يمكن تقسيم أضداد الزمر الدموية عند الإنسان إلى أضداد طبيعية نظامية، أضداد طبيعية لا نظامية، أضداد لا نظامية (تسمى أحياناً أضداداً مغايرة)، هذه الأخيرة هي موضوع بحثنا هذا.
إن عدم التلاؤم بالزمر الدموية للكريات الحمر بين الجنين والأم عائد لوجود أضداد لزمر دموية عند الأم ورثها الجنين عن أبيه وغير موجودة عند الأم مما يجعل الكريات الحمر للجنين هدفاً لهجوم هذه الأضداد التي تستطيع اجتياز الحاجز المشيمي.
إن المعقد المناعي المتكون على سطح الكريات الحمر للجنين بين الزمر الدموية والأضداد الآتية من الأم يؤدي إلى انحلال الدم، وهذا يعتمد على نوع الأضداد التي يمكن أن تسبب الانحلال ضمن الرحم أو انحلال مبكر بعد الولادة (1).

On peut diviser les anticorps de globules rouges chez l’homme en anticorps naturels réguliers, anticorps naturels irréguliers et anticorps irréguliers, ce dernier va être l’objet de notre sujet de recherche.
L’incompatibilité fœto-maternel pour le groupe sanguin de globules rouges cause de la présence d’anticorps capables de traverser la barrière placentaire chez la mère contre les groupes sanguins chez le fœtus hérites de son père.
Le complexe anticorps antigènes forme sur les globules rouges du fœtus entre les globules rouges du fœtus et les anticorps provenant de la mère provoque l'hémolyse de globules rouges intra-utérins ou aussitôt après la naissance de l’enfant (1).

تقسم الأضداد المتكونة عند النساء الحوامل إلى ثلاث مجموعات:
1- المجموعة الأولى: يمكن أن تسبب انحلال دم وبالتالي فقر دم شديد بعد الشهر الثالث من الحمل وحتى الشهر الثالث من الولادة، وهذه الأضداد هي:Anti-e, Anti-c, Anti-k Anti-D , Anti-Jka , Anti-Fya.
2- المجموعة الثانية: يمكن أن تسبب انحلال دم بعد الولادة بساعات أو بيوم أو يومين وهي:Anti-E, Anti-Lea ,Anti-B, Anti-A.
3-المجموعة الثالثة: أضداد لا تستطيع اجتياز الحاجز المشيمي وبالتالي لا يمكن أن تكون سبباً في انحلال الدم عند الأجنة وحديثي الولادة وهي: Anti-p, Anti-N, Anti-M,Anti-Lua، كذلك الأمر بالنسبة للأضداد الطبيعية النظامية والأضداد الطبيعية المغايرة (2).

منشأ الأضداد المغايرة
تتكون الأضداد المغايرة عند المرأة الحامل إما بسبب نقل الدم، أو بسبب حمل سابق، أو نزوف المشيمة خلال الحمل نفسه أو خلال ولادة سابقة. الأضداد هي عبارة عن غلوبولين مناعي غالباً ما يكون من طبيعة IgG القادر على اجتياز الحاجز المشيمي وخاصة IgG1 وأحياناً IgG3 ونادراً IgG2 أو IgG4.
من أهم الزمر الدموية التي تحرض على تكوين أضداد مغايرة:Jka , A , B , D , K , c , e Fya. وقد توصل الباحثون إلى هذه النتائج من خلال الدراسات العالمية المجراة على 250 مستضد على سطح الكريات الحمر (تصنف هذه الزمر ضمن 22 نظام للزمرة الدموية) وقد تبين بأن 100 زمرة يمكن أن تسبب عدم تلاؤم مناعي بين الجنين والأم, 20 منها عائد لنظم الزمر الدموية التالية:ABO, AH, Kell, Duffy, Kid, Mn, Ss والتي تعتبر أكثر تواتراً لذلك فهي تدخل في البحث الروتيني عن الأضداد المغايرة. بعض الزمر الدموية تسمى بالزمر الخاصة (أي الزمر الدموية التي توجد عند قلة نادرة من العائلات وغالباً عند أقل من 0.001 من الأفراد في مجتمع ما) وبعضها الآخر يسمى بالزمر الدموية العامة (أي الزمر الموجودة عند معظم الأفراد).
يتم انتقال أضداد الزمر الدموية المغايرة من دم الأم إلى دم الجنين بعد تعرض المرأة لنقل دم خلال الحمل أو قبل الحمل أو لنزف مشيمي حيث تتثبت الأضداد المغايرة على مستقبلاتها المشيمية وتمر فيما بعد إلى الدوران الجنيني.
عندما يتكون معقد مناعي على سطح الكريات الحمر للجنين يجعلها عرضة للالتقاط من قبل الخلايا البالعة في الشبكة البطانية الداخلية، وبالتالي يحدث انحلال دم مناعي في الرحم أو بشكل مبكر فور الولادة (يتم تخريب الكريات الحمر إما بالتماس أو ابتلاعها من البالعات الكبيرة).
إن نسبة انحلال الدم تـزداد مع ازديـاد
الأضداد ومستقبلاتها، وتؤدي هذه العملية إلى انخفاض عدد الكريات الحمر وارتفاع البيليروبين وبالتالي إلى حدوث فقر دم عند الجنين.
يجب أن تكون نسبة الهيموغلوبين على الأقل 9 غ/دل بعمر20 أسبوع و 16 غ/دل عند الولادة، وإذا كانت أقل من ذلك أي 7 غ/دل بين الشهر الثالث والسادس أو 9 غ/دل خلال الثلث الثالث من الحمل فإن ذلك يؤدي إلى اضطرابات قلبية عند الجنين (1).

الاصفرار النووي
L'hyperbilirubinemie icterenucleaire
يؤدي انحلال دم الجنين إلى تحرر الهيموغلوبين في دورانه العام، حيث يتحول إلى بيليفيردين biliverdine ومن ثم إلى بيليروبين وعند إشباع الألبومين بالبيليروبين تبقى الكميات الزائدة منه بشكل حر، هذا البيليروبين الحر يستطيع اجتياز الحاجز الدماغي الشوكي ويتثبت بألفة شديدة على الخلايا العصبية. يمكن قياس نسبة البيليروبين في السائل المشيمي بموجة طولها 405 نم وبالعودة إلى قرينة ليلي L'indice Liley.
إذا كانت كمية البيليروبين المتحررة غير كافية لإحداث تسمم نقوي icterenucleaire فإنه يتم إتمام الحمل حتى نهايته الطبيعية. إلا أنه بعد الولادة وبسبب عدم نضج الكبد وعدم قدرته على ضم البيليروبين فإن هذا الارتفاع يؤدي سريعاً إلى حالة تسمم بالاصفرار النووي.
إن ما يفسر قدرة الجنين على تحمل نفس التراكيز من البيليروبين وهو في الحياة الجنينية هو أن البيليروبين يمر من دورانه الدموي إلى دوران الأم حيث يقوم كبد الأم بربطه وتنقية الدم منه.
في الحالات المرضية يظهر الاصفرار على حديثي الولادة من الساعات الأولى أو من اليوم الأول بعد الولادة وكل ارتفاع للبيليروبين عن 200 ملغ/ مل سيكون له حتماً تأثيرات سمية على الخلايا العصيبة عند الطفل (3، 4).

الوبائيات
هناك نسبة في عدم تلاؤم الزمر الدموية للكريات الحمر بين الجنين والأم لا تزيد عن 5% في البلدان المتقدمة التي تتبع برنامجاً لوقاية النساء من الأضداد المغايرة ونقل الدم بطريقة علمية، ويتم التحقق من عدم التلاؤم باختبار كومبس المباشر على الكريات الحمر لحديثي الولادة.

حالات عدم التلاؤم بالنظام (ABO)

توجد حالات عدم تلاؤم كثيرة بالنظام ABO خاصة عند النساء ذوات الزمرة O والمتزوجات من ذكور زمرتهم A أو B أو AB فإذا كان الجنين حاملاً لزمرة أبيه يمكن أن يحصل عدم تلاؤم مناعي، إلا أن ذلك غالباً ما يكون ضعيف التأثير حيث أنه لا يؤدي ولا بأي شكل من الأشكال إلى انحلال الدم خلال الحمل إلا أنه قد يؤدي إلى انحلال مبكر بعد الولادة ويكون هذا الانحلال ضعيف أي أن تركيز البيليروبين لا يزيد على الـ 200 ملغ/مل. إن نسبة الأطفال الذين يحتاجون إلى نقل أو تبديل دم نتيجة هذا النوع من عدم التلاؤم هو 0.05-0.2% (2).

2- عدم التلاؤم بالنظام RH
يعطى هذا النظام الأهمية الأولى من ناحية نسبة حدوثه وخطورة الأضداد المتكونة، في السابق وحتى عام 1970 كانت نسبة الأطفال الذين يتعرضون لانحلال الدم داخل الرحم أو بعد الولادة في البلدان المتقدمة تساوي من 0.6-1%. إلا أن هذه النسبة انخفضت خلال ثلاثين سنة الماضية إلى 0.009 في معظم الدول التي تتبع نظاماً وقائياً باستخدام جرعة من Anti-D بعد ولادة أول طفل (Rh-D Positive) من أم (Rh-D Negative)، وقد عممت هذه الوقاية حتى في حالات عدم اكتمال الحمل وأيضاً في الحالات التي يشك فيها بحصول نزف مشيمي خلال الحمل أو خلال التداخل على المشيمة أو رحم المرأة الحامل لأسباب تشخيصيه (3).

3- حالات عدم تلاؤم أخرى
تأتي في الدرجة الثالثة من حالات عـدم
التلاؤم الأنظمة الدموية التالية: Kell, Duffy, Kidd.

الوقاية من حوادث انحلال الدم الناتجة عن عدم تلاؤم بالزمر الدموية بين الجنين والأم
1- المسح الدائم لجميع النساء الحوامل بالاختبارات المناعية لكشف الأضداد المغايرة خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل ثم إعادة الكشف عن الأضداد المغايرة مرة أخرى في بداية الشهر التاسع.
2- إضافة لما سبق، يجب عند النساء اللواتي تعرضن لنقل دم سابق أو ذوات زمرة Rh-D Negative إعادة الاختبار ثلاث مرات أخرى في الأشهر السادس والثامن والتاسع. وفي حال إيجابية هذا الاختبار في إحدى المرات يجب معايرة الأضداد ومراقبة تركيزها (1).
3- عيار الأضداد عند الأم: يلجأ إلى معايرة الأضداد المغايرة في مصل الأم بطريقة كومبس اللامباشر، حيث يراقب ارتفاع عيار الأضداد الذي يدل على عدم التلاؤم بين الجنين والأم. بهذه الحالة يجب إعادة معايرة الأضداد كل أربعة أسابيع اعتباراً من الشهر الثالث ثم كل أسبوعين اعتباراً من الشهر الثامن للتنبؤ فيما إذا كان هناك خطورة على حياة الجنين وذلك من خلال معرفة مسبقة للتراكيز التي تشكل خطراً على حياة الجنين لكل نوع من أنواع الأضداد (5).

كيف يمكن تشخيص إصابة الجنين
عندما يشك من خلال نوع وعيار الأضداد باحتمال وجود خطورة على الحمل، يلجأ إلى الإجراءات التالية:
1- الإيكوغرافي: إن فقر الدم دون 6 غ/دل عند الجنين يؤدي إلى ظهور سائل حبن ووذمات في أنسجة الجنين المختلفة كما يؤدي ذلك إلى نقص في حركة الجنين. يمكن إيقاف هذه الأعراض بنقل الدم ضمن عنق الرحم لتجنب موت الجنين ضمن الرحم.
2- مراقبة دقات قلب الجنين وخاصة في الشهرين الثامن والتاسع.
3- معايرة قرينة السائل الامنيوسي بموجة طولها 450 نم. تدل هذه القرينة على نسبة البيليروبين وبالتالي يعطي فكرة عن نسبة انحلال الدم عند الجنين.
حساسية أي من هذه المعايير لا تصل إلى 100% لذلك يجب مشاركة أكثر من معيار (6، 7).

المعالجة قبل الولادة
1- يمكن أن تبدأ المعالجة في حال التأكد من وجود انحلال دم ضمن الرحم، إما بتغيير بلازما الجنين ضمن الرحم أو بحقن الأمينوغلوبولين (الغلوبولين المناعي Immunoglobuline) وهذه المعالجة غير مفيدة في حال فقر الدم الشديد.
2- نقل دم إلى الجنين ضمن الرحم حتى بلوغ عمر 34 أسبوع، إلا أن هذا العلاج يتم من قبل فريق متكامل من الأخصائيين وفي مركز متخصص.
3- ولادة مبكرة، غالباً ما يلجأ إلى هذا الإجراء بعد 34 أسبوع من الحمل ويمكن اللجوء إليه قبل ذلك إذا كان الجنين في حالة سيئة، ويستدل على ذلك من خلال دراسة نظم دقات قلب الجنين ودراسة معيار الامتصاص الضوئي للسائل الأمنيوسي بموجه طولها 450 نانومتر.
في جميع الحالات حتى ولو لم تكن حالة الجنين سيئة جداً يفضل إحداث ولادة محرضة إذا بلغ عمر الجنين 38 أسبوعاً في حال وجود عدم تلاؤم أو ارتفاع في الأضداد (8).

المعالجة بعد الولادة
غالباً ما يولد الطفل مع فقر دم واصفرار وشحوب، وهذا يتوقف على تركيز الأضداد التي مرت من الأم إلى الجنين، وعلى كمية البيليروبين الناتج عن انحلال الكريات الحمر، عندئذ يكون التشخيص واضحاً. في بعض الحالات يمكن أن يولد الطفل سليماً معافى إلا أنه سرعان ما يظهر الاصفرار علية خلال الساعات الأولى بعد الولادة أو في مدة أقصاها لا تتجاوز ثلاثة أيام. كل اصفرار يظهر على الطفل بعد ثلاثة أيام هو اصفرار فيزيولوجي ولا علاقة له بعدم التلاؤم بين الجنين والأم.

التشخيص المخبري
1- إجراء اختبار كومبس المباشر على الكريات الحمر للطفل حديث الولادة وإذا كان إيجابياً (غالباًَ يكون إيجابياً) عندئذ نلجأ إلى إجراء تحديد لنوع الأضداد بعد عملية الشطف من على سطح الكريات الحمر.
2- عند إجراء مد لطاخة دموية محيطيه من دم الطفل يلاحظ اختلاف بأشكال الكريات الحمر كما يشاهد كريات حمر مكورة كما يشاهد أرومات للكريات الحمر في الدم المحيطي، وارتفاع الكريات البيض.
3- معايرة البيليروبين: حيث يلاحظ ارتفاع البيليروبين غير المرتبط وغير المنضم (أي البيليروبين الحر الشديد الإلفة للخلايا العصبية) والذي يمكن أن يسبب تسمماً للجهاز العصبي الدماغي (9).
4- تقدير كمية الدم النازفة من الجنين إلى الدوران العام للام (10 و 11).

المعالجة والمراقبة
ذا كان الجنين يعاني فور ولادته من فقر دم شديد، يجب اللجوء إلى تصحيح الهيموغلوبين بنقل الدم. إلا أنه يفضل إجراء تبديل كامل الدم Exsanguino-transfusion، وذلك بإعطاء الطفل كريات دم حمر مركزة وبلازما طازجة مجمدة خلال الأيام الخمسة الأولى بعد الولادة، والهدف دائماً هو تخفيض تركيز البيلوربيين إلى قيمة دون 340 ميكرون وذلك بمعالجة ضوئية 2 غرام للكيلوغرام / اليوم، كما يعطى ألبومين في حال وجود نقص في الألبومين.
إذا استمر فقر الدم حتى بعد نهاية الأسبوع الأول يجب إعادة نقل الدم ومن ثم تجرى مراقبة للهيموغلوبين كل 15 يوم حتى نهاية الشهر الثاني (12).

الدراسة العملية
الهدف من هذه الدراسة معرفة نسبة الأضداد المغايرة عند مجموعة كبيرة من النساء الحوامل مأخوذة بشكل عشوائي، لذلك توجهنا إلى إجراء الدراسة على مجموعة من النساء الحوامل اللاتي يراجعن بشكل دوري مستوصفات رعاية الأمومة التابعة لوكالة الغوث الدولية في مخيمات دمشق – ريف دمشق.

أخذ العينات
تم أخذ عينات دم من نساء حوامل في الشهر الثالث من الحمل، ومن ثم أخذت عينات أخرى منهن في الشهر السابع والتاسع من الحمل. وفي حالات الشك بوجود أضداد أخذت عينات دم على الشكل التالي:
- العينة الأولى في الشهر الثالث.
- عينة كل شهر اعتباراً من الشهر الرابع وحتى الشهر السابع.
- عينة كل 15 يوماً من بداية الشهر الثامن وحتى الولادة.

الاختبارات المجراة
1- تحديد الزمر الدموية للنظام A, B, O.
2- تحديد الزمر الدموية للنظام RH أي (D.c.C.e.E.).
3- تحديد النظام للزمر الدموية KEL.
4- كشف الأضداد المغايرة.
5- تحديد هوية الأضداد المغايرة إن وجدت.
6- اختبار كلايهاور Kleihauer عند الحاجة.
إن الهدف من الدراسة هو البحث عن الأضداد المغايرة تجاه الزمر الدموية للكريات الحمر عند النساء الحوامل وخاصة اللاتي سبق لهن أن حملن أو تعرضن لنقل دم سابق ومن ثم بناء استراتيجية خاصة لوقايتهن من تكون أضداد لا نظامية جديدة ولحماية أطفالهن من انحلال دم لاحق ناتج عن هذه الأضداد.

طريقة العمل
- تمت الدراسة على 1400 امرأة حامل من مجموعة النساء اللاتي تم متابعتهن، وفي كل مرة تم أخذ عينتين من دم كل امرأة حامل:
• العينة الأولى: على أنابيب جافة (لا تحوي مانع تخثر).
• العينة الثانية: على أنابيب تحوي السترات كمانع تخثر بنسبة 1/9.
أجري التنبيذ لهذه الأنابيب للحصول على المصول والبلازما اللازمة إضافة إلى الكريات الحمر المفصولة غير المخثرة ليتم إجراء الاختبارات للزمرة والأضداد المغايرة عليها وتحديد هوية الأضداد النظامية إن وجدت.
- تم تحديد الزمر الدموية بشكل روتيني للأنظمة ABO, RH, KELL باعتبار أن هذه الأنظمة الأكثر تمنيعاً. ثم تمت متابعة هؤلاء النساء الحاملات حتى فترة الإنجاب وخاصة المتابعة المتكررة بفترات متقاربة للنساء اللاتي أظهرت مصولهن وجود أضداد لا نظامية سواء كان ذلك للزمر المدروسة بشكل روتيني أو للزمر الفرعية الأخرى التي درست فقط عند النساء الحاملات واللاتي أظهرت مصولهن وجود أضداد لهذه النظم الدموية.
- كانت الغاية لإجراء هذه الزمر الفرعية الأخرى هو التأكد من نتيجة الأضداد المغايرة التي حصلنا عليها لأنه لا يمكن أن يتواجد الضد والمستضد في الوقت نفسه عند الإنسان، إلا في حالات أمراض المناعة الذاتية وفيما يخص دراستنا فهناك القليل من الزمر التي يظهر لها أضداداً ذاتية في بعض الأمراض.
طرق دراسة العينات في المخبر

1- إجراء الزمر الدموية
تم إجراء الزمر الدموية للنظم ABO, RH, KELL بشكل روتيني بطريقتين:
- الطريقة التقليدية على الصفيحة.
- طريقة الهلام ضمن رقاقات بلاستيكية.
أما بالنسبة للزمر الدموية الفرعية الأخرى فقد تمت دراستها فقط بطريقة بطاقات الهلام حيث استخدمت بطاقات الهلام المنتجة من قبل شركة دياميد.

2- كشف الأضداد المغايرة
قمنا باستخدام مجموعتين من الكريات الحمر كل مجموعة مؤلفة من ثلاثة فلاكونات من الكريات الحمر مرقمة (I, II, III).
المجموعة الأولى معالجة بإنزيم البابائين من شركة دياميد وتسمى (ID Diacell I II III P).
أما المجموعة الثانية من الكريات فمعلقة في دارئة منخفضة القوة الشاردية (Liss) من شركة دياميد وتسمى (ID Diacell I II III).
إن الكريات في المعلقات رقم (I, II, III) من المجموعة الأولى هي نفسها في معلقات المجموعة الثانية، بخلاف أن الكريات الحمر في المجموعة الأولى معلقة في وسط فيزيولوجي بوجود البابائين أما الكريات في الوسط الثاني فهي معلقة في دارئة منخفضة القوة الشاردية (Liss).
لقد تم استخدام نوع من البطاقات البلاستيكية يحتوي كل منها على ستة آبار، تحتوي الآبار الثلاثة الأولى على هلام محايد أي لا يحتوي على مصل كومبس، وتستخدم هذه الآبار مع مغلفات الكريات المعالجة بالإنزيم.
النوع الثاني من البطاقات تحتوي الآبار فيها على هلام ومصل كومبس متعدد القوى، وتستخدم هذه البطاقات مع معلقات الكريات المعالجة بالإنزيم (ID Diacaell I II III P).
أما الآبار الثلاثة الباقية فتحتوي على هلام فيه مصل كومبس متعدد القوى وتستخدم هذه الآبار مع معلقات الكريات الحمر (ID Diacell I, II , III) في وسط منخفض القوة الشاردية (Liss).
تخصص كل بطاقة لمريض، ترقم الآبار (I,II,III) لجزئي كل بطاقة وكل رقم يطابق أحد معلقات الكريات المراد استخدامها.
توزع قطرة (50 مكرولتر) في كل معلق إلى البئر الموافق له على بطاقات الهلام ثم يضاف إلى كل بطاقة مخصصة لمريض 25 مكرولتر من مصل المريض الموافق, تحضن البطاقات بدرجة حرارة 37?م في حاضنة جافة لمدة 20 دقيقة ثم يجرى تنبيذ هذه البطاقات في مثفلة تحتوي على رأس وحامل موافق لهذه البطاقات ويتم التنبيذ بدرجة حرارة المخبر لمدة عشر دقائق بسرعة 900 دورة / دقيقة ثم تقرأ النتائج.
يعد الاختبار سلبياً، أي أن مصل المرأة الحامل لا يحتوي على أضداد لا نظامية عندما تترسب كامل الكريات في قعر الآبار الهلامية أي في الجزء المخروطي من هذا البئر.
ويعد التفاعل ايجابياً إذا لم تترسب الكريات وبقيت عالقة إما على سطح الهلام وإما ضمنه دون أن تترسب في الجزء المخروطي من الآبار وعندئذ تقدر الإيجابية بـ + إلى ++++ وذلك حسب مكان توقف الكريات ضمن الهلام حيث تعد ++++ إذا بقيت الكريات على السطح و +++ إذا كانت في الجزء العلوي من الهلام و ++ في وسط البئر ضمن الهلام و + إذا كانت في الثلث الأخير من الهلام أي فوق الجزء المخروطي من البئر.
إن إيجابية التفاعل تدل على وجود أضداد في مصل المرأة الحامل.
والسؤال الذي يطرح نفسه هنا هو: لماذا تم استخدام نوعين من معلقات الكريات الحمر مع نوعين من الهلام الموافق لهما؟ إن ارتباط الأضداد الموجودة في مصول النساء الحوامل مع الزمر الدموية الموافقة لها على الكريات الحمر للمعلقات الثلاث يتبع شروطاً خاصة لكل زمرة دموية معينة فهناك حالات تحتاج إلى أوساط تحتوي على مصل كومبس كي يتم هذا الارتباط بين الأضداد والزمر وهناك حالات تحتاج إلى لوجود إنزيم في الوسط يسهل وصول الأضداد إلى الزمر الموجودة على سطح الكريات الحمر بشكل خفي قليلاً.
هذه الميزة تعتبر سيئة لزمر أخرى حساسة لوجود الإنزيم لدرجة أنه يتم تخريبها وهي (Xg , Duffy , MNSs).
عندئذ يتم كشف الأضداد المغايرة وإن وجدت الأضداد الموافقة لها في المصل. في حالة الإيجابية نستعين بلوحة الزمر المرفقة مع العتيدة kit لتعيين هوية الأضداد المحتملة بشكل مبدئي.

3- تحديد هوية الأضداد النظامية
المبدأ العام: عند وجود اختبار إيجابي بطريقة ما لكشف الأضداد المغايرة يجب استخدام الطريقة نفسها لتحديد هوية هذه الأضداد فإن كان اختبار كشف الأضداد المغايرة إيجابياً بطريقة الإنزيم فقط فيتم دراسة تحديد هوية الأضداد المغايرة بالطريقة الإنزيمية، أما إذا كانت ايجابية فقط في اختبار كومبس ففي هذه الحالة تستخدم طريقة كومبس.
وفي حال الإختبار إيجابي بطريقتي كومبس والإنزيم فيجب استخدام الطريقتين لتحديد هوية الأضداد المغايرة. وأخيراً نستعين بلوحة الزمر الدموية المرافقة مع كل عتيدة لتعيين هوية الأضداد المغايرة.

4- الكواشف المستخدمة
A- مجموعة من معلقات الكريات الحمر المعالجة بإنزيم البابائين بحيث يكون عدد هذه المعلقات 11 معلقاً.
B- مجموعة من 11 معلقاً من الكريات الحمر في وسط (Liss).
C- بطاقات هلام محايد أي أن الآبار الستة جميعها تحتوي على هلام محايد.
D- بطاقات هلام مع مصل كومبس أي أن جميع الآبار تحتوي مصل كومبس. تخصيص بطاقتين لكل مريض أي 12 بئراً، 11 للمعلقات الـ 11 للمجموعة الموافقة أما البئر الـ 12 فيخصص للإختبار الذاتي أي مصل المريض مع معلق كرياته المفصولة والموضوعة بشكل معلق في ظروف العتيدة الموافقة نفسها. طريقة تحديد هوية الأضداد هي الطريقة المتبعة نفسها في كشفها مع فارق وحيد هو أن العتيدة هنا تحتوي على 11 معلقاً من الكريات الحمر.

5- تحديد الأنماط الظاهرية للكريات الحمر بطريقة الهلام
تم استخدام المواد التالية:
- بطاقات الهلام عبارة عن بطاقات تحوي على ستة آبار فيها هلام مع أحد الأضداد النوعية الخاصة بإحدى الزمر الدموية، بعض هذه الآبار يحتوي إضافة للأضداد على مصل كومبس وذلك للزمر الدموية التي تحتاج فيها لمصل كومبس كي تظهر التحوصب.
- دارئة خاصة لوضع الكريات الحمر بشكل معلق من أجل تحديد الزمرة الدموية، ويوجد نوعين من الدارئات المستخدمة:
النوع الأول: فحص للزمر الدموية التي تحتاج فيها لاستخدام الإنزيم وهذا يعني أن هذا الدارئة تحتوي على إنزيم البروميلين المستخدم لهذه الغاية.
النوع الثاني: وهو عبارة عن وسط (Liss) يستخدم للزمر التي تحتاج لوسط كومبس كي تظهر إيجابية التفاعل من أجل الزمر الدموية: Fy^a,Fy^b,S,s بالنسبة لأضداد الزمر Fy^a,Fy^b,S,s لا تكون موجودة بشكل مسبق ضمن الهلام كما هو الحال بالنسبة لجميع الزمر الدموية الأخرى وإنما تكون في فلاكونات خاصة ثم تضاف هذه الأضداد إلى الآبار¬ المخصصة لها قبل الاستخدام مباشرة.

- تحضير معلق كريات حمر المريض
من أجل جميع الزمر الدموية يؤخذ 500 مكرولتر من الدارئة الإنزيمية + 25 مكرولتر من رسابة الكريات الحمر للمرأة الحامل وبدون غسيل لهذه الرسابة ثم يؤخذ 10 مكرولتر من هذا المعلق وتوضع في البئر المخصص لهذا المريض.
أما بالنسبة للزمر Fya,Fyb,S,s فيحضر معلق بأخذ واحد مل من دارئة (Liss) + 10 ميكرون من رسابة الكريات الحمر للمرأة الحامل. يوضع 50 مكرولتر في بئر مخصص لكل من الزمر الدموية الآنفة الذكر من مصل الإختبار المرافق مع بطاقات الزمر الدموية Fya,Fyb,S,s ثم يضاف 50 مكرولتر من معلق الكريات الحمر للمرأة الحامل المحضر مسبقاً وبعد حضن البطاقات لمدة 15 دقيقة بدرجة حرارة 37?م، تنبذ البطاقات لمدة 10 دقائق وسرعة 900 دورة في الدقيقة ثم تقرأ النتائج.

تفسير النتائج
* التفاعل السلبي يشير إلى سلبية المستضد أي أن الكريات الحمر للمرأة الحامل لا تحتوي على الزمر الدموية لهذا البئر.
* التفاعل الإيجابي بشدة من + حتى +++
يشير إلى وجود المستضد أي أن الكريات الحمر للمرأة الحامل تحمل الزمر الدموية الموافقة لهذا البئر.
بنتيجة دراسة 1425 امرأة حامل، تم الحصول على النتائج المذكورة في الجدول 1.
وقد تم إجراء التحاليل التالية:
1- إجراء الزمرة الدموية للنظم التالية: ABO , Rh , Kell لجميع النساء اللاتي تم إجراء الدراسة عليهن.
2- إجراء تحري عن الأضداد المغايرة لجميع النساء.
3- تحديد هوية الأضداد المغايرة عند النساء اللاتي أظهر الكشف بأنهن يحملن أضداداً لا نظامية.
4- إجراء تنميط للزمر الدموية الفرعية للنساء اللاتي يحملن أضداداً لا نظامية لنظم أخرى غير النظامين Rh , Kell.
كان عدد النساء اللاتي أظهر التحليل بوجود أضداد لا نظامية لديهن 201 امرأة وهذا يمثل نسبة 14.01 %.
من خلال دراسة الجدول 2، يتبين بأن الأضداد الأكثر تواتراً كانت Anti K , Anti C , Anti D.

لم تقتصر الدراسة فقط كما ذكر في البداية على عينة واحدة مأخوذة في الشهر الثالث وإنما على عدة عينات أخذت في الأشهر الخامس والسابع والتاسع وبشكل خاص للنساء ذوات الزمرة السلبية.
* هناك مجموعة من النساء اللاتي استمر الاختبار سلبياً حتى الولادة، كان عدد نساء هذه المجموعة 1225.
* مجموعة أخرى كان الاختبار إيجابياً منذ الشهر الثالث واستمر حتى الولادة على الشدة نفس في الإيجابية، عدد نساء هذه المجموعة 198.
* المجموعة الأخيرة وهي نسبة ضئيلة كان الاختبار إيجابياً منذ الشهر الثالث ثم ازدادت شدة الإيجابية وهذا يفسر بارتفاع تركيز الأضداد عندهن نتيجة تحريض جديد لهذه الأضداد، ذلك ناتج عن مرور كريات حمر من الجنين إلى الأم نتيجة نزف مشيمي قد يكون ناتج عن الفحص النسائي أو نتيجة لأي تداخل طبي على الرحم، كان عدد نساء هذه المجموعة 3 نساء.
يمثل الجدول 3 المجموعات الثلاث من النساء الحوامل.

المناقشة
بالعودة إلى الدراسات التي أجريت في البلدان وخاصـة المتطورة طبياً، أظـهرت دراستنا (14.01%) أن نسبة النساء اللاتي يحملن أضداداً مغايرة للكريات الحمر هي أعلى من النسبة الموجودة في جميع دول أوروبا الغربية وهي أقل من 5% (2) وبذلك تكون النسبة التي وجدناها تتجاوز الثلاثة أضعاف لبعض هذه الدول وإن ذلك ناتج عن عدة أسباب:
1- عدم وجود نظام خاص لمتابعة النساء الحوامل بشكل روتيني كل شهر من بداية الحمل وحتى الولادة وخاصة في المناطق الفقيرة التي توفرها المجتمعات التي تمت فيها الدراسة.
2- لقد قمنا بمتابعة النساء الحوامل من بداية الحمل وحتى الولادة في المستوصف، وقد تم الاتصال بهن عند تأخرهن عن موعد المراجعة إلا أن هذا لا يعني بأنهن كن متابعات بشكل نظامي خلال الحمولات السابقة.
3- لا يوجد نظام لوقاية النساء منذ ولادتهن إلى نهاية سن الإنجاب لمنع حصول أضداد مغايرة عندهن نتيجة نقل دم لأسباب طبية خلال حياتهن السابقة قبل الحمل وذلك من خلال الالتزام بالقواعد المتبعة في الدول المتطورة علمياً وذلك بعدم نقل أي وحدة دم للنساء في سن الإنجاب إن لم تكن موافقة ليس فقط بالنظام ABO وإنما أيضاً وبشكل إجباري في النظامين Kell و Rh.
4- عدم أخذ حقنة عضلية أو وريدية من الـ Anti-D بعد الإنجاب الأول للنساء ذواتي الزمرة Rh-D Negative وحتى أن كان هناك وعي لدى بعض الناس لضرورة أخذ هذه الوقاية بعد الولادة الأولى، إلا أنه لا تؤخذ هذه الجرعة الوقائية في حالات الإسقاط العفوي أو خلال الأشهر الأولى من الحمل أو الإسقاط المتعمد أو بعد التداخل الطبي على المشيمة للفحص أو لأخذ عينة من السائل الأمنيوسي لإجراء ما وكل الحالات التي ذكرت تؤدي إلى حصول نزف ولو كان بسيطاً وبالتالي مرور كميات، ولو كانت قليلة، من دم الجنين إلى دوران الأم وبالتالي تحريض على تكوين أضداد مغايرة عند الأم.