| المقدمة Introduction |
تنجم العداوى التي تصيب الجهاز التناسلي عن الإصابة بمجموعة من الأحياء الدقيقة، ويرتبط حدوث هذه العداوى بثلاثة عوامل رئيسية (18):
أ- عوامل تتعلق بالثوي.
ب- عوامل تتعلق بالعوامل الممرضة.
ج- عوامل مؤهبة تساعد على حدوث العدوى.
أ- العوامل التي تتعلق بالثوي
يقصد بها العوامل المتعلقة بطبيعة الجهاز التناسلي عند المرأة والذي يقسم إلى جزئين: الجهاز التناسلي السفلي والجهاز التناسلي العلوي.
|
| العوامل المتعلقة بالجهاز التناسلي السفلي (18): |
1- عوامل تساعد على الوقاية من حدوث العدوى: وتضم العوامل التالية:
أ- نبيت flora مهبلي: توجد عند 98-100% من النساء وتشمل:
- الأنواع المختلفة لجنس العصيات اللبنية مثل عصيات دودرلاين.
- جراثيم الوتديات Corynebacterium.
- مكورات عقدية حالة للدم نمط ألفا.
- مكورات عقدية مخضرة.
ب- تنتج مخاطيات المهبل الغليكوجين الذي يتحول إلى حمض اللبن ويحافظ على درجة باهاء pH أقل من 5.5 غير ملائمة لنمو الجراثيم.
ج- تنتج الخلايا المخاطية نضاحة مضادة للجراثيم.
2- عوامل تساعد على حدوث العدوى:
يؤدي قصر المسافة بين فتحة الشرج والمهبل، والتي لا تتجاوز 2- 3 سم، إلى تلوث المهبل بالجراثيم الموجودة في البراز.
|
| العوامل المتعلقة بالجهاز التناسلي العلوي: |
1- عوامل تساعد في الوقاية من حدوث العدوى (18):
تشكل مفرزات عنق الرحم عوامل الدفاع الرئيسية ضد صعود الجراثيم نحو الأعلى وذلك نتيجة:
أ- تأثير ميكانيكي: حيث يلاحظ تضيق في فوهة عنق الرحم ووجود سيلان دائم لهذه المفرزات باتجاه المهبل.
ب- تأثير كيميائي ومناعي: حيث تمتاز بغناها بمجموعة من الإنزيمات والغلوبولينات المناعية.
2- عوامل تساعد على حدوث العدوى (30):
أ- تستطيع بعض الجراثيم التي تنتقل عن طريق الجنس مثل المكورات البنية Neisseria gonorrhea والمتدثرة التراخومية Chlamydia trachomatis أن تعبر الحواجز السابقة.
ب- كما تسهل مفرزات عنق الرحم صعود النطاف نحو الأعلى والتي غالباً ما تكون حاملة لعدد من الجراثيم.
|
| ب- العوامل المتعلقة بالعوامل الممرضة |
يمكن تصنيف هذه العوامل الممرضة ضمن أربعة مجموعات رئيسية: عوامل جرثومية، عوامل طفيلية، عوامل فطرية وعوامل ?يروسية (30).
1- العوامل الجرثومية: وتقسـم إلى ثلاثـة
مجموعات تم تصنيفها وعرضها في الجدول 1.
2- العوامل الطفيلية: أهمـها المشـعـرات
المهبلية، بيوض الحرقص، المتحولات والجيارديا (30).
3- العوامل الفطرية: أهمها الخمائر وخاصة نوعي المبيضات البيضاء والمبيضات الجرداء C. glabrata (30).
4- العوامل الفيروسية: أهمها ?يروسات الحلأ البسيط Virus Herpes Simplex II (80%) وفيروس الورم الحليميPapilloma virus (1،3).
|
| ج- العوامل المؤهبة التي تساعد على حدوث العدوى |
1- الشريك الجنسي: يلعب دوراً في الإصابة بجراثيم نوعية مثل: لولبيات السفلس Treponema، المكورات البنية Neisseria gonorrhea، المتدثرة Chlamydia، المشعرات Trichomonas، الخمائر yeast (18).
2- الطبيب: يلعب دوراً في الإصابة بجراثيم لا نوعية نتيجة قيامه بمجموعة من الأعمال الطبية مثل (18):
- تداخلات داخل الرحم: وضع أجهزة منع الحمل داخل الرحم، عملية قيصرية أو إجهاض.
- تداخلات علاجية: وصف الصادات الحيوية والأدوية الهرمونية.
3- عوامل مؤهبة تتعلق بالمريضة نفسها (30):
أ- التوازن الهرموني:
يلعب الإستروجين دوراً في المحافظة على حموضة المهبل.
يؤدي الحمل إلى تغيرات في توازن الإستروجين والبروجسترون وزيادة حموضة المهبل وتكاثر الفطور.
يؤدي عوز الإستروجين الناجم عن استئصال المبايض وسن الأياس إلى الإصابة بالعداوى الناجمة عن الجراثيم الانتهازية الموجودة في النبيت المهبلية.
ب- النظافة الصحية: تعد العداوى التناسلية من العداوى التي تصيب كافة النساء في مختلف المراحل العمرية والتي غالباً ما تترافق مع إهمال في النظافة الشخصية (15)، إذ يؤدي سوء النظافة الصحية والاستعمال الكبير والمفرط للمعقمات إلى تعديل درجة حموضة المهبل والقضاء على النبيت الموضعي. كما يؤدي ارتداء النساء لثياب داخلية ضيقة ومصنوعة من مواد صنعية صعبة التنظيف إلى تعديل البيئة المحيطة للجهاز التناسلي (30).
ج- الأرضية المؤهبة: كالإصابـة بالــداء
السكري أوالإصابة بتثبيط مناعي. كما تلعب الأدوية المستخدمة للعلاج دوراً هاماً أيضاً في حدوث الإصابة وذلك مثل تناول الصادات الحيوية والقشرانيات (الكورتيكوئيدات).
د- عوامل تتعلق بالدورة الشهرية: يشكل وجود دم الدورة الشهرية ضمن ثنيات المهبل وسطاً ممتازاً للزرع كما تترافق الدورة الشهرية مع انخفاض مستويات الإستروجين. وتلعب النزوف الرحمية المتكررة الدور نفسه.
ه- عوامل تشريحية: يؤهب كل من هبوط الرحم، تضخم عنق الرحم والترممات التي تحدث بعد الرض، وخاصة بعد الشتر الخارجي، إلى الإصابة بالتهاب عنق رحم. كما يؤدي قرب فتحة الشرج إلى تلوث الطرق التناسلية بالجراثيم الموجودة في البراز.
و- وجود أجسام أجنبية: يؤهب استخدام الفوط النسائية الخارجية pessary والداخلية tampons، استخدام الواقيات وأجهزة منع الحمل إلى تكاثر الجراثيم في الجهاز التناسلي.
|
الجدول 1: المجموعات الجرثومية المختلفة المسببة للعداوى التناسلية (18).
الغاردينيريلا المهبلية
الجراثيم المقيحة: مثل المكورات العقدية، المكورات المعوية، المكورات العنقودية ، الجراثيم اللاهوائية، الضمات |
جراثيم لا تسبب إصابات نوعية |
المكورات البنية Neisseria gonorrhea
المتدثرة التراخومية Chlamydia trachomatis
الميكوبلاسما Mycoplasma : الميكوبلاسما البشرية Mycoplasma hominis
اليوروبلاسما الحالة للبولة Ureaplasma urealyticum |
جراثيم تنتقل عن طريق الجنس |
اللولبيات الشاحبة Treponema pallidium
مستدميات دوكري Haemophilus ducreyi
Calymnatobacterium granulomati
المتدثرة التراخومية الأنماط : L1 ، L2 ، L3 |
عوامل مسببة لعداوى نوعية |
|
| طرق انتشار العدوى (18) |
1- من الطرق التناسلية السفلى إلى الطرق التناسلية العليا عبر المخاطية: كما هو الحال لدى الإصابة بالمكورات البنية.
2- أو تصاب الطرق التناسلية العليا مباشرة نتيجة لدخول العامل الممرض ويحدث ذلك بمستوى الرحم نتيجة لوضع جهاز مانع للحمل أو نتيجة لإجراء عملية إجهاض وينتشر العدوى في هذه الحالة ليصيب الملحقات.
|
عداوى الطرق التناسلية العليا
High genital infections (2) |
تعد الجراثيم المختلفة العوامل الممرضة الرئيسية المسببة لهذه العداوى، وبشكل استثنائي الفطور بينما لا تسبب الطفيليات عداوى للجهاز التناسلي العلوي.
يعد العقم من الاختلاطات الرئيسية التي تنجم عن إصابة البوقين بهذه العداوى، مما يفسر ضرورة إجراء تشخيص مبكر والذي يفضل أن يتم: باستخدام التنظير وإعطاء معالجة فعالة مبكرة.
|
| عداوى عنق الرحم الداخلي
Endocervicitis infections |
عرفBrunham عام 1984 التهاب عنق الرحم المخاطي كالتهاب يلاحظ فيه ظهور مفرزات مخاطية قيحية من الفوهة الداخلية لعنق الرحم (11). يمكن أن يكون هذا الالتهاب مستقلاً بحد ذاته أو يمكن أن يترافق مع إصابة المهبل وعنق الرحم. تنجم هذه العداوى عن مجموعة من العوامل الممرضة أهمها: جراثيم جنس المتدثرة، المكورات البنية و?يروسات الحلأ. وتكمن خطورة هذه العداوى في إمكانية انتشارها إلى الجهاز التناسلي العلوي (1، 10، 12).
تلعب هذه المفرزات دوراً كبيراً كعامل مخفض للخصوبة كما تعرض النساء المصابات إلى خطر انتشارها إلى الطرق التناسلية العليا والعميقة عند الشريكين حيث يعاني الذكور من مخاطر الإصابة بعدوى منوية مزمنة (4، 6).
|
عداوى الجهاز التناسلي السفلي
Low genital infections |
1- عداوى الفرج infections of vulva
نادراً ما تصيب الفرج فقط وغالباً ما تكون مترافقة مع إصابة المهبل و/أو عنق الرحم الخارجي (27).
2- عداوى الغدد الملحقة بالفرج
أ- التهاب غدد بارتولان bartholinitis:
تتوضع بجانبي فوهة المهبل. وتعد الجراثيم المعوية والجراثيم اللاهوائية الأكثر عزلاً من هذه الإصابات. وقد سجلت بعض العداوى الاستثنائية الناجمة عن المتدثرة التراخومية. غالباً ما يحدث هذا الالتهاب نتيجة لعدوى صاعدة تحدث نتيجة لمرور الجراثيم من الأسفل، عند الإصابة بالتهاب فرج ومهبل، إلى الأعلى عبر الأقنية المختلفة. ويمكن مشاهدة ثلاثة أشكال لالتهاب غدد بارتولان: التهاب حاد، التهاب مزمن، والشكل الكيسي (26).
ب- التهاب غدد سكين skenitis
تتوضع بجانبي فوهة الإحليل ونادراً مايحدث فيها التهاب ويمكن أن يحدث فيها تكيس (26).
3- عداوى المهبل وعنق الرحم (11، 27)
Cervicovaginal infections
تصيب جوف المهبل وباطن عنق الرحم. ويعد هذا الفصل اعتباطياً، نتيجة لتشارك هذه الإصابة في معظم الحالات مع حدوث درجات بسيطة من التهاب فرج أو من التهاب عنق الرحم الداخلي.
يعد التهاب الفرج والمهبل من المشاكل الطبية الأكثر انتشاراً في العالم والتي تصنف وفقاً للعوامل الرئيسية المسببة لها إلى:
- العداوى الناجمة عن الإصابة بخمائر المبيضات Candidiasis.
- العداوى الناجمة عن الإصابة بالمشعرات Trichomoniasis.
- والتهاب المهبل الجرثومي المنشأ Bacterial vaginitis.
|
| الأعراض السريرية للعداوى التناسلية |
تعاني السيدات المصابات بعداوى في الجهاز التناسلي من مجموعة من الأعراض السريرية تشمل: ضائعات تناسلية، حكة فرجية مهبلية، حرقة بول، عسر جماع، ألم أسفل البطن والظهر، حرقة في الفرج والمهبل، عسر تبول، تهيج، وذمة وحمامى على الشفرين والفرج....... إلخ.
تمثل الضائعات التناسلية أهم الأعراض السابقة حيث تشكل السبب الرئيسي لقيام النساء باستشارة الطبيب. ويختلف لونها وكميتها ورائحتها حسب نوع العامل الممرض حيث يمكن تصنيفها إلى:
1- ضائعات بيضاء: تلاحظ في حال الإصابة بالمبيضات وتكون كثيفة، بيضاء متجبنة، عديمة الرائحة وتختفي في حال وجود عوامل ممرضة أخرى.
2- ضائعات صفراء رمادية: تلاحظ في حال الإصابة بالعداوى التناسلية الجرثومية وتكون لزجة، متفاوتة الغزارة، وذات رائحة كريهة.
3- ضائعات صفراء مخضرة: تلاحظ في حال الإصابة بالتهاب المهبل بالمشعرات المهبلية وتكون رغوية، غزيرة وعديمة الرائحة.
يجب تمييز هذه الضائعات عن المفرزات الفيزيولوجية، المرتبطة بالهرمونات، والتي يمكن أن تكون ثنائية المنشأ (18):
1- نتيجة توسف المهبل: حيث يلاحظ حدوث توسف مهبلي شديد يؤدي إلى ظهور كميات قليلة من سيلان أبيض حليبي لامع ويتألف من خلايا سطحية لا تحتوي على كريات بيضاء متعددة النوى.
2- مفرزات عنق الرحم: تفرز من قبل الخلايا الإبتليالية الأسطوانية للفوهة الداخلية، تكون شفافة وتشبه بياض البيض النيء. تزداد كميتها بين اليوم الثامن واليوم الخامس عشر من الدورة الشهرية إذا كانت منتظمة، تكون غزيرة جداً وقت الإباضة، لا تسبب تهيجاً أو حكة أو ألماً أثناء الجماع، لا تؤدي إلى أية علامات مرضية حيث يبقى كل من الفرج والمهبل وعنق الرحم طبيعيين، لا تمتلك أي رائحة سيئة، لا تحتوي خلايا بيضاء متعددة النوى ولا تحتاج إلى أي معالجة.
وسنقوم باستعراض تشخيص أكثر هذه العداوى شيوعاً وهي عداوى المهبل الجرثومية، العداوى الناجمة عن المشعرات والعداوى الناجمة عن المبيضات.
|
| التهاب المهبل الجرثومي
Bacterial vaginitis |
|
يمكن اعتبار التهاب المهبل الجرثومي من الأسباب الأكثر شيوعاً لحدوث الضائعات المهبلية عند النساء في سن الإنجاب. وبالرغم من اعتبار عدد الشركاء الجنسيين من أحد عوامل الخطورة وأن العدوى يمكن أن تنتقل عبر الطريق الجنسي فيمكن أن نربط بين حدوث التهاب المهبل الجرثومي وحدوث تغيرات في البيئة المهبلية تعزى لوجود آليات وعوامل خاصة بالثوي نفسه ومازالت غير معروفة حتى الآن (9).
|
| التشخيص |
أ- التشخيص السريري
Clinical diagnosis
تترافق الإصابة المهبلية الجرثومية مع بعض الأعراض التي تختلف باختلاف العامل المسبب (30).
يعتمد تشخيص التهاب المهبل الجرثومي على ظهور ضائعات لزجة متجانسة ذات لون أبيض رمادي وتتصف أيضاً بما يلي (9):
1- ذات درجة باهاء pH أكبر من 4.5.
2- انتشـار رائحـة أمينية، تشـبه رائحـة
الأسماك المتعفنة، عند إضافة نقطة من ماءات البوتاسيوم 10% إلى المفرزات المهبلية السابقة. وهو مايعرف باختبار البوتاس.
3- رؤية الخلايا الدالة Clue cellبواسطة الفحص المجهري.
ب- الطرق المخبرية
Laboratory techniques
1- طريقة أخذ العينات: بعد وضع السبكليوم يتم استخدام مسحة قطنية معقمة للحصول على جزء من المفرزات الموجودة على الرتج الخلفي للمهبل، كما تؤخذ مسحة من المفرزات الموجودة على الفرج في حال وجودها (9).
2- تلوين غرام Gram’s coloration
يفضل بشكل عام تلوين العينات المهبلية بملون غرام لأنه يسمح بإجراء مسح جيد للنبيت الجرثومي المهبلي كما يمتاز بنوعية أكبر من فحص المحضرات العبيطة للكشف عن الخلايا الدالة. يجب أن يشير فحص اللطاخة الملونة بغرام إلى نسبة الخلايا الدالة إلى الخلايا الإبتليالية المهبلية وإلى تركيب النبيت المهبلي الموجود وذلك وفقاً للأنماط الأربعة التالية (9):
النمط الأول: وجود عصيات لبنية فقط.
النمط الثاني: وجود نبيت يتألف من عدة جراثيم تشكل العصيات اللبنية معظمها بالإضافة إلى وجود عدد من العصيات المكورة.
النمط الثالث: وجود نبيت يتألف من عدة جراثيم تشكل فيها جراثيم من جنس الغاردينيريلا والجراثيم اللاهوائية الجزء الأعظم بالإضافة إلى وجود بعض العصيات اللبنية.
النمط الرابع: وجود نبيت يتألف من عدة جراثيم تتألف من عصيات إيجابية الغرام وعصيات مكورة سلبية الغرام وعصيات مكورة مختلفة التلوين بالغرام وعدم وجود عصيات لبنية.
3- الزرع Culture
يسمح الزرع الروتيني بعزل الجراثيم التي تترافق عادة مع التهاب المهبل الجرثومي بشكل روتيني، بينما لا تساهم نتيجة الزرع في تشخيص التهابات المهبل الجرثومية السابقة عندما تنجم هذه العداوى عن: جراثيم الغاردينيريلا المهبلية، أو جراثيم لاهوائية، أو ميكوبلاسما بشرية (9).
أ- الغاردينيريللا المهبلية Gardnerella vaginalis: يوصى باستخدام وسط نصف انتقائي يتألف من طبقة مضاعفة من الآغار الحاوي على دم بشري وتوين HBT أو أحد بدائله لزرع الغاردينيريللا المهبلية. يؤدي حضن المزارع لمدة 48 ساعة بدرجة حرارة 36 درجة مئوية وبوجود 5% من غاز CO2 لظهور مستعمرات صغيرة شفافة إلى بيضاء ومحاطة بمنطقة ضيقة من انحلال دموي من النمط B. في حال بيّن فحص هذه المستعمرات الملونة بغرام وجود عصيات مكورة متغيرة القوام ومتعددة الأشكال فإنه يمكننا الافتراض بوجود جراثيم الغاردينيريللا المهبلية. هذا ويمكن عزل هذه الجراثيم من مزارع العينات المهبلية المأخوذة من 50% من النساء اللواتي لا يعانين من أية أعراض سريرية تدل على وجود التهاب مهبل جرثومي. يعتمد تشخيص جراثيم الغاردينيريللا المهبلية المعزولة (جدول 2)، على استخدام مجموعة من الاختبارات الكيميائية الحيوية المميزة (9).
كما يمكن استخدام طرق أخرى لتشخيص هذه الجراثيم.
ب- الأنواع المختلفة لجنس Mobiluncus
يمكن أن يتم عزل الجراثيم السابقة باسـتخدام
وسط غني مثل وسط كولومبيا الحاوي على الدم البشري أو وسط نصف إنتقائي الحاوي على طبقة مضاعفة من الآغار والحاوي على كل من مصل عجل البقر ودم الأرنب. يتم حضن علب البتري بوسط لا هوائي بدرجة 36 درجة مئوية ويفحص بعد3 و5 أيام من الزرع حيث نبحث عن نمو مستعمرات نصف شفافة صغيرة جداً يمكن أن تحرض حولها انحلال دموي بسيط من نوع B. يتم تأكيد التشخيص اعتماداً على الصفات المميزة المذكورة في الجدول رقم 3 (9).
ج- المفطورة البشرية Mycoplasma hominis: تنموهذه الجراثيم بشكل جيد على
وسط مرق H وعلى وسط آغار H البشري. يحتوي الوسطان السابقان على الأرجينين. يتم حضن الوسطين السابقين بعد زرعهما بوسط هوائي أو بوسط يحتوي 5% غاز CO2. يؤدي نمو المفطورة البشرية في المرق لحدوث عكر خفيف واضح بالإضافة إلى تحول لون الوسط إلى اللون الأحمر نتيجة لاحتوائه على حمرة الفينول. ويجب مراقبة وسط الآغار يومياً لمدة 5 أيام لكشف وجود مستعمرات صغيرة بشكل رأس الدبوس يتراوح قطرها بين 200-300 مكرومتر. تمتاز هذه المستعمرات بكونها واضحة بالعين المجردة وبالفحص المجهري حيث تمتلك مظهراً وصفياً يشبه البيضة، ويلاحظ نمو الجراثيم ضمن الآغار في مركز المستعمرة ويلاحظ النمو على سطح الآغار في محيط المستعمرة فقط. أما عند الزرع على المرق السائل فينصح بإعادة الزرع على وسط الآغار للتـأكد من أن تغيـر اللون ناتج عن وجود المفطورة البشرية. يعد اسـتخدام وسط المرق ومن ثم وسط الجيلوز طريقة العزل الأكثر حساسية لتشخيص المفطورة البشرية في العينات الجنسية (9).
د- المتدثرة التراخومية
Chlamydia trachomatis
يجب إجراء الزرع مباشرة بسبب ضعف حيوية المتدثرة خارج المضيف أو استخدام أوساط للنقل، في حال عدم إمكانية الزرع المباشر، مثل الوسط الحاوي على محلول السكاروز في دارئة فسفاتي على أن تحفظ العينة بدرجة - °70م، ويفضل إضافة الجنتاميسين بتركيز 10 مكغ/مل. يمكن إجراء الزرع في الكيس المحي للبيض المحضون ولكن الجراثيم المشاركة غالباً ما تؤثر في هذا الزرع، ولذلك يفضل زرع المتدثرة في مستنبتات خلوية وتستخدم عادة خلايا هيلا Hela229 أو خلايا ماكوي MacCoy حيث تعطي أفضل النتائج.
|
الجدول 2: تشخيص الغاردينيريلا المهبلية (9).
| الاختبار |
% للعزل الإيجابي |
الاختبار |
الاختبار |
| إنتاج الحمض انطلاقاً من |
% للعزل الإيجابي |
Zone of inhibition with |
% للعزل الإيجابي |
انحلال الدم من نمط b |
99 |
أرابينوز |
38 |
ميترونيدازول 50 مكغ |
92 |
حلمهة الهيبورات |
90 |
غلوكوز |
100 |
سلفاميد 1 مكغ |
0 |
حلمهة الأميدون |
100 |
مالتوز |
100 |
تريميتوبريم 5 مكغ |
100 |
a - غليكوزيداز |
100 |
مانيتول |
0 |
|
|
b - غليكوزيداز |
0 |
أميدون |
100 |
|
|
b - غالاكتوزيداز |
45 |
سكاروز |
85 |
|
|
ليباز |
64 |
كزيلوز |
44 |
|
|
جدول رقم 3: التشخيص التفريقي لأنواع Mobiluncus
الصفات |
M. curtisii curtisii |
M. curtisii holmesii |
M. mulieris |
طول الخلايا (ميكرومتر) |
1.7 |
1.7 |
2.9 |
تلوين غرام |
متغيرة |
متغيرة |
سلبي |
إنتاج NH4 + من الأرجنين |
+ |
+ |
- |
حلمهة الهيبورات |
+ |
+ |
- |
إرجاع النترات |
- |
+ |
- وأحياناً + |
الحموضة ( pH > من 5.5 ) |
- |
- |
+ |
|
| التهاب المهبل الناجم عن داء المشعرات Trichomoniasis |
داء المشعرات هو عبارة عن عدوى تصيب الطرق التناسلية وينجم عن الإصابة بالمشعرات المهبلية Trichomonas vaginalis، وهي من الطفيليات الأوالي protozoaires ذات السياط. تنتقل بشكل رئيسي عن طريق الجنس. يمكن ألا تترافق إصابة المهبل الناجمة عن المشعرات بأية أعراض سريرية عند معظم النساء المصابات. تعتبر إصابة الرجال بهذه الطفيليات أقل بكثير من معدل إصابة النساء وغالباً ما تكون هذه الإصابات عابرة ولا تترافق بأية أعراض سريرية (16).
أ- التشخيص السريري
تترافق الإصابة بالمشعرات المهبلية مع أعراض سريرية نموذجية إذ تعاني المصابات من حرقة في الفرج والمهبل، حرقة بول وعسر جماع (19). تكون الضائعات رغوية ذات لون رمادي إلى أصفر مخضر (9) وغالباً ما يلاحظ وجود خطوط دموية. تكون هذه الضائعات عديمة الرائحة عادةً ويمكن أن تكون مقززة أو كريهة في حالة المشاركة مع الجراثيم اللاهوائية. تكون مخاطية الفرج والمهبل محتقنة congestive وحبيبية granular بينما تكون مخاطية عنق الرحم منقطة puncat ببقع حمراء بحيث تشبه جلد النمر leopard colpitis (19).
ب- الطرق المخبرية:
1- أخذ العينات وتحضيرها:
يتم أخذ عينة مهبلية بواسطة مسحة قطنية معقمة من الرتج الخلفي للمهبل. ويجب وضع العينة مباشرة في أنبوب يحتوي على وسط غني للنقل، في حال تطلب نقل العينة عدة ساعات، حيث تبقى المشعرات المهبلية حية ضمن هذه الظروف لمدة 24 ساعة. كما يحافظ عدد كافي من هذه الطفيليات خلال هذه المدة على جزء من قدرتها الحركية. أما في حال عدم تجاوز الزمن المطلوب لنقل العينة الساعتين فيمكن وضع هذه العينة في أنبوب يحتوي على 0.3 مل مصل فيزيولوجي مما يسمح ببقاء المسحة رطبة (9).
2- الفحص المجهري المباشر
Direct microscopy
نقوم بوضع نقطة من المفرزات المهبلية على صفيحة ونغطيتها بساترة ويمكن في حال الضرورة أن تمزج هذه القطرة مع كمية كافية من المصل الفيزيولوجي وذلك وفقاً للزوجة هذه المفرزات.
يتـم الفحص المجهري بالتكبير ×100 قبل
المرور إلى التكبير ×400. هذا وتتخرب المشعرات المهبلية عند استخدام ماءات البوتاسيوم لتحضير المحضرات من المفرزات. يبين الفحص المجهري عادة وجود عدد كبيرمن الكريات البيض المتعددة النوى، إلا أن وجود عدد قليل من الكريات البيض لا يكفي لاستبعاد الإصابة بالمشعرات. وغالباً ما تترافق الإصابة بالمشعرات مع الإصابة بالتهاب مهبل جرثومي يستدل على وجوده نتيجة لوجود الخلايا الدالة indicator cells. يمكن أن يشارك الاصابة المهبلية أكثر من عامل ممرض مثلاً المشعرات والجراثيم وفطور المبيضات وهي ليست نادرة الحدوث. يتم التعرف على طفيليات جنس المشعرات اعتماداً على حركتها المميزة المتماوجة. يتطلب تشخيص هذه الطفيليات في اللطاخات الملونة خبرة جيدة. ويعد الفحص المباشر العبيط أكثر حساسية من فحص اللطاخات الملونة (9).
3- الزرع
يعتبر زرع المشعرات المهبلية حالياً الطريقة الأكثر حساسية للتشخيص. وينصح بإجرائه عند وجود شك بإصابة مهبلية بالمشعرات حتى لو كان الفحص المباشر العبيط سلبياً. وتمتاز هذه الطريقة بقدرتها أيضاًعلى تشخيص العداوى عند الرجال وبإمكانية استخدامها في الأبحاث العلمية. يتطلب الحضن المثالي لمزارع المشعرات المهبلية في الزجاج وجود وسط لاهوائي متوسط الدرجة وبالتالي تنمو هذه الطفيليات بشكل جيد في قعر الأنبوب المملوء بالوسط الزرعي والذي يفترض أن يكون طويل نسبياً. يلاحظ نمو وتكاثر هذه الطفيليات في معظم حالات الزرع بعد مرور 2-4 أيام من زرع هذه الطفيليات. ويمكن أن نحصل على عزالات جديدة لهذه الطفيليات بعد إجراء حضن مطول لمدة أسبوع (9).
4- طرق التشخيص الأخرى
تعتمد الطرق المناعية على كشف مستضدات المشعرات المهبلية في العينات التناسلية مثل التألق المناعي Immunofluorescence، تراص جزيئات اللاتكس agglutination of latex particles والإليزا ELISA. تتجاوز حساسية الطرق المناعية السابقة 90%. كما يمكن اللجوء إلى طريقة سريعة تعطي النتيجة خلال ساعة ويمكن أن تكون بديلاً للزرع وتعتمد على إجراء معايرة مناعية سريعةimmunotitrage اعتماداً على قبط المستضدات (31). كما تم وصف عدة طرق، استخدمت للأبحاث فقط، للكشف عن أضداد المشعرات المهبلية في المصل وفي سائل الغسيل المهبلي. تمتاز الطرق المصلية السابقة بدرجات مختلفة من الحساسية والنوعية. لكن لم يؤدِ استخدام هذه الطرق لتحسين تشخيص الإصابة بالمشعرات (9).
|
| التهاب المهبل الناجم عن المبيضات |
يضم جنس المبيضات Candidaأكثر من 155 نوع ولا يتجاوز عدد الأنواع الممرضة منها العشرات. وتختلف هذه الخمائر بقدرتها الممرضة وبحساسيتها للأدوية المضادة للفطور مما يوجب اجراء الزرع والتحسس.
تمتاز فطور المبيضات بكونها خمائر وحيدة الخلية، تتكاثر بالبرعمة، وعندما تصبح ممرضة تعطي شكلاً خيطياً حقيقياً أو خيطياً كاذباً باستثناء المبيضات الجرداء Candida glabrata (25).
تُعد خمائر جنس المبيضات مسؤولة عن أكثر من 50% من التهابات المهبل المترافقة مع أعراض سريرية. تعود 85% من الإصابات للمبيضات البيضاء Candida albicans. و 15% نتيجة للإصابة بالمبيضات الجرداء C. glabrata. بينما لا تسبب الأنواع الأخرى للمبيضات مثل:C. Krusei، C. tropicalis،C. stellatoidea التهاب مهبل إلا في بعض الحالات النادرة (23).
العوامل المؤهبة لالتهاب المهبل بالمبيضات (9)
أ- التبدلات الكمية في الهرمونات الجنسية التي تترافق مع حدوث الطمث أو مع حدوث الحمل أو مع تناول موانع الحمل الفموية القديمة لكن بالمقابل بينت الدراسات الحالية أن مانعات الحمل الفموية الحديثة لا تؤهب للإصابة بعداوى تناسلية فطرية (28).
ب- تعد المعالجة بالصادات الحيوية، مثل النورفلوكساسين والبيفميسيللينام، من العوامل المسببة للالتهابات المهبلية الناجمة عن المبيضات (21) حيث تؤدي للقضاء على النبيت الجرثومي المهبلي الواقي (9). علماً أن نوع الصادات الحيوية يلعب دوراً في حدوث تلك العداوى، ففي حين يساعد الكلاريترومايسين على ارتفاع نسبة المبيضات في المهبل (17) فلا يساعد استخدام صادات أخرى مثل الدوكسيسيللين أو الميترونيدازول على حدوث ارتفاع في نسبة الفطور في المهبل بينما تؤدي مشاركتهما، الدوكسيسيللين أو الميترونيدازول، إلى ارتفاع نسبة الفطور في المهبل (20).
ج- المعالجة بالأدوية القاتلة للمشعرات، المعالجة بالقشرانيات (بالكورتيكوئيدات).
د- الإصابة بالداء السكري، الإصابة بفقر الدم بعوز الحديد أو نتيجة حدوث تثبيط مناعي لدى المريضة.
ه- تساهم بعض المواد الكيميائية مثل الصوابين والمعقمات في تحريض ظهور التهاب مهبل وفرج.
يمكن أن تنتقل الأنـواع المختلفة لجنـس
المبيضات المسببة للعدوى إلى الشريك الجنسي للنساء إذ يصاب 5-25% من الشركاء الجنسيين sexual partners، للنساء المصابات، بالتهاب حشفة balanitis والتهاب قلفة balanoposthitis (29)، ونادراً ما يصاب هؤلاء الرجال بالتهاب إحليل urethritis (30).
|
| أهمية الفطور كعوامل مسببة للعداوى التناسلية: |
1- عوامل ممرضة انتهازية:
تعتبر خمائر جنس المبيضات فطور رمية توجد بكميات قليلة في المهبل وبتوازن مع النبيت الموضعية. يؤدي وجود أحد العوامل المؤهبة إلى حدوث العدوى (25).
2- ارتباطها بالحالة المناعية للسيدات:
لوحظ لدى المصابات بالإيدز: حدوث تبدل في نسب الخلايا الكفء مناعياً في عنق الرحم. زيادة في عدد اللمفاويات CD8+. انخفاض القدرة الحالة للخلايا. انخفاض عدد اللمفاويات CD4+(22).
3- مسؤوليتها عن حدوث الولادات المبكرة:
يمكن أن تتجه عداوى المهبل وعنق الرحم الفطرية نحو الأعلى مسببة التهاب مشيمة والتهاب داخل الرحم بالمبيضات مؤدية للإجهاض. وقد بينت دراسات عديدة مسؤولية الفطور عن حدوث ولادات مبكرة أو موت الأجنة أثناء الحمل (13، 14).
4- حالات النكس: لوحظ ظهور نسبة عالية من الإصابات الناكسة. حيث تظهر الأعراض بعد إيقاف العلاج مباشرة أو بعد مدة من إيقاف العلاج. ويعتبر التهاب المهبل ناكساً في حال تعرض النساء لأكثر من 3 إصابات سنوياً بالتهاب المهبل الناجم عن المبيضات (30).
التشخيص:
أ- التشخيص السريري: تعاني 30% من المصابات من أعراض كلاسيكية تشمل: ضائعات بيضاء متجبنة، حكة فرجية مهبلية تتكرر في الليل، عسر جماع (7)، إحساس بالحرقة في الفرج، عسر تبول، احمرار أو حمامى على الشفرين والفرج (9)، تكون مخاطية عنق الرحم سليمة (7).
وغالباً ماتكون الأعراض السريرية السابقة كافية للتشخيص بالنسبة للأطباء السريريين. ويلعب المخبر دوراً في التشخيص التفريقي أو تأكيد التشخيص السريري (8، 9).
ب- الطرق المخبرية
1- أخذ العينات: يتم أخذ جزء قليل من المفرزات الموجودة على جدار الرتج الخلفي للمهبل بواسطة مسحة قطنية أو ليفية معقمة. ينصح عندما تكون الضائعات المهبلية قليلة الغزارة وعندما يكون الفرج والشفرين مصابين بدرجة كبيرة أن يتم أخذ العينة اعتباراً من المنطقة المتهيجة من المخاطية (9).
2- الفحص المجهري المباشر للمفرزات التناسلية
توضع المسحة على صفيحة، يمكن في حال الضرورة زيادة رطوبتها بإضافة قطرة من المصل الفيزيولوجي، ويوضع فوقها ساترة ثم تفحص بتكبير 400 مرة: ولا يهدف هذا الفحص إلى تشخيص الخمائر فقط إنما البحث عن المشعرات والخلايا الهامة تشخيصياً.
تبدو الخمائر بالفحص المجهري خلايا مدورة الشكل إلى بيضوية، قطرها 4 مكرومتر، ذات نمط تبرعم مميز (أبواغ أريمية). ويؤدي إضافة ماءات البوتاسيوم 10 % إلى تحسين حساسية الكشف عن الخمائر وسهولة تشخيص الخيط الفطري الكاذب. ويمكن تشخيص الخمائر بسهولة في لطاخة ملونة بغرام لأنها تبدو إيجابية الغرام (9).
3- الزرع: يتم عزل الأنواع المختلفة لجنس المبيضات باستخدام الأوساط التالية: وسط سابورو آغار، وسط سابورو آغار + كلورامفينيكول، وسط سابورو آغار + كلورامفينيكول + سيكلوهيكزاميد.
تحضن علب بتري لمدة يومين بدرجة حرارة °37م. حيث تظهر مستعمرات بيضاء غير شفافة إلى بيضاء كريمية (9).
ويشير نمو الفطور على الوسط المضاف إليه السيكلوهيكزاميد إلى إمراضية هذه الفطور.
4- تنميط الأنواع المختلفة لجنس المبيضات:
أ- اختبار التبرعم filamentation: جزء يؤخذ من مستعمرة على وسط سابورو 0.5 مل مصل معقم (بقر، حصان....)، حضن 2-3 ساعات، بدرجة حرارة 36°م. يدل ظهور خيوط فطرية جانبية قصيرة على وجود المبيضات البيضاء. يمكن أن يعطي هذا الاختبار سلبية كاذبة (9).
ب- تفاعلات كيميائية حيوية
طرق تعتمد على تمثل السكاكر والنترات وتخمر السكاكر (9).
تقنية الـ api 20 Caux أو ID32 C: عتائد تجارية جاهزة لتشخيص الخمائر الطبية الأكثر شيوعاً في علم الأحياء الدقيقة السريري، والتي تعتمد على الصفات الكيميائية الحيوية للخمائر.
كما استخدمت طرق أخرى للتشخيص مثل الطريقة المعتمدة على معايرة سكر المانان في مفرزات المهبل بطريقة الإليزا (24). كما استخدم تفاعل PCR بنجاح لتشخيص داء المبيضات (5) وذلك بالاعتماد على تكبير جين بروتين الصدمة الحرارية HSP90 للمبيضات البيض لكن هذه الطريقة مكلفة وقليلة الاستخدام وصعبة التفسير أحياناً.
|
| المراجع References |
1-Ashley R.L.
Genital herpes infections.
Clin. Lab. Med., 9(3): 405, 1989.
2-Baudet J.H; Seguy B. et Aubard Y.
Gynécologie. 1992, 4éme EDITION.
3-Boulanger J.C. and Gondry J.
Les infections virales cervico-vaginales. Revue du Gynécologue-Obstétricien, 2: 5, 1989.
4-Buvat-Herbaut M; Herbaut J.C; Louvet A.L; Lemaire A; Marcolin G. and Buvat J.
Intérêt d’une evaluation quantitative des germes pour un diagnostic objectif de l’infection de la glaire cervicale.
Contracept. Fertil. Sex., 15 (10): 917, 1987.
5-Crambin A.C. and Matthews R.C.
Application of the polymerase chain reaction to the diagnosis of candidosis by amplification of an HSP 90 gene fragment.
J. Med. Microbiol, 39(3): 233-238.1993.
6-Darugna D; Wenner R. and Elo Z.
Le role de la cervicite et de la vaginite dans la stérilité. En Colloque de la Société Nationale pour l’Etude de la Stérilité et de la Fécondité.
Eds Masson, Paris, 1977.
7-Dellenbach P; Hummel M. and Ohl J.
Les mycoses genitals. En Mises à jour en Gynécologie Obstétrique,
Vigot Eds Paris, tome XIII: 227, 1989.
8-Dubertret L; Aractingi S; Bachelez H; Bodemer C; Chosidow O; Cribier B. and Joly B.
Thérapeutique dermatologique. 105-108, 2001.
9-Dyck E.V; Meheus A.Z. and Piot P.
Diagnostic au laboratoire des maladies sexuellement.
Transmissibles, 73-83, 2000.
10-Ehret J.M; Knapp J.S. and Gonorrhea.
Clin. Lab. Med., 9(3): 445, 1989.
11-Fari A.
Vaginites et endocervicites. Encyclop.
Med. Chir. (Paris-France), Gynécologie, 379 A10, 3-9, 1990.
12-Favier M; Rouhan D. and Gratacap B.
Rôle des chlamydiae dans la pathologie gynéco-obstétricale. En Mises à jour en Gynécologie Obstétrique.
Vigot Eds Paris. tome X: 119. 1986.
13-Friebe-Hoffmann U; Bender D.P; Sims C.J. and Rauk P.N.
Candida albicans chorioamnionitis associated with preterm labor and sudden intrauterine demise of one twin. Acase report.
J. Reprod. Med., 45(4): 354-356, 2000.
14-Horn L.C; Nenoff P; Ziegert M. and Hockel M.
Missed abortion complicated by Candida infection in a woman with rested IUD.
Arch. Gynecol. Obstet., 264(4): 215-217, 2001.
15-Jones R.
Childhood vulvovaginitis and vaginal discharge in general practice.
Fam. Pract., 13(4): 369-372, 1996.
16-Krieger J.N.
Urologie aspects of trichomoniasis.
Investigations in urology, 18: 411-417, 1981.
17-Kurowski K; Ghosh R; Singh S.K. and Beaman K.D.
Clarithromycin-induced alterations in vaginal flora.
Am. J. Ther; 7(5): 291-295, 2000.
18-Lansac J. and Lecomte P.
Gynécologie, 268-270, 1998.
19-Lossick J.G.
The diagnosis of vaginal trichomonasis.
JAMA, 259: 1230, 1988.
20-Maraki S; Margioris A.N; Orfanoudaki E; Tselentis Y; Koumantakis E; Kontoyiannis D.P; Rovithi M. and Samonis G.
Effects of doxycycline, metro-nidazole and their combination on Candida species colonization of the human oropharynx, intestinal lumen and vagina.
J. Chemother, 15(4): 369-373. 2003.
21-Menday A.P.
Symptomatic vaginal candidiasis after pivmecillinam and norfloxacin treatment of acute uncomplicated lower urinary tract infection.
Int. J. Antimicrob. Agents, 20(4): 297-300, 2002.
22-Olaitan A., Johnson M.A., Maclean A. and Poulter L.W.
The distribution of immuno-competent cells in the genital tract of HIV-positive women.
AIDS, 10(7): 759-764. 1996.
23-Oriel J.D. et al.
Genital yeast infections.
British medical journal, 4: 761-764, 1972.
24-Pike W.J; Clarke J; Lacey C.J; Hunter P.A. and Evans E.G.
Candida cell wall mannan in the vagina and its association with the signs and symptoms of vaginal candidosis.
J. Med. Vet. Mycol., 29(5): 305-312, 1991.
25-Poulain D. and Feuilhade de Chauvin M.
Candidoses et lévuroses diverses.
Encycl Méd Chir (Paris), 8-602-A-10, 12 pages, 1995.
26-Quentin R; Pierre F. and Bertrand J.
LES BARTHOLINITES.
Encyclop. Med. Chir., Paris. Gynécologie, 379 A10 , 6p. 1990.
27-Quentin R; Pierre F; Body G; Fignon A. and Lansac J.
Les infections vulvo-cervico-vaginales et leur traitement.
R.P., 37 (3): 75, 1987.
28-Rashid S; Collins M. and Kennedy R.J.
A study of candidosis: the role fomites.
Genitourin Med, 67(2): 137-142, 1991.
29-Sobel J.D.
Recurrent vulvovaginal candidiasis.
New England Journal of Medecine, 315, 23, 1986.
30-Suchet J.H.
L’infection en gynecologie., 10-56, 1992.
31-Watt R.M. et al.
Rapid assay for immunological detection of Trichomonas vaginalis.
Journal of clinical microbiology, 24: 551-555, 1986.
|
| |
