| المجلد 3 , العدد 8 , جمادى الآخرة 1426 - تموز (يوليو) 2005 |
| |
| مستويات الـ CRP لدى مصول المرضى الخاضعين لعمليات المجازات التاجية |
| CRP Levels in Sera of Patients Under Going Coronary
by Pass Operations
|
| د. علي إبراهيم، د. محي الدين جمعة و د. ميخائيل عبيد |
| Ibrahim A., Jouma M.D. and Obeid M. |
| الملخص Abstract |
يعد الـبروتين المتفاعل C (CRP) أحد بروتينات الطور الحاد التي تزداد أثناء الالتهاب الجهازي. وهو يلعب دوراً في الاستجابة المناعية اللانوعية للجراثيم والفيروسات والفطريات وفي تصفية المادة الخلوية المستميتة. إنه يعد الآن من أعظم المنبئات قوةً للاختطار الوعائي القلبي، فقد وجد باستخدام اختبار عالي الحساسية أن تراكيز الـCRP التي تتراوح بين 1-5 ملغ/ ل، والتي كانت تعد سوية بالطرق التقليدية، تعد واصماً جديداً للتنبؤ باختطار عالٍ لحوادث وعائية قلبية، وخاصة الداء الشرياني التاجي واحتشاء العضلة القلبية.
شملت الدراسة مجموعتين من المرضى:
المجموعة الأولى: شملت 48 مريضاً، خضعوا لعملية المجازات التاجيةBypass operation (20 مريضاً احتوت لويحاتهم المأخوذة من الشرايين التاجية دنا الفيروسات الحلئية و 28 مريضاً كانوا سلبيي دنا الفيروسات الحلئية). أخذت العينات الدموية منهم بعد العمل الجراحي. تراوحت أعمارهم من 34 إلى 73 سنة (بمتوسط عمر قدره 56 سنة).
والمجموعة الثانية: شملت 20 مريضاً: أخذت عينتا مصل من كل مريض منهم قبل العمل الجراحي وبعده. تراوحت أعمارهم من 30 إلى 65 سنة (بمتوسط عمر قدره 60).
استخدمنا عتيدة kit تعتمد طريقة المقايسة المناعية العكريةTurbidimetric Immunoassay من شركة روش .Roche كانت النتائج على الشكل التالي:
17.5- 299.6 ملغ/ ل في الزميرة الأولى من المرضى الذين اكتشف الـ DNA الفيروسي الحلئي في لويحاتهم الشريانية، وكان المتوسط 119.3 ملغ/ ل. بينما في زميرة المرضى الذين لم يكتشف الـ DNA الفيروسات الحلئية في لويحاتهم الشريانية بلغ الـ CRP3.1-442.7 ملغ/ ل، وكان المتوسط 122.5 ملغ/ ل. وهكذا نلاحظ عدم وجود فارق جوهري في قيم الـ CRP بين الزميرتين (P = 0.918).
أما لدى أفراد المجموعة الثانية فقد وجد 6 مرضى فقط (30%) كان لديهم مستوى الـ CRP أعلى من 1 ملغ/ل في عينات مصولهم قبل العمل الجراحي، وأظهر المرضى جميعهم ارتفاعاً في مستوى هذا الواصم بعد العمل الجراحي إلى مئات الأضعاف تقريباً.
الاستنتاج:
1- لا يوجد فرق يعتد به في قيم الـ CRP لدى المرضى إيجابيي اللويحات لدنا الفيروسات الحلئية، وأولئك سلبيي اللويحات لدنا تلك الفيروسات.
2- قد لا تعكس التراكيز المصلية الطبيعية للـ CRP التراكيز الحقيقية في الأنسجة التاجية (لا سيما اللويحات المعقدة منها)، لأنه تبين في إحدى الدراسات أن تركيز الـ CRP كان عالياً جداً في اللويحات.
3- قد تفسر قيم الـ CRP الأعلى من 100 ملغ/ل بـ:
أ- حدوث مضاعفات عدوائية مرافقة للعمل الجراحي أو تالية له.
ب- ارتفاع مستوى الـ CRP بعد عملية المجازة إلى أكثر من 100 ملغ / ل، وهذا المستوى هو أعلى من المعطيات التي ذكرتها الدراسات.
|
C-reactive protein (CRP) is one of the acute phase proteins which increases in systemic inflammation. It plays a role in the non specific immune response to bacteria, Viruses and fungi and the clearance of apoptotic cell material. It has now emerged as one of the most powerful predictors of cardiovascular risk. CRP range between 1-5 mg/L, which was previously regarded to be normal in the era preceding the high-sensitivity CRP test is considered a novel marker for an increased risk for cardiovascular events, especially coronary artery disease and myocardial infarction.
The study was included two groups: The first group was included 48 patients were undergone coronary bypass surgery (20 patients had DNA of herpes viruses in their plaques which were taken from coronary arteries and 28 were negative for herpes viruses DNA). Their sera samples were taken after the surgery. Their age ranged 34-73 years (Mean age 56 years).
The second group included 20 patients. Two sera samples were taken from each patient of this group, one before surgery and the second after it. Their ages ranged 33-65 years (Mean age 60 years).
We used kit depended on the Immunoassay Turbidimetric method from Roche company.
The results were as follow:
CRP range in the first group was 17.5-299.6 mg/L in the subgroup of patients who had herpesvirues DNA in their plaques; mean range was 119.3 mg/L. While in the subgroup of patients, who were negative for herpesvirues DNA, range was 3.1-442.7 mg/L; mean range was 119.8 mg/L. We did not find significant difference between the CRP values in the two subgroups (p was 0.918).
Only six patients (30%) of the second group had CRP level more than 1 mg/L in their sera samples before the surgery, and all patients showed increased level after the surgery approximately fold hundreds.
The conclusions:
1-There is no significant difference of the CRP values between patients who had herpesvirues DNA in their plaques and those who had not.
2-The natural serum CRP values may not express the actual concentrations in coronary tissues (plaques especially complicated ones) because the CRP concentration was very high in plaques as it was shown in some studies.
3-The high values of CRP >100 mg/L may be explained:
A-The occurrence of infectious complications accompanied or post surgery.
B-Or the level of CRP after bypass surgery rises more than 100mg/L, and this level is higher than the data mentioned in literatures.
|
| المقدمة Introduction |
أخذ البروتين المتفاعل CRP C-Reactive Protein اسمه من البروتين الذي يرتبط مع عديد السكاريد C- C-Polysaccharide موجود في الجدار الخلوي للمكورات الرئوية (1). إنه جزء من المناعة الخلقية التي تُفعّل شلاّل المُتمّمة التقليدي (2). يرتبط الـ CRP أيضاً مع الشحوم الفسفورية للخلايا المتأذية مع تفعيل تالٍ محدود لجملة المتممة وقبط متزايد لتلك الخلايا من قبل البالعات (3).
يصل تركيز الـ CRP لدى المرضى الذين لديهم عداوى جرثومية أو أمراض مناعية ذاتية أو سرطان إلى 100ملغ/ل أو أكثر (1-4). تكون مستويات الـ CRP عادة، لدى الأفراد الذين لا يوجد لديهم التهاب، أقل من 1 ملغ/ ل (1)، وإن مستوى الـ CRP العالي لا يميز بين ماهيات الأمراض (1).
هذا وعلى الرغم من عدم وجود نوعية للـ CRP في تحديد نوعية المرض إلا أنه يعد الآن من أعظم المنبئات قوة للخطر الوعائي القلبي (1). فقد وجد باستخدام الطرق عالية الحساسية أن التراكيز المرتفعة من الـ CRP بشكل طفيف (1-5 ملغ/ل)، والتي كانت تعد ضمن حدود المجال السوي للطرق التقليدية، تعد مشعراً جديداً للتنبؤ بحدوث حوادث وعائية قلبية، وخاصة الداء الشرياني التاجي واحتشاء العضلة القلبية، حيث يرتفع خطر حدوث احتشاء عضلة قلبية لدى الأفراد الأصحاء ظاهرياً بمقدار الضعف عندما يكون لديهم ارتفاع طفيف في مستويات الـ CRP (1-5). أما المرضى الذين لديهم مستويات CRP بين 1-3 ملغ/ل فهم في خطر متوسط لحدوث حوادث وعائية قلبية، أما الذين لديهم مستويات أعلى من 3 ملغ/ل فهم في خطر كبير (1). هذا ويجب أن تعاد الاختبارات التي تبدي مستويات مصلية للـ CRP أعلى من 10 ملغ/ل لدى الرجال والنساء الأصحاء ظاهرياً، وذلك لاستبعاد وجود عدوى خفية Occult infection، أو فعالية التهابية جهازية ما (1).
وهكذا نجد أن الـ CRP قد انتقل من بروتين طور حاد إلى واحد من أكثر الوصمة الحيوية الالتهابية فائدة للتنبؤ بالحوادث الوعائية القلبية المستقبلية الناتجة عن التصلب العصيدي.
يعد التصلب العصيدي حالياًً مرضاً التهابياًَ مزمناً، يبدأ بأذية وعائية نتيجة إما الـ LDL المؤكسد أو الأنواع الأكسجينية الفعالة أو السكري أو العدوى الخ (6). وبدا حديثاً أن الـ CRP يملك خواصاً مؤهبة للعصاد أيضاً (7). على سبيل المثال، يفعل الـ CRP الخلايا البطانية لكي تعبر عن الجزيئات الالتصاقية، وجزيئة الالتصاق ما داخل الخلوية-1 وجزيئة الالتصاق الخلوية الوعائية-1 والسيليكتينات والسيتوكينات وبروتين الجذب الكيميائي للوحيدات–1 (8، 9). وهو يحرض أيضاً على إفراز الانترلوكين-6 والاندوتالين-1 ويقلل من التعبير عن إنزيم تخليق أكسيد الآزوت البطانيةendothelial nitric oxide synthase وكذلك من توافرها الحيوي في الخلايا البطانية البشرية (10، 11، 12). بل أكثر من ذلك يفَعل الـ CRP البالعات لتعبر عن السيتوكينات والعامل النسيجي ويعزز من قبطها للـ LDL (13)، ويقوم أيضاً بتضخيم التأثيرات المؤهبة للالتهاب لوسائط عديدة أخرى بما فيها السموم الداخلية (1-14).
وجد في التجارب في الزجاج أن تركيز الـ CRP الذي يثير تلك الاستجابات المؤهبة للالتهاب يتجاوز الـ 5 ملغ/ل (1). هذا التركيز هو أعلى من التركيز المصلي 1-3 ملغ/ل الذي يترافق مع الخطر الوعائي القلبي. ربما لا تعكس التراكيز الدورانية من الـ CRP التراكيز النسيجية بشكل حقيقي لأن الـ CRP يترسب في لويحات التصلب العصيدي البشرية، وخاصة المعقدة منها، والـ CRP المتمركز فيها ربما يوجد بكمية كافية لكي يسرع من تشكل التصلب العصيدي (15).
|
| 2- المرضى والطرق والعتائد Patients, Methods and Kits |
درسنا مجموعتين من مرضى المجازات التاجية:
المجموعة الأولى: أخذت منها عينات دموية بعد إجراء العمل الجراحي، وكذلك عينات نسيجية من الشرايين التاجية المسدودة (لويحات) لكشف دنا الفيروسات الحلئية فيها بواسطة التفاعل السلسلي لإنزيم البوليميراز PCR حيث أجري هذا الاختبار في مخبر الفيروسات في كلية الطب – جامعة السارلاند، شملت 48 مريضاً خضعوا لعملية المجازات التاجية Bypass operation، منهم 43 ذكراً، و 5 إناث. تراوحت أعمارهم من 34 إلى 73 سنة (بمتوسط عمر قدره 56).
والمجموعة الثانية: أخذت منها عينات دموية قبل إجراء العمل الجراحي وبعده شملت 20 مريضاً 10 ذكور و 10 إناث. تراوحت أعمارهم من 30 إلى 65 سنة (بمتوسط عمر قدره 60).
جمع 5 مل من الدم لكل مريض على أنبوب جاف، وبعد حوالي ربع ساعة نبّذت الأنابيب، وعزل المصل الطافي وحفظ بالدرجة -80°م، إلى أن أجري الاختبار عليه. تم الكشف عن الـ CRP في مصول المرضى باستخدام المقايسة المناعية العكريةTurbidimetric Immunoassay باستخدام عتيدة لشركة .Roche
يعتمد مبدأ الكشف حسب هذا العتيدة على تفاعل أضداد الـ CRPالمقترنة مع الجزيئات الدقيقة للاتكس مع مستضد الـCRP الموجود في العينة المصلية المفحوصة فيتشكل معقد مستضد- ضد. يقاس العكر التالي لتشكل المعقد السابق بواسطة مقياس العكر، وباستخدام المحلل الآلي Hitachi 911/912.
|
| 3- النتائجResults |
كانت نتائج تركيز الـ CRP عالي الحساسية (hs-CRP) في مصول مرضى المجموعة الأولى كما هو مبين بالجدول رقم 1.
من الجدول 1 نجد أن قيم الـ CRP في مجموعة المرضى الذين اكتشف الـ DNA الفيروسي في لويحاتهم الشريانية قد تراوحت بين 17.5-299.6 ملغ/ل، وكان المتوسط 119.3 ملغ/ل.
بينما كانت 3.1- 442.7 ملغ/ل (والمتوسط 122.5 ملغ/ل) في مجموعة المرضى الذين لم يكتشف الـ DNA الفيروسي في لويحاتهم الشريانية. وهكذا نلاحظ عدم وجود فروق يعتد بها في قيم الـ CRP بين المجموعتيـن حيـث كانـت
P=0.918.
بينما كانت نتائج تركيز الـ hs-CRP فـي
مصول المجموعة الثانية كما هو مبين بالجدول رقم 2.
|
| 4- المناقشة Discussion |
من استعراض النتائج السابقة الخاصة بالمجموعة الأولى نجد أن تركيز الـCRP مرتفع جداً لدى أفراد هذه الدراسة. فقد بلغ متوسط تركيز الـ CRP لدى المرضى
إيجابيي اللويحات لدنا الفيروسات الحلئية 119.3 ملغ/ل، بينما وصل لدى المرضى سلبيي اللويحات لدنا تلك الفيروسات إلى 122.5 ملغ/ل. لم يكن هناك فرق إحصائي معتد به بين متوسط تركيز الـ CRP لدى أفراد هاتين الزمرتين، فقد بلغت P =0.918
هذا وبالأخذ بعين الاعتبار أن جميع العينات المصلية قد أخذت بعد العمل الجراحي، وبما أن الأرقام السابقة التي تخص الـ CRP عالية جداً، فقد يكون الارتفاع الكبير السابق عائداً في جزء منه على الأقل إلى العمل الجراحي، وذلك لأننا أخذنا العينات بعد العمل الجراحي.
هذا ولنفي أو تأكيد دور العمل الجراحي على تركيز الـ CRP، تم أخذ عينات دموية من 20 مريضاً قبل إجراء العمل الجراحي وبعده، وذلك لمقايسة الـ CRP واستبعاد دور العمل الجراحي. أشارت نتيجة المعايرة إلى أن جميع العينات العشرين قد ازداد تركيز CRP فيها إلى مئات الأضعاف بعد العمل الجراحي، حيث بلغ متوسط تركيز الـCRP فيها 135.2 ملغ/ل.
يشير هذا عموماً إلى أن النتائج السابقة للتراكيز العالية للـ CRP في المجموعة الأولى والبالغة 119.3 ملغ/ل لدى المرضى إيجابيي اللويحات لدنا الفيروسات الحلئية و 122.5 ملغ/ل لدى المرضى سلبيي اللويحات لدنا تلك الفيروسات، يمكن عزوها إلى العمل الجراحي والأذيات النسيجية التي تحدث خلال إجرائه . ولكن تبلغ تراكيز الـCRP البلازمية نتيجة العمل الجراحي فقط حسبما تذكر النشرات 10-50 ملغ/ل. ونادراً ما تصل بعد العمل الجراحي غير المترافق بمضاعفات إلى150 ملغ/ل، وفي حال وجود مضاعفات بعد العمل الجراحي كحدوث العداوى ترتفع تراكيز الـCRP البلازمية إلى أكثر من 100 ملغ/ل وتشير غالباً إلى وجود عداوى جرثومية (1-4). مع ذلك وجدت 6 عينات فقط (30%) من العينات العشرين المأخوذة قبل العمل الجراحي كان تركيز الـ CRP فيها أعلى من 1 ملغ/ل، ولكن جميعها ارتفع فيها التركيز إلى مئات الأضعاف بعد العمل الجراحي.
|
الجدول 1: تركيز الـ hs-CRP في مصول مرضى المجازات التاجية.
تركيز الـ hs-CRP ملغ/ ل لدى المرضى إيجابيي اللويحات لدنا الفيروسات الحلئية |
تركيز الـ hs-CRP ملغ/ ل لدى المرضى سلبيي اللويحات لدنا الفيروسات الحلئية |
رقم المريض |
النتيجة |
رقم المريض |
النتيجة |
1 |
19.5 |
1 |
37.1 |
2 |
17.6 |
2 |
16.7 |
3 |
40.8 |
3 |
3.1 |
4 |
19.1 |
4 |
34.6 |
5 |
299.6 |
5 |
17.5 |
6 |
66.6 |
6 |
44.4 |
7 |
64.7 |
7 |
103.6 |
8 |
140.4 |
8 |
78.8 |
9 |
146.7 |
9 |
55.5 |
10 |
211.2 |
10 |
442.7 |
11 |
102.1 |
11 |
149.7 |
12 |
86.5 |
12 |
75 |
13 |
87.4 |
13 |
136.6 |
14 |
67.2 |
14 |
18. 2 |
15 |
208.2 |
15 |
179.9 |
16 |
102.3 |
16 |
231.2 |
17 |
210.3 |
17 |
106.5 |
18 |
251 |
18 |
64 |
19 |
134.8 |
19 |
121.1 |
20 |
120.9 |
20 |
108.8 |
|
|
21 |
230.8 |
|
|
22 |
58 |
|
|
23 |
71 |
|
|
24 |
252.7 |
|
|
25 |
294.9 |
|
|
26 |
84.3 |
|
|
27 |
158.3 |
|
|
28 |
152.1 |
|
المتوسط = 119.3 |
|
المتوسط = 122.5 |
جدول 2 : نتائج الـ hs- CRP لدى20 مريضاً قبل إجراء العمل الجراحي وبعده.
رقم المريض |
عيار ا لـ ِ hs-CRP ملغ/ل قبل العمل الجراحي
|
عيار ال ـ hs-CRP ملغ/ل
بعد العمل الجراحي |
1 |
0.1 |
185.3 |
2 |
0.3 |
3.3 |
3 |
0.9 |
127.3 |
4 |
0.2 |
150.5 |
5 |
27.2 |
194.7 |
6 |
1.2 |
131.1 |
7 |
4.9 |
124.9 |
8 |
0.7 |
158.3 |
9 |
0.9 |
117.9 |
10 |
0 |
234.5 |
11 |
0.3 |
55.4 |
12 |
0.5 |
135.8 |
13 |
2.6 |
198.7 |
14 |
55.9 |
194.3 |
15 |
1 |
225 |
16 |
0.6 |
114.2 |
17 |
0.8 |
72.3 |
18 |
0.1 |
1.4 |
19 |
2 |
177.3 |
20 |
0 |
102.7 |
المتوسط |
5.01 |
135.2 |
|
| الاستنتاج: |
1- لا يوجد فرق في قيم الـ CRP لدى المرضى إيجابيي اللويحات لدنا الفيروسات الحلئية، وأولئك سلبيي اللويحات لدنا تلك الفيروسات.
2- قد لا تعكس التراكيز المصلية الطبيعية للـ CRP لدى مرضى المجازات التاجية التراكيز الحقيقية النسيجية، لأنه تبين في إحدى الدراسات أن الـ CRP يترسب في اللويحات، ولاسيما المعقدة منها بكميات كافية لتسريع عملية التصلب العصيدي (15).
3- قد تفسر الأرقام العالية للـ CRP (أعلى من 100ملغ/ل) بعد العمل الجراحي بإحدى الآليتين التاليتين:
أ- حدوث مضاعفات عدوائية مرافقة للعمل الجراحي أو تالية له وبالتالي ضرورة الاهتمام أكثر بالعقامة أثناء إجراء العمليات الجراحية وكذلك بعد العمل الجراحي أثناء إقامة المريض في غرف العناية.
ب- ارتفاع مستوى الـ CRP لدى المرضى الخاضعين لعمليات المجازات التاجية أعلى من المجال الذي تذكره الدراسات.
|
| المراجع Reference |
1-Yeh TH E and Willerson TJ.
Mini-Review: Expert Opinions. Coming of age of C- Reactive Protein. Using inflammation markers in cardiology.
Circulation, 107(3): 370-371, 2003.
2-Du Clos TW.
Function of C-reactive protein.
Ann. Med., 32: 274-278, 2000.
3-Mold C, Gewurz H and Du Clos TW.
Regulation of complement activation by C-reactive protein. Immunopharmacology, 42: 23-30, 1999.
4-Takahashi H.
High-sensitivity C-reactive protein (CRP) assay-a novel method for assessment of risk ratios for atherosclerosis vascular diseases.
Rinsho Byori., 50(1): 30-39, 2002.
5-Sellmayer A, Limmert T and Hoffmann U.
High sensitivity C-reactive protein in cardiovascular risk assessment. CRP mania or useful screening?
Int. Angiol., 22(1): 15-23, 2003,
6-Ross R.
Atherosclerosis: an inflammatory disease.
N. Engl. J. Med., 340: 115–126, 1999.
7-Gomes MC.
C-reactive protein: a new golden marker of cardiovascular risk.
Rev. Port. Cardiol., 21(11): 1329-1346, 2002.
8-Pasceri V, Chang J, Willerson JT, Yeh ET and Chang J.
Modulation of c-reactive protein-mediated monocyte chemo-attractant protein-1 induction in human endothelial cells by anti-atherosclerosis drugs.
Circulation, 103: 2531-2534, 2001.
9-Pasceri V, Willerson JT and Yeh ET.
Direct proinflammatory effect of C-reactive protein on human endothelial cells.
Circulation, 102: 2165-2168, 2000.
10-Verma S, Li SH, Badiwala MV, Weisel RD, Fedak PW, Li RK, Dhillon B and Mickle DA.
Endothelin antagonism and interleukin-6 inhibition attenuate the proatherogenic effects of C-reactive protein.
Circulation, 105: 1890-1896, 2002.
11-Verma S, Wang CH, Li SH, Dumont AS, Fedak PW, Badiwala MV, Dhillon B, Weisel RD, Li RK, Mickle DA and Stewart DJ.
A self-fulfilling prophecy: C-reactive protein attenuates nitric oxide production and inhibits angiogenesis.
Circulation, 106: 913-919, 2002.
12-Venugopal SK, Devaraj S, Yuhanna I, Shaul P and Jialal I.
Demonstration that C-reactive protein decreases eNOS expression and bioactivity in human aortic endothelial cells.
Circulation, 106: 1439-1441, 2002.
13-Zwaka TP, Hombach V and Torzewski J.
C-reactive protein-mediated low density lipoprotein uptake by macrophages: implications for atherosclerosis.
Circulation, 103: 1194-1197, 2001.
14-Nakagomi A, Freedman SB and Geczy CL.
Interferon-gamma and lipopolysaccharide potentiate monocyte tissue factor induction by C-reactive protein: relationship with age, sex, and hormone replacement treatment. Circulation, 101: 1785-1791, 2000,
15-Ridker PM, Rifai N, Pfeffer MA, Sacks F and Braunwald E.
Long-term effects of pravastatin on plasma concentration of C-reactive protein: the Cholesterol And Recurrent Events (CARE) Investigators.
Circulation, 100: 230-235, 1999.
|
| |
| المجلد 3 , العدد 8 , جمادى الآخرة 1426 - تموز (يوليو) 2005 |
|
|
|
