| الملخص Abstract |
Meningitis is an infection of the fluid and membrane, which cover the brain and spinal cord. It is caused by three kinds of germs, bacteria, viruses or fungi. The symptoms of meningitis are very similar, regardless of cause. In babies less than one year of age, symptoms of meningitis may be more difficult to identify. At least 50 species of bacteria can cause meningitis. Bacterial meningitis is less common than viral meningitis but is usually much more serious and can be life-threatening if not treated promptly. Up to 75% of meningitis cases are caused by Haemophilus influenzae type b (Hib), Streptococcus pneumoniae and Neisseria meningitidis and responsible for high morbidity and mortality among newborns, children, immune compromised patients and elderly. Group B streptococcus, E. Coli and Listeria mono-cytogenes are the most common causes of meningitis in newborns. Before the 1990s, Hib was the leading cause of meningitis in children. With the wide spread of the Hib vaccine as a routine childhood immunization the frequency of meningitis caused by Hib has dramatically decreased. Lumber puncture (LP) is the first step in the workup of a patient with suspected meningitis. Cerebrospinal fluid (CSF) is divided into three tubes for hematological (WBCs and RBCs), microbial and chemical (glucose and protein level) analysis. A priority selection may be necessary based on the most probable etiologic agents taken into consideration the patient’s clinical presentation. Fastidious organisms are difficult to recover in culture, therefore chocolate and blood agar together with thioglycolale broth should be inoculated. CSF-smears are prepared and stained. Different Antigen detection systems are available for the direct detection of the polysaccharide capsular antigens of the most up mentioned isolates. Because CSF is usually infected with one type of microorganisms, susceptibility test on CSF- suspension can be directly performed to shorten the time required and to avail active antibacterial agents. Prompt and aggressive Antimicrobial therapy for suspected patients is required to save them life. Empiric antibiotic therapy is indicated if the LP is delayed or if the CSF findings are compatible with meningitis with or without a diagnostic gram stain. Once the causative microorganism is identified and its antimicrobial susceptibilities are determined, antibiotic therapy should be modified accordingly. |
يُعد التهاب السحايا الجرثومي الحاد عدوى مهددة للحياة ويحتاج إلى معالجة نوعية عاجلة. إنه أكثر إمراضية لكن لحسن الحظ أقل تواتراً من التهاب السحايا الفيروسي. يحصل التهاب السحايا بفعل عدوى جرثومية على مستوى الحيز تحت العنكبوتي مسبباً تفاعلاً التهابياً في الحنونية العنكبوتية وفي السائل الدماغي النخاعي cerebrospinal fluid (س.د.ن.) حيث يتجمع القيح في الحيز. إن التغيرات الحاصلة في تركيبة الـ (س.د.ن.) تحدد الآليات الإمراضية العديدة التي تصيب الجملة العصبية المركزية. يعتمد التفسير الدقيق لمعطيات الـ (س.د.ن.) على الإلمام والمعرفة الفيزيولوجية للـ (س.د.ن.) والتغيرات المميزة في تركيبته المرتبطة بآليات مرضية نوعية. قبل الدخول في صلب الموضوع لا بد من تناول بعض من الجوانب الفيزيولوجية للـ (س.د.ن.) ووظائفه وذلك في الشروط الطببيعية وفي التهاب السحايا الجرثومي. |
| الوظائف، البنية التشريحية، الخصائص الكيميائية، المحتوى: |
|
إن الـ (س.د.ن.) هو أحد سوائل البدن الفعالة استقلابياً وديناميكياً (حالة تغير وفاعلية مستمرة) والذي ينجز مجموعة من الوظائف الهامة، فهو يلعب دور الدارئة الميكانيكية للأنسجة العصبية الحساسة للتأثيرات الرضية. يمثل الـ (س.د.ن.) وسطاً ومَعْبراً هاماً لمواد كيميائية وغذائية لتصل الأحياز ما بين الخلايا على مستوى الدماغ، ويعمل مع سوائل أخرى للمحافظة على ضغط ثابت داخل القحف. وأخيرا يتضمن الـ (س.د.ن.) خصائص مضادة للجراثيم مثبطة لنموها ولتكاثرها. يتشكل حوالي 70% من الـ (س.د.ن.) ضمن الضفائر المشيمية للبُطينات و30% الباقية تتشكل خارجها. يتراوح ضغط الـ (س.د.ن.) لدى الأشخاص السالمين من 70 – 180 ملم ماء في 94% من الحالات المقاسة، وهو سائل فائق الإرتشاح من البلازما، ويتشكل غالباً بالنقل الفاعل لشاردة الصوديوم مع ارتشاح منفعل للماء. يحتوي الـ (س.د.ن.) على كثير من مكونات البلازما بما فيها الماء، الغلوكوز، البروتينات، الكهارل، الاملاح، عناصر دموية، إنزيمات، عوامل مضادة للجراثيم ومنتجات مستقلبة. يتألف الـ (س.د.ن.) الطبيعي من حوالي 99% من الماء، وهو سائل صاف، رائق، عديم اللون، له لزوجية الماء وكثافة نوعية تتراوح من 1.004- 1.007، أما الحلولية فتبلغ حوالي 5 مل اوزمول أكثر من حلولية المصل، في حين أن الباهاء (pH) أقل قليلاً من قيمتها في الدم الشرياني وتبلغ حوالي 7.32 ويعود ذلك إلى ضغط غاز ثاني أكسيد الكربون (PCO2) الأعلى مقارنة مع الدم الشرياني. يعتمد تركيز غلوكوز الـ (س.د.ن.) المطلق على العمر ونظراً لأن الغلوكوز لا ينتشر عبر أغشية الجسم كما يفعل الماء فإن تركيز غلوكوز الـ (س.د.ن.) يكون عادة أقل من تركيزه في المصل. يحتوى الـ (س.د.ن.) على بروتينات مختلفة والمكونان الأكثر تواجداً هما الألبومين (70%) والغلوبلينات غاما (10-15%) وتبلغ نسبة الألبومين: غلوبلين حوالي (1:5). يبلغ التعداد الإجمالي للكريات البيض في الـ (س.د.ن.) من 0-4 لمفاويات / مكرولتر. |
| التهاب السحايا عموماً: |
|
تختلف مسببات التهاب السحايا تبعاً للعمر
كما يلي:
1- تسبب المكورات الرئوية 30-50% من الحالات لدى البالغين، 10-20% من الحالات لدى الأطفال وحوالي 5% من الحالات لدى الرضع.
2- تسبب النيسريات السحائية 10-35% من الحالات لدى البالغين, 25-40% لدى الأطفال حتى 15 سنة من العمر ونادراً ما تسبب التهاب السحايا لدى الرضع .
3- تسبب المستدميات النزلية من النمط (ب) 40-60% من الحالات لدى الأطفال، لكن فقط من 1-3 % من الحالات لدى البالغين وعملياً غير مشاهدة كعامل مسبب لدى الرضع. بتعبير آخر فإن المستدميات النزلية هي العامل الأكثر شيوعاً وراء التهاب السحايا الجرثومي يتبعها المكورات الرئوية والنيسريات السحائية وتعد مجتمعة مسؤولة عن أكثر من ثلاثة أرباع التهابات السحايا الجرثومية.
تتغير نسب العوامل المسببة المعزولة هذه من منطقة جغرافية إلى أخرى، ومنذ عام 1992 تم البدء بإدخال لقاح المستدميات النزلية في مجموعة الدول المتقدمة وغالبية دول الخليج ولوحظ تراجع واضح في عزل المستدميات النزلية من السائل الدماغي النخاعي و الدم حتى في أكثر من 98% ومن الحالات، من 485 حالة عام 1985 قبل اللقاح هبوطا حتى 8 حالات سنوياً ما بين 1996-1999 في كندا.
أجريت دراسة على التهاب السحايا في مجموعة بشرية مؤلفة من 34 مليون شخص خلال عام 1986 في الولايات المتحدة الأمريكية، الجدول 1.
تشتمل الجراثيم الأخرى على عقديات غير المجموعة ب (21%) والمكورات العنقودية الذهبية (12%) الاشريكية القولونية (11%) والمكورات العنقودية البشروية (8%) أنواع الكليبسيلا، الإمعائية والسراتية (9%) وأنواع اسينيتوباكتر (6%). تُعد العنقوديات البشروية مسؤولة عن 75% من الانتانات المرتبطة بالطرق المستخدمة للقثاطر والتحويلات في حالة مَوَه (استسقاء hydrops) الرأس كما وتشاهد العنقوديات الذهبية بصورة أساسية لدى مرضى عمليات الجراحة العصبية، ومرضى الإلتهابات الفقرية وكاختلاط لإلتهاب العضلة القلبية المسبب بها. تُعزل عقديات المجموعة ب بصورة أساسية من الـ )س.د.ش.( العدوائي عند الرضع. أما اللاهوائيات العقدية ضئيلة الأُلفة للهواء والعصيات سلبية الغرام فتكون عادة مرتبطة مع تقيح دماغي، تقيح فوق الجافية، رض رأسي، عملية جراحية عصبية، تخدير نخاعي، بزل قطني ومع الطرق المستخدمة للقثاطر والتحويلات في حالة موه الرأس، كما تشاهد عصيات سلبية الغرام في التهاب السحايا لدى الرضع ولدى البالغين الذين يعانون من أمراض منهكة مع توافر شروط مؤهبة للإصابة. تحصل خمس حالات التهاب السحايا الجرثومية لدى البالغين بعمر خمسين سنة أو أكثر بفعل الجراثيم الإمع
ائية سلبية الغرام، والإنذار للأسف لهذه
المجموعة يكون سيئاً. تُعد الليسترية مسؤولة عن حوالي 3% من حالات التهاب السحايا الجرثومي وهي أكثر مصادفة لدى الرضع الولدان، البالغين بسن متأخر، لدى المرضى المنهكين ومرضى العوز المناعي والمرضى الخاضعين للعلاج ضد السرطانات ويصل معدل الوفاة حتى 30% من الحالات. يمكن أن يحدث انتان السحايا السلي بأية مرحلة من العمر ولكنه أكثر مصادفة لدى الأطفال. التشخيص هنا صعب وبعكس الأشكال الجرثومية الأخرى يتطور التهاب السحايا السلي غالباً ببطء مستغرقاً وقتاً أطول. بلغت معدلات الوفيات الإجمالية لإلتهاب السحايا نسبة أقل مما بُلِّغ عنها في دراسات متعددة في بداية السبعينيات والتي تدل على تحسن في الكشف المبكر والمعالجة بالمضادات الحيوية الفعالة والتي حصلت منذ تلك الفترة.
|
الجدول 1: الحالات الإجمالية لالتهاب السحايا الجرثومي ومعدل الوفيات تبعاً للجرثوم المسبب.
الجرثـــوم |
حالات مبلغة |
(%) من العدد الإجمالي |
معدل الوقوع حالات / 100000 |
معدل الوفيات (%) |
المستدميات النزلية |
964 |
44.7 |
2.9 |
3 |
المكورات الرئوية |
379 |
17.5 |
1.1 |
19 |
النيسريات السحائية |
293 |
13.6 |
0.9 |
13 |
عقديات المجموعة ب |
122 |
5.7 |
0.4 |
12 |
الليسترية |
69 |
3.2 |
0.2 |
22 |
جراثيم أخرى |
331 |
15.3 |
1.5 |
18 |
|
| العوامل المؤهبة للإصابة بالتهاب السحايا الجرثومي الحاد: |
1- العمر، العرق والجنس
2- المرضى المنهكون
3- المرضى الذين هم في حالة كبت المناعة
4- التهاب الأذن الوسطى الحاد
5- التهاب الخشاء
6- جرح رأس حديث ورض نافذ
7- فقر دم منجلي
8- عوز الغلوبلينات المناعية
9- ورم نقوي متعدد
10- عدوى فيروسية للطرق التنفسية العلوية والسفلية
11- عوز عوامل المتممة
12- التهاب الجيوب جنيبة الأنف
|
| الأعراض السريرية والإنذار: |
إن ايجابية علامة برودزينسكي المتمثلة في مقاومة ثني الرقبة المنفعل أو ما يعرف بتصلب النقرة وعلامة كرينغ المتمثلة في عدم القدرة على مد الساق عندما يكون الفخذ مثنياً بزاوية o 90 مع الجذع: هي علامات هامة لتهيج السحايا، وهناك أيضاً علامات أخرى مثل الحمى، وجع الرأس، رهابة الضوء، نوب، تقيؤ، تراجع الوعي.
يوجد ثلاثة أنماط من التهاب السحايا تبعاً للبداية إذ لدى حوالي 25% من المرضى تكون البداية خاطفة والمرضى يصبحون بحالة حرجة خلال 24 ساعة عادة دون عدوى سابقة للجهاز التنفسي. في حوالي 50% من الحالات يتطور التهاب السحايا خلال 1-7 أيام ويكون على صلة عادة بمظاهر تنفسسية. وفي اقل من 20% من الحالات تظهر العلامات الدالة على التهاب السحايا بعد 1-3 أسابيع من المظاهر التنفسية. هنالك مجموعة من الأسباب وراء الموت لدى مرضى التهاب السحايا الجرثومي وتشتمل على: تسمم الدم بالجراثيم، انخفاض الضغط، توذم الدماغ، انفتاق ثنائي صدغي و/أو مخيخي، فشل تنفسي حاد مركزي، نخر أنسجة الدماغ وفشل تنفسي على أثر رشف للرئة الملتهبة. |
| التهاب السحايا بالمستدميات النزلية: |
|
المستدمية النزلية هي عصية قصيرة كروية الشكل (مفلطحة) سلبية الغرام، يوجد ستة أنماط مصلية من (A-F) وتتميز عن بعضها ببنية المحفظة متعددة السكاكر. أما الأنماط التي لا تملك محفظة فهي تُشاهد بصورة طبيعية في الحلق لدى معظم الأشخاص الأصحاء. تستوطن المستدميات النزلية من النمط ب الجهاز التنفسي للرضع والأطفال الصغار والتي بدورها يمكن أن تغزو الدم من آن لآخر ومنه إلى السحايا. تنتقل المستدميات النزلية عبر التماس المباشر مع مفرزات الحامل للجرثوم أو المريض (لعاب أو مخاط) من الأنف أو البلعوم. يمكن حدوث التهاب السحايا بالمستدميات النزلية تالياً لعدوى الطرق التنفسية العليا والأذن لدى اليافعين كما يمكن لعلامات تهيج السحايا المتمثلة في تصلب النقرة أو ايجابية علامة كرينغ أن تكون غائبة لدى اليافعين صغيري العمر, لدى المسنين والمرضى المنهكين. تظهر المستدميات النزلية عموماً كعوامل مسببة لالتهاب السحايا بصورة اساسية في عمر الرضاعة والطفولة خلال 6-9 أشهر من العمر وتتناقص معدلات المرض بازدياد العمر حتى سن 20-29 سنة. أما لدى الأشخاص بسن أكبر من ثلاثين سنة فتُعد مسؤولة عن أقل من 5% من كافة الحالات. تبلغ فترة الحضانة 5-6 أيام والبداية غالباً تكون أكثر غموضاً من التهاب السحايا المسبب بالمكورات الرئوية والنيسريات السحائية وتكون الحالة أقل حرجا وإماتة. تموت غالبية مرضى التهاب السحايا الانتاني بالمستدميات النزلية دون علاج بالمضادات الحيوية، حتى وباستخدام المضادات الحديثة تحصل وفاة واحدة من أصل 20 حالة انتان سحايا بالمستدميات النزلية، كما يوجد معدل مرتفع لتشكل عقابيل أكثر جدية (5-10%) والمتمثلة بفقدان سمع، تلف دماغي، تأخر تطور المقدرة على النطق، تخلف عقلي إضافة الى النوب. إن التعداد الإجمالي الوسطي للكريات البيض في الـ (س.د.ن.) في التهاب السحايا يبلغ حوالي 4612 كرية/ملم3 كما وأظهرت إحدى الدراسات. وأظهرت دراسة أخرى أن 32% من المستدميات النزلية المعزولة من الـ (س.د.ن.) كانت مقاومة للأمبيسيلين في حين أن 0.1% فقط منها كانت مقاومة للكلورامفنيكول. تم استخدام لقاح فعال وآمن جداً ضد المستدميات النزلية النمط ب ابتداءاً من عام 1992 ويعطى للرضع سوياً مع اللقاح الرباعي (دفتيريا، تيتانوس، برتوسيس، وفيروس الشلل). |
| التهاب السحايا بالمكورات الرئوية: |
|
تُعد المكورات الرئوية العامل الأكثر أهمية في التهاب السحايا الجرثومي، وهي مكورات ايجابية الغرام ذات محفظة، تقطن الحلق لدى عدد لا بأس من السالمين يصل حتى 40% منهم ابتداءً من العام الأول من الحياة. يعد التهاب السحايا بالمكورات الرئوية مرض غير معد. إن غزو المكورات الرئوية للدم وللسحايا بحد ذاته حدث نادر ولكنه أكثر شيوعاً لدى الأطفال بعمر أقل من سنتين ولدى المسنين، مرضى فقر الدم المنجلي, المرضى المنهكين, والمستأصلين الطحال وعقب رضِّ الرأس. يوجد أكثر من 85 نمطاً مختلفاً ذي محفظة من المكورات الرئوية. تم توفير لقاح فعال للأشخاص فوق عمر 65 سنة وأولئك الذين يصنفون ضمن الفئة الأكثر تعرضا لخطورة الإصابة. يتضمن هذا اللقاح عديدات سكاكر نقية ضد 23 ذرية جرثومية من المكورات الرئوية والتي تسبب عادة 80% من الحالات، لدى الأطفال الأكبر سناً والبالغين. كما هي الحال لدى معظم اللقاحات المكونة من عديدات السكاكر فإن هذا اللقاح غير فعال لدى الأطفال بعمر أقل من سنتين، وقد تم تطوير اللقاح لهؤلاء الأطفال الرضع من عديدات سكاكر نقية مرتبطة كيميائياً ببروتين كما هي الحال في لقاح الدفتيريا. يحتوي هذا اللقاح على 7 مركبات لعديدات السكاكر مس
تخلصة من سبع ذرارٍ لمكورات رئوية والتي تسبب عادة حوالي 85% من انتانات وخيمة بمكورات رئوية لدى الرضع والأطفال الأكبر سناً ويستخدم هذا اللقاح الآمن جداً منذ عام 2000. بناء على نتائج إحدى الدراسات من كاليفورنيا فإن التلقيح الروتيني يمكن أن يمنع حوالي 1200 حالة من انتانات السحايا وتسمم الدم لدى الأطفال سنوياً، وأكثر من 5000 حالة انتان رئوي وأكثر من 100.000 حالة من انتانات الأذن، أما التهاب السحايا بالمكورات الرئوية فقد يصل 15-20%من الحالات. يبلغ التعداد الإجمالي الوسطي للكريات البيض في الـ (س.د.ن.) وهو أقل مما عليه في النيسريات السحائية والمستدميات النزلية 1136 كرية/ملم3.
لوحظ ازدياد مقاومة المكورات الرئوية للبنسلين في السنوات الفائتة في معظم دول العالم، لذا لا يمكن استعمال البنسلين وحيداً في انتانات السحايا بالمكورات الرئوية ويستخدم عوضاً عنه ذلك حالياً مشاركة لمضادين حيويين ضد الذراري الحساسة والمقاومة. إذا ما ثبت مخبريا أن الجرثومة المعزولة حساسة على البنسلين عندها يوقف المضاد الحيوي الثاني ويستمر إعطاء البنسلين نظراً لفعاليته وكونه دواءً آمناً. |
| التهاب السحايا بالنيسريات السحائية: |
|
النيسريات السحائية هي مكورات مزدوجة سلبية الغرام، تمتلك محفظة متعددة السكاكر تتمتع بخاصة مستضدية (مولدة للضد) تستخدم لتصنيفها إلى أنماط مصلية، وهناك 5 أنماط مصلية تعرف بـ (أ، ب، سي، واي، دبليو135). يختلف معدل انتشار الأنماط المصلية الخمسة من منطقة جغرافية إلى أخرى ومن بيئة إلى أخرى: يسبب النمط المصلي أ أوبئة في أفريقيا وآسيا، أما النمط ب فهو أكثر مشاهدة لدى الأطفال بعمر أقل من سنة واحدة، أما النمط دبليو 135 فقد يتسبب في تفشي الانتانات السحائية ضمن جموع الحجيج المسلمين إلى مكة سنوياً. يتوفر نوعان من اللقاحات للنيسريات السحائية ويشتمل النوع الأول الأكثر استخداماً على عديدات سكاكر من أربعة مجموعات مصلية للذراري الأكثر عزلا وهي (أ، سي، واي، دبليو135) وهو فعال وآمن لكنه لا يغطي المجموعة المصلية ب، وهو غير فعال لدى الأطفال بعمر أقل من سنتين، ويمنح حماية لفترة 3-5 سنوات فقط ويستخدم أثناء حدوث تفشي المرض والأوبئة. أما اللقاح المرتبط بالبروتين فهو مؤلف من عديدات السكاكر لمجموعة النيسريات السحائية ب المرتبطة بالبروتين وهو فعال لدى الرضع وكافة الأعمار ويمنح حماية لمدة 5 سنوات. يح
مل حوالي 20% من الأشخاص هذه الجراثيم في البلعوم الأنفي (الخيشوم) دون أية أعراض. إن غزو الدم والسحايا يكون نادراً وهو غير مفهوم جيداً. يظهر الأشخاص الذين يعانون من عوز المتممة س5- س9 استعداداً متزايداً لإنسمام الدم بالنيسريات وهم غالباً من الأطفال واليافعين. تنتقل النيسريات من شخص لآخر عن طريق القطيرات المتطايرة ويسهل هذا الانتقال في حالة وجود التهاب تنفسي فيروسي حيث يتسبب في زيادة المفرزات التنفسية وتطايرها على اثر السعال أو العطاس ولا سيما في حشد من الناس. أثناء حصول جائحة التهاب السحايا بالنيسريات فإن معدل حملة الجرثوم قد يبلغ 70% من الناس. تتراوح فترة الحضانة من 1-3 أيام وتكون البداية متمثلة بحالة مرضية تتجلى بالتهاب البلعوم، وجع رأس، خمول، حمى، هيجان، صلابة نقرة، طفح جلدي فرفري، كدمات واسعة، زرقة الجلد في الأقسام السفلية من الجسم مترافقة بوهط دوراني ويكون التطور مفاجئاً وسريعاً جدا ًوتحصل هذه الحالة الخاطفة لدى ثلث المرضى مترافقة باختلاطات نظراً لحصول تخثر منتشر ضمن الأوعية، تسمم الدم بالمستضد السمي الداخلي إضافة إلى حصول صدمة وفشل كلوي. في الحالات الشديدة يحصل نزف دماغي ونزف في الغدة الكظرية (متلازمة وترهاوس- فريدريكسون). طالما أن الطفح يترافق في حوالي 50% بعدوى السحايا بالنيسريات السحائية فإن مجرد ظهورها يحتم مباشرة العلاج المناسب. يمكن لمعدل الوفيات أن يصل إلى 100% إذا لم يعالج التهاب السحايا، وحتى بعد العلاج فإن معدل الوفيات يبلغ 10%. إن معدل تشكل عقابيل جدية منخفض وغير شائع لدى المتعافين مقارنة مع حصيلتها لدى مرضى التهاب السحايا المسبب بالمستدميات النزلية والمكورات الرئوية. إن تشخيص التهاب السحايا الحاد يعتمد هنا على الفحص السريري للمريض وذلك من خلال الأعراض المذكورة أعلاه. يبلغ التعداد الإجمالي الوسطي للكريات البيض في الـ (س.د.ن.) 5476 كرية/ملم3، وهو المستوى الأعلى في باقي مسببات التهاب السحايا. أظهرت إحدى الدراسات أن المجموعات المصلية الأكثر شيوعاً كانت المجموعة ب 48.4% والمجموعة سي 46.4% والمجموعة دبليو135 (3.3%). |
| التهاب السحايا بعقديات المجموعة ب: |
|
مكورات ايجابية الغرام تستوطن مهبل المرأة الحامل بنسبة 30-40% وتُعد إحدى عناصر الزمرة الجرثومية الطبيعية (الفلورا) للأمعاء والبلعوم. يحصل التهاب السحايا لدى الولدان غالباً على أثر غزو عقديات المجموعة ب للدورة الدموية قبل الوضع, أثناءه أو بعده. عقديات المجموعة ب هي السبب الأكثر شيوعاً في التهاب السحايا عند الرضع بعمر أقل من شهر ويتناقص معدل الوقوع بسرعة بعد بلوغ شهر واحد من العمر، لكنه يعود ويرتفع في الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 10-19 سنة. إن الوليد المولود بوقته وبفعل المناعة المكتسبة من أمه هو السبب في أن أقل من 1% من الرضع يصبحون حملة للعقديات الحالة للدم من النمط ب مطورين انتان سحايا أو انتانات أخرى سيئة. وفي المقابل لا يحصل الخديج أو المولود قبل أوانه على مناعة مكتسبة من أمه, لذا تزداد فرص تعرضه للإصابة بأمراض شديدة الوطأة قبل الولادة وأثناءها. إذا تمت العدوى بالعقديات ب في الأسبوع الأول من عمر الخديج فيحصل انتان رئوي, أو تسمم دموي أو انتان السحايا. أما الانتان الحاصل بعمر 8 أيام إلى 3 أشهر من العمر فيصيب الدم، الرئة والسحايا بصورة منفردة أو مختلطة. يعالج التهاب السحايا بالمضادات الحيوية عن طريق الوريد لفترة لا تقل عن أسبوعين. إن الانتانات الحاصلة بالعقديات الحالة للدم من النمط ب شديدة الوطأة وتصل نسبة الوفاة إلى 20% لدى الأطفال حديثي الولادة ويعاني قسم ممن يتعافى من أذيات دماغية مستمرة. لا يوجد لقاح فعال حتى الآن يقي الأطفال من الإصابة بصورة جيدة، وينصح بمعالجة الحامل التي ثبت مخبرياً حملها للجرثوم في المهبل أو كل امرأة حامل تصنف ضمن فئة مهددة وذلك قبل الوضع وأثناءه وذلك بإعطاء الأمبيسلين وريدياً. |
| التهاب السحايا بالعصيات القولونية: |
|
عصيات سلبية الغرام تقطن القولون أو الأمعاء لدى الأشخاص الأسوياء ومهبل الحامل ومعظم الثدييات. يوجد أكثر من 150 نوعاً مختلفاً للعصيات القولونية تختلف وتميز عن بعضها بحسب البروتينات وعديدات السكاكر الموجودة على سطوحها. أغلب حالات التهاب السحايا الجرثومية المسببة بالعصيات القولونية تحدث لدى الخدج، الرضع ذوي الوزن المنخفض والرضع حديثي الولادة بعمر أقل من شهر، ويحصل بعضها لدى المسنين الذين يعانون من ضعف أو اضطراب في الجهاز المناعي. يعتبر النمط المسمى العصية القولونية ذرية K-1 الأكثر عزلاً في المختبر. تُعد العصية القولونية المسبب الشائع الثاني لالتهاب السحايا الجرثومي لدى مجموعة الأطفال الولدان المذكورة أعلاه، حيث تسبب حوالي ربع إلى ثلث الحالات بعد العقديات الحالة للدم من النوع بيتا من حيث الترتيب، كما تُعد العصيات القولونية مسؤولة عن أقل من 2% من حالات التهابات السحايا الجرثومية بكافة الأعمار. هنالك حوالي إصابة واحدة من كل 5 إصابات في الأطفال الولدان تنتهي بالوفاة على الرغم من العلاج، والعديد ممن نجا من الوفاة يعاني من أذية دماغية مستمرة. |
| المتغيرات المرضية في التهاب السحايا الجرثومي: |
|
أظهرت إحدى الدراسات التي أجريت على التهاب السحايا الجرثومي لدى الأطفال أن 3% منها فقط لم يترافق بأية معطيات أو قرائن غير طبيعية والجدول 2 يظهر قيم الكريات البيض، تركيز الغلوكوز، مستوى البروتين ومعدلات ايجابية محضرات الـ (س.د.ن.) الملونة بطريقة غرام وذلك لحالات مدخلة إلى المستشفيات ومسجلة تحت التهاب السحايا، الجدول 2.
يكون تعداد كريات الدم البيضاء (العدلات) عموماً مرتفعاً في التهاب السحايا الجرثومي وأحياناً مترافقاً بانزياح إلى اليسار. وأحياناً يترافق التهاب السحايا غير الجرثومي (فيروسي) مع تنوع خلوي بأغلبية العدلات وذلك لدى التقييم الأولي. لذا فإن إعادة إجراء الدراسة الدموية على عينة (س.د.ن.) ثانية مأخوذة بعد 6-8 ساعات يمكن أن تظهر تبدلا
الحالات. في الحالات الحادة من التهاب السحايا القيحي فإن مستوى الغلوكوز يمكن أن يصل إلى الصفر. يتم التعرف على المكورات الرئوية والمستدميات النزلية في محضر الـ (س.د.ن.) الملون بغرام بسهولة أكثر من النسيريات السحائية كما ويجب إجراء الفحص المجهري بدقة وعناية لمنع حصول أية مغالطة مخبرية. يمثل التهاب السحايا المعالج جزئياً المشكلة الأكثر تعقيداً فيما يخص التشخيص نظراً لأن الزرع يكون سلبياً غالباً، وإضافةً إلى زرع الـ (س.د.ن.) ينبغي دوماً إجراء مزرعة دم حيث أنها تكون ايجابية في حوالي 40-60% لدى مرضى التهاب السحايا المسبب بالمستدميات النزلية، أو المكورات الرئوية أو النسيريات السحائية كما أنها يمكن أن تكون الدلالة الوحيدة على العامل المسبب في حالة أن مزرعة الـ (س.د.ن.) سلبية. كما أن إجراء مزرعة للقيح من الأذن الوسطى أو الجيوب تكون غالباًًًًًًًًًًًًً مفيدة. يكون تركيز اللاكتات في الـ (س.د.ن.) مرتفعاً بصورة مستمرة في التهاب السحايا الجرثومي سواء لم يعالج الإنتان أم عولج بصورة جزئية ويكون عادة ضمن الحدود الطبيعية في التهاب السحايا الفيروسي. يكون الضغط داخل القحف للـ (س.د.ن.) عادة مرتفعاً بصورة غير طبيعية في التهاب السحايا الجرثومي.
ً |
الجدول 2: معطيات غير طبيعية للـ (س.د.ن.) في التهاب السحايا الجرثومي.
عدد الدراسات |
العدد الكلي
للكريات البيض/ملم3 |
عدلات
% |
غلوكوز
ملغ/دل |
بروتين
ملغ/دل |
محضرات ملونة بغرام ايجابية للجراثيم % |
ايجابية الزرع الجرثومي % |
4 |
1975 - 7286 |
82 - 90 |
18 - 30 |
141 - 284 |
85 - 99 |
70 - 80 |
|
| التشخيص التفريقي: |
|
إن تشخيص التهاب السحايا الجرثومي ليس صعباً شريطة الإحتفاظ بنسبة عالية من الحذر. كل المرضى الذين يعانون من الحمى، تهيج عصبي، صداع أو شواش مفاجىء ينبغي أن يكونوا مرشحين لبزل قطني. إن التشخيص الدقيق لالتهاب السحايا يتم فقط بفحص الـ (س.د.ن.). ولنعلم أن كلاً من التهاب السحايا والدماغ الفيروسي، السلي، الفطري أو المسبب بالليسترية يتظاهر بحالات متموجة أو مزمنة وذلك نتيجة لتغيرات تطرأ على جهاز المناعة ووسائل دفاع الجسم، وهذه كلها تدخل ضمن احتمالات التفريق التشخيصي. |
| جمع العينات: |
|
يجمع السائل الدماغي النخاعي عادة في ثلاثة أنابيب وترسل إلى المختبر، يرسل الأنبوب الأول إلى قسم الدمويات لإجراء تعداد الخلايا وتلوين اللطاخة ودراستها. أما الأنبوب الثاني فيرسل إلى قسم الجراثيم لإجراء الزرع على الأطباق، ولتجهيز لطاخة ملونة بغرام وإجراء التحري المناعي عن المستضد الجرثومي في السائل الطافي، أما الأنبوب الثالث فيرسل إلى قسم الكيمياء لمعايرة تركيز الغلوكوز وعيار البروتين وفحوصات أخرى، المخطط 1. |
| معاملة العينة، تحضيرها، زرعها وفحصها: |
|
للأسف ترسل كمية قليلة من الـ (س.د.ن.) غالباً إلى المختبر، وتعطى الأولوية حسب الحالة السريرية للمريض وذلك بانتقاء الفحوص الواجب إجراؤها. في حالة وجود مرض فعال فإن الـ (س.د.ن.) يحتوي على عدد كاف من الجراثيم وبالتالي يتم فحصها جرثومياً وكيميائياً ودموياً. إذا كان الـ (س.د.ن.) مائي، صاف، رائق، وخالٍ من الخلايا، المعطيات الكيميائية طبيعية كما أنه لا توجد معلومات تشير إلى إصابة سابقة أو حديثة بالسل فلا داعي لإجراء زرع للمتفطرات السلية أو حتى للفطور. يتم كشف الجراثيم غالباً بفحص المحضر الملون بغرام أو زرقة الميثيلين إذا كانت بتركيز 10.000 خلية جرثومية/مل أو أكثر. ينصح باجراء التلوينين السابقين على محضري الـ (س.د.ن.) نظراً لأن الجراثيم سلبية الغرام تشاهد بصورة أفضل في المحضر الملون بزرقة الميثيلين باتخاذها اللون الأزرق الغامق وتميزها عن الخلفية المتواجدة عليها. أما الزرع الـ (س.د.ن.) فتستخدم أوساط زرعية مغذية غنية مثل الآغار بدم الخروف، الآغار بدم الخروف المتخثر(دم الخروف المطبوخ) وحضنها مع 5% من غاز ثاني أكسيد الكربون، ومرق الثيوغليكولات، وذلك لعزل الجراثيم عموما والحساسة منها أيضاً. وفي حالة الشك بوجود خراج دماغي يتم زرع العينة هوائياً ولا هوائياً. نظراً لأن السائل الدماغي النخاعي يكون عدوائياً بنوع واحد من الجراثيم غالباً يتم إضافة إلى الزروعات السابقة إجراء التحسس الجرثومي مباشرة على الـ (س.د.ن.). إن كشف المستضد الجرثومي في الـ (س.د.ن.) باستخدام فحص التراص باللاتكس لتحديد تواجد عديدات السكاكر النوعية للمحفظة والخاصة بالمستدميات النزلية من النمط ب، المكورات الرئوية، الأنماط المصلية للنيسريات السحائية وعقديات المجموعة ب وغيرها. هو بحد ذاته إجراء مفيد ومساعد في التشـخيص. تصـل نوعية الأنظمة
المستخدمة لكشف المستضد الجرثومي إلى 90% وحساسيتها إلى 97%.
ولتمييز الليسترية التي قد تسبب انحلالاً دموياً من النوع بيتا عن عقديات المجموعة ب لا بد من إجراء محضر ملون بغرام وإجراء فحص الكاتالاز, حيث أن الليسترية عصيات قصيرة ايجابية الغرام كما أن فحص الكاتالاز يكون ايجابياً. ينبغي تنبيذ الـ (س.د.ن.) لتركيز الجراثيم في الرسابة، حيث تعلق بقليل من السائل الطافي الذي يفصل بدوره. تستخدم الرسابة المعلقة من أجل الزرع الجرثومي وتحضير المحضرات من أجل تلوينها وفحصها مجهرياً في حين أن السائل الطافي يستخدم للتحري عن المستضدات الجرثومية المختلفة.
|
المخطط 1: التهاب السحايا الجرثومي، نموذج الفحص المخبري للسائل الدماغي النخاعي (س.د.ن)
|
مدمى |
عكر جداً |
غميم باهت |
عكر |
|
الأنبوب الثالث
فحص كيميائي حيوي |
الأنبوب الثاني
فحص جرثومي |
الأنبوب الأول
فحص كريات الدم |
|
تنبيذ |
تعداد الخلايا وصيغة دموية |
|
عيار البروتينات عيار الغلوكوز |
سائل طافٍ يغلى السائل الطافي لمدة 5 دقائق ثم ينبذ أو يرشح |
رسابة |
كريات حمر: نزف تحت العنكبوتي |
لمفاويات فيروسي أو سلي |
متعددة الأشكال (عدلات): عدوى قيحية |
|
رشاحة |
زرع جرثومي
على |
زرع على وسط لوفن شتاين بنزن |
زرع فطري على |
زرع على غراء مغذي |
|
كشف المستضدات الجرثومية
الذوابة وابلاغ الطبيب المعالج مباشرة |
مزرعة دم خروف متخثر |
مزرعة دم خروف |
تلوين تسيل نلسن |
سابورود (2x) وحضن بدرجة 37˚م (يومين)، 22˚م (4 أيام) |
(ثيوغليكولات) 37˚م (24 سا) زرع بضع قطيرات على: |
|
كشف مستضدات:
*عقديات المجموعة ب
*مستدميات نزلية نمط ب
*مكورات رئوية
*مكورات سحائية (أ.سي واي دبليو-135)
*اشريكية قولونية ك1 باستخدام فحص التراص |
غراء الدم المطبوخ 5% بجو CO2 18 – 24 ساعة 37˚م |
تلوين الفطور |
مزرعة دم خروف، مزرعة دم خروف مطبوخ 5% بجو CO2 37˚م، 18-24 ساعة
- تحديد هوية العامل المعزول
- تحسس تجاه المضادات الحيوية |
|
- تحديد هوية العامل المعزول
- تحسس تجاه المضادات الحيوية |
*عصيات سلبية الغرام مستدميات نزلية (؟)
*عقديات المجموعة ب ايجابية الغرام
*نيسريات سحائية مزدوجة سلبية الغرام
*مكورات رئوية مزدوجة ايجابية الغرام
*عصيات إمعائية سلبية الغرام
*عصيات ليسترية مفلطحة ايجابية الغرام
*خلايا فطرية |
|
تلوين غرام وفحص مباشر
وابلاغ الطبيب المعالج مباشرة |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| العلاج بالمضادات الحيوية: |
|
بقدر ما تطول فترة التهاب السحايا الجرثومي بقدر ما تكون المعالجة اقل جدوى وفعالية وبقدر ما تكون فرص الاختلاطات العصبية أكبر. يعالج التهاب السحايا الجرثومي بشكل فوري. ذلك أن القتل السريع للجراثيم في السحايا وفي الـ (س.د.ن.) والتخلص منها يكون ضرورياً من أجل البقاء على قيد الحياة. لهذا السبب يجب أن تصل المضادات الحيوية الى الـ (س.د.ن.) بتراكيز قاتلة للجراثيم. تستطب المعالجة بالمضادات الحيوية بصورة تقديرية empiric في المرضى الذين يشك بإصابتهم بإنتان سحائي جرثومي إذا ما تأخر البزل القطني أو إذا ما تماشت معطيات فحص السائل الدماغي النخاعي الأولية مع إنتان سحائي مع نتيجة لتلوين لطاخة بحسب غرام. توجه المعالجة التقديرية بالمضادات الحيوية بحسب: العامل المسبب الممرض الأكثر احتمالاً، عمر المريض، الحالة السريرية والإمراضية إضافة الى نتيجة تلوين غرام إذا ما توفرت، (الجدول 3). لدى الأطفال بعمر أقل من شهر واحد تشكل العوامل الممرضة المسببة الأكثر احتمالا: العقديات الحالة للدم من النمط ب, العصيات القولونية، الليتسرية وجراثيم (سلبية الغرام وايجابيتة). تتألف المعالجة التقديرية بالمشاركة بين امبيسيلين وسيفوتاكسيم واسع الطيف (يفضل هنا سيفوتاكسيم على سفترياكسون لأن الأخير يمكن أن يرتبط الى الألبومين ويغير في استقلاب البيليروبين). في مجموعة المرضى الذين تتراوح أعمارهم من شهر واحد إلى 50 سنة فإن إنتان السحايا الجرثومي على الأرجح مسبب بواحد من العاملين الاثنين: المكورات الرئوية أو النيسريات السحائية، يضاف إليها المستدميات النزلية من النمط ب لدى مواطني الدول الذين لا يأخذون اللقاح الموافق في الطفولة. لدى مجموعة المرضى بعمر أكثر من 50 سنة والمرضى المثبطي المناعة (أورام لمفاوية، معالجة كيميائية، مرضى على جرعـات عـالية من الكورتيكوسـتيرويدات) |
الجدول 3: مضادات حيوية تقديرية منصوح بها لدى مرضى الانتان السحائي بحسب العمر، العوامل المسببة الأكثر احتمالاً، الحالة السريرية، الإمراضية وتلوين غرام.
العمر/ العلامات السريرية |
المضاد الحيوي |
العوامل المسببة الأكثر ترجيحاً |
أقل من شهر * |
خيار أول: أمبيسلين + سيفوتاكسيم
خيار ثان ٍ : أمبيسلين + جنتامايسين |
عقديات نمط ب 49%
عصيات كولونية 18%
ليسترية 7%
جراثيم سلبية الغرام 10%
جراثيم ايجابية الغرام 10% |
1 - 3 أشهر |
خيار أول: امبيسلين + سيفوتاكسيم أو سفترياكسون خيار ثان ٍ : فانكومايسين + سيفوتاكسيم أو سفترياكسون |
المكورات الرئوية والنيسريات السحائية دون المستدميات النزلية أو مع ها |
من 3 اشهر- 50 سنة ** |
سفترياكسون أو سيفوتاكسيم + فانكومايسين |
= |
أكثر من 50 سنة |
أمبيسلين + سفترياكسون أو سيفوتاكسيم |
المكورات الرئوية والليسترية وعصيات سلبية الغرام |
مناعة خلوية متدنية |
امبيسلين + سفتازيديم |
ليسترية
جراثيم سلبية الغرام |
جراحة عصبية، رض على الرأس، تحويلــــة (س.د.ش) |
فانكومايسين + سفتازيديم |
العنقوديات
الدفتيريا وعصيات سلبية الغرام بما فيها العصيات المقيحة الزرقاء (الزوائف) المكورات الرئوية |
* الخُدّج والوُلْدان بوزن منخفض معرضون للإصابة بجراثيم شديدة العدوى والمقاومة منقولة لهم غالباً من المستشفيات مثل عنقوديات وجراثيم سلبية الغرام، لذا ينصح بإعطاء فانكومايسين وسفتازيديم.
** إذا لم تكتشف جراثيم بتلوين غرام أو فحص التراص بالاتكس أو إذا ما كان المريض كحولياً، يعاني من تشمع كبد أو يتناول سترويدات جهازية عندها يضاف امبيسلين أو تري ميثوبريم/ سلفاميثوكسازول لعلاج الليسترية المحتمل كونها العامل المسبب.
|
فالجراثيم الأكثر احتمالا كمسببة لإنتان السحايا هي المكورات الرئوية، الليسترية وعصيات سلبية الغرام. قبل تطبيق العلاج يؤخذ دم لمرتين بفارق 10 دقائق على الأقل لإجراء الزرع الجرثومي بصورة منفصلة عن إجراء البزل القطني للحصول على (س.د.ن.). تعطى المضادات الحيوية بالجرعة القصوى عن طريق الحقن (يفضل وريدياً) طيلة فترة العلاج لتجنب الفشل في المعالجة. يخضع 20-55% من الأطفال المصابين بالتهاب السحايا الجرثومي لعلاج جزئي بالمضادات الحيوية عن طريق الفم وذلك قبل البزل القطني.
علامات سريرية متوافقة، صيغة (س.د.ن.) مرضية، توفر نتيجة تلوين غرام.
الشكل الجرثومي |
المضاد الحيوي |
مكورات ايجابية الغرام X
مكورات سلبية الغرام
عصيات ايجابية الغرام
عصيات سلبية الغرام |
فانكومايسين + سفترياكسون أو سيفوتاكسيم T
بنسلين ج
امبيسيلين أو بنسلين ج + أحد مركبات الأمينوغليكوزيدات
أحد مركبات السيفالوسبورينات واسعة الطيف Y + أحد
مركبات الأمينوغليكوزيدات Hasbun et al . |
X- إذا كانت الجرثومة مكورة رئوية مقاومة للبنسلين فاحتمال وجود فشل في العلاج وارد وقد تستخدم مضادات حيوية أخرى مثل ايميبنم وميروبنم. ظهرت ذرارٍ مقاومة لمركبات الجيل الثالث للسيفالوسبورينات. كما ظهر فشل فانكومايسين في علاج كافة الحالات نظراً لعدم توفر تراكيز عالية منه ضمن السائل الدماغي النخاعي كما يقل اختراق فانكومايسين للحاجز الدماغي الدموي ووصوله إلى (س.د.ن.) إذا ما أضيف ديكساميتازون للعلاج. يمتلك ايميبنم فعالية جيدة ضد ذراري المكورات الرئوية المقاومة للبنسلين ولكنه يسبب تأثيرات جانبية عديدة أهمها نوب.
T- إذا ما أضيف إلى العلاج الديكساميتازون يبقى العلاج المفضل هو: سيفوتاكسيم أو سفترياكسون + فانكومايسين للأطفال وسفترياكسون + ريفامبين للبالغين.
Y- العلاج المفضل هو سفترياكسون أو سيفوتاكسيم إلا في حالة المرضى الذين يعانون من رض على الرأس، جراحة عصبية، أو تحويلة (س.د.ن.) فإن العقار المفضل عندها هو سفتازيديم وذلك لفعاليته ضد العصيات المقيحة الزرقاء (الزوائف). بمجرد تحديد هوية العامل المسبب وإجراء تحسس الجرثوم للمضادات الحيوية يعدل العلاج بالمضادات الحيوية تبعاً لنتائج التحسس (الجدول 4).
|
الجدول4: المضادات الحيوية ومدة العلاج المنصوح بها لمرضى التهاب السحايا الجرثومي المثبت بالزرع.
الجرثوم |
المضادات الحيوية |
مدة العلاج بالأيام |
- المكورات الرئوية
*التركيز الأصغري للبنسيلين المثبط للنمو MIC أقل من 0.1 ملغ/ل
*التركيزالأصغري للبنسلين المثبط
للنمو MIC 0.1-1.0 ملغ/ل
*التركيز الأصغري للبنسلين المثبط
للنمو MIC أكثر من2.0ملغ/ل
*التركيز الأصغري للسفترياكسون
المثبط للنمو أكثر من 0.5 ملغ/ل
|
بنسلين ج
سفترياكسون أوسيفوتاكسيم
سفترياكسون أو سيفوتاكسيم
سفترياكسون أو سيفوتاكسيم
+ فانكومايسين أو ريفامبين |
10 - 14 |
- المستدمية النزلية
*سلبية لفحص بيتا لاكتاماز
*ايجابية لفحص بيتا لاكتاماز |
أمبيسلين
سفترياكسون أو سيفوتاكسيم |
7 |
النيسريات السحائية |
بنسلين أو أمبيسلين |
7 |
الليسترية |
أمبيسلين أو بنسلين ج +
أحد مركبات الأمينوغل ي كوزيدات
|
14 - 21 |
المكورات العقدية الحالة للدم مــن النمط B |
بنسلين ج + أحد مركبات لأمينوغل ي ك و زيدات إذا استدعى الأمر |
14 - 21 |
جراثيم الزمرة الإمعائية |
سفترياكسون أو سيفوتاكسيم
+ أحد مركبات الأمينوغل ي كوزيدات
|
21 |
العصيات المقيحة الزرقاء |
سفتازيديم + أحد مركبات الأمينوغل ي كوزيدات |
21
|
|
أظهرت دراسات عديدة أن هذا العلاج الفموي لم يغير في المعطيات المرضية غير الطبيعية لتركيبة الـ (س.د.ن.) بصورة ملحوظة بل قد يتسبب أحياناً في أن يصبح الـ (س.د.ن.) عقيماً خالياً من الجراثيم وينتج عن ذلك سلبية المزرعة الجرثومية. هنا لا بد من قبول المريض بالمستشفى وإعطائه العلاج الكامل والمناسب. إضافـــة إلى التحسس المعيـاري (Kirby-Bauer) يتم تحديد التركيز الأصغري للمضادات الحيوية المثبطة للنمو الجرثزمي ( MIC) إذا ما عزلت مكورات رئوية أو نيسريات سحائية. يبقى البنسلين G الخيار الأول المفضل لعلاج المكورات الرئوية الحساسة للبنسلين. في حين تعالج ذراري المستدمية النزلية غير المنتجة لإنزيم بيتا-لاكتاماز بالأمبيسلين أما المنتجة لهذا الإنزيم فتعالج بالسفترياكسون أو سيفوتاكسيم. يبقى بنسلين G الخيار الأول والأفضل لعلاج النيسريات السحائية الحساسة والتي تكون فيها التركيز الأصغري للبنسلين المثبط للنمو(MIC) أقل من 0.1 ملغ/ل في حين يجب إعطاء أحد مركبات الجيل الثالث من السيفالوسبورينات سفترياكسون أو سيفوتاكسيم إذا ما ثبت أن MIC أكثر من 0.1 ملغ/ل (أي الذرية الجرثومية متوسطة المقاومة أو مقاومة). إن لمشاركة أمبيسلي
ن مع أحد مركبات الأمينوغليكوزيدات تأثيراً فعالاً إضافياً synergism. أظهرت مركبات كينولون فعالية لعلاج حالات التهاب السحايا الجرثومي المسببة بعصيات سلبية الغرام متعددة المقاومة للمضادات الحيوية. تعالج المكورات العنقودية الحساسة للميثيسلين (وذات المخثراز Coagulase الايجابية أو السلبية) بإعطاء اوكساسيلين، مدخرين فانكومايسين للمرضى الذين يتحسسون على البنسلين أو في حال كون الذرية المعزولة مقاومة للميثيسلين. في حال عدم استجابة مرضى التهاب السحايا الجرثومي المسبب بالعنقوديات للعلاج فربما يستفيدون من مشاركة ريفامبين، وفي حال وجود تحويلة (س.د.ن.) يعطى فانكومايسين داخل البطين. يستخدم اميكاسين في عداوى المشافي حيث تكثر العصيات الإمعائية المقاومة للجنتاميسين. (يتم تقرير الحاجة إلى إعادة بزل السائل الدماغي النخاعي) (24 - 48 ساعة من بدء العلاج بالمضادات الحيوية) وتكرار فحصه (اختفاء الجراثيم، عقامته مع تحول الصيغة إلى لمفاوية) إلى الطبيب المعالج وتقديره لحالة المريض السريرية، استجابته للعلاج، نوع الجرثوم المعزول، وجود تحويلة أو ما شابه ذلك من رض أو عمل جراحي عصبي. يجب عدم تخفيض جرعات المضادات الحيوية (الجدول 5) إذا ما ظهر تحسن سريري على المريض نظراً لأن اختراق الدواء للحاجز غالباً ما يتناقص مع تراجع التهاب السحايا. وتعطى الستيرويدات لدى البالغين بإضافتها إلى المانيتول المحقون ضمن الوريد في الوذمات الدماغية الشديدة. وتعطى الستيرويدات للأطفال المصابين بالتهاب السحايا بالمستدميات النزلية للتخفيف من ضرر الصمم العصبي.
|
الجدول 5: جرعات المضادات الحيوية الشائعة في التهاب السحايا الجرثومي
Dosage |
Antibiotic |
Neonate * |
Children > 1 MO |
Adults |
Cetriaxone |
Avoid ** |
100 mg/kg IV
(2 divided doses) |
4-6 g IV
(2-3 divided dose) |
Cefotaxime |
100-150 mg/kg IV
(2-3 divided doses) |
200 mg/kg IV
(4 divided doses) |
12 g IV
(4-6 divided dose) |
Cetazidime |
100 mg/kg IV
( 2 divided doses) |
150 mg/ kg IV
( 3 divided doses) |
6 g IV
(3 divided doses) |
Ampicillin |
100-200 mg/kg IV
(2 divided doses) *** |
200-400 mg/ kg IV
(4 divided doses) T |
12 g IV
(4-6 divided doses) |
Penicillin G |
100.000-15.000 U/kg IV |
300.000 U/kg IV (4-6 divided doses) |
24 million U IV
(6 divided doses) |
Nafcillin and
oxacillin |
50-200 mg/kg IV
(2-4 divided doses) X |
200 mg/ kg IV
(4-6 divided doses) |
12 g IV
4-6 divided doses) |
Vancomycin |
20-30 mg/kg IV
(2-3 divided doses) |
60 mg IV
(4 divided doses) |
2 g IV
(2 divided doses) |
Gentamycin and tobramycin Y |
5 mg/ kg IV
(2 divided doses) |
7.5 mg/ kg IV
(2-3 divided doses) |
5 mg/kg IV
(3 divided doses) |
Amikacin Y
|
15 mg/kg IV
(2 divided doses) |
15-30 mg/kg IV
(3 divided doses) |
15 mg/ kg IV
(2 divided doses) |
Rifampin |
10-20 mg/kg IV
(1-2 divided doses) |
20 mg/kg IV
(2 divided doses) |
600 mg IV
(3 divided doses) |
Chloramphenicol |
25 mg/ kg q 24 h
Z |
75-100 mg/ kg IV
(4 divided doses) |
4 g IV
(4 divided doses) |
* تختلف الجرعات لدى الولدان بحسب العمر والوزن. تكون الجرعة الدنيا ضمن المجال مناسبة لولدان بحمل كامل المدة لأقل أو يساوي 7 أيام من العمر، والجرعة العليا لولدان بحمل كامل المدة لعمر 8-28 يوماً.
** يرتبط السفترياكسون إلى الألبومين. *** جرعة مخصصة لولدان بعمر أقل أو يساوي 7 أيام.
T جرعة مخصصة لحديثي الولادة بعمر أكبر من 7 أيام.
X لولدان بعمر أقل أو يساوي 14 يوماً، تكون الجرعة 50-100 ملغ/كغ.
Y تراقب تراكيز العقار في المصل بالمعايرة المخبرية وتضبط الجرعة بحسب التركيز.
Z خطورة حصول تأثيرات جانبية بدرجة عالية.
يتم إعطاء الريفامبين أو سبيرامايسين للأشخاص الذين هم على اتصال بمرضى التهاب السحايا المسبب بالنيسريات السحائية أو المستدميات كإجراء وقائي. كما ويجب أن تعطى اللقاحات المحصنة (الواقية) من الإصابة بالنيسريات، والمستدميات والمكورات الرئوية وذلك للفئات المعرضة للإصابة عموماً.
|
شكر وتقدير:
الشكر للسيدة ميادة بصل التي قامت بطباعة وتنفيذ هذا البحث.
|
| المراجع References |
1- William A. Bonadio
The cerebrospinal fluid: physiologic aspects and alterations associated with bacterial meningitis.
Pediatr Infect Dis J, 11: 423-432, 1992.
2- Jay D. Wenger, Allen W. Hightower, Richard R. Facklam, Suzanne, Gaventa and Claire V. Broome.
Bacterial Meningitis in the United States,1986:Report of a multistate surveillance study
The journal of Infectious Diseases, 162:1316-1323, 1990.
3- Jay P. Sanford, David N. Gilber and Merle A. Sande.
The Sanford Guide To Antimicrobial therapy Twenty six edition
Dallas, 1999.
4- Elmer W. Koneman Stephen D. Allen, William M. Jand, Paul C. Schreckenberger and Washington C. Winn.
Diagnosis Microbiology, Fourth Edition
by J.B. Lippincott company. 1992.
5- Harrison’s Principles of International Medicine 12th Edition,1991
6- Medical Microbiology
Mims, Play fair, Roitt, Wakelin. Williams, by Mosby, 1993.
7- The United Medical Dictionary-English- Arabic- French
Third Edition 1983-Council of Arab Ministers of Health
8-www.merck.com/mrkshared/ mmanual/tables/176tb2.jsp
|
| |
