| الملخص Abstract |
إن اختبار زمن البروثرومبين من الاختبارات السريرية الحرجة، ويجب إجراؤه باستخدام كواشف ثرومبوبلاستين عالية الحساسية والتي تملك مشعر الحساسية الدولي قريباً من الواحد.
يؤثر انحلال عينة الدم على هذا الاختبار تأثيراً كبيراً لذا يجب تجنبه تماماً. كما يجب استخدام سيترات الصوديوم بتركيز 0.11 مول / لتر كمانع تخثر وبنسبة حجم سيترات إلى تسعة حجوم دم، وتعدل هذه النسبة عندما يكون مقدار الهيماتوكريت خارج المجال 31 – 54% وفق جدول خاص تم ذكره.
يمكن أن يتم حساب فاعلية البروثرومبين وقيمة الـ INR باستخدام الحاسوب من خلال برنامج Excel، وأنصح اختصاصي المخبر بمحاولة عمل فاعلية PT الخاصة به وجدول INR. |
PT is a critical test and it must be done using high sensitivity thromboplastin reagents which has ISI value close to one.
Hemolysis affects the PT result, therefore it should be avoided.
Na Citrate as anticoagulant should be used in the ratio of 1/10.
If the hematocrit is less than 31% or more than 54% the ratio of Na Citrate to blood should be modified according to a specific table. PT activity and INR value can be calculated easily using the Excel program on the computer, and I advise each lab manager try to make his own PT activity and INR table. |
| المقدمة Introduction |
إن اختبار زمن البروثرومبين من الاختبارات القديمة المعروفة، والتي تطورت تدريجياً، وأصبحنا نعرف الكثير عنها، ويدعى هذا الاختبار أيضاً زمن كويك Quick وهو اسم طبيب أمريكي من مواليد عام 1894، وهو أول من طبق هذا الاختبار عام 1935، وقد زاد الطلب على هذا الاختبار مؤخراً وخاصة لدى المرضى الذين يتناولون الحبوب المانعة للتخثر Anticoagulant، وأيضاً لدى المصابين بالنزوف الدموية، ولدى مرضى الآفات الكبدية المزمنة.
فما هو هذا الاختبار؟ وما شروط إجرائه؟ وكيف يتم التعبير عن نتائجه مخبرياً؟
وكيف يمكن تجهيز جداول بأزمنة المرضى والفعالية والـ INR بكل سهولة بمساعدة الحاسوب؟
|
المبدأ
يقيس زمن البروثرومبين زمن تخثر البلازما منزوعة الكالسيوم والسيتراتية في الدرجة 37°م، وبوجود الثرومبوبلاستين النسيجي (عامل التخثر الثالث III) والكالسيوم (عامل التخثر الرابع IV) بمقدار كاف.
بـزل الدم
* حالة المريض
- يجرى الاختبار قبل موعد الجرعة التالي، ليتم تعديل الجرعة من قبل الطبيب المعالج، إن لزم الأمر. وقد ذكرت بعض المراجع أنه يجب أن يكون المريض على الريق لأن الأطعمة الدسمة تؤثر على الاختبار، وقد تبين عملياً عدم تأثير البلازما الشحمية
على المعايرة.
- الأخذ بعين الاعتبار العقاقير المأخوذة خلال
الساعات، بل حتى الأيام السابقة.
- إن كان المريض معالجاً بالهيبارين أيضاً، ولمنع تأثير الهيبارين على قياس زمن البروثرومبين PT، يسحب الدم بعد 5 ساعات إن كان الهيبارين قد أعطي وريدياً دفعة واحدة، أو بعد 4 ساعات إن كان الهيبارين قد أعطي تنقيطاً، أو بعد 24 ساعة إن كان الهيبارين قد أعطي تحت الجلد. وهناك بعض الشركات التي أضافت لكواشف الثرومبوبلاستين المستخدم في معايرة PT أضداداً للهيبارين لمنع تأثيره.
* الدم الوريدي
- هو المفضل، وحتى عند المواليد الجدد.
- يجب أن يكون السحب نظيفاً، وبدون مناورات أو ركودة وريدية زائدة، لأن تحرر الثرومبوبلاستين النسيجي ينقص PT.
- ينصح بسـحب الدم على الأنابيب المخـلاة من الهواء Evacuated tubes إن أمكن، وعند السحب بالمحاقن العادية فيجب الإسراع بإضافة الدم ومزجه لأن أي تأخير في الإضافة أو المزج يسبب تخثراً جزئياً واستهلاكاً لعوامـل التخثر مؤدياً إلى تطاول في PT، PTT، ونقصاً في تعداد الصفيحات.
- عند السحب على الأنابيب المخلاة، يجب سحب الدم على أنبوب السيترات أولاً ثم أنبوب الهيبارين ثانياً.
- تجنب انحلال الدم: فالانحلال الخفيف يقصر زمن البروثرومبين، والانحلال الشديد يطيله.
- قد تؤثر البلازما العكرة والشحمية واليرقانية على النتائج. وذلك عند القراءة على الأجهزة التي تعمل على المبدأ الضوئي لا الميكانيكي.
- يجب عدم سحب الدم من القثاطر الوريدية، لأن العينات المسحوبة منها تكون غالباً مـمددة بالمحاليل المعطاة، أو ملوثة بالهيبارين.
- يفضل أخذ الدم الأخير المسحوب، وتودع أول 2- 3 مل من الدم للتحاليل الأخرى.
- الإسراع بإضافة الدم إلى مانع التخثر ومزجه بالقلب اللطيف 3 مرات على الأقل، وتجنب تشكيل الفقاعات.
* الدم الشعري
طورت بعض الشركات أجهزة وأشرطة خاصة، لإجراء PT على الدم الشعري، ومن قبل المريض نفسه.
* مانــع التخثر
1- سيترات الصوديوم الثلاثية حصراً وبتركيز 0.11 مول/ لتر، وبنسبة حجم سيترات إلى تسعة أحجام من الدم. في أنابيب محكمة الإغلاق ومعقّمة وخالية من المعادن.
تتواجد السيترات إما بشكل: ثنائية جزيئة
الماء Na3C6H3O7.2H2O ويؤخذ منها 31.3 غ /لتر ماء مقطر، أو خماسية جزيئة الماء Na3C6H3O7.5H2O ويؤخذ منها 38 غ / لتر ماء مقطر.
2- يحذر من استخدام موانع التخثر الأخرى: الاديتات EDTA، الهيبارين، أوكزالات الأمونيوم: لأنها تطيل PT بشدة
3- يجب المحافظة على نسبة مانع التخثر إلى الدم، مع قبول التغيير حتى 10%، وضمن مجال هيماتوكريت 31 – 54% وإلا وجب تعديل النسبة بين الدم ومانع التخثر حسب الجدول 1. وعدم إجراء هذا التعديل يؤدي إلى قصر الزمن في حال فقر الدم، أو تطاوله في حال احمرار الدم.
التنبيذ:
* ضروري للحصول على البلازما الفقيرة بالصفيحات الدموية.
* ينبذ بأسرع ما يمكن بقوة التنبيذ النسبي (Relative Centrifugal Force (RCF: g 1500 – 2000 (جاذبية gravities) وتعادل في المنبذات الصغيرة 3000 – 4000 دورة / الدقيقة (RPM) ولمدة ربع ساعة.
|
الجدول 1: كمية السيترات الواجب إضافتها إلى 5 مل دم.
70 |
65 |
60 |
55 |
31 - 54 |
30 |
25 |
20 |
Hct (%) |
0.27 |
0.31 |
0.36 |
0.39 |
0.55 |
0.61 |
0.65 |
0.70 |
Citrate (ml) |
|
ثبات العينة
* تودع البلازما بحرارة الغرفة (20 – 25°م)، ريثما يتم إجراء الاختبار، ولا تترك أكثر من ساعتين، فعامل التخثر المشترك الخامس V عطوب اسماً وفعلاً.
* يحذر من وضع البلازما في البراد 4 – 8°م لأن البرودة تنشط العامل السابع والعامل الصفيحي، فينقص زمن البروثرومبين عن الزمن الحقيقي.
* يمكن تجميد العينات بالدرجة (– 20°م) لأسبوعين بشرط الفصل الجيد للبلازما، وتجنب ســحب الكريات مع البلازما، والتي إن وجدت فسوف تنقص PT.
* إن ترك البلازما معرضة للهواء دون غطاء يزيد باهاء pH البلازما، بسبب انطلاق غاز CO2.
|
الكواشف Reagents
* الثرومبوبلاستين Thromboplastin (عامل التخثر الثالث III):
عبارة عن خلاصات نسيجية مأخوذة من العديد من الأنواع (إنسان – أرنب) والأعضاء المختلفة (دماغ – رئة - مشيمة) وتصنع حالياً بطريقة التأشيب Recombinant. ومتوفرة من مصادر (شركات) مختلفة بشكل جُفادة، وهي المفضلة على المحاليل الجاهزة بسبب ثباتيتها قبل فتح العبوة وبعده.
حل الكاشف: - يُنزع غطاء العبوة بحـذر،
لمنع ضياع الكاشف.
- يُضاف بالضبط الكمية الملائمة من الماء المقطر (pH = 7.2 - 6.8) أو المُمَدد الخاص وهو الأفضل دوماً، وتترك العبوة دون قلب أو مزج لمدة ربع ساعة، وبعدها تمزج بالقلب عدة مرات، ليصبح الكاشف جاهزاً للعمل بعد تدفئته.
ثبات الكاشف: - الكاشف ثابت قبل الإذابة حتى تاريخ انتهاء الفعالية المدون عليه إن حفظ مغلقاً بالبراد بحرارة 4 – 8°م.
- الكاشف ثابت بعد الإذابة 8 ساعات بحرارة 37°م (لذا يجب حضن كمية مناسبة للعمل اليومي وليس كامل العبوة) ولمدة 24 ساعة بحرارة الغرفة 20 – 25°م، أو لـ 7 أيام بالبراد بحرارة 2 – 8°م.
ملاحظة: يجب ألا يجمد الكاشف (على ذمّة الشركات المصنّعة) لكن وجد عملياً أن الكاشف ثابت تماماً بالتجميد ولمدة شهر على الأقل.
* دارئة ميكائيليس Michaelis Buffer: مخصص لتمديد البلازما عند إجراء السلسلة العيارية.
* شواهد: طبيعية ومرضية بمستويات مختلفة للتأكد من جودة العمل المخبري، وتوجد بشكل جفادة تُذاب عند استخدامها.
الأنابيب والممصات والأدوات:
• ينصح باستخدام الأنابيب المخبرية المخصصة للعمل لمرة واحدة وذات القطر الخـارجي الثابت 10- 12 مم والمـبـطنة
بالسليكون والخالية من الخدوش.
• ينصح باستخدام الممصات نصف الآلية والرؤوس الخاصة المستخدمة لمرة واحدة ويُستخدم رأس جديد لكل كاشف إذ أن حدوث أي تلوث بسيط لكاشف PTT من كاشف PT مثلاً يقصر من PTT.
• عند الرغبة باستخدام الأنابيب لمرة ثانية يجب نقعها بمحلول حمضي 10 % HCl مثلاً أو محلول السلفوكروميك ليلة كاملة ثم الغسيل بالماء المقطر ثلاث مرات على الأقل، وتجفيفها بالفرن، ثم تحفظ بعيداً عن الغبار.
• يجب عدم استخدام المنظفات Detergents.
• في أجهزة التخثر هناك محافد بلاستيكية ذات حجم وشكل ثابت وقطع مغناطيسية جاهزة للعمل لمرة واحدة.
• حرارة المحم المائي أو حرارة حجيرة التخثر يجب أن تكون ثابتة 37 ± 0.2°م لأن زمن تشكل الخثرة يتناسب عكساً مع درجة حرارة الكاشف.
• إنارة كافية لرؤية الخثرة (بالقراءة اليدوية).
• ميقاتية ثوان.
|
طرق العمل:
* الطريقة اليدوية Manual
1- يضاف إلى أنبوبين خاصين لهما القطر نفسه وباستخدام ممص آلي ورأس جديد 0.2 مل كاشف الثرومبوبلاستين بعد مزجه جيداً
2- يوضع في المحم المائي 37°م لمدة 15 دقيقة.
3- تدفئ البلازما لمدة دقيقتين بالدرجة 37°م.
4- يوخذ بممص آلي 0.1 مل بلازما وتضاف إلى الثرومبوبلاستين في الأنبوب الأول ومن ثم تبدأ مقايسة الزمن ويمزج جيداً في الحمام المائي لمدة 7 – 8 ثوان، يُرفع الأنبوب بزاوية 90 درجة ويراقب بدء تشكل العلقة بالضغط على الميقاتية.
5- يعاد العمل على الأنبوب الثاني.
6- يجب أن يكون زمنا الأنبوبين متقاربين ولا يزيد الاختلاف عن 0.5 ثانية، حيث يؤخذ وسطي القراءتين.
* الطريقة نصف الآلية Coagulometer (Fibrometer) Semi Automatic:
تسمى أجهزة قياس الخثرة ميكانيكياً وأحياناً يعتمد القياس على المبدأ الضوئي إضافة للفيزيائي.
1- بعد تشغيل الجهاز.
2- ينتظر حتى الوصول إلى الدرجة 37°م.
3- يوضع لكل مريض محفدين Cuvet وكرتين (قطعة معدنية مغناطيسية مدورة أو مستطيلة تدور عند وضعها في حجيرة قراءة التخثر).
4- يضاف لكل محفد 0.2 مل ثرومبوبلاستين وينتظر 15 دقيقة.
5- يضاف 0.1 مل بلازما مدفأة لدقيقتين إلى المحفد الأول وبمجرد إضافة البلازما إلى المحفد يبدأ الجهاز تلقائياً بتشغيل عداده الزمني بالثواني وبمجرد تشكل خيوط الليفين تتوقف حركة دوران المغناطيس وبالتالي يتوقف العداد الزمني، وعندئذ يؤخذ الرقم.
6- يعاد الاختبار على القناة الثانية.
* الطريقة الآلية Automatic:
تطبق في بعض المراكز الكبيرة، وتزود الأجهزة بمعالج يمكنه حساب INR والفعالية آلياً.
تزعم بعض الشركات أن جهاز القياس الضوئي Photometer العادي المعروف يمكنه قياس أزمنة التخثر المختلفة بالاعتماد على المبدأ الضوئي لوحده، ولكن بإمرار مجموعة كبيرة من العينات للمقارنة، وجدت نتائج متضاربة، وخاصة في العينات اليرقانية والشحمية.
التعبير عن نتائج زمن البروثرومبين مخبرياً:
1– بالثواني Seconds: يتراوح المقدار المرجعي ما بين 11 - 14 ثانية. ويختلف من مختـبر لآخر ويتعلق بطبيعة العمل (هل هو يدوي أم آلي) وبحساسية الكواشف المستخدمة ونوع الجهاز المستخدم للقياس.
2– نسبة زمن المريض إلى زمن الشاهد الطبيعي Ratio.
|
 =Ratio |
وتتأثر بنفس العوامل السابقة والطبيعي بحدود الواحد والمجال العلاجي المقترح قديماً 1.5 – 2.5. ويبيّن الجدول 2 مقارنة على ثلاثة مستويات من شواهد PT: الطبيعية والمتطاولة قليلاً والمتطاولة بشدة يلاحظ أن زمن المريض وكذلك نسبة زمن المريض للشاهد Ratio تكون أطول بكثير لدى استخدام كواشف أكثر حساسية وخاصة في مستويات الشواهد المتطاولة بشدة.
3– الفعالية Activity: القيم المرجعية للفعالية 70- 130%. ولا تتأثر بنوع الكاشف المستخدم.
ولحسابها يجب تحضير جُمَيْعة البلازما plasma pool المرجعية والمحضرة من ست عينات بلازما طازجة على الأقل ومأخوذة من رجال ونســاء (لا يأخذون موانع حمل فموية أو أية أدوية) بأسلوب سحب دم المرضى نفسه.
تؤخذ كميات متماثلة من البلازما من كل نموذج وتوضع في أنبوب خاص ويقاس زمن البروثرومبين ثلاث مرات ويؤخذ وسطي القراءات وهي تعبر عن الفعالية 100%.
يمكن حفظ هذه الجُمَيْعة مجمدةً (- 20°م) لأسبوعين، مع العلم أن هذه الجميعة غير ثابتة لإجراء PTT.
تحضر التمديدات التالية وقت إجراء الاختبار وبدارئة ميكائيليس حصراً، ويحدد زمن البروثرومبين لكل تمديد. الجدول 3.
الجدول 2: مقارنة بين كواشف منخفضة الحساسية مثلاً Thromboplastin D ذات ISI = 1.9 وكواشف مرتفعة الحساسية مثلاً Thromboplastin DS وهي ذاتISI = 1.1
|
Coagulation Control
Level 3
شاهد متطاول بشدة |
Coagulation Control
Level 2
شاهد متطاول قليلاً |
Coagulation Control
Level 1
شاهد طبيعي |
|
النسبة للشاهد
Ratio |
الزمن بالثواني
Seconds |
النسبة للشاهد
Ratio |
الزمن بالثواني
Seconds |
النسبة للشاهد
Ratio |
الزمن بالثواني
Seconds |
الكواشف Reagent |
3.00 |
33.6 |
1.88 |
21.0 |
1.01 |
11.1 |
Thromboplastin D |
6.00 |
69.0 |
2.82 |
32.4 |
1.08 |
12.2 |
Thromboplastin DS |
|
الجدول 3: تمديد جُميعة البلازما والفعالية المقابلة لها.
الفعالية |
50 % |
33 % |
25 % |
12.5 % |
التمديد |
1 / 2 |
1 / 3 |
1 / 4 |
1 / 8 |
البلازما (مل) |
0.2 |
0.2 |
0.2 |
0.2 |
دارئة ميكائيليس (مل) |
0.2 |
0.4 |
0.6 |
1.4 |
|
رسم المخطط المعياري Calibration Curve
يقاس زمن البروثرومبين ثلاث مرات لكل تمديد، ويرسم الخط البياني المستقيم (يدعى خط ثيفول Thivolle) على ورق ميليمتري خاص بحيث يكون مقلوب نسبة التمديد على محور السينات والزمن بالثواني على محور العينات كما في الشكل 1.
ولتوفير الوقت والكواشف، ينصح الزملاء بالاقتصار على معرفة زمن الشاهد الطبيعي 100% وزمن التمديد 50%، وخاصة أن التمديدات الأخيرة تعطي أزمنة متطاولة وغير متناسبة بسبب نقص تركيز الفيبرينوجين، ثم رسم الخط بين هاتين النقطتين. نقترح الاستعانة بالحاسوب بدل الرسم، وذلك من خلال برنامج الأكسل حيث نطبق القانون التالي لحساب فعالية البلازما لكل مريض، وهو القانون الممثل لمعادلة مستقيم ثيفول.
|
 |
P = الفعالية الخثرية للمريض
a = زمن الفعالية 50% - زمن الفعالية 100%
b = (2 × زمن الفعالية 100%) – زمن الفعالية 50%
T = زمن المريض
|
الشكل 1: طريقة مبتكرة لتجهيز جدول أزمنة المرضى والفعالية باستخدام الحاسوب (افتح برنامج الجداول EXCEL) |
عمود أزمنة المرضى (A):
- يكتب في الخلية الأولى: الزمن (الشكل 2)
- يكتب في الخلية الثانية زمن الشاهد الطبيعي (مثلاً 12 ثانية).
- يكتب في الخلية الثالثة المعادلة: = A2+0.2 مثلاً (الشكل 2).
- أمسك خط الخلية الثالثة من الزاوية اليسرى السفلية بعد ظهور الإشارة + (ميزة النسخ التلقائي) واسحب للأسفل حتى الرقم 100 مثلاً. (الشكل 3).
عمود الفعالية الخثرية (B):
- يكتب في الخلية الأولى
: الفعالية (الشكل 4).
- يكتب في الخلية الثانية المعادلة التالية: مثلاً
= 500/( A2-7) (الشكل 4).
حيث: 500 = a ×100 ، 7 = b، وهو تطبيق عملي للمعادلة
|
 |
(في مثالنا كان زمن الشاهد 100% = 12 ثانية، وزمن التمديد 50% = 17 ثانية، فكان a = 5 و b = 7).
يمسك خط الخلية الثانية من الزاوية اليسرى السفلية بعد ظهور الإشارة + واسحب للأسفل حتى الأخير (الشكل 5).
- للتقريب للأرقام الصحيحة، يُعلّم العمود بالنقر على B في أعلى العمود ثم يُنقر الزر اليميني للماوس بعدها يختار تنسيق خلايا ثم اختر من القائمة الرقم ثم من المنازل العشرية 0 بدلاً من 2 (الشكلان 6 و 7).
|
4- نسبة التقييس الدولية INR International Normalized Ratio
أوصت منظمة الصحة العالمية بهذا الأسلوب التعبيري بعد أن وجدت اختلافات كبيرة في أزمنة البروثرومبين للمرضى ونسبتها لزمن الشاهد الطبيعي عند مراقبة المعالجة بالكوماديـن (Warfarin) للمريـض نفسـه باختلاف الشركات الصانعة للكواشف (والمفروض أن تكون الفروق دون 15%). ولذلك ومنذ عام 1977 ألزمت منظمة الصحة العالمية WHO الشركات المصنعة للترومبوبلاستين بوضع رقم يدعى منسب التحسس الدولي (ISI) International Sensitivity Index لكل تحضيرة Preparation من الثرومبوبلاستين ويتراوح هذا الرقم من 1.0 – 2.5.
وتعد الكواشف ذات قيم ISI المرتفعة 1.7
– 2.5 ناقصة التحسس وهي الأســوأ ولا ينصح باستخدامها.
أما الكواشف ذات قيم ISI المنخفضة 1.0 - 1.3 فتُعد عالية التحسس وهي الأفضل وينصح باستخدامها.
|
 |
| INR هو حاصل قسمة زمن المريض على زمن الشاهد الطبيعي مرفوعاً إلى قوة ISI الخاصة بكل تحضيرة ثرومبوبلاستين |
 = INR |
طريقة مبتكرة لحساب الـ INR باستخدام الحاسوب
- يُفتح برنامج الجداول EXCEL
- يُكتب في الخلية الثانية من العمود C المعادلة التالية: = (A2/12) ^ 1.1
(الشكل 8).
حيث: 12 زمن الشاهد الطبيعي مثلاً:
1.1 قيم ISI للكاشف المستخدم.
^ رمز القوة (الأس) "جانب إشارة % في لوحة المفاتيح"
- يُقرب إلى رقمين عشريين كما ذكر سابقاً (الشكل 9).
يجب على المخبري إبلاغ الطبيب المعالج فوراً إن كان PT دون 25% والـ INR تزيد عن 4.5، والـ PTT أكثر من 70 ثانية.
|
 |
 |
أسباب تطاول زمن البروثرومبين:
* تناول المميعات الفموية Oral anticoagulants (الوارفارين).
* إعطاء الهيبارين وريدياً أو تحت الجلد.
* الأمراض النزفية لدى الولدان وخاصةً الخُدَّج (نظراً لضعف الكبد وخلو الأمعاء من الجراثيم الصانعة للفيتامين ك).
* أمراض الكبد المزمنة وخاصةً التشمع واليرقان الانسدادي (من الضروري إجراؤه مع تعداد الصفيحات قبل أية خزعة للكبد عبر الجلد وكذلك قبل أي عمل جراحي آخر).
إن تم إصلاح PT بإعطاء الفيتامين ك حقناً 10 ملغ تحت الجلد أو عضلياً وسحب الدم بعد أربع ساعات يعني ذلك وجود ركودة صفراوية Cholestasis وإن لم يصلح PT يعني ذلك وجود أذية في صميم الخلية الكبدية.
* عوز فيتامين ك بسبب سوء امتصاص أو تناول مضادات حيوية واسعة الطيف تقتل جراثيم الفلورا المعوية ويتطاول هنا PTT أيضاً.
* استهلاك عوامل التخثر كما في التخثر المنتشر ضمن الأوعية( DIC). ويتطاول هنا PTT أيضاً.
* عوز خلقي نادر لأحد عوامل التخثر في السبيل الخارجي أو المشترك (I. II. V. VII. X). ويتطاول هنا PTT أيضاً، إلا عند عوز العامل VII حصراً.
* نقل دم كتلي قديم ويتطاول هنا PTT أيضاً وتنقص الصفيحات والفيبرينوجين.
عوامل تزيد من فعالية المميع:
- العديد من الأدوية مثل: الأموكسي سيلين والكلاريثرومـايسـين والنورفلوكساسـين والسيبروفلوكساسين، وكلها مضادات حيوية تقتل الفلورا المعوية الصانعة للفيتامين ك، وقد تزداد INR من 3 إلى 6 خلال الأيام الثلاثة الأولى لتناولها.
- الترفع الحروري للمريض وللجو المحيط.
- سوء التغذية.
- الاسهالات وخاصة الدهنية منها.
- التهابات الكبد واليرقان.
- عوز فيتامين ك (تغذية وريدية مثلاً دون تعويض الفيتامين ك).
- الشيخوخة (فوق 75 سنة).
- قصور القلب الاحتقاني.
- فرط نشاط الدرق.
- نقص الصفيحات الدموية.
- السرطانات.
- داء الكولاجين الوعائيCollagen Vascular Disease.
- المشروبات الكحولية.
عوامل تنقص من فعالية المميع:
العديد من الأدوية. كالفيتامين ك الموجود في العديد من الأطعمة والفيتامين ث والكورتيزونات والفينوباربيتال والرانتيدين وغيرها…
- الوذمات؛
- فرط الشحوم؛
- قصور الدرق؛
- متلازمة النفروز؛
- بعض الحالات الوراثية المقاومة لفعالية الكومادين Hereditary Coumadin Resistance.
تعليمات هامة تعطى لكل من يتناول المميعات الفموية
يُعد الوارفارين Warfarin مميعاً فموياً ضرورياً للوقاية من تشكل الخثرات (الجلطات)، ولذلك سـوف يحدد طبيبك جرعة الدواء المميع للدم والمناسبة لك، ويجب عليك أن تتناول أدويتك بانتظام، حسب تعليمات طبيبك، لكي تحافظ على النسبة المفيدة والكافية من تمييع الدم، ودون حصول أي نزف غير محمود العواقب والرجاء الانتباه إلى ما يلي:
1. الالتزام بمعايرة زمن البروثرومبين P T &INR في المواعيد التي يحددها طبيبك، وأخبره بالنتائج في أقرب فرصة.
2. ينصح بإجراء المعايرة صباحاً قبل تناول العقار، وإعلام الطبيب عن النتيجة ثم متابعة الجرعة حسب رأي الطبيب.
3. بعض الأطعمة غنية بالفيتامين ك، وتقصر من زمن البروثرومبين، ، نذكر منها على سبيل المثال: الملفوف – البصل – الزهرة – السمك – الكبد – الشاي الأخضر – الهليون – الخس – الكرنب – السبانخ – اللفت الأخضر - البقلة….
4. عدم تعديل جرعة الدواء المميع للدم أو إيقافها أو تبديلها بنماذج شركات أخرى، دون استشارة الطبيب، لأن هذا قد يشكل خطراً على حياتك.
5. من المهم إخبار أي طبيب معالج آخر وكذلك طبيب الأسنان عن تناولك لهذا العقار المميع.
6. تؤثر العديد من الأدوية على فعالية المميعات زيادة أو نقصاً ولذلك استشر طبيبك قبل تناول أي عقار مهما كان.
7. مراقبة بعض العلامات التي قد تدل على زيادة تميع الدم مثل:
الكدمات الجلدية بدون رضّ، الرعاف، تبدل لون البول إلى الأحمر، وجود الدم الصريح في البراز أو تغير لون البراز إلى الأسود، احمرار العينين النـزفي، زيادة النـزف من اللثة أثناء استعمال الفرشاة الناعمة أو خيوط تنظيف الأسنان المشمعة Waxy floos.
عند ظهور إحدى العلامات المذكورة أعلاه: توقف مؤقتاً عن أخذ الجرعة، وقس زمن البروثرومبين P T وراجع طبيبك المعالج أو أقرب مركز صحي بأسرع وقت ممكن.
8. تجنب الحقن العضليـة أثناء فترة المعالجة بالمميعات الفموية لمنع تشكل الورم الدموي، وتؤخذ فقط بـعـد استـشارة الطبيب وفي العضلة الدالية حصراًً.
9. قد يحدث ألم أسفل البطنِ لدى الإناث وقت الإباضة، بسبب تناول المميع.
10. يعبر العقار المميع المشيمة بسهولة مما يؤذي الجنين، لذا يرجى من السيدات إعلام الطبيب المعالج فوراًَ عند حدوث الحمل أثناء تناول المميع، وكذلك عند التخطيط المستقبلي للحمل، فهو سيساعد في ضمان سلامتهن وسلامة أجنتهن، من خلال استبدال حبوب الوارفارين بحِقَن الهيبارين الجاهزة للحَقْن والتي تعطى تحت الجلد ولمرة واحدة يومياً.
11. يمكن تناول العقار أثناء الإرضـــاع، لأن العقار لا يفرز في الحليب.
12. تجنب استعمال الآلات الحادة، والرضوض والرياضة العنيفة.
13. انتبه لوجود كمية احتياطية دائمة من العقار لديك (غير منتهية الفعالية)، وقم بتأمين كمية كافية قبل السفر، وقس P T قبل موعد سفرك واستشر طبيبك.
14. يفضل تثبيت موعد تناول العقار في وقت واحد من النهار، وبعيداً بحوالي الساعتين على الأقل من أوقات وجبات الطعام، وإذا لم يؤخذ الدواء في وقته، يؤخذ حين تذكره، ثم يعود إلى توقيت الجرعة الأساسية.
15. يحفظ ككل الأدوية بعيداً عن متناول الأطفال لضمان سلامتهم، وعن الضوء والحرارة وأشعة الشمس المباشرة، وفي العبوة الأصلية للعقار محكمة الإغلاق، لضمان فعالية العقار.
16. يجب على المتناول لمادة الوارفارين المميعة للدم اصطحاب بطاقة شخصية يحملها معه، توضح اســمه، وزمرة دمه، ومرضه وجرعة الوارفارين التي يتناولها يومياً، ونسبة التمييع المطلوبة منه.
|
| المراجع Reference |
1-Dacie and Lewis
Practical Haematology.
NINTH EDITION - Churchill Livingstone 2002.
2-Jacquos Wallach
Interpretation Of Diagnostic Tests.
Seventh Edition, Little, Brown & Company, 2000.
3-John Bernard Henry
Clinical Diagnosis & Management by Laboratory Methods.
Twentieth Edition, Saunders Company, 2001.
4-John D. Bauer
Clinical Laboratory Methods.
Mosby Ninth Edition, 1982.
5- Kenneth D. Mcclatchey
Clinical Laboratory Medicine.
Williams & Wilkins, 1994.
6- Mosby S’ Drug Consult
www.nosbysdrug consult.com, 2003.
7-Norbert W.Tietz
Clinical Guide to Laboratory Tests.
Third Edition, 1995.
8-PDR Electronic Library, 2001.
9-Stedman S’ Medical Dictionary
24th Edition, 1982.
10-Tietz
Fundamentals of Clinical Chemistry.
Fifth Edition– Saunders Company, 2001.
11-Up To Date In Medicine version 11, 1, 2003.
editor in chief: Burton D. Rose
systems designer: Joseph M. Rush
12-bioMerieux 69280 Marcy L’Etoile FRANCE
Thromboplastin with calcium, 2001.
13-Dade Behring
Innovin,Thromborel, DiaMed Diaplastin 14, 2003.
15-HemoStat Thromboplastin-SI // HUMAN 1998 //
16-HemoStasis Diagnostic STAGO / Neoplastine C I plus 2 – 2000 /
17-Pacific Hemostasis.
Thromboplastin-D and Thromboplastin.
Fisher Scientific Company, 2003.
|
| |
