تزايد في السنوات الأخيرة عدد الإصابات بالليشمانية الجلدية بشكل كبير في جميع المحافظات السورية وبخاصة إدلب، حلب، اللاذقية وطرطوس، لذلك يشكل هذا المرض مشكلة صحية هامة في سورية تستدعي التقصي الوبائي لعزل الطفيلي وتصنيف العوامل الناقلة والدراسة السريرية والتشخيصية بغية وضع خطة منظمة للقضاء على هذا المرض، مع العلم بأن تكاليف العلاج التي تدفعها وزارة الصحة سنوياً باهظة جداً.
نبيّن في هذا البحث بعض الدراسات التي أجريت منذ بداية عام 1988 إلى تاريخه بشأن التعرف على أنواع الفواصد المنتشرة في المحافظات السورية، كما نبيّن أيضا نسبة توزع الأشكال السريرية للإصابات الجلدية وأنواعها.
طبقت طريقة من التشخيص المناعي المصلي لأول مرة في سورية وذلك بغية البحث عن أضداد الليشمانية الجلدية عند المرضى المصابين أو المشكوك بإصابتهم بهذا المرض، وأخيراً نعطي دراسة إحصائية عن عدد الإصابات الجلدية التي استطعنا الحصول عليها من مراكز مكافحة الليشمانية في المحافظات السورية والمبّلغ عنها فقط وذلك خلال السنوات السبع الماضية 1997-2003.

La Syrie est une des régions endémiques en Leishmaniose cutanée (LC). Dans ces dernières années, on a remarque que le nombre des cas de LC est considérablement augmenté dans tous les provinces de la Syrie surtout à Hama, Idlib, Lattaquié, et Tartous.
Pour cela cette maladie pose un problème sanitaire important en Syrie; ce qui conduit a mettre en œuvre une étude epidemiologique visant a déterminer l'espèce du parasite, du vecteur, l'étude clinique et le diagnostiquer afin de mettre en évidence une méthode efficace pour lutter contre cette maladie. En sachant que le ministère de la santé syrienne dépense une somme considérable pour le traitement chaque année.
Nous montrons dans cet article certaines études effectuées depuis 1988 jusqu'à pressent concernant le vecteur, les formes cliniques, et les plus récents techniques de diagnostic. Enfin nous citons les dernières études statistiques sur le nombre croissant des nouveaux cas de LC déclares en Syrie depuis 1997-2003.

الفاصدة Phlebotomus مورفولوجيا البالغة: حشرة الفاصدة هي من ثنائيات الأجنحة Diptères وتنتمي لعائلة الــ psychodides. لهذه الحشرة لون أصفر باهت تقيس حوالي 2-4 ملم ويشكل الرأس زاوية (^o45) مع محور الصدر، العينان سوداوان وكبيرتان نسبياً أما قرون الاستشعار فهي طويلة ومؤلفة من 16 قطعة ومجهزة بأشعار وأشواك في كلا الجنسين:
اللوامس الفكية متطورة جداً ومؤلفة من خمس قطع، يتألف الخرطوم الفموي من شفة سفلى لحمية تحوي على تجويف بداخله القطع الللادغة.
يغطي الصدر أشعار قصيرة ويحمل زوجاً من الأجنحة المتطاولة ورقية الشكل ومؤنفة في نهايتها، هذه الأجنحة مزودة بأشعار وتعصيباتها متوازية وفي حالة الراحة تكون منتصبة على الصدر مما يعطي للحشرة مظهراً مميزاً كالفراشة، يوجد على الصدر ثلاثة أزواج من القوائم النحيلة والطويلة.
البطن مؤلف من عدة حلقات تغطيها أشعار وينتهي عن الذكر بجهاز الإلقاح المتطور جداً والذي يختلف شكله من نوع لآخر ولذلك يستخدم في تصنيف الأنواع، أما عند الأنثى فينتهي البطن بزائدتين لوضع البيض. يوجد في بطن الأنثى خوازن للنطاف تتصل مع القناة المهبلية تستخدم أيضاً في تصنيف الأنواع (الشكل 1).

بيولوجيا الفواصد:

تعيش الفواصد في المناطق الحارة وفي حوض البحر المتوسط وتشاهد ابتداءاً من المناطق الرطبة حتى الصحراوية. نشاط هذه الحشرات ليلي وتختبئ في النهار وفي الزوايا المظلمة من المساكن وفي جحور الحيوانات وشقوق الجدارن القديمة وفي التربة الرطبة لذلك أطلق عليها الإنكليز اسم Sand fly أي ذبابة الرمل.
تُجذب الحشرات مساءاً إلى النور وتشاهد متوضعة على الجدران ويكون طيرانها عديم الصوت وهادئ ويتأثر كثيراً بالرياح وينفذ هذا الطيران على مراحل قصيرة مما يميزها على سطح الجدران ولكن يمكن لها أن تقطع مسافات بعيدة سواء كانت أفقية أو عامودية.
تتغذى الإناث فقط على دم الفقاريات ومنها الإنسان وبعد الوجبة الدموية تضع الأنثى نحو عشرين بيضة في التربة الرطبة. اللدغة مؤلمة جداً وتعطي إحساساً بالعض لأن حشرة الفاصدة تمزق الخلايا الجلدية بواسطة أجزائها الفموية لكي تمص الدم. يتبع اللدغة ظهور لويحة حمراء كالتي تحصل بعد التماس مع نبات الحريق (القريص).
يمكن أن تؤدي اللدغات المتعددة إلى ظاهرة تحسسية والتي تتجلى بترفع حروري وبطفح جلدي تسمى حرارة فلسطين.
من ضمن خطة دراسة مرض الليشمانية في سورية بدأنا بتصنيف الأنواع الناقلة للمرض ولم يكن هناك أبحاث منشورة حول تصنيف أنواع الفواصد في سورية، ففي عام 1988 تم البدء بجمع هذه الحشرات من مختلف المحافظات السورية وذلك من إحدى وخمسين محطة موزعة حسب الخريطة في الشكل 2.
وفي عام 1992 تم تصنيف أنواع هذه الحشرات (7) والتي سمحت بمعرفة وجود خمسة أنواع تابعة لجنس الفاصدة (الذي يمثل 93% من مجموع الحشرات الملتقطة وأربعة أنواع تابعة لجنس السيرجنتوميا والذي يمثل 7% من مجموع الحشرات).

A- جنس الـ Phlebotomus
الأنواع التي شخصت لهذا الجنس خمسة:
1- P. papatasi: وهو يمثل 84.5% من مجموع الأنواع وقد وجد ضمن خمسين محطة موزعة على جميع المحافظات السورية ما عدا القنيطرة وهو المتهم الأول في نقل داء الليشمانيات الجلدي.
2-P. sergenti : شوهد في حلب، حماة، وإدلب ويمثل 1.39% من مجموع الحشرات.
3- P. major var. syriacus: شوهد في عشر مناطق تابعة للمحافظات التالية: اللاذقية، طرطوس، إدلب والقنيطرة ويمثل
5.47% من مجموع الحشرات المدروسة.
4- P. tobbi: شوهد هذا النوع في 7 مواقع تابعة فقط لمحافظتي إدلب واللاذقية المجاورتان لأنطاكية في تركيا حيث يشاهد هذا النوع في تلك المناطق وهو المتهم بنقل طفيليات الليشمانية الحشوية في تلك المناطق.
5- P. chinensis: شوهد في موقعين فقط تابعين لمحافظة اللاذقية.
B- جنس الـ Sergentomyia
شوهد في المحافظات الغربية والشرقية الأنواع التي صنفت إلى أربعة:
1- S. antennata: شوهد في ثلاثة مواقع في محافظة دير الزور.
2- S. baghdadis: شوهد في خمسة مواقع أيضاً في محافظة دير الزور القريبة من الحدود العراقية.
3- S. gr-lewisi: في موقع واحد بمحافظة دير الزور.
4- S. dentata: شوهد في ثمانية مواقع تابعة للمحافظات التالية :حلب، إدلب، اللاذقية وطرطوس.
في دراسة أخرى حديثة أجريت في قسم الطب المخبري بكلية الطب بجامعة دمشق هدفت أيضاً إلى دراسة وتصنيف الفواصد في محافظات: دمشق وريفها ودرعا والقنيطرة (3) وجدنا جنسين: الفاصدة ويمثل (73% من الحشرات الملتقطة) وجنس السيرجنتوميا ويمثل (27% من الحشرات المدروسة).
وبعد تصنيف أنواع جنس الفاصدة بهذه المحافظات تبيّن وجود نوعين جديدين أضيفا إلى الدراسة السابقة (7) وهما: P.mengolensis و P.alexendrie إلى جانب بقية الأنواع التي شخصت سابقاً في بقية المحافظات في الدراسة الأولى. أما بالنسبة لجنس السيرجنتوميا فلم تحدد أنواعه في هذه الدراسة.
اخترنا في هذه الدراسة بعض قرى ريف دمشق ودرعا والغنية جداً بالفواصد وذلك من أجل دراسة حركية ظهور هذه الفواصد خلال أشهر السنة فتبين أن هناك قمتين في السنة وذلك في حزيران وأيلول أو في تموز وأيلول حسب المناطق وهذا ما يفسر ظهور الآفات الجلدية عند المرضى بعد شهرين أو ثلاثة من بداية اللدغة.
ويُعتقد أن سبب انتشار الفواصد الكبير في سورية ناتج عن سوء رش المبيدات الحشرية ضد هذه الحشرات إذ لوحظ أثناء التجوال في المحافظات ومراقبة عمليات رش المبيدات أن القائمين على حملات الرش ينفذون الرش على ارتفاع /1/ متر عن سطح الأرض لأنه باعتقادهم أن هذه الحشرات لا يمكن أن تطير أكثر من ذلك وهذا مخالف للواقع إذ تم جمع حشرات الفواصد من غرف يتجاوز ارتفاع سقفها 4 أمتار وبخاصة في محافظة دير الزور. فالمبيد الحشري يؤثر بالتماس عن طريق النهايات العصبية لقوائم الحشرة وبالتالي إن لم يكن تركيز المبيد كافياً لقتل الحشرة وشل حركة جهازها العصبي فإنها تراكم كميات ضئيلة من المبيد في جسمها وبالتالي تحدث مقاومة له وهذا ما أدى إلى الانتشار الهائل لهذه الحشرات في المحافظات السورية.

3- التشخيص المصلي لليشمانية الجلدية
يتم تشخيص الليشمانية الجلدية عادة بالفحص المجهري المباشر للطاخات الجلدية الملونة برايت أو بغميزا والبحث عن العناصر الطفيلية عديمة السوط (الشكل 7).

ونادراً ما تلجاً المخابر إلى الزرع نظراً لصعوبة تحضير الأوساط وعدم إمكانية حفظها فترة طويلة من الزمن. ومن الجدير بالذكر بان الزرع مفيد جداً للتحري عن العناصر أمامية السوط وذلك في الحالات التي تكون واضحة سريرياً لكن التحري المباشر للطفيلي يبدو سلبياً، إذ تبيّن أنه من أصل 104 حالات سلبية الفحص المباشر والتي معظم آفاتها الجلدية تجاوزت الثمانية أشهر حصلنا على 61 حالة إيجابية بالزرع أي بنسبة 58.6% (3).
لذلك ونظراً لصعوبة الزرع فقد اتجهت الأبحاث في الآونة الأخيرة نحو تطبيق إختبارات مناعية مصلية تساعد في الكشف عن أضداد الليشمانية الجلدية وذلك باستخدام التألق المناعي IFA أو المقايسة المناعية الإنزيمية ELISA أو التبصيم المناعي (5، 6، 8، و9)
ففي كلية العلوم بجامعة دمشق أجريت دراسة أولية ولأول مرة في سورية (4) بهدف الكشف عن الأضداد النوعية IgG لداء الليشمانيات الجلدي في مصول المصابين أو المشكوك بإصابتهم عن طريق قياس شدة الامتصاصية الضوئية بتطبيق اختبار المقايسة المناعية الإنزيمية (إليزا). اذ استخدم كاشف leishmaniasis-IgG-Celisa, cellabs والذي يحوي على مستضدات الأشكال المسوطة لطفيليات الليشمانية الجلدية. وكانت النتائج انه من أصل 270 مصل مريض مراجعين لمشفى الجلدية بجامعة دمشق كانت هناك 250 عينة تحوي على أضداد الليشمانية الجلدية أي بنسبة 92.5% وبمقارنة هذه النتائج مع التحري المباشر للطفيلي بدراسة اللطاخة الملونة للمرضى نفسهم وجدنا 225 حالة إيجابية أي بنسبة 83.3%. تدل هذه النتائج على أهمية هذا الاختبار الجديد في تشخيص داء الليشمانيات الجلدي في العالم مع العلم بان اختبار الإليز المطبق على المصول الشاهدة والتي عددها 20 كان سلبياً.
وقد لوحظ في هذه الدراسة أن عدد الآفات الجلدية لدى المصاب يلعب دوراً في زيادة كمية الأضداد النوعية المتشكلة لليشمانية الجلدية بينما لم يلاحظ لعمر الآفة ارتباطاً بكمية هذه الأضداد.
4- تطور عدد الإصابات بالليشمانية الجلدية مابين 1997-2003
حصلنا على بعض الإحصائيات من المراكز الصحية في مختلف المحافظات لمعرفة عدد الإصابات الجديدة وذلك منذ عام 1997 ولغاية عام 2003. تعد هذه الإحصائية في الواقع غير دقيقة وذلك بسب أن كثيراً من الحالات الفردية راجع أصحابها عيادات جلديـة خاصة وتلقوا العلاج خارج مراكـز
الليشمانية التابعة لوزارة الصحة.
يظهر من الجدول 1 أن هنالك تزايداً كبيراً في عدد الإصابات بالليشمانية الجلدية إذ كانت 12027 إصابة عام 1997 وأصبحت أكثر من الضعف (28881 إصابة) في عام 2003.
ومن الملاحظ بأن معظم هذه الإصابات تتمركز في المحافظات التالية: حماة، إدلب، حلب، اللاذقية وطرطوس.