| المجلد 3 , العدد 7 , صفر 1426 - نيسان (أبريل) 2005 |
| |
| أهمية الزرع في استعراف العداوى المَهْبلية الفطرية |
Importance of the Culture in Identification
of Fungal Vaginal Infections
|
| د. ميساء عبد الكريم، د. محمد معروف و د. أميل شاهين |
| Al Karim M., Marrouf M. and Chahine E. |
| كلية الصيدلة – جامعة دمشق |
| الملخص Abstract |
تُعد عداوى الفرج والمهبل الناجمة عن داء المبيضات من المشاكل الطبية الأكثر انتشاراً في العالم. ويعتمد تشخيصها عادة على المظاهر السريرية ومن النادر استخدام استقصاءات متممة، كالفحص المباشر وزرع المفرزات المَهْبلية.
قمنا بتقييم دور كل من الزرع والفحص المباشر في تشخيص العداوى المَهْبلية الفطرية وأوضحنا العلاقة بين المظاهر السريرية ونتائج الزرع. أظهرت نتائج فحص اللطاخات المَهْبلية بأنه لا توجد علاقة بين عدد الكريات البيض في اللطاخة ونتائج الزرع. كما وجدنا أن الفحص المباشر كان إيجابياً في 66.67% من الحالات المثبتة وأن مظهر الثرّ الأبيض ولونه ليست مشعرات جيدة لتشخيص العدوى؛ حيث عانت 40.24% من النساء غير المصابات بعداوى مَهْبلية فطرية من ظهور ثرّ أبيض متجبن. وبالتالي يمثل الزرع الطريقة الأكثر حساسية للتشخيص الجيد لهذه العدوى. |
Candidiasis vulvovaginal infections are wide spread in the world. Its diagnosis usually depends on clinical manifestations. Complementary explorations, direct examination (D.E) and culture of vaginal discharge, are rarely used.
We evaluated the role of culture and D.E in diagnosis of fungal vaginal infections, and demonstrated the relationship between clinical manifestations and culture results. Study of vaginal smear shows that there is no relationship between leucocytes number and culture results. We found that D.E is positive in 66.67 % of proved cases. Appearance and color of leucorrhea are not good indicators for infection diagnosis; 40.24% of non-infected women of fungal vaginal infections suffer from white curdled leucorrhea. So culture is the best sensitive method to make a good diagnosis. |
| المقدمة Introduction |
تُعد عداوى الفرج والمهبل من المشاكل الطبية الأكثر انتشاراً في العالم، وبخاصة العداوى الناجمة عن داء المبيضات candidiasis والإصابة بالمشعرات trichomoniasis والتهاب المهبل الجرثومي bacterial vaginitis (9، 13).
تمثل الأعراض السريرية السبب الرئيسي لقيام النساء باستشارة الطبيب ويُعد الثر الأبيض (الضائعات) leucorrhea العـرض الأكثر وضوحاً، ويجب تمييزه عن الثر الفيزيولوجي الناجم عن السيلان المخاطي الموجود في الطور الأول من الدورة الشهرية، وذاك الذي يترافق مع ذروة الإباضة وحدوث توسفات مَهْبلية vaginal desquamations. يترافق الثر (الضائعات) العدوائي غالباً مع حدوث حرقة وحكة وعسر جماع وقد يترافق مع حدوث اضطرابات بولية. وتكون رائحة هذا الثر كريهة (9، 13). يعتمد الأطباء عند تشخيصهم لتلك العداوى على الاستقصاءات السريرية بالدرجة الأولى ومن النادر طلب استقصاءات متممة لتشخيص العامل المسبب أو للتأكد من التشخيص السريري.
أشارت بعض الدراسات عدم إمكان تشخيص التهاب المهبل بالمبيضات اعتماداً على الأعراض السريرية فقط (8). حيث يعاني 30% من النساء المصابات بداء المبيضات من أعراض تقليدية وخاصة حكة فرجية مَهْبلية تتكرر في الليل وعسر جماع، كما تعاني المصابات من ثر كثيف أبيض متجبن (7) عديم الرائحة متفاوت الغزارة ويلاحظ اختفاء هذا الثر في الحالات التي تتشارك الإصابة فيها بالتهاب المهبل بالمبيضات مع عوامل ممرضة أخرى (15)، مع إحساس بالحرقة في الفرج، عسر تبول، احمرار أو حُمامى على الشفرين والفرج (8) وتكون مخاطية عنق الرحم سليمة (7). هذا ويلاحظ حصول انتكاسات للأشكال الكامنة قبل حدوث الطمث (15). كما أشارت دراسات أخرى إلى قصور في قدرة الفحص المباشر للطاخة المَهْبلية على تشخيص العداوى المَهْبلية بشكل عام (14). وبالتالي ورغبة منا بدراسة العلاقة بين الحالة السريرية (الشكل 1) بشكل عام للسيدات المصابات بعداوى مَهْبلية فطرية وظهور الأعراض السريرية عليهن وإمكانية أن تعود تلك العداوى للإصابة بالفطور تحديداً فقد أجرينا هذا البحث. حيث وجدنا أن المخبر يلعب الدور الرئيسي في تأكيد التشخيص السريري وإجراء التشخيص التفريقي عند الإصابة بالمبيضات، وأن الزرع ي
مثل، حتى هذه اللحظة، الطريقة الأكثر حساسية لكشف وجود الأنواع المختلفة لجنس المبيضات. |
عداوى المهبل الناجم ة عن داء المبيضات |
المواد والطرق Materials and Methods
أفراد الدراسة Study subjects
|
| شملت دراستنا مجموعة من النساء غير الحوامل (103 نساء)، تم انتقاؤها بشكل عشوائي من النساء اللواتي يراجعن مستشفى التوليد في جامعة دمشق ومستشفى الزهراوي وعيادات تنظيم الأسرة في مدينة دمشق. تراوحت أعمار هؤلاء النسوة بين 16- 60 سنة. |
الاعتيان Sampling
تمت دراسة 103 مسحات مَهْبلية. أُخذت المسحات بعد وضع منظار المهبل Speculum للمريضة وتم أخذ مسحة كافية من المخاطية وذلك بتدوير ماسحة قطنية معقمة على الجدار لمدة 10 ثوانٍ. وتؤخذ عدة مسحات بالقدر الذي يكفي لإجراء فحص مباشر بعد التلوين بملون غرام، للتحري عن الفطور، وإجراء الزرع.
|
الطرق المستخدمة
-1 عزل الفطور من المسحات المَهْبلية:
عزلت الفطور الخمائرية من المسحات المَهْبلية بزرعها على علب بترى حاوية على أوساط سابورو آغار، سابورو كلورامفنيكول آغار، سابورو كلورامفنيكول أكتيديون، ثم حضنها لمدة 48 ساعة بالدرجة 36-37°م حيث تنمو الفطور الخمائرية بشكل مستعمرات بيضاء أو كريمية. نقلت الفطور المعزولة على واحدٍ من أوساط سابورو إلى أنابيب تحتوي على وسط سابورو كلورامفنكول آغار المائل وحفظت في درجة حرارة المخبر إلى حين تطبيق تفاعلات التنميط.
2- تلوين غرام:
تخدم لتلوين المسحات المأخوذة من المهبل، باستخدام ماسحة منفصلة وقبل الزرع، وذلك للتحري عن الفطور الموجودة في هذه العينات.
3- اختبار الأنبوب الإنتاشي:
يُعد اختبار أنبوب الإنتاش الاختبار الأكثر استخداماً لتشخيص فطور المبيضات البيض. يعتمد هذا الاختبار على إضافة جزء صغير من المستعمرة المطلوب فحصها إلى أنبوب يحتوي على 0.5 مل مصل معقم أو مصل حصان أو خاروف.... إلخ. يحضن المعلق في درجة حرارة 36°م ويراقب تشكل أنبوب الإنتاش مجهرياً بعد 2–3 ساعات.
4- طريقة زرع المسحات:
تم زرع المسحات المَهْبلية، التي أُخذت وفقاً
لما ورد في الاعتيان، فوراً على أطباق بتري حاوية على الأوساط الزرعية المناسبة. تحضن الأوساط بعد الزرع بدرجة حرارة 37-36°م لمدة تتراوح بين 48-24 ساعة. تفحص الأطباق بعد فترة الحضن السابقة وتسجل مواصفات المستعمرات الناتجة من حيث الشكل، اللون، القوام، الأبعاد.....إلخ. تسجل المعلومات السابقة في جدول خاص بالنتائج. يطبق اختبار الإنتاش بشكل روتيني على المستعمرات النامية السابقة. ثم نقوم أخيراً بتحديد نوع الخمائر التي تم عزلها على الأوساط السابقة بتطبيق الاختبارات الكيميائية الحيوية لها وذلك باستخدام عتيدة ID 32 C (من شركة BioMerieux)، وتسجل النتيجة النهائية على استمارة المريضة.
5- استخدام عتيدة الـ ID 32 C لتشخيص الخمائر:
تحوي شرائح الـ ID 32 C على 20 حجرة تحوي على ركائز منزوعة الماء وعلى وسط زرعي نصف هلامي. تمت إضافة معلق الخمائر المطلوب دراستها إلى هذه الحجرات والحضن لمدة 48 ساعة بدرجة حرارة 30°م. يؤدي نمو الخمائر خلال فترة الحضن السابقة، مستخدمة الركائز الموجودة في الحجرات، إلى ظهور عكر يتم تقدير شدته باستخدام القارىء الآلي.
|
| النتائج والمناقشة Results and Discussion |
1- نتائج فحص اللُّطاخة المَهْبلية:
تم التحري عن الفطور الخمائرية في اللطاخة اعتماداً على الصفات الشكلية لهذه الأحياء الدقيقة، بعد مد اللطاخة من الماسحة القطنية مباشرة، وبجانب سرير المريضة. أشارت نتائج فحص اللطاخات المأخوذة من مهبل مجموعة النساء غير الحوامل إلى احتواء 14 لطاخة على الفطور وبالتالي فقد بلغت نسبة اللطاخات الحاوية على عناصر فطرية 13.59% من مجموع اللطاخات المدروسة.
2- نتيجة الزرع الفطري للمسحات المَهْبلية:
بينت نتائج زرع المسحات عزل 21 عزالة مختلفة من الفطور الخمائرية من المهبل تم عزلها من 21 مسحة مختلفة وبالتالي فقد بلغت نسبة هذه العزالات 20.39% من عدد المزارع الإجمالي لمسحات المهبل. هذا ولم تحتوي أي من المسحات المَهْبلية المزروعة على أكثر من نوع واحد من الفطور الخمائرية، ويبيّن الشكل 2 نسبة الخمائر المعزولة من المهبل ونوعها.
وبالتالي فقد بلغت نسبة العداوى الفطرية المَهْبلية 20.39% لدى السيدات السوريات غير الحوامل، وتتوافق نتائجنا مع الدراسة البلجيكية التي بيّنت أن 20% من النساء البلجيكيات المراجعات للعيادات النسائية مصابات بالأنواع المختلفة للمبيضات (4) كما تُعد نسبتنا قريبة من النسبة المسجلة في مصر والبالغة 28% (16) ومن النسبة المسجلة في البرازيل والبالغة 22.5% (2) ومن النسبة المسجلة في الهند والبالغة 23% (11). بينما كانت هذه النسبة منخفضة بالمقارنة مع النسبة المسجلة في الأردن والبالغة 44.9% (1) والنسبة المسجلة في السعودية والتي بلغت 59.6% (3) والنسبة المسجلة في أذربيجان والبالغة 33.1% (6).
3- المقارنة بين نتائج الفحص الفطري المباشر للطاخة المَهْبلية ونتائج زرع الفطور للمسحات المَهْبلية:
تُشير النتائج السابقة إلى احتواء 14 لطاخة مأخوذة من مهبل النساء غير الحوامل على الفطور الخمائرية بينما كان عدد العزالات الفطرية من المسحات المَهْبلية المأخوذة من المهبل عند هؤلاء النساء 21 عزالة وبالتالي
فقد استطاع الفحص المجهري المباشر أن يشخص 66.67% من الإصابات الفطرية المَهْبلية فقط. وتُعد نتائجنا أقرب إلى الدراستين الهندية والسويدية حيث استطاع الفحص المجهري المباشر أن يشخص 77% و48% من الحالات على التوالي (11، 12) وبعيدة عن نتائج الدراسة الإسبانية حيث شخص الفحص المباشر94.8% من الحالات. الشكل 3.
4- العلاقة بين عدد الكريات البيض في اللطاخات المَهْبلية ونتيجة زرع المسحات المَهْبلية:
قمنا بتصنيف اللطاخات المَهْبلية وفقاً لعدد الكريات البيض فيها إلى خمس مجموعات. وقمنا بدراسة التوافق بين عدد الكريات البيض في اللطاخة ونتيجة الزرع الإيجابية والسلبية. ولخصت النتائج في الجدول 1.
تشير النتائج، كما هو مبين في الجدول 1 |
الشكل 2: أنواع ونسبة الخمائر المعزولة من المهبل عند النساء غير الحوامل.
الشكل 3: المقارنة بين نتائج الفحص المباشر للطاخات المَهْبلية ونتائج الزرع.
الجدول 1: العلاقة بين عدد الكريات البيض في اللطاخات المَهْبلية ونتيجة زرع المسحات المَهْبلية.
|
عدد الكريات البيض في المجموعات المختلفة |
عدد الحالات ونسبتها المئوية |
50-100 |
20-50 |
10-20 |
4-10 |
0-4 |
1 |
21 |
11 |
62 |
8 |
عدد اللطاخات الإجمالي |
1 |
18 |
8 |
48 |
7 |
عدد اللطاخات الموافقة للزرع السلبي |
%100 |
%85.71 |
%72.73 |
%77.42 |
%87.5 |
% ل توافق الزرع السلبي
مع عدد الكريات البيض |
0 |
3 |
3 |
14 |
1 |
عدد اللطاخات
الموافقة للزرع الإيجابي |
%0 |
%14.29 |
%27.27 |
%22.58 |
12.5 % |
% ل توافق الزرع الإيجابي
مع عدد الكريات البيض |
|
إلى أنه على الرغم من احتواء نسبة لا بأس بها من لطاخات السيدات المصابات بعداوى تناسلية فطرية على عدد جيد من الكريات البيض، تبيّن المقارنة بين هذه النسب ونسب الكريات البيض في لطاخات السيدات غير المصابات بعداوى تناسلية فطرية أن النسب الأخيرة أعلى من النسب الأولى وبالتالي لا يمكننا الاعتماد على عدد الكريات البيض فقط في اللطاخـات المَهْبلية لتشـخيص
العـداوى التناسلية الفطرية.
كما تبيّن النتائج، الجدول 1، أن 71.43% من لطاخات السيدات المصابات بالتهاب مهبل فطري لديهن عدد من الكريات البيض لا يتجاوز العشرة كريات في الساحة، إذ احتوت لطاخة سيدة واحدة منهن على 3 كريات بيض فقط.
5- العلاقة بين إيجابية الفحص المباشر وعدد الكريات البيض في اللطاخات المَهْبلية:
أخذت اللطاخات الموافقة للزرع الإيجابي فقط وتمت دراسة العلاقة بين عدد الكريات البيض في اللطاخة ونسبة ظهور الفطور في الفحص المباشر لدى السيدات المصابات بعدوى فطرية في المهبل ولخصت النتائج في الجدول 2.
تراوح عدد الكريات البيض في اللطاخات الحاوية على فطور بين 4 و50 كرية بيضاء، كما هو مبيّن في الجدول 2، وقد كانت نسبة الفطور وسطياً في اللطاخات متقاربة لدى المجموعات الثلاث، إذاً لا يساهم ارتفاع عدد الكريات البيض في اللطاخات في تشخيص الفطور. وبالتالي يمكننا القول أنه لا توجد علاقة بين ارتفاع عدد الكريات البيض في اللطاخة ونسبة ظهور الفطور في الفحص المباشر.
6- العلاقة بين ظهور الأعراض ونتيجة زرع المسحات المَهْبلية:
قمنا بتصنيف الأعراض التي ظهرت على السيدات سواء أكانت نتيجة زرع مسحاتهن سلبية أم إيجابية. ويبيّن الشكل 4 الأعراض التي تعاني منها المصابات بعداوى فطرية مَهْبلية. إذ لاحظنا ظهور مجموعة من الأعراض المتنوعة على جميع السيدات اللواتي لديهن إصابة في المهبل بشكل عام.
وكانت جميع تلك السيدات تعاني من ظهور الثر التناسلي. وبلغت نسبة السيدات اللاتي لديهن فطور مَهْبلية 23.08% من مجموع السيدات اللاتي يعانين من أعراض التهاب مهبل في هذه المجموعة والبالغ عددهن 91 سيدة. بينما بيّنت دراسة سويدية بأنه تم عزل الفطور من
13.2% من التهابات
المهبل المترافقة مع أعراض (17) وتم عزل المبيضات من 10% من حالات التهاب المهبل المترافق مع أعراض سريرية لدى النساء في بنغلاديش (10). في حين عانت أربع سيدات من مجموعة النساء المصابات بالتهاب مهبل فطري في دراستنا من ظهور ثر تناسلي فقط، فقد عانت النسبة العظمى منهن من أكثر من عرض سريري واحد. |
الجدول 2: العلاقة بين إيجابية الفحص المباشر وعدد الكريات البيض في اللطاخات المَهْبلية.
عدد الكريات البيض في المجموعات المختلفة |
عدد الحالات ونسبتها المئوية |
20-50 |
10-20 |
4-10 |
0-4 |
3 |
3 |
14 |
1 |
ل = عدد اللطاخات الموافقة للزرع الإيجابي |
3 |
2 |
9 |
0 |
ع = عدد اللطاخات الحاوية على فطور |
100% |
66.67% |
64.29% |
- |
نسبة ع إلى ل |
الشكل 4: الأعراض التي تعاني منها المصابات بعداوى فطرية مَهْبلية.
ملاحظة: تم حساب النسبة المئوية للأعراض بالنسبة لعدد السيدات المصابات والبالغ 21 سيدة.
|
7- العلاقة بين لون الثر ووجود التهاب فطري المنشأ:
لدى دراستنا للأعراض التي تعاني منها السيدات غير المصابات بعداوى مَهْبلية فطرية المنشأ لاحظنا 61 سيدة أي بنسبة 74.39%، يعانين من ظهور الثر، وبناء على معارفنا المدرسية التي تربط بين لون الثر واختلاف العوامل الممرضة المسببة للعداوى التناسلية فقد قمنا بدراسة العلاقة بين لون الثر ووجود العداوى التناسلية فطرية المنشأ. حيث يعكس قوام الثر ولونه الأبيض أو الأصفر أو الرمادي أو الأصفر المخضر نوع الالتهاب المحتمل في المهبل. ثم قارنا بين لون الثر والزرع الفطري السلبي والإيجابي ويبيّن الشكل 5 هذه النتائج. سجل ظهور الثر الأصفر والثر الأبيض لدى 27 و 33 على التوالي أي نسبة 32.93% و 40.24% من عدد سيدات هذه المجموعة والبالغ 82 سيدة. بينما ظهر ثر أصفر مخضر لدى سيدة واحدة.
أما بالنسبة لمجموعة النساء اللاتي كانت نتيجة زرع الفطور لديهن إيجابية فقد وجدنا 17 سيدة تعاني من ثـر أبيض أي بنسـبة 80.95%،
و 4 سيدات لديهن ثر أصفر رمادي أي بنسبة 19.05%. وينجم الثر الأصفر عادة عن الإصابة بعداوى جرثومية المنشأ فيحتمل أن تكون لدى هذه السيدات الأربع إصابة مشتركة بكل من الفطور والجراثيم معاً.
|
| الاستنتاج Conclusion |
|
لا يمكن الاعتماد على التحري المباشر للفطور المَهْبلية، أو على عدد الكريات البيض فيها أو على الأعراض السريرية، من أجل تشخيص العداوى التناسلية الفطرية، ولكن تُعد الفحوص الثلاثة السابقة مؤشرات داعمة فقط. وبالتالي نوصي بزرع المسحات المأخوذة من المهبل وعنق الرحم كوسيلة مؤكدة لتشخيص العداوى التناسلية الفطرية.
|
| المراجع References |
1-Abu-Elteen KH.
Increased incidence of vulvovaginal candidiasis caused by Candida glabrata in Jordan.
Jpn J Infect Dis, 54(3): 103-107, 2001.
2-Adad SJ, de Lima RV, Sawan ZT, Silva ML, de Souza MA, Saldanha JC, Falco VA, da Cunha AH and Murta EF.
Frequency of Trichomonas vaginalis, Candida sp and Gardnerella vaginalis in cervical-vaginal smears in four different decades.
Sao Paulo Med J, 1;119(6): 200-205, 2001.
3-Al-Hedaithy SS.
Spectrum and proteinase production of yeasts causing vaginitis in Saudi Arabian women.
Med Sci Monit, 8(7): CR 498-501, 2002.
4-Bauters TG, Dhont MA, Temmerman MI and Nelis HJ.
Prevalence of vulvovaginal candidiasis and susceptibility to fluconazole in women.
Am J Obstet Gynecol, 187(3): 569-574, 2002.
5-Casanova Roman G, Narcio Reyes LE, Ortiz Ibarra FJ, Beltran Zuniga M, Castelazo and Morales E.
Usefulness of fresh wet mount examination in the diagnosis of vaginal candidiasis.
Ginecol Obstet Mex, 65: 87-91, 1997.
6-Claeys P, Ismailov R, Rathe S, Jabbarova A, Claeys G, Fonck K. and Temmerman M.
Sexually transmitted infections and reproductive health Azerbaijan.
Sex Transm Dis, 28(7): 372-378 2001.
7-Dellenbach P., Hummel M.and Ohl J.
Les mycoses genitals. En Mises à jour en Gynécologie Obstétrique.
Vigot Eds Paris, tome XIII: 227, 1989.
8-Dyck. E.V., Meheus. A.Z. and Piot. P.
Diagnostic au laboratoire des maladies sexuellement transmissibles, 73-83, 2000.
9-Fari A.
Vaginites et endocervicites. Encyclop.
Med. Chir. (Paris-France), Gynécologie, 379(A10): 3-9, 1990
10-Gibney L, Macaluso M, Kirk K, Hassan MS, Schwebke J, Vermund SH and Choudhury P.
Prevalence of infectious diseases in Bangladeshi women living adjacent to a truck stand: HIV/STD/hepatitis/genital tract infections.
Sex Transm Infect, 77(5): 344-350, 2001.
11-Goswami R, Dadhwal V, Tejaswi S, Datta K,Paul A, Haricharan RN, Banerjee U and Kochupillai NP.
Species-specific prevalence of vaginal candidiasis among patients with diabetes mellitus and its relation to their glycaemic status.
J Infect, 41(2): 162-166, 2000.
12-Helmig RB, Arpi M and Moller JK.
The value of vaginal swabs.
Ugeskr Laeger, 7;163(19): 2663-2667. 2001.
13-Quentin R., Pierre F., Body G., Fignon A. and Lansac J.
Les infections vulvo-cervico-vaginales et leur traitement.
R.P., 37 (3): 75, 1987.
14-Ringdahl EN.
Treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis.
Am Fam Physician, 1;61(11): 3306-3317, 2000.
15-Suchet. J.H.
L’infection en gynecologie, 10-56, 1992.
16-Sullam SA, Mahfouz AA, Dabbous NI, el-Barrawy M and El-Said MM.
Reproductive tract infections among married women in Upper Egypt.
East Mediterr Health J, 7(1-2): 139-146, 2001.
17-Zdolsek B, Hellberg D, Froman G, Nilsson S, Mardh PA.
Culture and wet smear microscopy in the diagnosis of low-symptomatic vulvovaginal candidosis.
Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol, 58(1): 47-51, 1995.
|
| |
| المجلد 3 , العدد 7 , صفر 1426 - نيسان (أبريل) 2005 |
|
|
|
