SCLA مجلة التشخيص المخبري - هيئة مخابر التحاليل الطبية

المجلد 3 , العدد 8 , جمادى الآخرة 1426 - تموز (يوليو) 2005

العداوى المكتسبة في المجتمع لدى مرضى
عيادات مدينة مصياف وما حولها

Community Acquired Infections Among out-patients
Referred from Clinics in City and Region of Massiaf

د. عبد السلام عمر

Al-Omar A.S

الملخص Abstract

ما بين 28/1/2002-28/11/2004 (34 شهراً) تم زرع 365 عينة من مناطق مختلفة من الجسم محولة من عيادات الأطباء في مدينة ومنطقة مصياف. بلغ وقوع عزل المِمْرَاضات (الجراثيم الممرضة) 57,3%. عزلت أفراد ممراضات فصيلة الأمعائيات من أكثر من نصف العينات المرسلة للزرع بمعدل 50.6% (106 / 209) تلتها العنقودية الذهبية بمعدل 28.7% (60 / 209) وبعدها الزائفة الزنجارية والمفلورة بمعدل 6.7% (14 / 209). بلغت نسبة عينات الذكور إلى الإناث 1.0 : 2.4 وبلغت نسبة عينات الذكور الايجابية إلى عينات الإناث الايجابية 1.0 : 3.6. عزلت أفراد ممراضات فصيلة الأمعائيات من البول بمعدل 61.6% تلتها ذراري العنقودية الذهبية بمعدل 24.5%. عزلت العنقودية الذهبية بمعدل 46.7% من المسحات المهبلية العليا تلتها ذراري المبيضات بمعدل 20.0%. عزلت الزائفة الزنجارية والمفلورة بالمرتبة الأولى بمعدل 58.8% من المفرزات الأذنية تلتها العنقودية الذهبية بمعدل 23.5%. أما المسحات من بؤر عدوائية مختلفة فقد كشفت كلا من العنقودية الذهبية وأفراد فصيلة الأمعائيات بمعدل 38.9% تلتهما عقديات حالة للدم من النمط بيتا بمعدل 11.0%. أظهرت أفراد فصيلة الأمعائيات والعنقودي
ة الذهبية المعزولة من عينات مختلفة، مقاومة كبيرة تجاه الأمبيسلين والأموكسيسلين، والعزولات الحساسة لهما لم تزد عن 28% للأمبيسلين والأموكسيسلين. لا تزال المكورات المعوية والعقديات الحالة للدم من النمط بيتا ما تزال تظهر حساسية تجاه كلا المضادين الحيويين. أظهر أفراد فصيلة الأمعائيات المعزولة من عينات البول حساسية أكبر تجاه المضادات الحيوية المفحوصة مقارنة مع مضاهئاتها المعزولة من آفات عدوائية ومفرزات مختلفة. في حين أن العنقودية الذهبية المعزولة من عينات البول كانت عموما أقل حساسية للمضادات الحيوية المفحوصة مقارنة مع مضاهئاتها المعزولة من آفات عدوائية ومفرزات مختلفة. لا تزال مركبات نتروفورانتوئين، حمض ناليديكسك، نورفلوكساسين، سيبروفلوكساسين، سيفاكلور، مركبات الجيل الثالث من السيفالوسبورينات، مركبات الأمينوغليكوزيدات تظهر فعالية جيدة إلى ممتازة ضد أفراد فصيلة الأمعائيات. أما سيفالوثين ممثل الجيل الأول من السيفالوسبورينات فهو ما يزال فعالاً جداً ضد العنقودية الذهبية. تستجيب الزائفة الزنجارية بصورة جيدة للأمينوغليكوزيدات، سفتازيديم، اميبنيم وسيبروفلوكساسين. تبدي مركبات فلوروكينولون فعالية كبيرة ضد ذراري المتقلبات ب
دءاً من الجيل الأول فصاعداً كما أن جنتاميسين وسيفاكلور فعّالان ضدها.

Between 28.1.2002 - 28.11.2004 (34 months), (365) specimens from different sites of the body were received and cultured. The incidence of isolation of pathogens accounted for 57.3%. 50.6% (106/209) of isolated pathogens were members of the family enterobacteriacae, 28.7% (60/209) staphylococcus aureus and 6.7% (14/209) pseudomonas aeruginosa and fluorescens. Male samples to female samples accounted for 1.0 : 2.4 while positive male samples to positive female samples accounted for 1.0 : 3.6. Members of the family entero-bacteriacae were isolated from urine samples in rate of 61.6%, whereas st. aureus strains were isolated in rate of 24.5%. St. aureus was isolated from high vaginal swabs in rate of 46.7% followed by Candida spp in rate of 20.0%. Ps. aeruginosa and Fluorescens were isolated from ear discharges in rate of 58.8% followed by st. aureus in rate of 23.5%. Swabs from different infected purulent focuses or lesions revealed st. aureus and members of the enterobacteriacae family each
in rate of 38.9% followed by beta hemolytic streptococci in rate of 11.0%.
Members of the enterobactericae family and st. aureus, which were isolated from different samples, showed increased resistance to Ampicillin (AMP) and Amoxicillin (AML) and sensitive isolates of both groups didn’t exceed 28% to AMP and AML. On the other hand isolated enterococci and beta hemolytic streptococci are still showing complete susceptibility to both antibiotics. Members of the enterobacteriacae family isolated from urine samples showed more susceptibility to tested antibiotics in comparison with its analogous isolates from different infected lesions and discharges. St. aureus isolated from urine samples showed less susceptibility to tested antibiotics in comparison with its analogous isolates from different infected lesions and discharges. Nitrofurantoin (F/M), Nalidixic Acid (NA), Norfloxacin (NOR), Ciprofloxacin (CIP), Cefaclor (CEC), representatives of third generation of Cephalosporins and Aminoglycosides are still showing good to excellent activity against members of the enterobacteriacae fa
mily. Cephalothin (KF) representative of the first generation of Cephalosporins is still very active against st.auerus. Ps. aeruginosa is responding very good to Aminoglycosides, Ceftazidime (CAZ), Imipenem (IPM) and Ciprofloxacin (CIP). Fluoroquinolones are very active against proteus spp beginning from first generation to higher generation in addition to Gentamicin (GM) and CEC.

المقدمة Introduction

توصف المضادات الحيوية بصورة متكررة في المستشفيات والعيادات الخارجية وغالباً ما تؤخذ قبل أن تتوفر نتائج الزرع الجرثومي وتحسس العوامل المعزولة للمضادات الحيوية. لذا لا بد من توفر احصائية من فترة لأخرى للأطباء الممارسين عن معدلات المجموعات الجرثومية المعزولة ونماذج تحسسها. هذه المعطيات يكون مصدرها غالباً المستشفيات الصحية والتعليمية الكبيرة بالنظر لتوفر الإمكانات اللازمة ونادراً ما يكون مصدرها المخابر الصحية المتخصصة والمنتشرة في المجتمع.
مشاكل الممارسة: للأسف ولأسباب عديدة يراجع معظم المرضى عيادات الأطباء طلباً للعلاج في مراحل متأخرة من المرض وربما بعد تناول المضادات الحيوية أو ما شابه. من هنا فإن معدلات عزل الجراثيم من العينات مرتفع إضافة إلى مقاومتها المتزايدة للمضادات الحيوية. إن الوصف المتكرر والمتنوع للمضادات الحيوية لعلاج حالة عدوائية ما، بدون وضع تشخيص يأخذ بالاعتبار المِمْرَاضات (العوامل الممرضة) المسببة الأكثر احتمالا ودون الاعتماد على المعطيات المخبرية أو الشعاعية المساعدة للتشخيص لهو عامل مساعد على إطالة أمد المرض وربما مفاقمته، ويجعل المريض ينتقل من طبيب إلى آخر عله يجد التشخيص الشافي لحالته، أضف إلى ذلك قيام بعض القائمين على الصيدليات بإعطاء المريض المراجع لصيدلياتهم أنواعاً من المضادات الحيوية هي على الغالب غير مساعدة للمريض إن لم تكن مؤذية له وللمجتمع اقتصادياً وبيئياً. تتباين هذه الظاهرة من دولة إلى أخرى ومن منطقة جغرافية لأخرى وهي مرتفعة في دولة العالم الثالث ومنخفضة في دول العالم المتقدم. ففي سنغافورة مثلاً اعتقد 22% من الأطباء أنهم يصفون مضادات حيوية بصورة مبالغة لعداوى الجهاز التنفسي العلوي (1) وفي إحصائيات أخرى من بين
2934 مريضاً وصفت لهم مضادات حيوية كانت فقط 1293عينة ايجابية الزرع.
إن التناثر الهائل للعيادات والصيدليات وبكافة الاختصاصات في الأرياف والمدن يجعل من الصعب إيجاد ضوابط واضحة لآلية صرف المضادات الحيوية وبالتالي استحالة السيطرة على زيادة مقاومة الجراثيم لها، السيطرة على سوء استخدام المضادات الحيوية (misuse) وعلى الاستخدام المفرط (overuse) ناهيك عن الخسارة المادية للمريض وللمجتمع.
العداوى المهبلية: تعد العداوى المهبلية vaginal infections (vaginitis) المشكلة الصحية الأكثر مشاهدة لدى النساء ويزور حوالي 10 مليون امرأة أمريكية سنوياً عيادات الأطباء لطلب المساعدة والتخلص من المظاهر الممرضة والمقلقة. أكثر هذه العداوى شيوعاً تلك المسببة بالجراثيم bacterial vaginosis (BV). شوهد التهاب المهبل الجرثومي لدى 12-25% من النساء المراجعات لعيادات الأطباء بصورة منوالية و 10-26% من النساء المراجعات لعيادات التوليد و 32-64% من النساء المراجعات لعيادات الأمراض المنتقلة عن طريق الجنس sexually transmitted disease (STD). تسبب التهاب المهبل كائنات حية (عضويات) أخرى مثل المبيضات Candida SPP وتأتي في المرتبة الثانية من حيث المصادفة إضافة إلى المشعرة المهبلية Trichomonas vaginalis (2).
عداوى الجلد وملحقاته: تعد العنقوديات والعقديات الحالة للدم من النمط بيتا (المجموعة A) العوامل الأكثر عزلاً من الآفات المتعددة والتي تصيب الجلد والطبقة الأدنى منه بدءاً من القوباء Impetigo إكثيمة Ecthyma، دُمَّل Furuncle (boil)، والجمرة Carbuncle. وتعد المناطق المكشوفة من الجسم مثل الذراعين، والفخذين، والوجه أكثر عرضة وحساسية للإصابة بالقوباء والإكثيمة من المناطق غير المكشوفة، حيث تدخل الجراثيم مباشرة عبر شقوق دقيقة بالجلد أو بطريقة غير مباشرة عقب إصابة طبقات الجلد بعداوى فيروسية، أو فطرية، أو بداء الجرب وغيرها. يمكن أن تتطور الآفات غير المعالجة لتسبب التهاب الهَلل (التهاب النسيج الضام الرخو الخلالي) Cellulitis، أو التهاب الأوعية اللمفية Lymphangitis، أو الدمامل Furuncle أو الجمرة Carbuncle (3).
عداوى الأذن الوسطى: تمثل عداوى الأذن الوسطى المشكلة الأكثر شيوعاً لدى الأطفال والأكثر تشخيصاً تحت عمر 15 سنة في عيادات الأطباء المعالجين، إذ أن: 84-93% من الأطفال أصيبوا على الأقل مرة واحدة بعدوى أذن وسطى. كما أصيب 62% من الأطفال بعمر أصغر من سنة على الأقل مرة واحدة بعدوى أذن وسطى. و 83% من الأطفال بعمر أصغر من 3 سنوات أصيبوا على الأقل مرة واحدة بالتهاب أذن وسطى (4).
عداوى ملتحمة العين: يترافق التهاب الملتحمة عادة بمفرزات قيحية أو قيحية مخاطية والممراضات الجرثومية الأكثر عزلاً ومشاهدة لدى الأطفال هي: العنقوديات، والعقديات وعدد من أفراد فصيلة الأمعائيات. ونظراً لان معظم حالات التهاب الملتحمة لدى البالغين مسببة بالجراثيم ايجابية الغرام فمن الأفضل انتقاء مضاد حيوي فعال يغطي بكفاية هذه الجراثيم وبخاصة ضد العنقوديات. إن الكلفة العالية لمركبات فلوروكينولون وضعف تأثيرها على أنماط العقديات ولخطورة ظهور مقاومة جرثومية لها يحتم عدم استخدامها وإبقاءها لتستخدم في العداوى العينية الأكثر سوءاً بما فيها التهاب القرنية الجرثوميbacterial keratitis (5). يشتمل حسن تدبير، ومعالجة ومتابعة مرضى التهاب الملتحمة المزمن والتهاب الجفن الحصول على مسحة من الملتحمة وحوافي الجفن eyelid margins مع رمش العين وإرسالها إلى المختبر كي يتم اختبار مباشر لها وزرعها لتحديد هوية العامل المسبب ونماذج تحسسه على المضادات الحيوية الموضعية والجهازية.
العداوى الرئوية: تعد المكروبات (الأحياء الدقيقة) العوامل الأكثر تسبباً للالتهاب الرئوي Pneumonia وأكثرها مشاهدة وعزلاً هي المكورات الرئوية بمعدل 20-60% في عداوى الرئة المكتسبة في المجتمع لدى البالغين وبمعدل 13-38% لدى الأطفال وتأتي المستدميات النزلية في المرتبة الثانية مشكلة حوالي 3-10%، وتحتل العنقوديات الذهبية المرتبة الثالثة مشكلةً حوالي 2%. يتم عزل العقديات الحالة للدم من النمط بيتا، والكليبسيلا والموراكسيلا بمعدلات أقل.
أما في عداوى الالتهاب الرئوي المسببة بالجراثيم غير النموذجية فتشاهد المفطورة الرئوية (الميكوبلازما الرئوية) Mycoplasma بالمرتبة الأولى تليها كما يعتقد الخبراء الفيونيلا بمعدل 29-47% وتأتي المتدثرة الرئوية Chlamydia بالمرتبة الثالثة بمعدل يقترب من 10% من كافة حالات الالتهاب الرئوي المكتسب في المجتمع (6).

المواد والطرقMaterials and Methods

تم جمع معظم العينات في المختبر وتم زرعها باستخدام ثلاثة أنواع من الأوساط الزرعية هي: الغراء المدمى blood agar وغراء الدم المطبوخ chocolate agar وغراء كليد C.L.E.D. agar، وذلك بحسب نوع العينة. صنفت الجراثيم المعزولة بحسب المعايير المتوفرة إلى مجموعات متجانسة بناءً على: تلوين غرام، اختبار ايجابية أو سلبية الماء الاكسجيني H2O2 3%، اختبار المُخثِّرة Coagulase test، مظهر المستعمرة، لونها ورائحتها، صباغها، حركة الجراثيم، حلها لكريات الدم الحمر، مقاومتها لمضادات حيوية معينة ومحددة، درجة حرارة الحضن 30°م للعنقوديات و37°م لبقية الجراثيم. أجري اختبار التحسس الجرثومي لمعلق كثافته تعادل0.5 Macfarland Turbidity standard باستخدام طريقة كيربي باور Kerby-Bauer المتعارف عليها على وسط Mueller- Hinton، حيث تم حضنها بدرجة 37°م من 16-24 ساعة. استخدمت أقراص التحسس المصنعة من قبل شركة oxoid. تمت قراءة قطر التحسس الجرثومي بالمسطرة مقدراً بالميلمتر وفق معايير NCCLS وقورن مع النشرة المرفقة من شركةBecton- Dickinson وصنف الجرثوم إلى حساس (Sensitive (S إذا ما تجاوز قطر التحسس القطر المحدد في النشرة وإلى مقاوم (R) Resi
stant إذا ما كان أقل من القطر المسموح به وإلى متوسط الحساسية (I) intermediate إذا كان القطر ما بين المتحسس والمقاوم وذلك بطريقة الانتشار باستخدام أقراص التحسس disk diffusion. صنفت عينات البول إلى ايجابية الزرع أو سلبية بما يتوافق وإرشادات الفحص الصادرة عن جمعية الأمراض العدوائية الأمريكية Infectious Disease Society of America (IDSA). تعد الستعمرات النامية في واحدة الحجم (مل) بول (راجع مقالة نتائج الزرع الجرثومي والتحسس لعوامل بولية معزولة من مرضى محولين من عيادات الأطباء في المجتمع المنشورة في مجلة التشخيص المخبري في المجلد 3، العدد 7). إن مد ونشر الجراثيم المتواجدة في عينات غير متجانسة القوام مثل مسحات أعلى المهبل، مفرزات الأذن، نزح عيني، قشع وغيرها يحتاج إلى تقنية خاصة يجدر بالمخبري معرفتها واتقانها تسجل على شكل 3₁₀ 4₁₀5₁₀6₁₀ وحدة مشكلة للمستعمرات في واحدة الحجم مادة (مل) (نصف كمية semiquantitive)، حيث يقسم سطح الوسط الزرعي إلى أربعة أرباع. توضع العينة المراد زرعها باستخدام عروة loop تحمل حوالي 5 مكل أو آخذ عينات قطني وتمد في الربع الأول (310) ثم تنشر على سطح الربع الثاني بعروة جديدة معقمة (410) وم
نها إلى الربع الثالث بعروة جديدة معقمة (510) وأخيراً إلى الربع الرابع بعروة معقمة 6₁₀
من الأهمية بمكان تحضير محضر للعينة بعد الزرع وتلوينه بطريقة غرام وتصنيف درجة التلوث والتواجد الجرثومي وكثافة الكريات البيض والخلايا الظهارية خاصة لعينات القشع، مسحات أعلى المهبل، مفرزات الآفات القيحية المختلفة. تم اختيار المضادات الحيوية المفحوصة بحسب الجرثوم المعزول على الشكل التالي:
جراثيم فصيلة الامعائيات AML, AMP أو AMC CEC, CF, CTX, أو,CRO OFL, NOR, NA أو CIP للبالغين GM , SXT, F/M أو AK. عنقوديات ذهبية: AMP، AML أو AMC, CIP, SXT, GM, CF, SAM للبالغين، DOX للبالغين ,VA. مكورات معوية: AML, AMP أو SXT, AMC. عقديات حالة للدم من النمط بيتا ?: .E, SXT, CF, AML, AMP

النتائج Results

تم الحرص على معاملة كافة العينات خلال ساعة من الحصول عليها. توزعت العينات على الشكل التالي: بول 271, مفرزات قيحية من آفات مختلفة التوضع 22, مسحة مهبلية عليا 21, مفرزات أذنية 19, مسحات بلعومية أنفية 11 (جدول 1). عزلت ممراضات من 205 عينات من أصل 365 بمعدل 56.2%. بلغت نسبة العينات العقيمة التي لم يحصل فيها نمو جرثومي 22.2% (365/81)، أما نسبة العينات التي أظهرت نمو نبيت طبيعي normal flora فبلغت 11.7% (365/43) في حين كانت نسبة العينات التي أظهرت نمواً جرثومياً مختلطاً mixed growth، ثلاث أنواع أو أكثر من الجراثيم، 9.9% (365/36) (جدول 2). بلغت نسبة عينات الذكور إلى الإناث 1.0 : 2.4 وبلغت نسبة عينات الذكور الايجابية إلى عينات الإناث الايجابية 1.0 : 3.6. تم وضع الجراثيم المعزولة ضمن مجموعات: أفراد فصيلة الأمعائيات Enterobacteriaceae، نوع المتقلباتproteus spp ، الزوائف الزنجارية والمفلورة pseudomonas aeruginosa and fluorescens، عنقوديات ذهبية staphylococcus aureus، عقديات حالة للدم من النمط بيتاstreptococcus beta hemolytic، مكورات معوية enterococci وفطور المبيضات candida spp المختلفة. 61.2% من الجراثيم المعزولة كانت
عصيات سلبية الغرام، 36.4 كانت مكورات إيجابية الغرام و 2.4% كانت من جنس المبيضات. يظهر الجدول 3 العدد والنسب المئوية لمجموعات العزل الجرثومية حيث كان أكبرها أفراد الأمعائيات 50.6% تليها العنقوديات الذهبية 28.7% ثم الزوائف الزنجارية والمفلورة 6.7%، العقديات الحالة للدم من النمط بيتا 4.8%، المتقلبات بمعدل 3.4%، مكورات معوية ومبيضات بيض كلا منهما بمعدل 2.4%. عزلت الزوائف الزنجارية والمفلورة بمعدل مرتفع 58.8% من المفرزات الأذنية. عزلت العنقوديات الذهبية بمعدل 46.7% والمبيضات بمعدل 20% من المسحات المهبلية. عزلت كلاً من الأمعائيات والعنقوديات الذهبية بمعدل 38.9% من المفرزات القيحية لبؤر وأفات مختلفة. يظهر الجدول 4 مجموعات الجراثيم المعزولة والمضادات الحيوية المفحوصة حيث سجلت النسب المئوية لتحسس ومقاومة الجراثيم تجاه المضادات الحيوية.

الجدول 1: عدد العينات، نوعها ومصدرها، النسب المئوية وعدد الجراثيم المعزولة من العينات الموافقة.

نوع العينة

بول

قيح من آفات مختلفة

مسحة مهبلية

مفرزات أذنية

مسحة بلعومية أنفية

سائل منوي

براز

مفرزات عينية

قشع

سائل دماغي نخاعي

عدد العينات

عدد العينات

271

365

عدد الجراثيم المعزولة (%)

151

(55.7)

(81.8)

(71.4)

(89.5)

(9.1)

(66.7)

(50.0)

209

(57.3)

الجدول 2: عدد ومعدل العينات التي أظهرت نمواً جرثومياً مرضياً، نمو نبيت طبيعي أو نمو جرثومي مختلط
ومعدل العينات العقيمة جرثومياً.

نمو جرثومي مرضي

عدم نمو جرثومي

نبيت

طبيعي

نمو جرثومي مختلط

مجموع العينات

عدد العينات

205

365

النسبة المئوية %

56.2

22.2

11.7

9.9

الجدول 3: نوع وعدد والنسبة المئوية للجراثيم المعزولة من العينات المرضية الموافقة.

	الأمعائيات	عنقوديات ذهبية	الزوائف الزنجارية	عقديات حالة للدم النمط بيتا	متقلبات	مكورات معوية	مبيضات	جراثيم أخرى	المجموع
بول	93 (61.6)	37 (24.5)	2 (1.3)	5 (3.3)	6 (4.0)	5 (3.3)	2 (1.3)	1 (0.7)	151
مسحة مهبلية	2 (13.3)	7 (46.7)	1 (6.7)	1 (6.7)			3 (20.0)	1 (6.6)	15
مفرزات أذنية	2 (11.8)	4 (23.5)	10 (58.8)	1 (5.9)					17
مفرزات قيحية	7 (38.9)	7 (38.9)	1 (5.6)	2 (11.0)	1 (5.6)				18
عينات مختلفة	2	5		1					8
المجموع (%)	106 (50.6)	60 (28.7)	14 (6.7)	10 (4.8)	7 (3.4)	5 (2.4)	5 (2.4)	2 (1.0)	209

الجدول 4: نموذج التحسس (S) والمقاومة (R) للمضادات الحيوية للجراثيم المعزولة من مرضى العيادات الخارجية.

		AMP	AMC	CF	CTX	CRO	CAZ	NA	FM	SXT	GM	AML	CEC	NOR	IPM	CIP	OFL	SAM	DOX	VA	ER	AK	CPD
امعائيات معزولة من البول	S R	21 69	32 42	14 54	74 24	69 19		65 28	71 18	38 54	81 19	28 66	70 13	73 25		69 25	56 41					81 19
امعائيات معزولة من عينات مختلفة عدا البول	S R	22 56	13 50	8 85	44 44		80 20				60 40	00 100	78 11			59 33						60 40
عنقوديات ذهبية معزولة من البول	S R	8 92	43 57	97 3						47 50	44 50	31 46				44 50			56 26	100 00			33 50
عنقوديات ذهبية معزولة من عينات مختلفة عدا البول	S R	5 95	50 42	86 9						86 14	72 14	25 12				85 15		53 00	65 20	100 00	46 46
زوائف زنجارية	S R				00 75	00 100	85 15				88 12				82 18	80 20	40 40					88 12
متقلبات	S R	00 100	00 100	14 14				60 20	17 83	17 67	80 20	00 100	83 17	100 00			100 00
مكورات معوية	S R	100 00	100 00	50 25						50 50		100 00				50 50	50 50
عقديات حالة للدم من النمط بيتا	S R	100 00		80 20						75 25		100 00				50 50	50 50				100 00

ملاحظات حول نتائج التحسس الدوائي:

فيما يخص أفراد الأمعائيات لوحظ انخفاض تحسسها تجاه كل من: سيفالوثين 14%، أمبيسلين 21%، أموكسيسلين
28% أوغمنتين 32% وباكتريم 38%، بينما تظهر حساسية متزايدة لكل من: الجيل الثاني والثالث من السيفالوسبورينات، سيفاكلور70% سيفوتاكسيم 74%، أيضاً تجاه كل من: مركبات فلوروكينولون، حمض ناليدكسيك 65%، نورفلوكساسين 73%، أفلوكساسين 56% وسيبروفلوكساسين 69%. ولا يزال نتروفورانتوئين 71% ومركبات الأمينوغليكوزيدات مثل جنتاميسين 81% فعالة بصورة جيدة ضد أفراد هذه المجموعة. أما ما يتعلق بالعنقوديات الذهبية فلقد أظهرت الدراسة كما هو متوقع انخفاض تحسسها تجاه أمبيسلين 5%، أموكسيسلين 25%، كلوكساسلين 36% في حين أظهرت حساسية متوسطة تجاه اوغمنتين 43%، جنتاميسين 44%، سسيبروفلوكساسين 44%، الاريثروميسين 46% وباكتريم 47%، وحساسية مقبولة إلى جيدة امتلكت مضادات سال بكتام 53% ودوكسيسكلين 56%. لا تزال مركبات الجيل الأول من السيفالوسبورينات ممثلة بالسيفالوثين فعالة جداً ضد العنقوديات الذهبية وبلغت حساسية الذراري المعزولة من آفات الجسم المختلفة عدا الجهاز البولي 86% وحساسية الذراري المعزولة من البول 97%. عزلت ثلاث ذرارٍ من أصل 60 من العنقوديات الذهبية المقاومة لكافة المضادات الحيوية المفحوصة باستثناء VA and CF ويمكن تصنيفها ضمن عنقوديا
ت ذهبية مقاومة للميثيسلين (MRSA). جميع ذراري العنقوديات كانت حساسة تجاه فانكومايسين 100%. أظهرت ذراري الزوائف الزنجارية والمفلورة المعزولة حساسية متوسطة تجاه أوفلوكساسين 40% وحساسية جيدة وممتازة تجاه سيبروفلوكساسين 80%، اميبنيم 82%، سفتازيديم 85%، جنتاميسين 88% وأميكاسين 88%. لا تزال تظهر العقديات الحالة للدم من النمط بيتا حساسية جيدة تجاه سيفالوثين 80%، حساسية كاملة 100% تجاه امبيسلين، اموكسيسلين واريثرومايسين. كانت كل ذراري المتقلبات المفحوصة مقاومة للامبيسلين وضعيفة الحساسية للسيفالوثين 14%، في حين أظهرت حساسية جيدة تجاه حمض ناليدكسيك 60%، سيفاكلور 83% وحساسية كاملة 100% تجاه نورفلوكساسين وافلوكساسين. لا تزال الأمعائيات المعزولة تظهر حساسية كاملة 100% تجاه امبيسلين، اموكسيسيلين وأوغمنتين.

مناقشة:
أجريت هذه الدراسة في مدينة مصياف حيث تغطي عياداتها الطبية خدماتها ضمن المدينة والمنطقة التابعة لها. إن الدراسات المعمقة والشاملة حول الممراضات المكتسبة في المجتمع تبدو قليلة لكن هناك تقارير ترصد عديدة حول العوامل المسببة لعداوى نوعية مثل لعداوى الجهاز التنفسي العلوي والسفلي وعداوى الجهاز البولي (1).
عداوى الجهاز التنفسي: شكلت مسحات الحلق والبلعوم إضافة إلى عينات القشع المرسلة للزرع في إحدى الدراسات في هونغ كونغ 49% من مجمل العينات، في حين شكلت مضاهئاتها في هذه الدراسة (365 /13) 3.6%. إن قلة مسحات الحلق والبلعوم وعينات القشع تعكس عدم إعطاء الاهتمام الكافي لأمراض الجهاز التنفسي ومباشرة العلاج بالمضادات الحيوية دون الطلب إلى المريض مراجعة المختبر بقصد إعطاء عينة للزرع ومعرفة العامل المسبب. إن إجراء استقراء يتعلق بسؤال الأطباء المعالجين عن المضادات الحيوية التي يصفونها في حالات الشك بعداوى محددة تصيب الجهاز التنفسي العلوي أو السفلي، والجهاز البولي العلوي أو السفلي، وبؤر قيحية وغيرها وتحليلها يعطينا معلومات هامة عن آلية وصف المضادات الحيوية، حيث تخضع للدراسة والتحليل بغية الاستفادة منها باستقراء المستقبل من حيث صواب العلاج من عدمه وظهور الذراري المقاومة. كشفت إحدى الدراسات (1) أن هنالك وصفاً مفرطاً للمضادات الحيوية، فقد اعتقد 22% من الأطباء المعالجين أنهم يصفون مضادات حيوية بصورة مبالغ بها لعداوى الجهاز التنفسي العلوي. من المعروف أن مركبات الأمينوغليكوزيدات تقتل الجراثيم بسرعة لكنها لاتصل البؤر القيحية العد
وائية في الأنسجة بتراكيز عالية في حين أن مركبات السيفالوسبورينات تصل البؤر القيحية بتراكيز جيدة لكنها تقتلها ببطء ولا بد من الإشارة هنا أن مركبات الجيل الثالث من السيفالوسبورينات يجب ألا تكون الخيار الأول لعلاج عدوائيات مكتسبة في المجتمع (باستثناء التهاب السحايا الجرثومي) لضرورة توفيرها لحالات متقدمة من المرض ولكون معظمها يعطى عن طريق الحقن. في هذا السياق لا بد من الإشارة إلى أن مركبات فلوروكينولون تنتشر وتصل إلى البؤر العدوائية القيحية بتراكيز عالية جداً قاتلة الجراثيم المسببة إذا كانت حساسة لها. في المقابل فان من الأهمية بمكان معرفة استهلاك المضادات الحيوية لكل 1000 شخص باليوم في مختلف محافظات القطر لإلقاء نظرة على حركية ومدى الإفراط في استهلاك المضادات الحيوية بأنواعها المختلفة بغية استخلاص النتائج والاستفادة منها مستقبلا في التخطيط لمواجهة التغيرات التي تطرأ على مقاومة الجراثيم لها. يعزى ازدياد ايجابية عينات الإناث مقارنة مع عينات الذكور إلى ارتفاع معدل العزل الجرثومي من البول، والمفرزات المهبلية والآفات الجلدية. لقد تم التطرق بالتفصيل إلى عداوى الجهاز البولي المكتسبة في المجتمع في بحث خاص نشر في مجلة
التشخيص المخبري المجلد الثالث، العدد السابع).
الآفات القيحية: من الضرورة بمكان زرع المفرزات القيحية الناجمة عن آفات مختلفة التوضع بالجسم وقد بلغ معدل العزل الجرثومي المرضي في هذه الدراسة 81.8% (22/18). هذا المعدل المرتفع مؤشر بالغ الأهمية لمعرفة التحسس للمضادات الحيوية بالنظر لتنوع الممراضات المعزولة والتي بلغت 44.5% الأمعائيات، 38.9% للعنقوديات الذهبية، 11.0% للعقديات الحالة للدم من النمط بيتا و 5.6% للزوائف الزنجارية.
زروع القيح الظاهر: عزلت عنقوديات ذهبية وعقديات حالة للدم من النمط بيتا من دمامل وآفات قيحية متوضعة في الوجه والثدي. أن مقاومة العنقوديات الذهبية المتزايدة لمركبات البنيسلين نصف المصنعة وغيرها مثل AML، ER ونسبيا DO ومقاومة العقديات الحالة للدم لمركبات التتراسيكلين يحتم الاختيار الصحيح للمضاد الحيوي الذي يغطي هذه الجراثيم ويكون مقاوماً لإنزيم بيتالاكتاماز. من هنا تأتي أهمية الحصول على عينة قيحية لإجراء الزرع الجرثومي خاصة إذا ما كانت الآفة دملاً قريباً من بنيات خلوية حساسة مثل أنف أو وجه، مرضى يعانون من دمامل منتشرة (الجمرة) أو مرضى يعانون من كبت جزئي أو كامل للمناعة. إن نزح القيح وتطبيق سوائل معقمة بالإضافة إلى إعطاء مضاد حيوي جهازي لا يتأثر بإنزيم بيتالاكتاماز مثل أحد مركبات الجيل الأول من السيفالوسبورينات أو سيبروفلوكساسين (للبالغين) يساهم بفاعلية بالقضاء على العامل المسبب. أما المرضى الذين يعانون من آفات أو دمامل متكررة فينبغي علاجهم لفترة زمنية طويلة قد تصل حتى شهرين بمضاد حيوي فموي فعال ضد إنزيم بيتالاكتاماز ودراسة احتمال تواجد عوامل مؤهبة مثل السمنة، والداء السكري، والتعرض المستمر لمواد صناعية أو مخرشة
مع الأخذ بعين الاعتبار احتمال أن يكون الشخص نفسه حاملا للجرثوم المسبب carriage of st. aureus (1 ).
عداوى المهبل: يعتمد المنهج العلمي في معالجة عداوى المهبل على تحري العامل المسبب. إن تنوع العوامل المسببة ليس بانتمائها للجنس نفسه فقط وإنما لاختلافها كلياً وبالتالي اختلاف أساليب وأدوية العلاج يحتم على الطبيب المعالج أن يأخذ مسحة مهبلية عليا high vaginal swab وإرسالها إلى المختبر للزرع إضافة إلى تحضير محضر رطب وآخر للتلوين بطريقة غرام. عداوى الجهاز التناسلي، لدى المرأة خاصة، مصدر كبير للقلق وعدم الارتياح والتي تترافق غالباً بمفرزات ذات رائحة مع تهيج وحكة. تتشابه العداوى في مظاهرها على الرغم من اختلاف العوامل المسببة، ومن هنا تأتي الصعوبة في تشخيص الإصابة استناداً إلى وصف الحالة من قبل المرأة للطبيب المعالج. تحصل التهابات المهبل لدى المرأة عندما يتغير النظام البيئي للعضويات الدقيقة المستوطنة للمهبل بفعل علاجات وممارسات معينة (مانعات حمل، استخدام صوابين، استخدام لولب وغيرها). تشتمل مسببات عداوى المهبل على العوامل الجرثومية المنشأBacterial Vaginosis (BV) وهي العوامل الأكثر شيوعاً في عداوى المهبل وتقف وراء حوالي 50% من الحالات (7). في الولايات المتحدة الأمريكية يعاني حوالي 16% من النساء من BV وتتبدل هذه المعطيا
ت بحسب العرق (7). أظهرت هذه الدراسة أن(15/21) 71.4% من المسحات المهبلية العليا المرسلة كانت ايجابية حيث نمت جراثيم متنوعة (جدول 4) بدءاً من عنقوديات ذهبية بمعدل 46.7% مروراً بالمبيضات 20.0%، أفراد الأمعائيات وانتهاءً بجاردنريلا المهبلية 6.6%. إن اختيار المضاد الحيوي المبني على نتيجة التحسس الجرثومي لها كفيل بالقضاء على العامل المسبب في فترة وجيزة دون حصول اختلاطات وكفيل بإفساح المجال للمهبل كي يعيد التوازن البيئي السليم، أما غير ذلك فسوف يطيل دون فائدة معاناة المريضة إضافة إلى خسارة الوقت والخوف من تطور المرض إلى مرحلة أكثر جدية وخطورة. إذا تم الاشتباه بالنيسريات البنية يجب طلب التحري عن المتدثرة التراخوماتية لتشاركهما في العدوى لكونهما ينتقلان عن طريق الجنس. إذا عزلت عقديات حالة للدم من النمط بيتا يتم الحصول على العينات من الشرج للزرع كما وتجب الإشارة إلى ضرورة تحديد مدى استيطان المهبل بهذه الجراثيم لدى النساء الحوامل، خاصة قبل الولادة بغية المعالجة الوقائية قبل الوضع. غالباً ما يفكر كثير من النساء وبالخطأ أن لديهن عدوى مهبلية فطرية ويعالجن أنفسهن بأدوية مضادة للفطور ولا يحصلن على استجابة للعلاج. تتسبب ع
داوى المهبل الفطرية vaginal yeast infection بالمبيضات البيض candida albicans أو ذرار أخرى وتعرف بداء المبيضات البيض أو داء مبيضات فرجي مهبلي Vulvovaginal candidiasis (VVC) وتمتاز بحكة متوسطة إلى شديدة مع مفرزات سميكة بيضاء وبرائحة مشابهة لرائحة الجبن الأبيض cottage cheese. أظهرت إحدى الدراسات لرابطة الصحة الاجتماعية الأمريكية أن 70% من النساء يعالجن أنفسهن من عداوى المهبل قبل زيارة الطبيب، ومن الجدير ذكره أن 75% من كافة النساء الأمريكيات عانين على الأقل مرة واحدة في حياتهن من عداوى تناسلية بداء المبيضات (7). تتواجد المبيضات البيض في المهبل بكمية قليلة ضمن التوازن البيولوجي البيئي ويبقى تكاثرها تحت السيطرة بفعل تكاثر النبيت الطبيعي وقيمة pH الوسط. إذا ما أصاب هذا الوسط الطبيعي للمكروبات أي اضطراب تنمو الفطور بكثرة ودون مراقبة وهناك عوامل عديدة تقف وراء هذا الاضطراب وأهمها استخدام المضادات الحيوية، مرضى داء السكري، الحمل، ارتفاع قيمة pH الوسط، تناول مفرط للكحول، مانعات الحمل، تبدلات هرمونية مرافقة للاباضة أو الإياس، استخدام مركبات ستيرويدية، ضعف الجهاز المناعي كما في حالة الايدز، استعمال ألبسة داخلية ضيقة غير
قطنية رافعة لدرجة الحرارة ونسبة الرطوبة مع زيادة في التهيجات الموضعية، بخاخات وصوابين التعقيم وغيرها. يمكن للعدوى الفطرية أن تنتقل إلى أجزاء مختلفة من الجسم مثل الجلد، الأغشية المخاطية، صمامات القلب، المريء، الدم وغيرها مسببة عداوى جهازية مهددة للحياة. في هذا السياق لا بد من ذكر العدوى المهبلية الحاصلة بفعل المشعرة المهبلية trichomonas vaginalis وتعرف بداء المشعرات trichomoniasis وهو مرض ينتقل عن طريق الجنس ويسببه طفيلي مهبلي ويصيب الجهاز البولي التناسلي للذكر والأنثى. يُعد المهبل الوسط المناسب للالتهاب لدى النساء أما لدى الذكور فإن الإحليل هو الموضع الأكثر تأثراَ. يمكن لهذا الوسيط الطفيلي الممرض أن ينتقل عبر استخدام الوسائل التي توفر رطوبة بما في ذلك المناشف والثياب الملوثة وبدلة الحمام الرطبة ويعالج كلا الزوجين لمنع عودة العدوى أثناء الجماع.
يستدعي هذا التنوع في العوامل المسببة لعداوى المهبل أن يحدد الطبيب المعالج لدى تشخيصه للإصابات المهبلية الممراضات المراد كشفها سواء بالفحص المباشر أو الزرع كما ولا بد من التنويه أن تجمع العينة بطريقة فنية من مكان الآفة المصابة على آخذ عينات قطني ووضعها في وسط ناقل transport media وإرسالها مباشرة إلى المختبر، الذي يجب بدوره أن يقوم بالزرع المباشر على أوساط ملائمة وغنية لتحفيز نمو الجراثيم وتحضير محضرات رطبة (عبيطة) وأخرى للتلوين بطريقة غرام.
عداوى الأذن الوسطى: تصادف عداوى الأذن الوسطى الحادة acute otitis media لدى الأطفال أكثر من البالغين. تسبب العداوى الجرثومية التي تصيب الأذن الوسطى ألماً أذنياً موضعياً وتشمل الجراثيم المسببة الأكثر أهمية المكورات الرئوية، المستدميات النزلية، موراكسيلا وغيرها من ذراري العقديات الحالة للدم (8). يشفى غالبية المرضى تلقائياً لكن ولصعوبة معرفة من سوف يشفى، يلجأ الطبيب المعالج إلى وصف مضادات حيوية لمعظم المراجعين بغية إنقاص مدة العدوى وللحؤول دون حصول اختلاطات مزمنة وخيمة (9). ساهمت سياسات وصف المضادات الحيوية كعلاج طويل الأمد في السنوات السابقة في الولايات المتحدة الأمريكية في تزايد مطرد لمقاومة الجراثيم للمضادات الحيوية خاصة المكورات الرئوية. لقد استبدلت هذه السياسات والهادفة لمنع حصول عداوى متكررة وتم اللجوء إلى خيار بديل مقبول لهذه المشكلة دون عوائق لاحقة بوضع أنبوب للنزح عبر الأذن drainage tube (8). تحصل عدوى أذن وسطى مزمنة chronic أو معندة persistant عندما ينسد نفير اوستاش بصورة متكررة ويبقى مغلقاً أو منسداً لفترة زمنية طويلة لأسباب عديدة وأهمها العداوى المتعددة والتي تترافق بوجود ثقب دائم permanent hole
في غشاء الطبل. يشاهد لدى المصاب نزح شبيه بالقيح مستمر أو متقطع من الأذن. يمكن أن يتسبب النزح المستمر في تشكيل نمو بارز يعرف باسم سَليْلَة (بوليب) polyp الذي يمتد من الأذن الوسطى من خلال الثقب إلى داخل مجرى السمع الظاهر (10). إن زرع النزح الأذني هام وضروري للكشف عن الممراضات المسببة والتي تكون عادة أكثر مقاومة للمضادات الحيوية من الجراثيم شائعة العزل من عداوى الأذن الحادة. أظهرت هذه الدراسة مسؤولية الزائفة الزنجارية والمفلورة ps.aeruginosa and ps.fluorescens عن حوالي 60% من عداوى الأذن التي كانت في معظمها مزمنة وعلى أثر مداخلة جراحية. عزلت أفراد الأمعائيات والعنقوديات الذهبية من نزح أذني وهي تقف عادة وراء التهابات أذن وسطى مزمنة أكثر من حادة. كانت استجابة الزوائف الزنجارية ممتازة للأمينوغليكوزيدات جنتاميسين وأميكاسين (S 88%)، سفتازيديم (S 85%)، اميبنيم (S 82%) وسيبروفلوكساسين (S 80%). إن ثبوت مسؤولية الجراثيم عن عداوى الأذن الوسطى المزمنة أو حتى الحادة يستدعي العلاج لفترة طويلة قد تستغرق عدة أشهر (عدوى مزمنة) فموياً أو حقناً مع قطرات أذنية بالمضادات الحيوية أو دونها. تبقى مركبات الأمينوغليكوزيدات الخيار ا
لأول والمفضل في علاج حالات التهاب الأذن الوسطى المزمنة بالنظر لقدرتها القوية على قتل الجراثيم لكن بالنظر لتأثيرها السمي على العصب السمعي وخاصة لدى الأطفال والمسنين وعدم توفر شكل فموي لها يستحسن استبدالها بمضادات حيوية فعالة وذات تأثير جانبي أقل (10). عزلت الزوائف الزنجارية والمفلورة بمعدل (209/14) 6.7% من مجمل الممراضات المعزولة من مواضع مختلفة من الجسم. تعرف الزوائف الزنجارية على أنها واحدة من أخطر الممراضات التي تعزل من المستشفيات، خاصة من: مرضى العناية المشددة، مرضى يعانون من حالة ضعف الجهاز المناعي، مرضى الداء السكري، مرضى خضعوا لمداخلة جراحية ومرضى القثاطر بأنواعها . تفضل الزوائف الزنجارية المناطق الرطبة من الجسم مثل الجلد لدى الإنسان والحيوان ومعروف عنها قدرتها على مقاومة الكلورة سواء لمياه المسابح أو المحاليل المطهرة ويمكن أن تسبب: عدوى جلدية بسيطة، عدوى الأذن الخارجية swimmer ear، التهاب الجريبات الجلدية hot-tub folliculitis ،التهاب الأذن الخارجية الخبيث malignant external otitis. تصادف الزوائف الزنجارية في عداوى الجهاز التنفسي، البولي، الجروح، والعمليات الجراحية. إن وصول الزوائف الزنجارية إلى الدم
عبر التقرحات، أو الحروق أو الجروح يتطلب معالجة فعالة عاجلة صحيحة للقضاء عليها وإذا بقيت دون علاج تصبح خطرة مسببة: صدمة، ارتفاع ضغط وربما الموت. يتم التحري عنها عادة بزرع السوائل والمفرزات من مواضع الجسم المصابة. تصيب الزوائف الزنجارية نادراً الصمامات القلبية، لكنها يمكن أن تخمج القلب بعد تبديل صمام جراحياً. يعالج الصمام المصاب ويستجيب للعلاج لكن غالبا ما يتم علاج جراحي بمداخلة قلب مفتوح لتبديل الصمام المصاب (11).
عداوى العين: تعد الجراثيم الأكثر شيوعاً كعوامل مسببة لعداوى العين. إذا ما ترافقت بمفرزات عينية صفراء yellow eye discharge ينصح بأخذ مسحة من المفرزات أو الأفة المصابة وإرسالها إلى المختبر لإجراء تلوين جرثومي مباشر وتلوين ماي غرونفيلد غيمزا (لتحري المتدثرة)، زرع جرثومي وتحسس على المضادات الحيوية الموضعية والجهازية بحيث يوصف علاج نوعي إذا لم تستجب العين على العلاج الكلاسيكي المستعمل تجريبيا empirically . بحسب الدراسات والمراجع المتوفرة تعد العنقوديات الذهبية العامل الأكثر شيوعا كمسبب جرثومي لعداوى العين خاصة التهاب الجفن blepharitis، شعيرة خارجية (جدجد خارجي) external hordeolum (hordeola) أو داخلية (جدجد داخلي) internal hordeolum (acute meibomainitis)، التهاب عيني مع احمرار مترافق بمفرزات صفراء، التهاب ملتحمة لدى البالغين وعداوى الجهاز الدمعي lacrimal system infection والمتضمنة التهاب كيس الدمعdacryocystitis (الكيس الأنفي الدمعي(nasolacrimal sac والتهاب القنيات الدمعيةcanaliculitis (12). تعد المستدمية النزلية العامل المسبب الأكثر عزلا من التهاب الملتحمة الجرثومي لدى الأطفال، أما لدى الأطفال حديثي الولادة ف
غالبا ما تكون الملتحمة ملتهبة بالمتدثرة أو النيسريات البنية. تشتمل العوامل المسببة لالتهاب القرنية على جراثيم وفطور وفيروسات وتحتاج إلى تصرف سريع للحؤول دون تدهور وتأثر النظر وأهم الجراثيم المعزولة في الدراسات المذكورة أعلاه الزوائف الزنجارية، المكورات الرئوية وأحيانا العنقوديات الذهبية ويعطى هنا قطرات سيفازولين بالإضافة إلى سيفازولين داخلي مع جنتاميسين أو توبراميسين كقطرة عينية أو سيبروفلوكساسين. أما التهاب القرنية الفطري المثبت مخبرياً بالفحص المباشر والزرع فعادة يكون مسبباً بالمبيضات candida spp، الرشاشيات aspergillus وغيرها ويعالج بمضاداتها. تحصل عداوى العين أما بفعل مباشر عقب وصول الجراثيم إلى موضع الاصابة أو بصورة غير مباشرة كاختلاط لزكام وغيرها من الحالات الطارئة التي تبدل في فيزيولوجية العين مثل عدوى جيوب، سحجة، عضة حشرة وغيرها . أحيانا قد يلجأ إلى جراحة بسيطة لتسهيل نزح المفرزات إلى الخارج draine the infection أو ربما حقن تحت الملتحمة subconjunctival injection . يتم علاج بعض عداوى العين بالقطرات العينية أو المراهم وبعضها الآخر الأكثر إمراضية وخطورة تعالج بتطبيق مشاركة دوائية موضعية جهازية كقطرة
عينية بالإضافة إلى مضاد حيوي فموي أو عن طريق الحقن. من أصل 6 مسحات تم أخذها في المختبر لمفرزات عينية أظهر ثلاثاً منها نمواً جرثومي، في اثنتين تم عزل عنقوديات ذهبية وكانتا حساستين للسيفالوثين، الأفلوكساسين، متوسطة الحساسية للأموكسيسلين وفي الثالثة تم عزل عقديات حالة للدم من النمط بيتا. في حوالي 40% من حالات التهابات العين المترافقة باحمرار ومفرزات صفراء، يعاني المريض من عدوى أذن (12). لابد من الإشارة هنا إلى العداوى العينية الفيروسية المنشأ والتي يجب أخذها بعين الاعتبار في التفريق التشخيصي.

الاستنتاج:

إن سوء استخدام المضادات الحيوية والإفراط في وصفها يستدعي توفر معلومات إحصائية تشير إلى معدلات العزل الجرثومي، وأنواع الممراضات المسببة، وأنماط تحسسها ومقاومتها. هذه المعطيات تسهل على الطبيب المعالج حسن اختيار المضاد الحيوي في العلاج التجريبي للعداوى مختلفة التوضع. عدم توفر هذه المعطيات بالإضافة إلى المقاومة المتزايدة للمضادات الحيوية لعدم وجود سياسات واضحة، يستدعي إجراء زرع جرثومي والتحري عن العامل المسبب في عينة مرضية مأخوذة من الجهاز المصاب أو موضع الإصابة. يجب أن ترتفع سوية العمل الجرثومي داخل المختبرات كي تكون قادرة على تقديم تقرير يعبر عن الحالة المرضية الحقيقية أخذة بعين الاعتبار العمل الجرثومي المخبري البحت والحالة المرضية للمراجع. يجب التعامل مع المفرزات discharges بأنواعها بما فيها القيحية بجدية في حال التفكير بوصف مضاد حيوي وهنا لا بد من التنويه ثانية إلى ضرورة الاستعانة بالمختبر بإرسال عينة للزرع أو تحويل المريض بغية ضمان صحة العلاج خاصة حينما يتوقع عزل الزوائف الزنجارية أو جراثيم متعددة المقاومة للمضادات الحيوية أو عنقوديات ذهبية مقاومة للميثيسلين.

شكر وتقدير:
الشكر للسيدة ميادة حسين بصل لقيامها بتنفيذ وطباعة هذا البحث.

المراجع Reference

1-Ling J.M., Lam A.W.,Chan E.W. and cheng A.F.
What have we learnt from community acquired infections in Hong Kong.
Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 51, 895-904.2003.

2-Majeroni B.A.
Bacterial vaginosis.
American Family Physician. march 15, 1998.

3-The merck manuel of diagnosis and Therapy.
Section 19. Pediatric, chapter 265. bacterial infections.

4-Thrasher R.D. and Allen G.C.
Midlle Ear, Otitis Media with effusion. Otolaryngology and Facial plastic Surgery.
Medicine.www.emedicine.com

5-Morrow G.L. and Abbott R.L.
Conjunctivitis.
American Family Physician Feb. 1998.

6-Bartlett J.G. and Mundy L.M.
Community acquired Pneumonia.
N. Engl. J. Med., 333: 1618-1624, 1995.

7-Thangavelu-Veluswamy A. and Thangavelu D.
Vaginal infections. Medicine.

8-Klein J. et al.
Otitis externa, otitis media, mastoiditis.
In principles and Practice of infectious Diseases. Churchill Livingstone, New York 669-675

9-The merck manuel, section 19.
Ear and throat disorders, chapter middle and inner ear disoreders, acute and chronic otitis media

10-Hashisaki G.T.
Complications of chronic otitis media. The ear comprehensive otology.
Lippincott, 433-445, 2000.

11-The merck manuel, section 17.
Infections. Chapter bacterial infections, pseudomonas infection.

12-Miller N., Van den ende J., Brink A. and Botha F.
Eye infections. Guidelines for Antimicrobial usage chapter 12.
American Pathology 1999.

المجلد 3 , العدد 8 , جمادى الآخرة 1426 - تموز (يوليو) 2005

SCLA

By Platinum Inc.