| الملخص Abstract |
أوصت منظمة الصحة العالمية والجمعية الأمريكية للسرطان بإجراء اختبار دم خفي سنوي لكل شخص تجاوز عمره الخمسين عاماً.
يعد سرطان القولون المستقيمي (CRC) Colorectal Cancer المرض الخبيث المتسبب في الموت بعد سرطان الرئة.
إن التشخيص المبكر لسرطان القولون المستقيمي يمكن أن يشفى تماماً باستئصال السلائل المنظرة داخلياً دون الحاجة إلى جراحة بطنية.
تعد طريقة الغاياك Guaiac واحدة من أقدم الطرق وأكثرها شيوعاً لاختبار الدم الخفي في البراز، إلا أن هذه الطريقة غير نوعية للدم البشري، وهي تعطي ايجابية كاذبة مع دم الحيوان ويمكن أن تتأثر بأطعمة وأدوية مختلفة مع حساسية منخفضة. وينبغي وضع المريض على نظام غذائي خاص قبل الاختبار.
تم تطوير طريقة كيميائية مناعية، وتستخدم هذه الطريقة أضداداً نوعية ضد الهيموغلوبين البشري وهي متوفرة تجارياً تحت أسماء مختلفة. وهي ذات حساسية عالية تصل إلى 6 مكغ دم في واحد غرام براز. وليس للطعام، أو للأدوية أو للحم الحيوان تأثير على الاختبار.
|
The American Cancer Society & the World Health Organization have recommended to do FOBT yearly for every person over 50 years old.
Colorectal Cancer (CRC) is the second malignant disease causing death after lung cancer.
Early diagnosis of CRC can be cured totally by endoscopic removal of polyps without the need for abdominal surgery.
The Guaiac method is considered one of the oldest and most popular method for FOBT, However this method is not specific for human blood, it gives false positive with animal blood and can be affected by different food and drugs with low sensitivity.
Patient should be on special diet before testing.
A new Immunochemical method has been developed recently, this method applies specific antibodies against human hemoglobin, it is available commercially under different names. It has high sensitivity up to 6 microgram blood in 1 gram stool & has no effect of food, drugs or animal meat on the test. |
| المقدمة Introduction |
| إن كلمة Occult تعني باللاتينية الخفي ويرادفها في الإنكليزية hidden ويطلق على الشيء غير المرئي. إن اختبار الدم الخفي في البراز من الاختبارات الكيميائية السريرية المغمورة على الرغم من أهميته حيث يفترض أن يكشف النزف الهضمي سواءً كان علوياً أم سفلياً أي أنه يستطيع كشف أي تسرب خفيف للكريات الحمراء بدءاً من الفم وحتى الشرج ويتميز هذا الاختبار بأنه يكشف الكريات الحمر السالمة Intact RBC والمتخربة destroyed أي المهضومة digested سواء بسواء مع اعترافنا كأخصائيين مخبريين – وبدون خجل – أنه يتعذر كشف الكريات الحمر السالمة قليلة الكمية في فحص البراز المخبري وخصوصاً عند التأخر بفحصها ويعود ذلك إلى صغر حجمها (8 ميكرومتر) وتشوهها أو تخربها بسبب الجراثيم والفطور والفضلات الطعامية المختلفة كما يستحيل كشف الكريات الحمراء المتخربة مجهرياً ولا مناص من كشفها بالطرق الكيميائية أو المناعية. |
| أسباب النزف الهضمي |
يشمل النزف الهضمي الحالات السريرية التالية:
- النزف من جوف الفم ويشمل الرعاف الخلفي ويكون الدم هنا أحمراً.
- قيء الدم المسمّى (hematemesis) ويكون لونه بنيا مشابهاً لطحل القهوة بسبب انقلاب الهيموغلوبين hemoglobin إلى الهيماتينhematin بتأثير الحموضة المعدية.
- خروج دم صريح وواضح عبر المستقيم (hematochezia).
- تغوط أسود (melena)، ويدل غالباً على نزف هضمي علوي.
- وجود نزف مزمن خفي في أي جزء من الجهاز المعدي المعوي.
وفي ما يلي سردٌ مبسط لأسباب النزف الهضمي بأنواعه سابقةِ الذكر:
- السرطانات المعدية المعوية Gastrointestinal Malignancies وخاصة سرطان القولون المستقيمي.
- سلائل الجهاز الهضمي Gastrointestinal Polyps.
- القرحات الهضمية النازفة Peptic Ulcer Bleeding.
- التهاب القولون القرحي Ulcerative Colitis.
- التهاب الرتج Diverticulitis.
- النواسير Fistulas.
- التشققات الشرجية Anal Fissures.
- داء كرون s disease’Crohn.
- داء الشيغيلات Shigellosis.
- داء الأميبات Amebiasis.
- الإصابة بالديدان الشصية (الملقوات العفجية) Hook worm، أو شعرية الرأس Whip worm.
- داء الأسطوانيات Strongyloidiasis، داء الصَّفَر (الإسكارس) Ascarisis،
- الالتهاب المعوي القولوني السلي Tuberculous Enterocolitis.
- الحمى التيفية Typhoid Fever.
- دوالي المري Esophagus Varices.
- البواسير Hemorrhoids.
- الفتق الحجابي Hiatus hernia.
- التأهب النزفي وعوز عوامل التخثر مثل: الناعور Hemophilia، نقص الصفيحات الدموية وساركومة كابوزي Kaposi Sarcoma.
- تناول الخمور.
- القصور الكلوي.
- الرضح Trauma.
- داء الأمعاء الإقفاريIschemic Bowel disease.
- الأدوية: الأسبيرين ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية:(NSAID) Non-Steroidal Anti-Inflammatory drugs (كالإندوميتاسين Indomethacin، الايبوبروفين Ibuprofen والسولينداك Sulindac).
- ألفا ميتيل دوبا Alpha Methyl Dopa، العديد من المضادات الحيوية Antibiotics، الستيروئيدات ومشتقات الراولفيا، مضادات التخثر الفموية والهيبارين، والتي تسبب التهاب قولون.
|
| أهمية الاختبار |
* يكشف هذا الاختبار النزوف الهضمية التي تعد السبب الرئيسي لفقر الدم بعوز الحديد عند الرجال.
* إن سرطان القولون المستقيميColorectal Cancer (CRC) سرطان مميت ولكن يمكن الوقاية منه، وهو نادر الحدوث قبل سن الأربعين، وفي أمريكا كشفت 148300 إصابة وذلك خلال عام 2002 ويتوقع أن يموت منهم ما يقارب 56600 شخصاً خلال هذا العام، وهو المرض الخبيث الثاني المؤدي إلى الوفاة في أوروبا وأمـريكا بعد سرطان الرئة الـذي يحتل المركز الأول.
ومن البديهي أنه كلما أسرعنا في الكشف المبكر عن السـرطان، كلما زادت نسبة قابلية
شفاء المريض. هناك حوالي 10% من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن45 سنة لديهم سلائل (polyps بوليبات أو مرجلات) في القولون والمستقيم ومن بين هؤلاء هناك حوالي 1% من الحالات تنقلب تلك السلائل إلى الخباثة أي يمكننا أن نعتبر السلائل وخاصة الغدية منهاadenomatous polyps آفات قبل سرطانية precancerous lesions.
أما السليلة Polyp، فهي تنبتٌ ينشأ من سطح المخاطية ويتدلى في اللمعة، أكثرها شيوعاً النوع الغدي وقد تكون السليلة وحيدة أو عديدة، لاطية (مسطحة بدون سويقة) أو مسوقة (لها سويقة).
ولحسن الحظ فان السلائل التي يزيد قطرها عن 5 ملم قد تنزف، وهنا يأتي دور اختبار الدم الخفي السهل الإجراء والرخيص الثمن مقارنة مع التقصيات السريرية العديدة والمكلفة الراضة والمزعجة للمريض والمحدودة النتائج، فالفحص المستقيمي الإصبعي (المس الشرجي)digital rectal Exam لا يكشف سوى 5% من الأورام والسلائل، والتنظير السيني sigmoidoscopy لا يكشف سوى الأورام والسلائل المتواجدة ضمن القولون النازل والمستقيم أي بطول 60 سم وبذلك لا يكشف سوى ثلثي الأورام والسلائل، ويأتي تنظير القولون الكامـل colonoscopy ليكشف معظم أورام القولون، ومن الطريف أنه أجريت في أمريكا دراسة على 183 مريضاً مصاباً بسـلائل قولـون مثبتة وطلـب من طبيـبين
اختصاصيين متمرسين كلاً على حدة إجراء تنظير قولون كامل لهؤلاء المرضى بنفس اليوم فوجد أن السلائل بقطر دون 5 ملم قد أغفلت بنسبة 27% والتي بقطر ما بين 9 - 6 ملم قد أغفلت بنسبة 13% والتي بقطر يزيد عن 10 ملم قد أغفلت بنسبة 6%.
يقوم الأطباء الشعاعيون بإجراء تصوير القولون بعد إعطاء حقنة الباريوم Double-Contrast Barium Enema (DCBE) وهذا الإجراء مفضل على تنظير السين لأن له حساسية ونوعية عالية في كشف السلائل ذات القطر الذي يزيد عن 10 مم وهي أقل تكلفة وأسهل إجراءاً من تنظير القولون ولكنها لا تستطيع أخذ الخزعات أو استئصال السلائل أو الأورام.
أجريت دراسة على 18241 شخصاً، تابع 6512 منهم إجراء اختبارات الدم الخفي وكانت ايجابية لدى 472 شخصاً وبمتابعة هؤلاء وجد 122 حالة سلائل غدية و11 حالة سلائل مع كارسينوما موضعة insitu و19 حالة سرطان قولون بمراحل تشريحية مرضية باكرة وفق الجدول 1.
مرحلة السرطان تشريحيا مرضيا |
المشاركين في اختبار الدم الخفي |
المجموعة الشاهدة غير المشاركة |
Duke A |
12 (63%) |
7 (23%) |
Duke B |
5 (26%) |
10 (33%) |
Duke C |
2 (11%) |
8 (27%) |
Duke D |
0 (0%) |
5 (17%) |
الجدول1: حالات سرطان القولون المكتشفة في اختبار الدم الخفي. |
| طرق كشف الدم الخفي في البراز |
1- طريقة الغاياك Guaiac
إن أول من أشار إلى فائدة استخدام مادة الغاياك عالم الفيزيولوجيا الألماني Van Deen عام 1864 وأول من طبق الاختبار عملياً العالم Boas وذلك عام 1901 وأول من طبق الاختبار
بشكله المنزلي المألوف حاليا العالم Greegor عام 1967.
المبدأ: يتم كشـف الدم الخفي في البراز كيفياً Qualitative باستخدام مواد فينولية مرجعة لا لون لها، تتأكسد بفعالية إنزيم البيروكسيداز Pyroxidase الموجود في جزء الهيم heme من الهيموغلوبين معطية لوناً أزرقَ للكينونات Quinones تتناسب شدته مع كمية الهيموغلوبين المتواجدة.
ومن هذه المواد شاع استخدام صمغ راتين الغُويقم (شجر أمريكي استوائي) gum resin Guaiac ويدعى أيضاً الصباغ الأبيض Leuko Dye والغمائس الورقية الحاوية على هذه المادة هي الأشهر عالمياً ومتواجدة تجارياً بتكلفة زهيدة (في أمريكا 38 دولاراً وفي سورية اقل من واحد دولار) تحت مسميات عديدة منها: |
-Hematest (Ames)
-Hemoccult slides Smith, Kline and French, Laboratories, Philadelphia
-Hemoccult II, Smith Kline Diagnostics.
|
كما استخدمت مركبات أخرى كالفنول فتالئين Phenol Phthalein، Indophenol، Dichlorphenol وخضـرة المـالاشـيـت
Malachite Green، وثنائيات الأمين العطرية (المسرطنة) كالبنزيدين Benzidine والأورتوتوليدين O-Tolidine، كما استخدمت مادة Diethyl-p-phenylondiamine وبقيت مادة الغاياك هي الأفضل والأكثر استخداماً في الوقت الراهن.
الشكل 1: كشف الدم الخفي بطريقة الغاياك. |
| شروط الاختبار |
يجب تحري الدم الخفي في البراز لثلاثة أيام وفي كل مرة يجب أخذ نموذجين على الأقل لأن طرح الدم متقطع وليس مستمراً.
- يجب الابتعاد عن تناول العديد من الخضراوات والفواكه الغنية بالبيروكسيداز والكاتالاز Catalase وخاصة إن تم أكلها فجة لأنها تعطي نتائج إيجابية كاذبة ومنها:
الجرجير، اللفت، الأرضي شوكي، الفطر، القرنبيط، الفاصولياء، البرتقال، الموز، العنب،
وذلك مدة يومين على الأقل قبل إجراء الاختبار.
- يجب إيقاف تناول اللحوم الحيوانية المختلفة مدة يومين قبل إجراء الاختبار لأن الاختبار غير نوعي ويتفاعل مع الهيموغلوبين الحيواني معطياً نتائج إيجابية كاذبة.
- يجب إيقاف تناول حمض الإسكوربيك (Vit-C) ومضادات الحموضة المعدية Antacids قبل إجراء الاختبار لأنها مواد مرجعة تعاكس الاختبار معطية نتائج سلبية كاذبة.
- يجب عدم تناول مشتقات الحديد الفموية حيث تعطي نتائج إيجابية كاذبة لدى 50% من الأشخاص الأصحاء مع تلون أسود للبراز.
- يجب عدم تناول الأدوية المؤكسدة الحاوية على اليود أو البروم أو حمض البوريك.
- إن إماهة rehydration (إضافة الماء المقطر، وبعض الشركات تضيف سترات الصوديوم المنحل في الإيتانول بتركيز 0.1 مول / ل) إلى شرائح البراز المضافة للغمائس تحسن حساسية الطريقة ولكنها تزيد نسبة الايجابيات الكاذبة من 2% الى 10% بسبب تنشيط فعالية بيروكسيداز جراثيم القولون ولذلك يجب عدم محاولة كشف الدم في البراز باستخدام غمائس البول لأن النتائج ستكون ايجابية كاذبة ولجميع العينات.
- يجب الانتباه إلى عدم تلوث العينات بمياه دورات المياه ومواد التنظيف المؤكسدة كالهيبوكلورايت Hypochlorites والتي تعطي
بالطبع نتائج إيجابية كاذبة.
- الابتعاد عن إجراء الاختبار في فترات الطمث واحتياطاً قبلها وبعدها بثلاثة أيام، وكذلك يجب تجنب الاختبار بعد الرعاف أو المعالجات السنية أو اللثوية وكذلك فترة الاسهالات أو الإمساك الشديد.
- تجنب الرياضة العنيفة قبل الاختبار حيث وجد أنه يصبح إيجابياً وبشكل عارض في الدم والبول لدى العدائين لمسافات طويلة وبنسبة تصل إلى 23% منهم.
- يجب عدم إجراء الاختبار على عينات البراز المأخوذة بعد الفحص المستقيمي الاصبعي (المس الشرجي) لأنها قد تعطي نتائج إيجابية كاذبة من رض الإجراء نفسه، كما أنه قد يغفل النزف الهضمي إن كان بمستوىً أعلى من مكان أخذ النموذج. |
| حساسية الطريقة |
الإنسان السليم يومياً مقداراً لا يتجاوز 2 مل دم/ 150 غ براز أي ما يعادل 2 مكغ هيموغلوبين / غ براز وتكشف طرق الغاياك النزف الهضمي السفلي إن زاد عن 20 مل دم / يوم أي بحدود 25 مكغ /غ براز.
يصبح لون البراز أسود قطرانياً عندما تتجاوز كمية النزف في السبيل الهضمي العلوي أكثر من 100 مل ويبقى اختبار الدم الخفي إيجابياً لأسبوع أو أكثر بعد عودة لون البراز للون البني الطبيعي رغم توقف النزف، ونلفت النظر هنا إلى أن البراز يصبح أسود اللون أيضا بعد تناول مركبات الحديد الفموية أوالبزموت أو الكربون أو تناول بعض الخضراوات ولذلك لا يمكننا الاعتماد على لون البراز العياني الأسود للجزم بوجود النزف دون العودة لإجراء اختبار الدم الخفي في البراز.
|
إجراء الاختبار
يؤخذ القليل من البراز ومن عدة مواقع بواسطة ما يشبه خافض اللسان الخشبي ويفرش على غمائس الغاياك ضمن الفتحات الخاصة المجراة في الصفيحة الجاهزة تجارياً ضمن نافذتين ويكتب اسم المريض بوضوح ويترك على الطاولة لمدة خمس دقائق، ثم يضاف الماء الأكسجيني (بنسبة 3% في الإيتانول) بالطرف المقابل للعينة، إن ظهور اللون الأزرق خلال دقيقتين حصراً يعني وجود الدم الخفي.
هناك نقطة صغيرة حمراء تعتبر كشاهد إيجابي، ونقطة صغيرة صفراء تعتبر كشاهد سلبي وبإضافة الماء الأوكسجيني يجب أن تصبح النقطة الحمراء بلون أزرق ويبقى لون النقطة الصفراء أصفر، الشكل 1.
هناك بعض الشركات تقدم شاهداً إيجابياً على شكل محلول، ويمكن إضافة الدم العادي كشاهد إيجابي.
مساوئ الاختبار
- في حال النزف الهضمي العلوي الخفيف ينقلب معظم الهيموغلوبين إلى الهيماتين hematin ويعجز اختبار الغاياك عن كشفه لضعف فعالية البيروكسيداز فيه.
- قلة حساسية الاختبار.
- عدم نوعيته وتفاعله مع غير الدماء البشرية.
- الحمية الصارمة المسبقة من قبل المريض عن اللحوم وبعض الخضراوات والأدوية.
|
| 2- كشف البرفيرين المشتق من الهيم
Porphyrin derived from Heme
بطريقة التألق Fluorescence
|
المبدأ: يتعلق مصير الهيموغلوبين المتواجد ضمن لمعة الأمعاء بموقع النزف، فإن كان علوياً فهذا يدع الغلوبين globin ينهضم بالكامل ويتحطم الهيم غير القابل للامتصاص من الأمعاء إلى ما يدعى الهيماتين الحاوي على البرفيرين المشتق من الهيم.
الحساسية: حوالي 10 مكغ / غ براز.
ميزات الطريقة (محاسنها):
- أفضل بقليل من طريقة الغاياك.
- لا تتأثر بتناول المريض للفيتامين C أو مضادات الحموضة أو الخضار الغنية بالبيروكسيداز.
مساوئها:
- طريقة تألق تحتاج إلى وقت عمل طويل يصل إلى عدة ساعات.
- يقتصر تواجـدها على القليل من المخابـر
المرجعية تحت اسم تجاري Hemo Quant.
- تكلفتها مرتفعة.
- غير نوعية، حيث تتفاعل مع دم اللحوم الحيوانية.
بمشاركة تقنية الـHemoccult II (غاياك) والـ Hemo Quant (برفيرين) تبين أنهما تستطيعان كشف حوالي 25% فقط من مراحل سرطان القولون المبكرة ولهذا فإن الاختبارين المذكورين يعتبران واسمين سرطانيين باكرين فقيرين وذلك مشابه لما هو عليه الحال في الواسم السرطاني في الدم CEA، ولذلك تابع العلماء نشاطهم وطوروا الطريقة الثالثة لكشف الدم الخفي في البراز وهي:
|
| 3- طريقة الكشف المناعي الكيماوي للهيموغلوبين البشري Immunochemical Test |
المبدأ: طريقة الاستشراب المناعي المألوفة Immuno Chromatographic، وهي طريقة مناعية نوعية أي تحتوي على الأضداد النوعية والتي لا تتفاعل إلا مع الهيموغلوبين البشري حصراً، وتتواجد تجارياً تحت اسم HemdexCorion Diagnostical ® أو Heme Select ®.
الحساسية: عالية تصل إلى 6 مكغ دم / غ براز، مع العلم أن 97% من مرضى سرطان القولون لديهم قيم هيموغلوبين في البراز تتجاوز هذا المقدار.
ميزات الطريقة:
- نوعية للهيموغلوبين البشري حصراً.
- لا تتطلب أي تحضيرات طعامية خاصة مهما كان نوعها أو مقدارها.
- لا تتأثر بتناول الأدوية.
- كلفتها مقبولة (متوسطة).
سيئتها الوحيدة أنها لا تكشف البرفيرين المشتق من الهيم.
طريقة الإجراء :
نأخذ كمثال اسلوب شركة Acon:
- نفتح أنبوب جمع عينة البراز مع الانتباه لعدم انسكاب محلول الاستخلاص المتواجد في القعر.
- ندخل العمود البلاستيكي المحلزن الملتصق بالغطاء في عدة أماكن من سطح وداخل البراز ونكتفي بما يعلق في الشقوق دون الغرف من البراز.
- نعيد الغطاء إلى أنبوب جمع العينة ونمزج عدة مرات.
- نكسر النتوء البلاستيكي البيضاوي العلوي من علبة جمع عينة البراز ونضيف قطرتين عمودياً إلى مكان إضافة العينات (S) في جهاز الاستشراب المناعي والذي ينزع من غلاف الألمنيوم.
- ننتظر مدة خمس دقائق. إن ظهور أي خط أحمر مكان نافذة القراءة المقابل للـ T يعني إيجابية اختبار الدم الخفي، الشكل 2.
وفي دراسة على 8000 مريض مصاب بسرطان القولون وُجد أن إجراء مسح عينات البراز بالـ Hemoccult II Sensa ومتابعة الحالات الإيجابية باستخدام الـ Heme Select يطور الحساسية والنوعية، الجدول 2.
الشكل 2: كشف الدم بطريقة الكشف المناعي الكيميائي للهيموغلوبين البشري
الطريقة |
Hemoccult II |
Hemoccult II Sensa
والإيجابي يتابع Heme Select |
Hemoccult II Sensa |
Heme Select |
الحساسية |
منخفضة 37.1% |
متوسطة 65.6% |
79.4% |
68.8% |
النوعية |
97.7% |
97.3% |
86.7% |
94.4% |
الجدول 2: حساسية ونوعية اختبار Hemoccult II Sensa والمتابعة باختبار Heme Select.
|
| 4- كشف الهابتوغلوبين في البراز Haptoglobin |
تستطيع هذه الطريقة كشف سرطان القولون والمستقيم بحساسية 92% ونوعية 98% وتقل حساسيتها في كشف السلائل.
حساسية الطريقة 2 مكغ / غ براز.
وبتطبيق اختبار كشف الهابتوغلوبين في البراز مع اختبار Heme Select (الكشف المناعي الكيماوي للهيموغلوبين) تصبح الحساسية 100% والنوعية 97% في كشف سرطان القولون المستقيمي.....!
|
| 5- طرق الكشف الكمي Quantitative للدم الخفي باستخدام نظائر الكروم المشعCr51 |
| وهي أكثر نوعية من اختبارات الغاياك ولكنها طريقة غير عملية كاختبار مسح واسع، وتستخدم حصراً في مراكز قليلة محصورة، وللنزوف القليلة وبالمشاركة مع التقنيات الأخرى ولتحديد مكان النزف، وتصل حساسية الطريقة إلى 5 مل دم / يومياً (5 مكغ / غ براز). |
| 6- طريقة
Fecal Test for Genetic Abnormalities
|
وهي من الاختبارات الحديثة المجراة على البراز لكشف التشوهات الصبغية والتبدلات في الـDNA النوعية للأورامNeoplasm Specific DNA Alterations وخصوصاً المورثة BAT26. وقد وُجد أن هذه الطريقة تكشف 91% من سرطان القولون وبنوعية 93% كما تكشف 82% من الأورام الغدية ذات القطر الذي يزيد عن الواحد سنتيمتر.
وتعتبر هذه الاختبارات واعدة بكثير من الآمال ولكنها تجرى حالياً ضمن مخابر صبغية مرجعية حصراً وستتوفر هذه الاختبارات تجارياً في غضون 3 – 5 سنوات كاختبار مسح غير راض باستطاعته تحديد مرحلة الخباثة.
|
| المراجعReferences |
1-HemoSpot ® Fecal Occult Blood Test (Standard Guaiac Method).
MARMAR Bio Inc., 1999.
2-Harrison’s principles of Internal Medicine th edition, 1987.
3-Up to Date in medicine, version 11.1, 2003.
Editor in chief: Burton D. Rose.
Systems Designer: Joseph M. Rush.
4-Laboratory Corporation of America ® Holdings and Lexi-Comp Inc. 2001.
5-Hem Cheek-1® Vedalab – France
Parc d’activités du Londeau B.P 181, 61006 Alencon Cedex France.
6-Interpretation of Diagnostic Test, Jacques Wallach, MD Seventh edition 2000.
7-Stedman’s Medical Dictionary 24th edition, Williams and Wilkins 1982.
8-Current Medical Diagnosis and Treatment 1992.
9-Clinical Guide to Laboratory Tests, Third edition 1995, Norbert W Tietz.
10-Clinical Laboratory Methods, John D Bauer 1982.
11-Tietz Textbook of Clinical Chemistry, Third edition 1999.
12-Acon® FOB, Acon Laboratories, Inc. 4108 Sorrento Valley Boulevard, San Diego, CA 92121, USA 2002.
13-Combur 10 Test ® UX Roch Diagnostics Ltd, Bell Lane, BN71LG Lewes, E. Sussex, GB 1999.
14-Cenogenics corporation tri-slides,stool blood test 1999
15-The Merck Manual, Sec.3Ch.22, Gastrointestinal Bleeding 2003.
|
| |
| المجلد الثالث - العدد 2 - ذي القعدة 1424 - كانون الثاني 2004 |
| |
