| الملخص Abstract |
تستخدم الـ CA19-9 منذ عام 1980 كواصمة ورمية في تشخيص ومتابعة مرضى سرطانات السبيل الهضمي. وحديثاً تم التعرف على واصمة مشابهة لها تسمى الـ CA242 حيث يتم التعبير عن كليهما على المعقد المخاطي نفسه المسمى Can Ag بينما يختلفان عن بعضهما بالحواتم النوعية لكل منهما (1، 2).
وتكمن المشكلة في استخدام هذه الواصمات في التشخيص المصلي في أن مستوياتها المصلية تعتمد بشكل كبير على النمط الظاهري للزمرة الدموية لويس عند المريض (3).
تمت دراسة تواتر الأنماط الظاهرية المختلفة للزمرة الدموية لويس عند الجمهرة السكانية في سورية ومقارنة المستويات المصلية لكل من الـ CA19-9 و CA242 عند هذه الأنماط حيث وجد اختلاف في هذه المستويات المصلية بالاعتماد على الأنماط الظاهرية للزمرة الدموية لويس ويقترح لحل هذه المشكلة استخدام أكثر من قيمة cut-off لـ CA19-9 و CA242 بالاعتماد على أنماط الزمرة الدموية لويس عند المرضى (3).
|
CA19-9 is used since 1980 as a tumor marker in the diagnosis and follows up of patients with digestive tract cancer. Recently a new tumor marker CA242 is discovered which is like to CA19-9, Both are expressed on the same mucine complex called can Ag and they differ from each other by the specific epitopes (1, 2).
The problem raised from using these markers for serum diagnosis is that their serum levels are highly dependent on the Lewis blood group phenotype of the patient (3).
The frequency of the different phenotypes of Lewis blood group is studied in Syrian population and compare the serum levels of CA19-9 and CA242 for these phenotypes. There is difference in these serum levels depending on phenotypes of Lewis blood group. To dissolve this problem we suggest the use of multiple cut-off values for CA19-9 and CA242 depending on Lewis blood group phenotypes of the patients (3).
Key words: CA19-9, CA242, Lewis blood group phenotype, cut-off, digestive tract cancers, serum diagnosis.
|
| المقدمة Introduction |
تتوضع المستضدات لويس آ و ب (Lewis a و Lewis b) والتي تختصر بالشكل (Lea و Leb) على الشحميات السفنغولية السكرية glycosphingolipids الذوابة الموجودة في اللعاب والبلازما والتي تُمتز بشكل ثانوي من البلازما إلى أغشية الكريات الحمر.
تتوضع الجينة لويس على الموقع (Le) FuT3 على الكروموزم 19 وترمز لإنزيم ناقلة الفوكوزيل الذي يعمل على جزيئة السكر المجاورة التي يتم التعبير عنها من قبل الجينة المفرزة Secretor gene والتي تتوضع على الموقع (Se) FuT2 على الكروموزم 19.
يلخص الجدول 1 الجينات لويس والجينات المفرزة ومنتجاتها (4).
إن النمط الناتج في حال وجود الجين Le وغياب الجين Se هو Le (a+ b-)
وفي حال وجود كلا الجينتين Le و Se يتم تحول Convert المستضد لويس (Lea)a
إلى المسـتضد لويس (Leb)b وينتج النمط
الظاهري Le(a- b+) .
أما في حال عدم وجود الجين Le ينتج النمط الظاهري Le (a- b-) .
أما النمط الظاهري Le (a+b+) فهو نادر الوجود في منطقة أوروبا والشرق الأوسط وتزداد نسبة هذا النمط في دول شرق آسيا.
وهناك اختلافات عرقية في نسبة توزع هذه الأنماط الظاهرية مابين المجموعات البشرية المختلفة (4).
يملك حديثو الولادة النمط الظاهري (a- b) Le حيث يتم إنتاج مستويات منخفضة من ناقلة الفوكوزيل خلال الشهرين الأوليين من الحياة (4). ويبين الشكل 1 البنية الكيميائية للزمرة لويس a (3).
يتم التعبير عن المحددة لويس a ثنائية حمض السيالي Disialyl Lewis a determinant في الخلايا الظهارية غير الخبيثة للأعضاء الهضمية والتي تعمل كرابط للمستقبلات الكابتة
للمناعة وتحافظ على الاستتباب المناعي للأغشية المخاطية في الأعضاء الهضمية (3).
ويتميز هذا النمط الحميد من الزمرة لويس في الخلايا الطبيعية باحتوائه على ثمالتين من حمض السيالي بخلاف النمط الخبيث الذي يحتوي على ثمالة واحدة من حمض السيالي. تتشكل المحددة لويس a أحادية حمض السيالي Sialyl Lewis a determinant وهي عبارة عن البنية الأساسية لكل من الواصمين الورميين CA19-9 و CA242 بحيث يتم التعبير عنها على المعقد المخاطي نفسه المسمى Can Ag ولكن يكمن الاختلاف بينهما في التعبير عن الحواتم النوعية لكل منهما epitopes (1، 2، 3). ويبين الشكل 2 البنية الكيميائية لكل من Sialyl Lewis a و Disialyl Lewis a (3).
بينت الدراسات أن المستويات المصلية لـ CA19-9 تزداد في عدد من الخباثات مثل سرطان القولون والمستقيم وسرطان البنكرياس وأفضل استخدام له بالمشاركة مع الـ CEA لمراقبة حدوث النكس عند المرضى (5).
كما وبينت أن الـ CA242 يملك حساسية أكبر من الـ CA19-9 في تشخيص سرطان القولون والمستقيم وخاصة في المراحل المبكرة من المرض (6). حيث يتم التعبير عن كل من الـ CA19-9 و CA242 بشكل مفضل في الأنسجة السرطانية.
يحدث في المراحل المبكرة من التسرطن Carcinogenesis إصمات للتخلق المتوالي Epigentic Silencing لجين ناقلة السيالي 2->6
sialyl transferase gene 2->6 ينتج عنه خلل في إضافة حمض السيالي
2->6 يقود إلى تخليق غير كامل للمحددة لويس a ثنائية حمض السيالي وتراكم في المحددة لويس a أحادية حمض السيالي (CA19-9 و CA242) والتي ينقصها ثمالة حمض السيالي المرتبطة إلى الموقع2->6.
ويحرض نقص التأكسج الورمي في سياق السرطانات المترقية موضعيا ً على انتساخ العديد من الغليكوجينات المكتنفة في تخليق المحددة لويس a أحادية حمض السيالي، وبالنتيجة فإن التعبير عن هذه المحددة يكون معجلا ً بشكل أكبر في نسائل الخلية السرطانية الأكثر خباثة والمقاومة لنقص التأكسج والتي تصبح نسائل سائدة في المرحلة المترقية للسرطانات والتي عادة ما تطور النقائل دموية المنشأ (3).
|
الجدول 1 : ناقلات الفوكوزيل المنتجة من قبل الجين المفرز والجين لويس.
Transferase |
Allele |
Gene |
a -2-L-Fucosyltransferase None
|
Se
se |
FuT2 |
a -3/4-L-Fucosyltransferase None |
Le
le |
FuT3 |
الشكل 1: البنية الكيميائية للزمرة لويس a .
الشكل 2: البنية الكيميائية لكل من Sialyl Lewis a و Disialyl Lewis a .
|
| المواد والطرق Materials and Methods |
شملت الدراسة 162 شخصاً سوياً ظاهرياً من أطباء وممرضات كل من مستشفى الأسد الجامعي ومستشفى المواساة والعاملين في مخبر مستشفى الأسد الجامعي وكذلك طلاب الدراسات العليا في كلية الصيدلة وطلاب المعهد الطبي بجامعة دمشق.
توزعوا مابين 102 ذكور و 60 إناث تراوحت أعمارهم مابين 20 و 50 سنة بمتوسط 7.1±35.
تم بزل عينات الدم بأخذ 5 مل من الدم وزعت على النحو التالي:
* 2 مل في أنبوب يحتوي على مضاد تخثر EDTA للحصول على الدم الكامل لتحضير معلق الكريات الحمراء بشكل طازج لإجراء اختبار الزمرة الدموية لويس مباشرة.
* 3 مل في أنبوب جاف لا يحتوي على مضاد تخثر، نبذت بسرعة 4000 g لمدة 10 دقائق عند الدرجة +4°م للحصول على المصل اللازم لمقايسة كل من الـ CA19-9 و CA242 حيث وزعت على أنابيب إبندورف صغيرة حفظت بدرجة حرارة -80°م في كلية الصيدلة بجامعة دمشق إلى حين إجراء المقايسات.
تم إجراء المقايسات التالية:
-1 مقايسة الزمرة الدموية لويس:
تم الكشف عن وجود كل من المستضدات لويس a والمستضدات لويس b باستخدام بطاقة I D لشركة Diamed-I D المتضمنة 6 آبار صغرية حاوية على أضداد وحيدة النسيلة للمستضد لويس a أو المستضد لويس b بالاعتماد على مبدأ التراص Agglutinate.
حيث تم العمل في مخبر نقل الدم في مستشفى الأسد الجامعي على عينات طازجة من الدم الكامل المبزول على مضاد تخثر EDTA.
-2مقايسة الـ CA19-9:
تمت مقايسة الـ CA19-9 باستخدام طريقة المقايسة المناعية بالتألق الكيميائي الكهربائي (ECLIA) immunoassay electro-chemiluminescence على جهاز 1010 / 2010 Elecsys في مخبر مستشفى الأسد الجامعي باستخدام عتائد جاهزة لشركة روش الألمانية.
-3 مقايسة الـ CA242:
تمت مقايسة الـ CA242 باستخدام طريقة المقايسة المناعية الإنزيمية غير التنافسية بالطور الصلب بالاعتماد على تقنية الشطيرة.
Non- Competitive Sandwich Enzyme Immnno assay Technique
باستخدام عتائد جاهزة لشركة Can Ag السويدية.
|
| النتائج Results |
كان تواتر الأنماط الظاهرية المختلفة للزمرة الدموية لويس عند الجمهرة السكانية في سورية كما هو موضح في الجدول 2.
كما يوضح الجدول 3 تواتر الأنماط الظاهرية المختلفة للزمرة الدموية لويس عند الجمهرة السكانية القوقازية (7).
كانت نتائج مقايسة كل من الـ CA19-9 و
CA242 عند مجموعة الدراسة كاملة كما هو موضح في الجدول 4.
وعندما تم تقسيم مجموعة الدراسة إلى فئات بحسب الأنماط الظاهرية للزمرة الدموية لويس كانت النتائج كما هو موضح في الجدول 5. |
الجدول 2 : تواتر الأنماط الظاهرية المختلفة للزمرة الدموية لويس عند الجمهرة السكانية في سورية
الجدول 3 : تواتر الأنماط الظاهرية المختلفة للزمرة الدموية لويس عند الجمهرة السكانية القوقازية.
الجدول 4 : مجال توزع القيم ونتائج حساب  ±SD مقارنة مع القيم المرجعية لكل من الـ CA19-9 و CA242 عند مجموعة الدراسة كاملة.
الجدول 5 : مجال توزع القيم ونتائج حساب قيم  ±SD مقارنة مع القيم المرجعية لكل من الـ CA19-9 و CA242 عند الأنماط الظاهرية المختلفة للزمرة الدموية لويس.
|
| المناقشة Discussion |
| عند مقارنة الأنماط الظاهرية المختلفة للزمرة الدموية لويس مابين السـوريين والقوقازييـن
لوحظ انخفاض في تواتر النمط الظاهري Le (a-b+) عند السوريين مقارنة مع القوقازيين حيث كان على الترتيب 60% و 75% كما يبين الشكل 3.
على حين لوحظ ارتفاع في تواتر النمطين الظاهريين Le (a+b-) و Le (a-b-) عند السوريين حيث كان على الترتيب 26% و 13 % مقارنة مع القوقازيين 20% و 5% كما يبين الشكل 3.
بينما كان النمط الظاهري Le (a+b+) نادر الوجود عند كلا السوريين والقوقازيين.
وتشير هذه النتائج إلى دور الاختلافات العرقية في تواتر الأنماط الظاهرية المختلفة للزمرة الدموية لويس وإلى ضرورة إجراء التنميط وحساب التواتر عند كل مجموعة سكانية على حدة (4).
وعند دراسة نتائج مقايسة الـ CA19-9 و CA242 عند مجموعة الدراسة كاملة نلاحظ أن وسطي القيم لكل منهما ضمن مجال القيم المرجعية كما يبين الشكل 4.
ولكن عندما تم تقسيم مجموعة الدراسة إلى فئات بحسب الأنماط الظاهرية المختلفة للزمرة لويس نلاحظ وجود تباين في وسطي قيم كل من الـ CA19-9 و CA242 مابين الأنماط الظاهرية المختلفة حيث كانت القيم الأعلى عند النمط الظاهري Le (a+b-) وأخفض منها عند النمط الظاهري Le (a-b+) وكانت القيم سلبية أو غير قابلة للكشف عند النمط Le (a-b-) وسوف نستثني النمط الظاهري Le (a+b+) من المناقشة كونه يشكل فقط 1 % من الجمهرة السكانية.
ترتبط إنزيمات ناقلة الغليكوزيل التي تتـدخل
في تخليق كل من الـ CA19-9 و CA242 بشكل كبير مع النمط الظاهري للزمرة الدموية لويس، وذلك لأن ناقلات الغلوكوزيل التي تتدخل في تخليق كل من الـ CA19-9 و CA242 ترتبط بشكل وثيق مع الزمرة الدموية لويس مما يسبب مشكلة عند استخدام هذه الواصمات في التشخيص المصلي (8).
يملك الأشخاص ذوو النمط الظاهري Le (a+b-) (النمط الجيني Le / Le أو Le / le) مستويات مصلية زائدة من الـ CA19-9 و CA242، بينما يملك الأشخاص ذوو النمط الظاهري Le (a-b-) (النمط الجيني le / le) مستويات ناقصة جداً أو حتى سلبية تماماً من كل من الـ CA19-9 و CA242 كما يبين الشكل 5. ويعود ذلك إلى أن ناقلة الفوكوزيل (1,3 / 4) ? (FuT3) وهوالجين Le في نظام الزمرة الدموية لويس يتدخل في تخليق الثمالة 1? 4? Fuc في كل من الـ CA19-9 و CA242 (8).
ويملك الأشخاص ذوو النمط الظاهري Le (a-b+) (النمط الجيني Se / Se أو Se / se) مستويات مصلية لـ CA19-9 و CA242 أقل من الأشخاص ذوي النمط الظاهري Le (a+b-) (النمط الجيني se / se) كما يبين الشكل 5. ويعود ذلك إلى تنافس ناقلة الفوكوزيل (1,2) ? (FuT2) وهوالجين Se مع ناقلات السياليل (2,3) ? على ركائز الغالاكتوز الإنتهائية والتي تعد متطلباً أساسياً في تخليق الثمالة? 3 2? NeuAc في كل من الـ CA19-9 و CA242 (8).
كما يمكن تفسير مجال التوزع الواسع للمستويات المصلية لكل من الـ CA19-9 و CA242 عند النمط الظاهري Le (a+b-) إلى التنوع الكبير في فعالية الـ (1,2) ? ناقلة الفوكوزيل عند أفراد هذا النمط (9).
|
 |
| الاستنتاجات Conclusions |
|
ينصح باستخدام أكثر من قيمة cut-off لكل
من الـ CA19-9 و CA242 بالاعتماد على الأنماط الظاهرية للزمرة الدموية لويس للتخلص من تأثير النمط الظاهري للزمرة الدموية لويس على المستويات المصلية لكل من الـ CA19-9 و CA242.
|
| المراجع References |
1-Michael Bishop, Janet L. et al.
Clinical chemistry: Tumer markes.
Lip pincott; 522: 539, 2000.
2-Rye PD; Bovi NV; Vlasova EV. et al.
Summary report on the ISOBM TD-6 Workshop: Analysis of 20 monoclonal antibodies against Sialyl Lewisa and releted antigens.
Tumor Biol, 19: 390, 1998.
3-Reiji K .
Carbohydrate Antigen Sialyl Lewis a-Its Pathophysiological Significance and Induction Mechanism in Cancer Progression.
Chang Gung Med J; 30(3): 189-209., 2007.
4-Mitchell L. and Barbara J. Imelda.
Practical haematology: Blood cell antigens and antibodies.
Churchill Livingstone, 431: 435, 2002.
5-Safi F; Roscher R. and Beger HG.
The clinical relevance of the tumor marker CA19-9 in the diagnosis and monitoring of pancreatic carcinoma.
Bull cancer, 77: 83, 1990.
6-Nilsson O; Persson B; Lindholm L. et al.
Sensitivity and specificity of CA242 ingastro-intestinal cancer. Acomparison with CEA, CA50 and CA19-9.
Br J Cancer, 65: 221, 1992.
7-Mollison PL; Engelfriet CP. and Contreras M.
Blood Transfusion in Clinical Medicine, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 10th ed 1997.
8-Vestergaard EM; Wolf H. and Orntoft TF.
Increased concen-trations of genotype-interpreted CA19-9 in urine of blad-der cancer patients mark diffuse atypia of the urothelium.
Clin Chem; 44: 197-204, 1998.
9-Mathieu S; Prorok M; Benoliel AM; Uch R; Langlet C; Bongrand P; Gerolami R. and El Battari A.
Transgene expres-sion of ? (1,2)-fucosyltransferase-I (FUT1) in tumor cells selectively inhibits sialyl-Lewis x expression and binding to E-selectin without affecting synthesis of sialy-Lewis a or binding to P-selectin.
Am J Pathol; 164: 371-83, 2004.
|
| |
