| الملخص Abstract |
يُعد داء الأميبات من أهم أدواء الطفيليات البشرية انتشاراً واختطاراً وخاصة منها داء الأميبات الكبدي.
تم في هذا البحث دراسة 31 مريضاً من ريف دمشق أثبتت إصابتهم بالخراج الكبدي الأميبي اعتماداً على التشخيص السريري والشعاعي والمناعي المصلي. كما تمت معالجة هؤلاء المرضى ومراقبة مصولهم مناعياً لمدة سنة كاملة، بدأت في أيلول عام 2000.
طبقت المعالجة الدوائية على 19 مريضاً، بينما خضع 8 مرضى للعمليات الجراحية لاستئصال الخراج الأميبي، وأجري البزل الإفراغي لمحتوى الخراج ثم حقن الميترونيدازول لأربعة مرضى فقط. أجري لجميع المرضى معايرات مصلية دورية خلال سنة كاملة وذلك لتحري أضداد المتحولات الزحارية بطريقة التألق المناعي اللامباشر. أثبتت النتائج اختفاء الأضداد من مصول نصف المرضى تقريباً بعد ستة أشهر من المعالجات على اختلافها، كما اختفت الأضداد من مصول غالبية المرضى بعد مرور سنة على المعالجة. حالة واحدة فقط بقيت بقيمة حدية 1/200، بينما تميزت ثلاث حالات بارتفاع الأضداد بعد المعالجة، حالة من هذه الحالات أبدت نكساً مرضياً أدى إلى الوفاة.
نؤكد في خلاصة البحث على أنه يجب الإسراع والدقة والجدية في تشخيص ومعالجة داء الأميبات بشكل عام وداء الأميبات الكبدي بشكل خاص. كما أنه يجب الإسراع في تطبيق المعالجة الملائمة ومراقبة شفاء المريض مصلياً تفادياً لحصول النكس أو الموت.
|
The Amoeba disease is considered the most widly spread and dangerous diseases among of human parasites, especially hepatic amoeba
In this research 31 patients from Damascus countryside whose infections were confirmed to have hepatic amoebic abscess were studied depending on the clinical, radiological, serological and immunological diagnosis. These patients were treated and then their sera was monitored immunologically for a whole year in September 2000.
The drug treatment was applied on 19 patients, whereas 8 patients had operations to remove the hepatic amoeba and 4 patients had aspirations of the abscess and Metronidazol injected. All the patients had periodic serology tests performed throughout the year to detect amoebic antibodies by indirect illuminating immunology. The result proved disappearance of the antibodies from nearly half of the patients after six months from the different treatments and disappearance of the antibodies of the serum of the most of the patients after one year from the treatment. Only one case remained in the range 1/200 while 3 cases had elevation in the antibodies after the treatment, one of these had ill relapse which led to death.
In coclusion, something needs to be done. Precision and seriousness in the diagnosis and treatment of amoebic disease in general must be applied and hepatic amoebiasis in specific. It is also recommended to start the proper treatment and monitor the cure in order to avoid relapse or death.
|
| المقدمة Introduction |
داء الأميبات Amibiasis مرض طفيلي تسببه الأميبات أو المتحولات الزحارية الحالة للنسج Entamoeba histolytica، وهي وحيدة خلية خاصة بالإنسان وطفيلي انتقائي للقولون. بيّن Schaudinn عام 1903 وبئيات هذا الداء وشروط العدوى به، كذلك لوحظت عام 1968 الانتقالات النسيجية لمرض الأميبات (1). اتصف الداء بأنه مرض متوطن Endemic وليس مرضاً وبائياً Epidemic، أي يبقى ظهوره مرتبطاً بالشروط الصحية وشروط النظافة والمناخ، حيث يتم انتقاله المباشر عن طريق الأيدي الملوثة والمواد الغذائية والمشروبات.
ما يزال داء الأميبات من بين الأمراض العدوائية الواسعة الانتشار في العالم، حيث يصيب هذا الداء سنوياً ما بين 40 - 50 مليون شخص (2)، 3-9% منهم معرض للمضاعفات والانتقالات النسيجية للأميبات (كبدية، رئوية، ودماغية) والتي تودي بحياة ما يقارب 100 ألف حالة سنوياً. ويزداد انتشار هذا الداء في المناطق الأقل تطوراً، ففي المكسيك مثلاً هنالك مليون حالة إصابة بالأميبات المنتشرة (2، 3، 4).
يعتمد تشخيص داء الأميبات الكبدي على الفحوص السريرية، الدموية، الشعاعية والاختبارات الحيوية لوظائف الكبد، كما يعتمد بشكل خاص على الاختبارات المصلية للمريض (5، 6).
الحالات الكثيرة من مرضى الخراجات الكبدية بأنواعها الأميبية والمقيحة والفطرية إضافة إلى صعوبة التشخيص السريري لهذه الأنواع (7)، وكذلك أهمية التشخيص التفريقي الدقيق لكل منها حيث تختلف المعالجة والمتابعة حسب النوع (2، 8)، فضلاً عن جهل مجتمعاتنا بالوسائل الصحية والثقافية والوقائية من داء الأميبات، وكذلك الإهمال والتهاون المفرط للوسط الطبي والمخبري في التشخيص الصحيح والسليم لهذا الداء بشكل عام ولداء الأميبات النسيجي بشكل خاص (9)، كل ذلك حثنا على إجراء مثل هذا البحث.
|
| المواد والطرق |
الإعتيان: لقد قمنا بأخذ عينات دم كافية من كل حالة من الحالات التي تمت دراستها في هذا البحث. حيث وزعنا كل عينة دم إلى ثلاثة أجزاء: جزء جمع على مضاد التخثر EDTA وذلك لإجراء تعداد الكريات البيض والصيغة الدموية، وجزء جمع على سيترات الصوديوم لإجراء سرعة تنبيذ الكريات الحمر وجزء ثالث وضع في أنبوب جاف للتنبيذ والحصول على المصل الدموي. تم بعد ذلك توزيع مصل كل حالة إلى ثلاثة أجزاء في أنابيب ابيندروف Epindorf محكمة الإغلاق. جزء لمعايرة وظائف الكبد، وجزء لمعايرة الأضداد النوعية للمتحولة الحالة للنسج، وجزء احتياطي حُفظ في المجمدة. أجريت التحاليل على المصول بحيث يفك التجميد لمرة واحدة أي بتجنب إعادة التجميد وفكه.
مجموعات الدراسة: أجري البحث على 31 حالة مرضية من كلا الجنسين منهم 21 ذكر و10 إناث تراوحت أعمارهم بين 15 و 70 سنة، أثبتت إصابتهم بالخراج الكبدي الأميبي سريرياً وشعاعياً ومخبرياً.
لقد كانت الحالات من مراجعي العيادات الخاصة لأطباء الأمراض الهضمية والجراحة العامة بمحافظة ريف دمشق.
تم تشخيص حالات الخراج الكبدي الأميبي سريرياً من قبل الأخصائيين، ثم تأكد التشخيص بالتصوير الشعاعي والتحاليل المخبرية وخاصة المناعية. لقد عمدنا في هذا البحث إلى اختيار مجموعة الدراسة بشكل واقعي وعملي وجغرافي جيد وجدي وذلك لتسهيل متابعة المرضى بشكل فعلي حتى نهاية البحث.
|
| المواد والأدوات المستخدمة |
العتائد المستخدمة
عتيدة لكشف ومعايرة الأضداد النوعية للمتحولة الحالة للنسج بطريقة التألق المناعي اللامباشر IFI، شركة BioMerieux الفرنسية.
عتيدة لمعايرة إنزيم الفسفاتاز القلوية ALP لشركة Human الألمانية.
عتيدة لمعايرة إنزيم الألانين ناقلة الأمين ALT أو SGPT (Human).
عتيدة لمعايرة الألبومين Alb (Human).
النتائج
إجراءات البحث
- قمنا في مخبر خاص موثوق بإجراء التشخيص المصلي للمرضى الذين تم اختيارهم للدراسة حيث طبقت تقنية التألق المناعي اللامباشر على مصول المجموعة وذلك في سبيل التأكيد على إصابة المرضى بالخراج الكبدي الأميبي حصراً وليس إصابتهم بأي خراج أو آفة كبدية أخرى.
- كذلك تم اعتماد خمس حالات شاهدة تضمنت أشخاصاً سليمين من جميع الآفات والأمراض.
- عوملت الحالات الشاهدة بالفحوص السريرية والشعاعية والحيوية والمصلية تماما كما تم التعامل مع المرضى.
- كذلك قمنا بفحص البراز بشكل دوري للسليمين للتأكد دائماً من عدم إصابتهم حتى بداء الزحار المعوي.
دراسة المتثابتات المخبرية
أجريت بعض الفحوص المخبرية الدموية والمصلية لجميع مرضى البحث.
من هذه الفحوص سرعة تثفل الكريات الحمر ESR، تعداد الكريات البيض WBC، نسبة العدلات Neutrophiles في الصيغة الدموية، إنزيم الفسفاتاز القلوية ALP، الألبومين Alb، وإنزيم الألانين ناقلة الأمين SGPT. أجريت هذه الفحوص خلال مرحلة التشخيص، كما أجريت بعد تطبيق المعالجة بأسبوع واحد، ثم بعد تطبيق المعالجة بشهر فكانت النتائج كما في الجدول 1.
أعطت نتائج معظم المرضى ارتفاعاً جيداً في قيمة سرعة تثفل الكريات الحمر (القيمة المرضية المعتمدة في البحث ? 50 مل/س 1) وفي مستوى عدد الكريات البيض وفي نسبة العدلات فكانت النسبة المئوية للمرضى على التتالي 67، 71، 61% (الجدول 1). إلا أن هذه المتثابتات تبقى غير نوعية ويمكن أن ترتفع في الكثير من الأمراض الإنتانية.
كما بينت النتائج وجود ارتفاع في فعالية الفسفاتاز القلوية والإنزيم ناقلة الأمين عند معظم المرضى (81%، 48%) وكذلك وجود انخفاض في مستوى الألبومين عند 74% من المرضى (الجدول 1). مع أن فعالية الفسفاتاز القلوية ومستوى الألبومين هما أكثر اختبارات الوظيفة الكبدية انحرافا عن القيم السوية، إلا أنه لا يمكن الاعتماد عليهما في تشخيص الخراجات الكبدية. حيث ينحرف هذان المعلمان عن قيمهما الطبيعية في الكثير من الأمراض كالأورام الكبدية وآفات المسالك الصفراوية والتشمع الصفراوي.
مراقبة عيار الأضداد المصلية قبل وبعد المعالجة
تمت متابعة عيار الأضداد المصلية عند جميع الحالات المرضية المعتمدة في هذه الدراسة. وذلك لتحديد الفترة الزمنية اللازمة لاختفاء الأضداد النوعية للمتحولة الزحارية الحالة للنسج من مصول مرضى الخراج الكبدي الأميبي بعد المعالجة، في سبيل معرفة الزمن الحقيقي للحكم على شفاء المريض ونفي حدوث النكس. تمت معايرة الأضداد المصلية النوعية للطفيلي قبل وبعد تطبيق المعالجة لفترات زمنية متتابعة وبمعدل معايرة واحدة شهرياً لكل مريض وذلك حتى اختفاء الأضداد تماماً من مصولهم أي إلى أن تعطي المصول نتائج سلبية، علماً بأن التمديد ? 50/1 ينفي الإصابة بداء الأميبات، والتمديد ? 100/1 يوافق وجود خمج أميبي.
استخدمنا في المعايرة اختبار التألق المناعي اللامباشر لكونه حسب المراجع من أفضل الاختبارات المناعية لمتابعة وتقصي الشفاء من خلال تراجع واختفاء الأضداد المصلية للمرضى بعد المعالجة (2، 10، 11).
بينت النتائج أن الأضداد النوعية للمتحولة الحالة للنسج تختفي من مصول المرضى بنسبة 90.1% بعد سنة كاملة من المعالجة. وذلك باستخدام اختبار التألق المناعي اللامباشر كطريقة مناعية لمراقبة تطورات المرضى. ثلاث حالات من مجموعة مرضى الدراسة الإحدى والثلاثين بقيت إيجابية أي لم تعط نتائج سلبية حتى بعد مرور عام على المعالجة (الجدول 2):
ثلاث حالات حافظ عيار الأضداد لديهم بعد المعالجة على قيمته الحدية المرتفعة، لا بل ارتفع إلى ضعف قيمته في إحدى الحالات بعد أربعة أشهر من المعالجة ثم استقر على قيمته الحدية (1/800). هذه الحالة تعرضت للنكس والوفاة.
حالة واحدة بقيت بقيمة حدية 1/200 بعد مرور ثمانية أشهر على المعالجة.
لقد آثرنا في هذا البحث الإختصار على أربعة نماذج تمثل بشكل عام جميـع نتائـج
الحالات المدروسة:
النموذج الأول: يمثل مجموعة الحالات التي تم اختفاء الأضداد النوعية من مصولها خلال ستة أو سبعة أشهر، وكانت نسبة هذه الحالات 4.1.9%. ويجدر بالذكر هنا أن معظم مرضى هذه المجموعة (11 حالة) قد تمت معالجتهم دوائياً باستخدام الميترونيدازول وحالتان تمت معالجتهما جراحياً. لوحظ عند بعض مرضى هذه المجموعة ارتفاع عيار الأضداد إلى ضعف قيمته بعد المعالجة أي خلال الشهر الثاني ومن ثم انخفاضها. لقد آل جميع مرضى هذه المجموعة إلى لشفاء (الشكل 1).
النموذج الثاني: يمثل 19.4%، وقد تم اختفاء الأضداد فيه خلال الشهر التاسع. في هذا النموذج عولجت 4 حالات من المرضى بالمداواة أي بإعطاء الميترونيدازول وعولجت
حالتان بالجراحة.
النموذج الثالث: نسبته 29% يمثل بقاء الأضداد بقيمة حدية (200/1) حتى سنة كاملة بعد المعالجة. تنوعت في الحقيقة حالات معالجة هذا النموذج فكانت ثلاث حالات معالجة دوائياً وأربع حالات جراحياً وحالتان تمت معالجتهما بالبزل الإفراغي لمحتوى الخراج (الشكل 2).
النموذج الرابع: ويمثل 9.7% تضمن ثلاثة مرضى (حالات النكس) لم يحدث لديهم انخفاض في عيار الأضداد البدئي حتى بعد سنة كاملة، بل ارتفعت نسبة أضداد المصل عند إحدى الحالات (حالة النكس والوفاة) إلى ضعف قيمته بعد شهر من المعالجة، استمر هذا الارتفاع أربعة أشهر حيث عاد لوضعه الأساسي (الشكل 3).
|
الجدول 1: نسبة الحالات المرضية حسب إختبارات الفحوص الدموية ووظائف الكبد.
|
| الفحوص المجراة |
عدد الحالات المرضية ونسبتها المئوية |
| |
قبل العلاج |
بعد العلاج ب إ سبوع |
بعد العلاج بشهر |
ESR
WBC
Neutroph |
21 67%
22 71%
19 61% |
19 61%
18 58%
6 19% |
4 13%
3 10%
1 3% |
ALP
Alb
SGPT |
25 81%
23 74%
15 48% |
11 35%
8 26%
6 19% |
3 10%
2 6%
1 3% |
|
| الجدول 2: الحالات التي أعطت نتائج مصلية سلبية خلال فترة المتابعة ونسبتها المئوية من بين مجموعة المرضى الإحدى والثلاثين. |
| الفترة الزمنية بالأشهر |
عدد الحالات السلبية أو بقيم حدية دنيا بالتألق المناعي اللامباشر ونسبتها المئوية |
| من 1 إلى 3 |
5 16.1 % |
| من 4 إلى 6 |
7 22.5 % |
| من 7 إلى 9 |
6 19.3 % |
| من 10 إلى 12 |
32.2 10 % |
| المجموع |
82 90.1 % |
|
المناقشة
المتثابتات المخبرية: وجدنا من نتائج البحث أن الخراجات الكبدية الأميبية أظهرت ارتفاعاً في فاعلية الفسفاتاز القلوية عند معظم المرضى. ويعود ذلك لاضطراب قدرة الكبد الإفراغية وزيادة إنتاج هذا الإنزيم في الخلايا البطانية للكبد. كذلك يعزى انخفاض نسبة الألبومين عند ثلاثة أرباع المرضى تقريباً إلى قصور إنشاء الألبومين في الخلايا المتنية للكبد. وهكذا وبالرغم من اضطراب هذان المتثابتان فلا يمكن الاعتماد عليهما في تشخيص الخراجات الكبدية الأميبية، حيث يضطربان أيضاً في الكثير من أمراض الكبد والمسالك الصفراوية. كذلك ارتفع خلال الإصابة بالخراجات الكبدية الأميبية عدد الكريات البيض وسرعة التثفل ونسبة العدلات من الكريات البيض إلا أن هذه المتثابتات أيضاً عامة وغير نوعية ويمكن أن ترتفع في معظم الأمراض الإنتانية. لدى دراسة أهمية اختبارات الوظيفة الكبدية في متابعة مرضى الخراج الكبدي الأميبي بعد العلاج بسبعة أيام وجدنا أن هذه الاختبارات تعود إلى قيمها السوية عند معظم المرضى (الجدول 1)، كما لاحظنا عودة قيم هذه الاختبارات إلى قيمها الطبيعية تماماً عند جميع المرضى تقريباً بعد شهر واحد من العلاج، وهكذا نستنتج أن معايرة هذه المتثابتات بع
د المعالجة يفيد في تقصي الشفاء والحكم على جدوى وفعالية المعالجة حتى ولو بعد زمن قصير من المعالجة (10، 11، 12).
لابد أن نذكر هنا أهمية الطرق الشعاعية، بكافة أنواعها والتي لم نتطرق لها بشكل تفصيلي، المستخدمة في الحكم على جدوى العلاج خلال فترة قصيرة من الزمن. فقد بين عوامة عام 1992 (13) اختفاء المظاهر الشعاعية للخراج الكبدي الأميبي عند 38.5% من المرضى وتراجع أكثر من 50% من قطر الخراج عند بقية المرضى، وذلك خلال شهر واحد من بدء المعالجة الدوائية.
هدف البحث: هدف هذا البحث كما ذكرنا إلى المراقبة المصلية المناعية لمرضى الخراج الكبدي الأميبي. وبمتابعة عيارات الأضداد النوعية للمتحولة الحالة للنسج في مصول مرضى الخراج الكبدي الأميبي بعد المعالجة، تبين أن مصول 90.3% من المرضى أصبحت سلبية الأضداد تماماً بعد مرور سنة كاملة على المعالجة. وذلك باستخدام طريقة التألق المناعي اللامباشر في مراقبة مصول المرضى. وبذلك تكون نسبة الحالات التي بقيت إيجابية بعد مرور سنة كاملة 9.7% وهي ثلاث حالات تمثلت بحالات نكس الخراج الكبدي الأميبي.
لا بد من التنويه هنا إلى أن هذه النتائج قد تتماثل أو تتغير كثيراً لو قدر لنا العمل بعتائد مصنعة محلياً، حيث يمكن أن تختلف أو تتميز الأميبات المستعملة كمسـتضدات عن
المستخدمة في صناعة العتيدة.
في الحقيقة، تقاربت نتائج دراستنا هذه مع دراسة بولونية Kaczmarska & Niscigorska عام 1996 (9)، كما توافقت مع دراسة الحاج علي عام 2000 في سورية (10). بينما اختلفت عن دراسة تمت في الولايات المتحدة الأمريكية (14) Chuah et al., 1992 وعن دراسة تمت في اليابانLee & Yamazaki, 1996 (15) حيث كانت حالات النكس في هذه الدراسات على التتالي 14.3، 91.، 2.04، 2.9%.
يمكن أن تعزى حالات النكس البولونية وحالات النكس في دراستنا إلى خلل في اتباع وسائل الوقاية بعد المعالجة والتي اقتصر فيها على استعمال الميترونيدازول Metronidazole كدواء مؤثر في الطفيليات النسيجية وطفيليات لمعة الأمعاء بآن واحد. بينما اعتمدت الدراسة الأمريكية واليابانية معالجة المرضى بفترات علاجية نظامية بالباروموميسين Paromomycin أو اليودوكينول Iodoquinol المؤثرين بشكل خاص في الكيسات المتواجدة في اللمعة المعوية وذلك بالمشاركة مع الميترونيدازول.
ارتفاع الأضداد بعد المعالجة: حالة الارتفاع المباشر لعيار الأضداد بعد تطبيق المعالجة بأنواعها المختلفة، مقارنة بالقيمة البدئية أو الأساسية، ثم انخفاض هذا العيار، يمكن تفسيره بازدياد العيار المستضدي للعضوية نتيجة تحرر مواد مستضدية أميبية ناجمة عن الطفيلي وذلك بعد استخدام مضادات الأميبيا في المعالجة. أو بسبب تخرب النسج المجاورة للخراجات الأميبية أثناء الجراحة، فهذه النسج يمكن أن تكون مشبعة بالمستضدات الأميبية مما يؤدي إلى تسرب المستضدات إلى المصل وبالتالي إلى حدوث ظاهرة التحريض المستضدي المؤدية لارتفاع الأضداد بعد المداخلة الجراحية مباشرة.
الاستنتاج
تمت في البحث متابعة مرضى الخراج الكبدي الأميبي باستعمال طريقة التألق المناعي اللامباشر، الطريقة التي أثبتت نجاحها في متابعة ومراقبة المرضى إضافة إلى النوعية والحساسية الممتازة. حيث تمكنا باستخدام هذه الطريقة من الكشف المبكر لحالات نكس الخراجات الأميبية. وصلت نسبة حالات الشفاء التام إلى ما يقارب 90%، بينما كانت نسبة النكس ما يقارب 10%. تعزى حالات النكس في دراستنا هذه إلى خلل في اتباع المعالجة، وخلل في اتباع وسائل الوقاية بعد العلاج، حيث يتوجب اللجوء إلى المشاركة الدوائية بعد المعالجة بجميع أنواعها. هذا ويمكن أن نوصي حسب نتائج البحث ونتائج الدراسات العالمية باستعمال الأدوية التالية: Metronidazol، Paromomycin، Iodoquinol. إضافة إلى إتباع جميع الوسائل والتعليمات الصحية الخاصة والعامة المتعلقة بالفرد والطعام والشراب والتلوث.
كلمة شكر Acknowledgment
كل الشكر والتقدير للأطباء الذين شاركوا في هذا البحث سواء من خلال عياداتهم الخاصة أو من خلال أقسام مستشفيات ريف دمشق. كذلك نتقدم بالشكر لجميع الإداريين والمخبريين والفنيين الذين ساهموا بهذا العمل.
|
| المراجع Reference |
1-Castellano E.M. and Marinez P.A.
Pathogenesis of intestinal amoebiasis: from Molecules to disease.
Clin. Microbiol Rev; 13: 318-330, 2000.
2-Ling Vay
e medicine. Com, 2004.
3-Sharma M.P. and Ahuja V.
Amebic liver abscess.
JIACM; 2: 107-111, 2003.
4-Cabalero J; Viveros M. and Salvatierra B.
Seroepidemiology of amebiasis in Mexico.
Am. J. Trop. Med. Hyg; 50: 412-419, 1998.
5-Tierney L.M; Mcphee S.J. and Papadolis M.A.
Current: Medical diagnosis and treatment. 37th. ed.; 1327-1332, 1998.
6-Haque R; Ali I.K.M. and Petri W.A.Jr.
Diagnosis of amebic liver abscess and intestinal infection with the Tech Lab Entamoeba histolytica, antigen detection and antibody tests.
J. Clin. Microbiol; 38: 3235-3239, 2000.
7-Angel C; Chand N. and Sankar A.
Gastric wall erosion by an amebic liver abscess in a 3 years old girl.
Pediatr Surg. Int; 16; 429-430, 2000.
8-Restrepo M.I; Restrepo Z. and Aguirre A.
Diagnostic tests for 39 cases of liver Abscess: comparison of ELISA and CIE.
Rev. Sac. Bras. Med. Trop; 29: 27-32, 1996.
9-Niscigorska J. and Kaczmarsks A.
Amoebic liver abscess Personal Observation.
Przegl Epidemiol; 50: 281-286, 1996.
|
10- الحاج علي أ.
متلازمة الخراج الكبدي الأميبي.
بحث علمي لنيل درجة الماجستير في التشخيص المخبري. كلية الصيدلة، جامعة دمشق، 2000.
11- شاهين إ.
المتحولة الحالة للنسج " علم الطفيليات" الفصل 16 صفحة 191 -221، 1992.
|
12-Ravdin J.I.
Amebiasis.
Clin. Infect.Dis; 20: 1453-1458, 1995.
|
| 13- عوامة ر.
خراجة الكبد.
بحث علمي لنيل شهادة الماجستير في قسم الأمراض الباطن.
كلية الطب، جامعة دمشق، 1992.
|
14-Chuah S.K; Chang Chien G.S. and Shyen I.S.
The Prognostic factors of severe amebic liver abscess , Aretrospective study of 125 cases.
Am. J. Trop. Med. Hyg., 46: 398-402, 1992.
15-Lee K.C. and Yamazaki O.H.
Analysis of 69 patients with amoebia liver abscess.
J. Gastroenterol; 31: 40-45, 1996.
|
| |
