا يمكن بهذه الطريقة حتى لو كانت النتيجة إيجابية أن نحدد نوع الضد الموجود وبالتالي لن نستطيع تحديد نمط الدم أو الكريات التي يجب أن نختارها للمريض.
* اختبار التوافق المصلي (التصالب Cross-match) قبل كل وحدة دم مراد نقلها.
* البحث عن أضداد البيض وخاصة Anti-HLA.
مراقبة مصلية:
البحث عن الأمراض المنتقلة بالدم لدى مرضى الثلاسيمية بشكل دوري:HBV, HCV, HIV, Syphilis.
مراقبة استقلابية:
بعيار فريتين المصل.
بالإضافة إلى مراقبة الاستهلاك السنوي من الكريات الحمر المركزة.
العلاج بطارحات الحديد
من الضروري جداً حتى يحقق نقل الدم الغاية المرجوة منه وهو إطالة أمد الحياة قدر الإمكان وتأخير الاختلاطات قدر المستطاع (المشاكل الناجمة عن زيادة حديد المصل والتي ستؤدي لحدوث الصباغ الدموي الثانوي).
العلاج الأمثل هوDeferoxamine تحت الجلد بمقدار 40 مغ/كغ/اليوم ولمدة 8- 10 ساعات، لمدة 5 - 6 أيام في الأسبوع، أو داخل الوريد بمقدار 1 غ لكل وحدة كريات حمر مركزة ممزوجة بها أو موصولة بواسطة Y أثناء النقل، أو 100 – 125 ملغ/كغ حقناً خلال أسابيع تحت مراقبة طبية مشددة لعلاج الاختلاطات الخطيرة للانسمام بالحديد (قصور قلب، سكري).
الهدف من العلاج هو الحفاظ على فريتنين المصل أقل من 1000 ng/ml. وينبغي مراقبة مستوى فريتنين المصل كل 4 أشهر. وللتأكد من فعالية وأهمية العلاج الجيد والمراقب بطارح حديد فعال يمكن مقارنة متوسط عمر مرضى الثلاسيمية حسب العلاج المستخدم:
فبدون علاج: تحدث الوفاة غالباً قبل عمر 10 سنوات من العمر.
مع العلاج بنقل دم روتيني كما كان الحال في الستينات من القرن الماضي: لم يتجاوز معدل حياة المرضى 20 سنة بسبب الاختلاطات الجانبية للصباغ الدموي.
أما العلاج بطارحات الحديد فقد جعل ممكناً نقل الدم بكميات كبيرة تسمح بمنع حدوث التشوهات العظمية عن طريق تأمين حاجة الجسم من الكريات الحمر من منشأ خارجي (نقل الدم)، وبالتالي فقد أصبح من الممكن، بفضل اتباع بروتوكول نقل الدم المبرمج (المنتظم) وبكميات كبيرة تسمح بالحفاظ على خضاب الدم بحدود 12 g/dl، بالإضافة إلى استخدام طارح الحديد Deferoxamine تحت الجلد بكمية ولمدة كافية، أن يعيش مريض الثلاسيمية الكبرى إلى عمر 40-30 سنة.
استئصال الطحال
إن حدوث فرط نشاط طحال شائع في الثلاسيمية، ويظهر عادة بين 8-6 سنوات لكنه يمكن أن لا يتطور لدى المرضى المعالجين منذ البدء بنقل دم كافي. ويتم كشفه غالباً بزيادة تدريجية للحاجة لنقل الدم من عام إلى عام مع وجود نقص بيض و/أو نقص صفيحات أحياناً. فكل مريض لديه خضاب دم قريب من 12g/dl مع استهلاك يتجاوز 220-200 مل/ كغ/ عام من الكريات الحمر المركزة (بعد نفي وجود تمنيع مغاير ضد الكريات الحمر قد يكون مسؤولاً عن عدم فعالية الكريات الحمر المنقولة) يجب أن يستأصل له الطحال.
وكل مريض استؤصل له الطحال يجب أن يخضع لعلاج يومي بالبنسيلين واللقاح ضد المكورات الرئوية.
زرع نقي العظم في الثلاسيمية الكبرى
تم زرع نقي العظم لعدة مئات من مرضى الثلاسيمية حتى الآن، لكن يجب قبل اللجوء إلى زرع النقي يبقى التساؤل عما إذا كنا نستطيع تحمل مسؤولية علاج قد يكون شافياً للثلاسيمية، مقابل احتمال حدوث الوفاة على المدى القريب، بسبب اختلاطات عائدة لرفض المضيف للطعم, أو ما إذا كان من الأفضل العلاج بنقل الدم المنتظم وبكمية كبيرة مع طارح حديد فعال وبدون اختلاطات خطيرة على المدى القريب لكن مع خطر الموت على المدى البعيد، بالإضافة إلى سلبيات العلاج المستمر والثقيل.
فمن الواضح أن كل حالة لها خصوصيتها في هذا المجال، ويجب أن تساهم المعلومات التالية في الاختيار الذي تواجهه العائلة والطبيب:
المعطي يجب أن يكون أخ أو أخت ملائم الـ HLA.
لوحظت أفضل النتائج عند المرضى الذين كان مستوى الفريتين لديهم أقل من 3000 ng/ml، وليس لديهم ضخامة كبدية ولا تليف كبد والذين تلقوا طرحاً منتظماً للحديد بواسطة Deferoxamine.
المرضى الذين لديهم ضخامة كبد مع تليف كبدي، وفريتين المصل أعلى من 3000 ng/ml يجب أن يُستبعدوا من زرع النقي لأن خطر الوفاة على المدى القريب والمتوسط هو 50% بعد 6 سنوات.
حاليا نتائج العلاج المتعارف عليه هي في حالة مواجهة مع نتائج زرع النقي من حيث نوعية الحياة ومتوسط البقاء على قيد الحياة إذ أن هذه النتائج مرضية لدرجة أن الأطباء ذوي الخبرة في العلاج المتعارف عليه يبحثون الآن أكثر فأكثر عن معطٍ مناسبٍ ضمن الأشقاء لكل مريض ثلاسيمية كبرى جديد.
وسائل أخرى لمكافحة الثلاسيمية
* إعلام العائلات ذات الخطورة.
* التقصي عن متغايري الزيجوت بهدف إعلام الحملة اللاأعراضيين عن الخطر الذي يعترضهم بالحصول على طفل متماثل الزيجوت.
* التشخيص قبل الولادة للثلاسيمية أصبح ممكناً منذ عام 1970 بواسطة الـ PCR مع إمكانية أخذ العينة بإحدى الطريقتين التاليتين :
1- بزل سائل السلى (الصاء) بدءاً من الأسبوع 17 لانقطاع الطمث المثبت بالتخطيط بالأمواج فوق الصوتية، مع خطر الإجهاض بمعدل 1-0.5%.
2- من الزغابات المشيمائية بين الأسبوعين 12-8 من انقطاع الطمث وذلك إما عن طريق عنق الرحم أو عن طريق جدار البطن، وهو وإن كان يسمح بتشخيص أبكر لكنه يترافق مع معدل أعلى للإجهاض.
إن تشخيص البيتا ثلاسيمية قبل الولادة صعب بسبب وجود عدد كبير من الطفرات المسؤولة عن المرض لذا فمن الأفضل إجراء دراسة للعائلة أو للزوجين المعرضين للخطر.
حاليا الطريقة المستخدمة للتشخيص عند الجنين هي الرحلان الكهربائي في الهلام باستخدام مدروج تمسخdenatured gel Electrophoresis. يمكن أن يُقترح طلب التشخيص قبل الولادة للثلاسيمية للأزواج الذين لدى كل منهم a0-Thalassemia لإنهاء حمل قد يصاب باستسقاء جنيني.
كيف نعالج مرضى الثلاسيمية بيتا الكبرى بالشكل الأمثل لنمنع حدوث التشوهات العظمية واختلاطات الصباغ الدموي الثانوي
* التشخيص المبكر قدر الإمكان.
* البدء فور تأكيد التشخيص بنقل الدم المنتظم وبمقدار 15مغ/كغ/ 3 أسابيع أو 20 مغ/كغ / 4 أسابيع وذلك لنرفع خضاب الدم إلى حدود 12 g/dlونحافظ على هذا المستوى.
* الدم المنقول يجب أن يكون عبارة عن:
- كريات حمر مركزة.
- منمطة بالنسبة لـRh, Kell, Duffy, Kidd, Ss.
- مفلترة (مزالة البيض).
* المراقبة المناعية لنقل الدم:
- البحث عن الأضداد اللا نظامية قبل كل نقل دم، وبعد 10-7 أيام من كل نقل دم، وتحديد نوعيتها في حال الإيجابية شريطة أن يتم هذا البحث بشكل علمي باستخدام كريات اختبار خاصة منمطة بالنسبة للنظم الدموية وباستخدام طريقة مخبرية حساسة (اختبار كومبس اللا مباشر بواسطة الهلام).
- إجراء اختبار التصالب Cross-match على كل وحدة كريات حمر مركزة مراد نقلها.
- البحث عن أضداد البيض خاصة Anti-HLA.
* حجر الأساس الثاني في المعالجة هو إعطاء طارح الحديد Deferoxamine تحت الجلد 10-8 ساعات لمدة 5-6 أيام في الأسبوع بمقدار 20 مغ/ كغ/ اليوم. بالإضافة إلى إنقاص الوارد الغذائي من الحديد عن طريق النظام الغذائي. المراقبة المصلية والإستقلابية ضرورية كذلك لقاح التهاب الكبد B.
|
| المراجع References |
1-Actualites des maladies genetiques.
htm (Robert GIROT)
2-TALASSEMIES. htm.
3-Trasfusion requirements and effects in patients with thalassaemia major.
Lancet, 1, 277-280, 1991.
4-Hematologie.
MASSON, 1996.
5-Medecine Transfusionnelle et conseil en transfusion.
B. LARTIGUE, 1997.
|
| |
| المجلد الثالث - العدد 2 - ذي القعدة 1424 - كانون الثاني 2004 |
| |
|
|
|
