| الملخص Abstract |
تم باستخدام الطرق القياسية وتحت الشروط ذاتها، فحص 133 نموذج من السوائل المنوية المختلفة للرجال، خلال 23 شهراً (شباط 2002 وحتى كانون أول 2003). استخدمت القيم المرجعية والمرضية المنصوح بها من قبل منظمة الصحة العالمية لعام 1992، في تقييم العينات المختلفة.
صنفت 26% (34 / 133) من العينات على أنها مرضية بحسب معايير منظمة الصحة العالمية وأنها غير خصيبة بحسب معايير ماك لود. شخصت 11% من العينات على أنها غير خصيبة (عقيمة) نظراً لفقد النطاف في السائل المنوي (7%)، أو فقد وخيم للنطاف (4%).
امتلكت 15% (20 / 133) من العينات قيماً مرضية أقل من الحدود الدنيا الطبيعية مما تجعلها غير خصيبة أو تخفض قابلية النطاف فيها للإخصاب باستخدام طرق الإتصال الجنسية العادية.
صنفت 16% (22 / 133) من العينات كقيم حدية بحسب معايير منظمة الصحة العالمية في حين أن 58% (77 / 133) من العينات صنفت طبيعية الإخصاب. سجلت حركة نشيطة أمامية للنطاف في 54% (66 / 122) من العينات (الطبيعي أكثر من 50% للنطاف متحركة إلى الأمام).
أظهرت الدراسة الشكلية للنطاف (رأس، قطعة متوسطة، ذيل) أن 76% (93 / 122) من العينات كانت أعلى من الحد الطبيعي (أكثر من 65%). كلما نقص تعداد النطاف في العينة كلما سجلت عيوب شكلية متزايدة وبلغت 65% (15 / 23) من العينات.
|
133 different male semen specimens were examined under the same conditions using standard methods during 23 months (Feb. 2002 - Dec. 2003). WHO normal and pathological values (1992) were used in the evaluation of the specimens. 26% (34/133) of specimens were classified as having pathological values according to WHO Standards and as infertile according to Maccleod Standards. 11% of specimens were diagnosed as infertile due to lack of sperms (Azoospermia ) (7%) or severe lack of sperms (4%). 15% (20/133) had pathological values less than the low normal limits, making them infertile or lowering their ability for fertility by using the usual sexual intercourse.
16% (22/133) of specimens were classified as borderline according to WHO Standards. 58% (77/133) of specimens were classified as normal. The foreword motility of sperms was recorded in 54% (66/122) of specimens (normally above 50% of sperms move foreword). The Morphology (head, midpiece, tail) of sperms in 76% (93/122) of specimens was above the limit of normal (> 65%). With the decreasing count of sperms, morphological defects were increasingly recorded in 65% (15/23) of specimens. |
| المقدمة Introduction |
يعرف العقم أنه عدم مقدرة الرجل على أن يكون أباً لطفل بصورة طبيعية، بالرغم من حياة زوجية طبيعية مترافقة مع حصول جماع مرتين أسبوعياً، دون استخدام الواقي الذكري. ينصح الزوج والزوجة بمراجعة عيادة الطبيب بعد مضي عاماً واحداً على الزواج. يُعد الرجل مسؤولاً عن حوالي 50% من حالات العقم الحاصل عالمياً. إن فترة الإخصاب لدى الرجل أقل تأثراً من النساء بتقدم بعمر ويبدأ تعداد النطاف بالتراجع مع نهاية الثلاثينات (1) تحصل عملية تشكل النطاف (الانطاف) في النبيبات الناقلة للمني وتحمل النطاف نصف الرمز الوراثي للخلية العادية وتتضمن كل دورة انطافية 6 مراحل بمعدل 16 يوماً للمرحلة وتستغرق حوالي ثلاث أشهر (2). لوحظ تناقص في تعداد النطاف عالمياً بلغ 50% مقارنة مع الخمسين سنة الماضية في بعض المجتمعات (4). تحدث بشكل عام تبدلات طبيعية في تعداد النطاف من فصل لآخر ومن عام لآخر ومن منطقة جغرافية لأخرى ولها علاقة بدرجة الحرارة في البيئة التي يعيش فيها الفرد.
أظهرت إحدى الدراسات (3) التي قامت بتعداد النطاف لرجل سوي على مدى 120 أسبوعاً متتالياً (مرة واحدة أسبوعياً) تبدلات متفاوتة في عدد النطاف، بعضها كان تحت القيمة السوية الدنيـا والبالغــة 20 مليون/مل وهذا يدل على أن رجل سوي الإخصاب يمكن أن ينتج أحيانا تعداداً منخفضاً للنطاف. لذا من الضروري أن يتم فحص السائل المنوي على الأقل مرتين إلى ثلاث مرات قبل إعطاء الحكم النهائي.
تصنف أسباب العقم في ثلاث مجموعـات تغطي ثلاث مراحل أساسية:
* مرحلة ما قبل الخصيتين Pretesticular: تنتج عن اضطرابات هرمونية وظيفية على مستوى غدد تحت المهاد، النخامية والكظرية مسببة بلوغاً مبكراً أو متأخراً مترافقاً بضعف مستوى الذكورة وأهم هذه الهرمونات هي الهرمون المنشط للجريب FSH والتستوستيرون Testosterone
* المرحلة الخصيوية Testicular: ينتج عنها انخفاض إنتاج ونوعية الحيوانات المنوية ولذلك أسباب عديدة: جرح أو رض على الخصيتين، عدم نزول الخصية إلى مكانها في الصفن بشكل تلقائي، أمراض فيروسية أثناء الطفولة مثل النكاف (انفتال الخصية غير الكامل)، ضمور الأعصاب التناسلية، ألم خصيوي مزمن، متلازمة خلايا سيرتولي فقط، داء الصباغ الدموي، ورم خصيوي، عقاقير ضارة، أمراض جهازية مزمنة، فقر دم منجلي، والتعرض لمواد سامة مثل الرصاص والمواد البترولية.
* مرحلة ما بعد الخصيتين posttesticular وتشتمل على: انسداد الطرق الناقلة للنطاف, تشكل أضداد مضادة للنطاف، قيلة دوالية حول الخصيتين، جراحة الأعضاء التناسلية والداخلية، قذف راجع، فتق، أمراض منتقلة عن طريق الجنس، تبدلات في الحويصلات المنوية (2، 5).
طرق تشخيص عدم القدرة على الإنجاب:
|
|
يشتمل على فحوصات فيزيولوجية عامة مثل تقدير درجة الذكورة، تواجد الشعر، انتفاخ الثديين، تواجد الخصيتين ضمن كيس الصفن، فحص هادىء للخصيتين وللبربخ للكشف عن أي كييسات أو انتفاخ، جس الأقنية الناقلة، قيلة دوالية بحالة الوقوف مع قلس أم لا والاضجاع، ضخامة البروستات، فحص إيكو لدراسة حجم وقياس الخصيتين وللكشف عن أية كييسات بربخية (6). أما الفحوصات النوعية فتشمل ما يلي:
* فحص السائل المنوي: لتحليل السائل المنوي شروط لا بد من توافرها وهناك عوامل قد تؤثر في إنتاج النطاف فإذا تعرض الرجل لتغير صريح في نظامه الغذائي متجلياً بفقدان وزن، حمى، حرارة معندة، انقطاع عن المعاشرة الزوجية لفترة أكثر من أسبوع، انتانات فيروسية، إرهاق، قلق نفسي، تعرض لحرارة عالية أو لسموم متنوعة، رض، جراحة على الجهاز التناسلي عندها لا يجب إجراء تحليل السائل المنوي (7، 8) ويؤجل حتى خلو الرجل من كل ما سبق ذكره ويصبح في صحة جيدة.
يُجمع كامل السائل المنوي في عبوة عقيمة (يفضل زجاجية) في اليوم الرابع بعد ثلاثة أيام من عدم المجامعة حيث أن إنقاص هذه الفترة (يومين مثلاً) يتسبب في انخفاض تعداد النطاف كما أن إطالة هذه الفترة (5 أيام مثلاً) يتسبب في انخفاض حركية ونشاط النطاف. يكون السائل المنوي بعد تميعه غيمي حليبي إلى سنجابي اللون ويحتوي على مفرزات البروستات، الحويصلات المنوية، البربخ والإحليل مؤلفةً حوالي 95% من الحجم الكلي و 5% من الخصيتين متضمناً الحيوانات المنوية، طلائعها، خلايا سيرتولي، خلايا ظهارية، عدد قليل من الكريات البيض والحمر وبلورات هيدروكلورايد سبرمين (9). يشمل فحص السائل المنوي على مجموعة من الفحوصات لا بد من ذكرها وبإيجاز:
* فحوص عيانية: قياس الحجم، اللون، العكر، اللزوجة، التميع، درجة الحموضة / القلوية (الباهاء).
* فحوص مخبرية: الحركية والحيوية بعد 20 دقيقة، بعد ساعة واحدة، بعد ساعتين وأحياناً 24 ساعة. التعداد في واحدة الحجم (مل) وكامل محصول القذف ودراسة شكلية للنطاف بعد تلوين لطاخة بملون مايغرون فالد، غيمزا أو ما شابه.
* فحوص كيميائيـة: تركيز سكر الفركتوز، الفسفاتاز الحامضة، زنك، حمض الليمون والكارنيتين.
* فحوص جرثومية: يـزرع السائل المنوي بعد جمعه في عبوة معقمة في حالة شكوى من انتان عرضي للجهاز التناسلي أو إذا ما لوحظ وجود عدد كبير من الكريات البيض أثناء الفحص المخبري وذلك بعد التثبيت والتلوين. يتم التحري عن العوامـل الممرضة التي لم يثبت بعد دورها كمسؤولة عن حالة العقم. يجري بصورة منفصلة تحري المتدثرة الحثرية Trachomatous Chlamydia مناعياً إضافة إلى المفطورة الإنسانية hominis mycoplasma.
* فحوص هرمونية: يتم عيار الهرمون المنشط للجريبات FSH والتستوستيرون Testo حيث يحرض هرمون LH خلايا ليديغ في الخصيتين على إفراز الهرمون الذكري تستوستيرون الذي يلعب دوراً ريادياً في عملية إنتاج النطاف، أما هرمون FSH فهو ينشط الخلايا المولدة للنطاف.
* فحوص كيميائية أساسية: سكر الدم، بولة، كرياتينين، وظائف الكبد.
* تحري الأضداد المضادة للنطاف: تتشكل النطاف بمرحلة البلوغ بعد أن يكتمل تعرف جهاز المناعة على مستضداته الذاتية. تتم حماية النطاف من الجهاز المناعي بفعل الحاجز الخصيوي الدموي المتمثل بالجزء الداخلي للنبيبات الناقلة للمني. إن أي رض أو تمزق لهذا الحاجز يتسبب في تعرف جهاز المناعة على النطاف كأجسام غازية وبالتالي تشكيل أضداد لها من النوع IgG أو IgA. إن تكتل النطاف المترافق بتعداد منخفض وتراجع الحركية يمكن أن يشير إلى تواجد هذه الأضداد التي تؤثر على قابلية النطاف للإخصاب. مستضدات النطاف بروتينية المنشأ (رأس، قطعة متوسطة، ذيل، رأس الذيل) وأضداد الذيل تعرقل دخول النطاف إلى القنوات الناقلة للبويضة وعادة ما يتم اللجوء إلى غسل النطاف لإزاحة الأضداد. تكشف الأضداد في مصل الزوجة أو الزوج، مخاطية عنق الرحم للمرأة أو تلك الأضداد المرتبطة على سطح النطاف (Mar-Test) أو الكرات المناعية (Immunobead technique) المحملة بأضداد الغلوبولينات المناعية المختلفة (9، 10).
* فحص قدرة النطاف على اختراق البويضة: Sperm penetration Test or Hamster Test
للنطفة طاقة ومقدرة على إحداث تبدلات على مستوى الغشاء، يترافق هذا بزيادة حيويتها واستقلابها وتشكل منفذ مفرز للإنزيمات على رأسها. هاتان الآليتان هامتان قبل أن تصبح النطفة قادرة على التفاعل، الإتحاد مع غشاء البويضة oocyte، العبور إلى داخلها والقاحها. يجري الفحص بعد جمع عينة السائل المنوي في عبوة معقمة في المختبر أو العيادة. تعامل العينة في المختبر وتحضن مع 25 بويضة هامستر (حيوان صغير موجود شمال سورية) معاملة مسبقاً لمدة 3 ساعات. بعد ذلك تفحص البويضات مجهرياً للبحث عن النطاف داخلها. تعطى النتيجة على شكل نسبة مئوية للاختراق (النسبة المئوية للبويضات التي تحتوي على الأقل نطفة واحدة) وهنالك نوعان من هذه الفحوصات:
- فحص معياري وهو المنصوح به من قبل منظمة الصحة العالمية الذي يضع قيمة طبيعية أكثر من 10% من البويضات المخترقة.
- فحص ثاني يستخدم دارئة خاصة (Test-Yolk) لتحسين ظروف اختراق النطاف للبويضة ويرتفع بذلك المعدل الطبيعي المقبول إلى أكثر من 25% من البويضات المخترقة.
وتقلل الطريقة المعدلة من النتائج السلبية الكاذبة وتزيد من بقاء النطاف حية فترة الفحص. إذا كانت نوعية السائل المنوي متدنية وكانت نتيجة الفحص المعياري سلبية عندها يلجأ إلى الطريقة الثانية المطورة. عند كل فحص لا بد من تحليل سائل منوي كامل بما فيها الدراسة الشكلية (11، 12).
* فحوص صبغية: تجرى الفحوصات الصبغية للكشف عن عيوب وراثية على مستوى الجينات وتحديد مسؤوليتها عن انخفاض إنتاج النطاف وتصل نسبة الحدوث من 6-10% لدى رجال بتعداد نطاف أقل من 5 مليون حيوان منوي. يجري أيضاً التنميط النووي Karyotype حيث تعد الكروموزومات وتحدد أحجامها ومقاساتها بقصد الحصول على فكرة عامة عن الحالة الوراثية (13).
* خزعة من الخصيتين: يتم الحصول على خزعة من الخصيتين بالتخدير العام أو بارتشاف عينات بإبرة المحقن (FNA) وهو الأفضل من عدة مناطق من الخصية (خريطة الخصية) للكشف عن الخلايا المولدة للنطاف، متابعة مراحل انتاج النطاف، انسداد القنوات الناقلة وتواجد بؤر صغيرة منتجة للنطاف يُستفاد منها في تقنية الإخصاب الحديثة ICSI (14).
النتائج Results
يبلغ عدد سكان مصياف وريفها حوالي 200.000 نسمة ويصل ارتفاعها إلى حوالي 500م عن سطح البحر. خلال عامي 2002 و 2003 (23 شهراً) أجري فحص سائل منوي ضمن الشروط والظروف نفسها لـ 133 رجل. أجريت فحوصات متكررة لعدد من الرجال ولكن في هذه الدراسة أخذت العينة الأولى فقط في التقييم. تراوح عمر الرجال من 18- 60 سنة عدد منهم أعزب، متزوج دون أولاد ومتزوج ولديه أولاد.
اعتمد في تقييم الحالات المدروسة على المعايير المنصوح بها من قبل منظمة الصحة العالمية (الجدول 1). صنفت هذه الحالات بحسب حجم السائل المنوي (مل)، تعداد النطاف (مليون/مل)، التعداد الاجمالي (مليون/حجم محصول القذف)، الحـركيــة
وشكل النطاف.
يظهر الجدول 2 أن 26% (34/133) من أصحاب العينات المفحوصة يصنفون عموما عقيمين، 7% (9/133) منهم يعانون من فقد النطاف Azoospermia مما يجعل فرصهم بالإنجاب بالطرق الطبيعية غير ممكن في حين أن 19% (25/133) ينخفض عموماً معدل حدوث إنجاب لديهم بالطرق الطبيعية إن لم تكن شبه معدومة. 58% (77/133) من العينات تصنف طبيعية بالنظر لأن التعداد الاجمالي للنطاف في كامل محصول القذف كان أكثر من 80 مليون وقد بلغ أعلاها 880 مليون نطفة Polyzoospermia. 16% (22/133) من العينات صنفت على أنها ضمن القيم الحدية تتوسط الطبيعية والمرضية حيث بلغ تعداد
النطف الإجمالي بين 20-80 مليون.
إن دراسة حركية النطاف ضرورية لتقييم إمكانية وصول النطاف للقاء البويضة في قناة فالوب. تكون الحركة ايجابية فاعلة إذا تقدمت النطاف إلى الأمام وقد أظهرت دراسة حركية النطاف لـ 122عينة سـائل منوي أن 54%
(66/122) منها تجاوز فيها معدل الحيوانات المنوية المتحركة بنشاط إلى الأمام نسبة الـ 50% المنصوح بها حسب منظمة الصحة العالمية بينما 44% (54/122) كان معدل الحركية أقل من 50% في حين أن 2%
(2/122) من العينات كانت النطاف فيها فاقدة للحركة كلياً Necrozoospermia، (الجدول 3).
إن الدراسة الشكلية للنطاف جزء أساسي وهام في تقييم القدرة الاخصابية للرجل وبحسب المعدلات الموصى بها من قبل منظمة الصحة العالمية يجب ألا يقل نسبة النطاف سوية الشكل (رأس، ذيل والقطعة المتوسطة) عن 65% وإلا فإن حصول عدم مقدرة على الإنجاب هو أكثر رجحاناً. تمت دراسة النطاف شكلياً باستخدام المجهر (تكبير 1250) وذلك بعد مد قطرة على الصفيحة الزجاجية، تثبيتها وتلوينها، وقد وجد أن 76% (93/122) من العينات بلغت نسبة النطاف معيبة الرأس فيها أقل من 35% وهو المقبول بينما 24% (29/122) من العينات بلغت نسبة النطاف معيبة الرأس فيها أكثر من 35% وهو مرضي بحسب التصنيف المشار إليه، (الجدول 4).
يظهر الجدول 4 أن 5% (5/103) من العينات بلغت نسبة النطاف معيبة الذيل فيها أكثر من 20% وأظهر فحص إحدى العينات أن 60% من النطاف (154.8 مليون نطفة/ كامل حجم المقذوف) كانت معيبة الذيل، 22% معيبة الرأس، 7% معيبة القطعة المتوسطة وفقط 11% كانت رؤوسها طبيعية وهنا يجب الإشارة إلى أن كامل النطاف كانت فاقدة للحركة.
تمت دراسة العلاقة بين نسبة أشكال النطاف المشوهة في الحالات التي يكون فيها التعداد الاجمالي للنطاف أقل من 20 مليون نطفة، وهذا يُعد مرضياً، ووجد أن 65% (15/23) من الحالات التي تعداد النطاف فيها أقل من 20 مليون على كامل حجم السائل المقذوف يبلغ نسبة تشوه الشكل في نطافها (عيب في الرأس، الذيل والقطعة المتوسطة) أكثر من 50% (الشكل 1). إن عدد طلبات الفحوص الهرمونية للرجال موضوع الدراسة كان قليلاً بحيث لا يمكن تفصيلها ولكن على سبيل الذكر: 3/5 من العينات كانت قيمة الـ FSH مرتفعة. 1/6 من العينات كانت قيمة testasteron مرتفعاً. عدد 2 عينة كانت قيمة Prolactin مرتفعة.
أما فيما يتعلق بحجم السائل المنوي المقذوف 86% (114/133) من العينات كان حجمها أكثر من 2 مل و 14% (19/133) من العينات كان حجمها أقل من 2 مل، منها 7% (9/133) كان الحجم أقل من 1.5 مل Hypospermia.
|
الجدول 1: المجالات الطبيعية والمرضية المعتمدة من قبل منظمة الصحة العالمية في تحليل السائل المنوي.
|
Normal |
Borderline |
Pathological |
Volume (ml) |
2.0-6.0 |
1.5-2.0 |
<1.5 |
Sperm concentration (M/ml) |
20-250 |
10-20 |
<10 |
Total sperm count (M/ejaculate) |
>80 |
20-80 |
<20 |
Motility (0.5-2 h after ejaculate) |
>50 |
35-49 |
<35 |
Progression at 37oC (0-4) |
3 or 4 |
2 |
<2 |
Vitality (% live) |
> or = 75 |
50-74 |
<50 |
Morphology (/100 sperm) |
|
|
|
Head defects |
<35 |
35-59 |
>60 |
Midpiece defects |
< or = 20 |
21-25 |
>25 |
Tail defects |
< or = 20 |
21-25 |
>25 |
|
الجدول 2: العلاقة بين حجم السائل المنوي المقذوف بالميلي لتر وبين التعداد الإجمالي للنطاف بالمليون.
إجمالي عدد العينات |
فقد
النطاف |
أقل من
20 مليون |
80-20 مليون |
أكثر من 80 مليون |
قيم مرجعية بحسب منظمة الصحة العالمية
(طبيعية، حدية، مرضية) |
114 (%86) |
5
(%56) |
19 (%76) |
17 (%77) |
73 (%95) |
عينات سائل منوي بحجم 2- 6 مل أو أكثر |
10
(%7) |
1
(%11) |
3
(%12) |
2
(%9) |
4
(%5) |
عينات بحجم سائل منوي بحجم 1.5 - 2 مل |
9
(%7) |
3
(%33) |
3
(%12) |
3
(%14) |
0
(%0) |
عينات سائل منوي بحجم أقل من 1.5 مل |
133 |
9
(%7) |
25 (%19) |
22 (%16) |
77 (%58) |
إجمالي عدد العينات
|
|
الشكل 1: العلاقة بين نسبة الأشكال المشوهة للنطاف وتعدادها الإجمالي في الحالات المرضية (عقم) – أقل من 20 مليون نطفة.
مليون نطفة |
الجدول 3: دراسة شكلية للنطاف.
عيب في القطع المتوسطة أقل أو = 20 |
عيب في الذيل أقل أو = 20 |
عيب في الرأس أقل من 35% |
عيب في الرأس أكثر من 35% |
|
0 |
4/103
(%4) |
71/79
(%90) |
8/79
(%10) |
لدى الرجال الذين يكون تعداد النطاف أعلى من القيم المرجعية بحسب منظمة الصحة العالمية ( >20 mill./ml ) |
0 |
1/103
(%1) |
22/43
(%51) |
21/43
(%49) |
لدى الرجال الذين يكون تعداد النطاف أقل من القيم المرجعية بحسب منظمة الصحة العالمية( (<20 mill./ml |
|
5/103
(%5) |
93/122
(%76) |
29/122
(%24) |
النسبة المئوية للعيب في الرأس، الذيل أو القطعة المتوسطة |
|
الجدول 4: حركية النطاف (0.5- 2 ساعة بعد القذف).
حركية معدومة |
حركة أقل من 50% |
حركة أكثر من 50% |
|
1/79
(%1) |
23/79
(%29) |
55/79
(%70) |
لدى الرجال الذين لديهم تعداد نطاف أعلى من القيم االمرجعية بحسب منظمة الصحة العالمية ( >20 mill /ml ) |
1/43
(%2) |
31/43
(%72) |
11/43
(%26) |
لدى الرجال الذين لديهم تعداد نطاف أقل من القيم االمرجعية بحسب منظمة الصحة العالمية ( <20 mill /ml ) |
2
(%2) |
54
(%44) |
66
(%54) |
النسبة المئوية للحركية |
|
| المناقشة Discussion |
قارن الباحث ماكلود Maccleod نتائج تحاليل السائل المنوي لألف رجل مخصب، وألف رجل يعانون من عدم القدرة على الإنجاب. وقد وجد أن التعداد 20 مليون/مل وكأنه حد فاصل لغالبية الرجال المفحوصين إلى مجموعتين مخصب، وعديم القدرة على الإنجاب. فمن كان لديه عموماً تعداد أكثر من 20 مليون/مل فهو ينتمي إلى المجموعة البشرية الخصيبة، ومن كان لديه عموماً تعداد أقل من 20 مليون/مل فهو ينتمي إلى المجموعة البشرية غير القادرة على الإنجاب. ولا بد من الإشارة إلى وجود بعض الاستثناءات أي تعداد أكثر من 20 مليون/مل مع حالة عدم قدرة على الإنجاب وبالعكس (15).
وُجد من الدراسة التي أجريت أن 74% ممن أعطوا السائل المنوي بقصد معرفة حالتهم الاخصابية أنهم مخصبين أي أن نتائجهم ضمن القيم المرجعية الطبيعية وأن 26% كانوا يصنفون بأنهم يعانون مشكلة في الإخصاب بدرجات متفاوتة حتى فقد كامل للنطاف من السائل المنوي. حتى 30% من حالات صعوبة الإنجاب عند الرجال تكون العوامل المسببة غامضة Idiopathic (16). إن انخفاض تعداد النطاف Oligospermia وتدني نوعيتها سواء من حيث الحركة (أقل من 50% متحركة إلى الأمام) Asthenozoospermia أو من حيث الشكل (أقل من 30% أشكالها طبيعية) Teratozoospermia مسؤول عن أكثر من 90% من حالات العقم لدى الرجال وتعزى أسبابها إلى مجموعة كبيرة من العوامل، منها على سبيل الذكر لا الحصر إصابة الخصيتين بالفيروسات وخمج السائل المنوي. وسابقاً كان مرض النكاف عاملاً فعالاً في انخفاض تعداد النطاف ولكن مع تقدم الكشف الطبي وتوافر اللقاحات نادراً ما يؤدي النكاف حالياً إلى العقم. إن التعرض لحرارة عالية يمكن أن يتسبب في انخفاض إنتاج النطاف، لهذا السبب يفهم لما الخصيتين تتوضعان خارج الجسم ضمن كيس الصفن بعكس المبيضين لدى المرأة المتواجدين ضمن الجسم. من الحالات ال
تي تتسبب بارتفاع درجة الحرارة الإصابة بدوالي الحبل المنوي التي تسبب ركودة في الدورة الدموية حول الخصية والأنابيب الناقلة للنطاف داخل كيس الصفن مؤدية إلى تلف بربخي خصيوي. حتى قيلة دوالية صغيرة يمكن أن تؤثر سلباً في إنتاج النطاف ولحسن الحظ يمكن إصلاح القيلة الدوالية بالجراحة وهي شائعة الحدوث لدى الرجال الذين يعانون من تعداد نطاف منخفض، وقد وجد أن نسبة تأثر انتاج النطاف ضمن الخصيتين حوالي 11% لدى الرجال مع تعداد نطاف طبيعي وحوالي 25% لدى الرجال مع تعداد منخفض وذلك بحسب معلومات منظمة الصحة العالمية 1992 (10).
إن الجماع المتواتر والمتكرر جداً يمكن أن يؤدي إلى تراجع هائل في تعداد النطاف، فإذا حصل قذف مرتين أو ثلاث مرات يومياً فهناك احتمال من معاناة حصول مشكلة إخصابية انجابية. لذا ينصح من أجل المحافظة على فاعلية إخصابية جيدة أن تمضي فترة لاتقل عن ثلاثة أيام ما بين عملية القذف والتي تليها.
إن تدخين أكثر من 20 سيجارة يومياً يخفض إنتاج النطاف وتتراجع حركيتها لذا ينبغي إيقاف التدخين، كذلك تعاطي الكحول المفرط يمكن أن يؤدي إلى انخفاض تعداد النطاف بطرق عديدة (17). هناك أسباب شائعة لعيوب في شكل النطاف تتضمن قيلة دوالية، عقاقير، حرارة، قذف غير متواتر (قليل)، انتانات، التدخين (18). يجب أن يتمتع السائل المنوي بقوام مائي ذو لزوجة منخفضة. يمكن أن يعزى ازدياد لزوجة السائل المنوي إلى انتانات على مستوى الجهاز التناسلي، البروستات أو الحويصلات المنوية (19) وتقاس لزوجة السائل المنوي بعد انتهاء عملية التمييع وقد ثبت أهمية اللزوجة المتزايدة كعامل معرقل في قابلية وإمكانية النطاف على الانتقال من مكان قذفها إلى داخل عنق الرحم (20).
يأخذ السائل المنوي المقذوف شكل كتلة متخثرة Coagulum وعادة ما يتميع خلال 30 دقيقة وذلك بفعل إنزيمات حالة للبروتينات مفرزة من قبل البروستات إضافة إلى الأكسجين وإذا لم يتميع خلال ساعة عندها تعتبر الحالة غير طبيعية، وتصبح النطاف غير قادرة على التحرر من الخثرة. أما ما يتعلق بقيمة باهاء السائل المنوي وتأثيراته، فالسائل الطبيعي يمتلك قيمة تتراوح عادة بين 7.2- 8.0، وفي حالة التهاب البروستات أو الحويصلات المنوية أو البربخ فان قيمة الباهاء دوماً أعلى من 8. وفي حال انسداد الطرق الناقلة للنطاف أو في الحالة التي تكون فيها مفرزات البروستات هي المطروحة فقط فان قيمة الباهاء أقل من 7 (19).
إن اضطراب إفراز هرمونات الغدة تحت المهاد، النخامية أو قشرة الكظر زيادة أو نقصاناً يؤثر مباشرة في قدرة الرجل على الإنجاب، إنتاج هرمون التستوستيرون والنطاف في الخصيتين ونظراً لما لذلك من تأثير كبير يتم التحري عن عدد من هذه الهرمونات في الدم ويظهر الجدول 5 العلاقة المباشرة أو غير المباشرة لهذه الهرمونات وإنتاج النطاف إضافة إلى تحديد سبب ومصدر الاضطراب الهرموني (21).
|
معظم حالات العقم عند الرجال لا تعود أسبابها إلى الغدد الصم ولا يطلب تقييم
روتيني للمؤشرات الهرمونية إلا إذا انخفض تعداد النطاف بصورة كبيرة أو إذا كان هناك شك سريري باعتلال الغدد الصم. يبلغ معدل عيوب الغدد الصم الأولية لدى الرجال العقيمين نسبة أقل من 3%. يُعد مستوى التستوستيرون المنخفض واحداً من أهم المؤشرات على قصور الغدة القندية المسبب باضطرابات الغدة النخامية او تحت المهاد.
إن انخفاض مستويات FSH و LH المترافق بانخفاض مستوى التستوستيرون يشير إلى قصور الغدة القندية Hypogonadotropic. تساعد القيم المرتفعة لهرموني FSH و LH على التفريق بين فشل خصيوي أولي (فرط الغدة القندية Hypergonadotropic) وبين فشل خصيوي ثانوي ( Hypogonadotropic Hypogonadism). معظم المرضى المصابين بفرط القندية الأولي يعانون من عيوب خصيوية وخيمة غير قابلة للإصلاح. في المقابل قصور الغدة القندية الثانوي ينجم عن مشاكل في غدة النخامة أو تحت المهاد وحالة العقم الموجودة يمكن إصلاحها. يُعد ارتفاع FSH عادة مؤشراً يعتمد عليه في تلف الخلايا الظهارية المنتشة ويترافق عادة مع فقد النطاف أو نقص وخيم في تعداد النطاف مشيراً إلى تلف خليوي انتاشي وعادة غير عكوس. لا يمكن تمييز عيوب أولية مولدة للنطاف من آفات انسدادية لدى مرضى فقد النطاف أو مع نقص كبير في تعداد النطاف مع قيمة طبيعية لهرمون FSH وذلك اعتماداً على الفحوصات الهرمونية فقط، لذا لا بد هنا من فحص وتقصي كيس الصفن وإجراء خزعة خصيوية. إن ارتفاع مستوى الهرمون FSH المترافق مع خصيتين ضامرتين Atrophic صغيرتين تعني حالة عقم غير عكوسة ولا حاجة لإجراء خزعة للخصيتين. إن القيمة التشخيصي
ة لمعايرة هرمون برولاكتين تكون غير ذات قيمة تذكر لدى الرجال الذين يعانون من اضطرابات في قيم السائل المنوي ما لم يترافق هذا مع شهوة جنسية متناقصة، ودليل يثبت قصور القندية. تُطلب معايرة البرولاكتين لدى المرضى الذين يعانون من انخفاض مستوى التستوستيرون دون أن يترافق ذلك بزيادة مستوى LH المصل. الأفراد الذين يعانون من تثدي، سمنة، تناول كحول أو مقاومة للأندروجين مشكوك بها ينبغي إجراء معايرة هرمون استراديول المصل لديهم. الأفراد الذين يعانون من قصة سريرية مرتبطة ببلوغ مبكر ينبغي أن يؤخذ بعين الاعتبار فرط تنسج كظري خلقي Congenital adrenal Hyperplasia . لدى المرضى الذين يعانون من قصور الغدة القندية Hypogonado-tropic يجب مراقبة ومعايرة الهرمونات الأخرى غير FSH وLH مثل هرمون Adernal Corticotropic (ACTH)، الهرمون المنشط للدرق (TSH) وهرمون النمو (GH). خلل على مستوى الغدة الدرقية ونادراً ما يكون سبباً للعقم بحيث أن الاستقصاء الروتيني لاضطرابات وظائف الدرق لا ضرورة له (29).
هنالك سبب آخر لارتفاع معدل هرمون FSH في المصل لدى بعض الرجال وهو تناول دواء كلوميفين Clomiphen غالباً ما يوصف من قبل الأطباء المعالجين لحالات انخفاض النطاف. يكون مستوى التستوستيرون في مصل معظم الرجال العقيمين طبيعي نظراً لأن حيزات تشكيل التستوستيرون منفصلة عن حيزات إنتاج النطاف (22). يؤثر التستوستيرون مباشرة في مستوى تشكل وإفراز سكر الفركتوز من قبل الحويصلات المنوية في السائل المنوي. تتجلى أهمية كشف ومعايرة الفركتوز باعتباره الغذاء الأساسي المولد لطاقة النطاف. إن انخفاض تركيز سكر الفركتوز في السائل المنوي قد يشير إلى احتمال عدم كفاية الحويصلات المنوية. إن انسداد طرق الحويصلات المنوية بفعل انتان أو ورم يتسبب في انخفاض حجم السائل المنوي نظراً لأنها عادة ما تنتج حوالي 70% من مصورة السائل المنوي. يتم فحص وظيفة الحويصلات المنوية عادة بتحري ومعايرة سكر الفركتوز في السائل المنوي. إذا ما اقترن نقص حجم السائل المنوي مع فقد النطاف عندها يمكن للشخص أن يعاني من غياب خلقي للأنابيب الناقلة للنطاف بما في ذلك الحويصلات المنوية ، لذا فإن فحص تحري سكر الفركتوز لكشف هذه الحالات جيد وسريع وغير مكلف (12). يعزى ألم الخصية لأسباب
كثيرة ونسبياً شائع الحدوث وهو على علاقة ما بحالة العقم عند الرجال وبالرغم من كل الإجراءات العلاجية المحافظة والجراحية يتحول ألم الخصية إلى مزمن ويبقى السبب لدى 25% من هؤلاء المرضى مجهولاً (23). ينتج السبب المناعي للعقم عند الرجال عندما يطور جهاز المناعة للرجل أضداداً لنطافه أو عندما يطور جهاز المناعة للزوجة أضداداً لنطاف الزوج، ويتم التحري عن هذه الأضداد بطرق مناعية مباشرة على نطاف السائل المنوي الطازج بطرق مناعية غير مباشرة، على مصورة السائل المنوي أو مخاطية عنق الرحم للزوجة وتحدد أنماط الأضداد المضادة للنطاف في المصل باستخدام تراص كيبريك Kibrick، فحص تثبيت بحسب ايزوجيما وغيرها (12). يمكن للإنتانات الالتهابية الحاصلة على مستوى البروستات، البربخ أو الخصيتين أن تتسبب في عقم غير عكوس إذا ما حصلت قبل مرحلة البلوغ (2). في الحالات العادية يكون السائل المنوي غير عقيم ومستوطن بعدد منخفض من جراثيم متنوعة. في حالات الشك بوجود التهاب قيحي يتم إجراء زرع جرثومي هوائي ولا هوائي لعزل الجرثوم المسبب وتحديد الصادات الحيوية الفعالة ولم يثبت قطعياً، إلى الآن، دوراً رائداً للجراثيم في حصول عقم عند الرجال باستثناء ما يعرف بال
متدثرة (الكلاميديا) أو المتفطرة (ميكوبلازما) التي وجد في دراسات عدة علاقة ما بين هذين العاملين الممرضين وخطورة متزايدة لحصول عقم عند الرجال (12). أظهرت الدراسات الحديثة أن استيطان الجراثيم لمهبل المرأة ليس له تأثير سلبي على تفاعل وحركية النطاف الحاصل على مستوى مخاطية الرحم (15). يفحص البول بعد عملية القذف للكشف عما يعرف بالقذف الراجع وتحصل هذه الحالة عندما تفشل عضلة المصرة الداخلية لعنق المثانة في الانغلاق بصورة ملائمة أثناء عملية القذف وذلك عقب عمل جراحي، رض، وظيفة عصبية مرضية (اعتلال أعصاب بفعل داء السكري، أذية الحبل الشوكي) أو باستعمال بعض أنواع العقاقير المخفضة للضغط. في هذه الحالة يصب السائل المنوي والنطاف في المثانة عوضاً عن القضيب عقب عملية القذف emission. يتجلى استطباب تحري القذف الراجع بحالة مترافقة بقذف حجم صغير من السائل المنوي لا يتجاوز 0.5 مل مع بول غيمي (12). تجمع الحيوانات المنوية من البول بعد إعطاء معالجة فموية بغية تعديل قيمة باهاء البول وتحضر لاستخدامها في التقنيات الحديثة بحقنها داخل البويضة وذلك إذا كانت مشكلة المريض غير قابلة للحل (24). عموماً يمكن القول أنه كلما كان تعداد النطاف قليلاً
كلما كانت نسبة النطاف المشوهة أكثر وهذا يشير إلى أن انخفاض الإنتاج المرضي يستدعي عموما عيوباً في حركية وشكل النطف المنتجة، إذ أن حوالي ثلثي ممن يصنفون مرضياً عقيمين (أقل من 20 مليون نطفة/كامل حجم محصول القذف) بحسب مواصفات منظمة الصحة العالمية يتجاوز لديهم عيوب النطاف الشكلية نسبــة الـ 50%. يرتبط فشل الخصيتين الأولي بمرضى يعانون من نقص شديد في إنتاج النطاف مع تراجع نضجها وهو ما يعرف بمتلازمة خلايا سيرتولي فقط Sertoly cel-only Syndrome وهو مسؤول عن حوالي 10% من حالات العقم عند الذكور وتقوم خلايا سيرتولي بتنظيم ومراقبة عملية تشكل النطف وحمايتها. من هنا فإن تدني أو تراجع وظيفتها هو سبب رئيسي لحصول ما يعرف بالعقم. لهذه المتلازمة نماذج متعددة محددة ومعروفة ينجم عن معظمها تلف غير عكوس ولا يتم تشكيل للنطاف وهنالك مجموعة من العوامل المؤهبة لهذه المتلازمة (10). إن فقد النطاف Azoospermia الكامل من السائل المنوي يعني أن الرجل بالكامل عقيم حتى إذا ما كان تعداد النطاف أقل من 0.5 مليون/مل يشخص الرجل أيضاً عقيماً لاستحالة حصول حمل عن طريق العلاقة الجنسية الطبيعية. حالات فقد النطاف نادرة نسبياً وتصادف بمعدل 2-3% لدى الرجا
ل وعلى سبيل الذكر يصادف فقد النطف لدى حوالي 300.000 رجل في إنكلترا وكثيراً منهم يمتلكون جهازاً بولياً تناسلياً طبيعياً ظاهرياً مع افرازات هرمونية طبيعية، وسليمين صحياً. حوالي 10-20% من الرجال الذين يزورون مراكز العقم يشاهد لديهم حالة فقد النطاف ويعود السبب إلى غياب النسيج المنتج للنطاف ضمن الخصيتين أو إنسداد ويمكن إظهار الإنسداد باستخدام تصوير الأسهرين أو قثطرة الأسهر باستخدام خيط من النايلون (25، 26). تتضمن أسباب الانسدادات إغلاق الأوعية البربخية بفعل الانتانات أو الغياب الثنائي الخلقي للأسهر (16). 7% من المراجعين خلال فترة الدراسة كانوا يعانون من فقد للنطاف و 4% يعانون من أقل من 0.5 مليون/مل. يُعد فقد السائل المنوي Aspermia أكثر ندرة من فقد النطاف (25). هنالك حالات يمتلك فيها الرجال تراكيز منخفضة للنطاف لكنها تمتلك قدرة إخصاب طبيعية تتجلى بحصول حمل، كما أن هنالك حالات يمتلك فيها الرجال تراكيز طبيعية للنطاف لكنها تمتلك قدرة إخصاب متدينة، وبهذا الخصوص تمكن البروفسور Hauzer من القيام بإجراء فحص لتحديد درجة نضج النطاف وبالتالي إعطاء معلومات حول القدرة الإخصابية لها. يستفاد من فحص CK-Test بالحصول على معلومات ه
امة حول أسباب ومعالجة بعض حالات العقم عند الزوج. يستطب هذا الفحص للرجال الذين يعانون من عقم غير مبرر وغير معروف السبب بالرغم من تعداد نطاف وحركية طبيعية ويكمن السبب الرئيسي هنا في عدم النضج التام للنطاف وبالتالي حصول العقم. يتحرى ويقيس هذا الفحص CK-Test تواجد إنزيم كرياتين كيناز نوعي فقط في النطاف كاملة النضج الخصيبة وقد أظهرت الأبحاث أن النطاف الناضجة التي تعاني من عوز فـــي النمط M مـــن إنزيم كرياتين كيناز (M-Type CK) غير قادرة على الارتباط بالبويضة البشرية (5، 26). حوالي 50% من الرجال الذين يعانون من مشاكل العقم بفعل قيلة دوالية، انتانات، اضطرابات هرمونية، تغيرات على مستوى السائل المنوي، انسداد الطرق الناقلة للنطاف، مشاكل القذف والانتصاب يمكن حلها علاجياً سواء بالدواء أو بالجراحة. أما القسم الثاني من الرجال الذين يعانون من مشاكل لا يمكن حلها علاجياً فيتم التغلب عليها بالاستفادة من تقنيات الإخصاب الحديثة المتوفرة وذلك بغية الإنجاب مثل إخصاب في المختبر (طفل الأنبوبIVF)، نقل الأعراس إلى داخل قناة فالوب (GIFT)، نقل البويضة المخصبة مباشرة إلى داخل قناة فالوب (ZIFT)، حقن النطاف داخل سيتوبلازما البويضة (ICSI)
(27). من المفيد ذكره أن فرصة الأبوة قائمة حتى لدى هؤلاء الرجال الذين يعانون من فقد النطاف في السائل المنوي (3) حيث تستخلص النطاف من الخصيتين (Testicular Sperm Extraction ) التي يمكن أن تكون موجودة ضمن بؤر مخصبة في الخصيتين ويتم الحصول عليها من الخزعة، حيث تفحص تحت المجهر للتحري عن النطاف ويتم استخدامها بالاستعانة بالتقنية الحديثة الأخيرة (ICSI) (27). في النهاية لا بد من الإشارة إلى ضرورة القيام بكل إجراء يدعم الصحة التناسلية مثل: عدم التدخين والتوقف عنه، حيث أن التدخين يتسبب في تناقص عدد الحيوانات المنوية وقد أظهرت الدراسات الحديثة زيادة بمعدل 64% في حالات الإجهاض إذا كان كلا الزوجين مدخنين أو حتى الزوج لوحده، الإمتناع عن التعامل مع المخدرات بكافة أنواعها وأشكالها، الإقلال من التوابل، الإمتناع عن شرب الكحول، حيث أنه يضعف مقدرة الذكر على إنتاج حيوانات منوية طبيعية الشكل، تجنب التمارين الرياضية الشديدة حيث ينخفض عدد الحيوانات المنوية نتيجة للدفء والحرارة المتشكلة حول الخصيتين، تركيز كاف لفيتامين C في الدم لأن نقصه يتسبب في تجمع الحيوانات المنوية مسببة أكثر من 16% من حالات العقم عند الرجال، بعض الصادات الحيوي
ة تؤثر مؤقتاً على نوعية الحيوانات المنوية من خلال إنقاص العدد والحركية والنشاط مثل نيتروفورانتوئين والاريثرومايسين، الابتعاد عن الأخطار والسموم البيئية مثل المحلات العضوية، البودرة أوالمحضرات السائلة القاتلة للبعوض (DDT)، الرصاص، الإشعاع، المعادن الثقيلة والكيماويات السامة، مراقبة التغذية لأن التغذية الناقصة تتسبب في نقص عدد الحيوانات المنوية، المحافظة على كيس صفن الخصيتين وتجنب الدفء، لبس ثياب داخلية فضفاضة وتحاشي لبس ثياب رياضية من النايلون أو تلك التي تحبس الحرارة، تجنب لبس البنطلونات الضيقة والحمامات الساخنة والساونا أو ظروف عمل حارة، الابتعاد عن المعاشرة المتكررة خلال فترة زمنية قصيرة ويستحسن أن يكون الزمن بين جماعين متتاليين من 3 إلى 5 أيام.
|
الجدول 5: العلاقة بين مستوى الهرمونات وتأثيراتها على إنتاج النطاف في الخصية (12).
|
Testo. |
LH |
FSH |
إنتاج النطف |
إنتاج طبيعي للنطاف في الخصيتين |
طبيعي |
طبيعي |
طبيعي |
طبيعي |
انخفاض إنتاج الغدة النخامية للهرمونين LH FSH يؤدي إلى انخفاض إنتاج التستوستيرون والحيوانات المنوية |
منخفض |
منخفض |
منخفض |
قليل أو غائب |
يعني أن إنتاج هرمون التستوستيرون والنطاف ضمن الخصيتين قليل ويقع العائق على الخصيتين أكثر مما هو على الغدة النخامية |
منخفض قليلاً |
زائد |
زائد |
قليل أو غائب |
لدى كثير من حالات العقم لدى الرجال تكمن المشكلة فقط في الأنابيب المنوية ويضخ الجسم بصورة زائدة هرمون FSH لتحسين الحالة وتقليل المشكلة |
طبيعي |
طبيعي |
زائد |
قليل أو غائب |
|
الاستنتاج
نظراً لتأثر إنتاج النطاف في الخصيتين بعوامل كثيرة محسوسة أو غامضة، ينبغي أن يتم فحص السائل المنوي على الأقل مرتين إلى ثلاث مرات قبل إعطاء حكم نهائي على حالة الرجل.
إن الأسباب المؤدية إلى عدم قدرة الرجل على الإخصاب أو العقم متعددة ومتنوعة وتشتمل على اضطرابات هرمونية، إنتانية، خلقية، تشريحية (انسدادات الأقنية الناقلة)، أمراض جهازية مكتسبة، التعرض لسموم عضوية وغازات سامة، التدخين، وغيرها، نصفها يمكن معالجته دوائياً أو جراحياً والنصف الآخر يصعب علاجه حيث أن الرجل يصبح غير قادر على الإنجاب بالطرق الجنسية الطبيعية. هنا لا بد من الاستفادة من تقنيات الإخصاب المتنوعة والمتوفرة. إن معدل العقم لدى المراجعين والبالغ حوالي 11% ومعدل صعوبة الإنجاب والبالغ 15% يعكس نسبة (26%) مرتفعة نسبياً والذي يستدعي تحري أسباب هذا الارتفاع.
عموماً كلما كان تعداد النطاف مكتملة النضج في واحدة الحجم وفي كامل محصول القذف طبيعي كلما كانت فرص حصول إخصاب أكبر، والعكس صحيح. لكن هذه القاعدة ليست دائماً صحيحة فهنالك نسبة قليلة من الحالات تكون فيها قيم السائل المنوي مقبولة أو تحت الحد الطبيعي ومع ذلك يحصل إخصاب.
يجب عدم الإفراط في طلب الفحوص الهرمونية وتطلب بحسب الحالة السريرية والتشخيصية للمريض وينصح بالابتعاد عن كل ما يؤثر على الخصيتين وعلى مقدرتهما على تصنيع النطاف ويستحسن الزواج والإنجاب المبكر.
شكر وتقدير
أشكر الدكتور نديــم محمد سالمة / استشاري الجراحة البولية على التنقيح والمراجعة وعلى الملاحظات القيمة التي أغنت هذه الدراسة. كما أشكر السيدة/ ميادة بصل التي قامت بطباعة وتنفيذ البحث.
|
| المراجع References |
1.www.humrep.oupjornals.org/cgi/content/abstract/17/5/1399
2.www.urologychannel.com/maleinfertility/index.shtml
3.www.unisonfree.net/Norman.irene/normal.htm
4.www.vanguardngr.com/articles/ 2002/features/fe803062003.html
5.www.info.med.yale.edu/obgyn/yaleivf/male_infetility.htm
6.www.andrologyaustralia.org/infertility/diagnosis/diagnosis1howismale.htm
7.www.providence.org/oregon/health_spermcount.htm
8.www.norman.irene.unisonplus.net/artefact.htm
9.www.andrologyaustralia.org/infertility/diagnosis/diagnosis1semen.htm
10.www.continuingeducation.com/nursing/male ifertility/varicocele.html
11.www.llu.edu/lluhc/fertility/tests.html
12.www.uic.edu/com/mcsr/androlab/andro.htm
13.www.andrologyaustralia.org/infertility/diagnosis/diagnosis1genetic.htm
14.www.andrologyaustralia.org/infertility/diagnosis/diagnosis1testbiopsy.htm
15.www.americaninfertility.org/male/ eric_seaman_the_semen_analysis.ht
16.www.continuingeducation.com/nursing/maleinfertility/methods.html
17.www.med-direct.com/mens-fertility/causes.html
18.www.ivillagehealth.com/experts/ feritlity/aas/html
19.www.reproductivecenter.cedom/ andrology.html
20.www.unisonfree.net/norman.irene/tests.htm
21.www.andrologyaustralia.org/infertility/diagnosis/diagnosis1hormonal.htm
22.www.infertility.adoption.com/chapter5.php
23.malereproduction.com/24_chrontestpain.html
24.www.andrologyaustralia.org/infertility/diagnosis/diagnosis1urine.htm
25.www.maleinfertility.co.uk/azoof. html
26.www.urologychannel.com/maleinfertility/diagnosis.shtml
27.www.info.med.yal.edu/obgyn/reproendo/maleinf.html
28.www.norman.irene.unisonplus.net/tech.htm
29.www.medicalreporter.health.org/ tmr 0595/fertility0595.html
30.www.ivf.com/shaban.html
|
| |
