| المجلد 4 , العدد 10 , رجب 1429 - تموز (يوليو) 2008 |
| |
| محتوى الشبكيات من الخضاب: مشعر مبكر لعوز الحديد |
| Reticulocyte Hemoglobin Content (CHr): Early Indicator of Iron Deficiency |
| د. ماهر المقداد |
| Maher Al-Mokdad |
| كلية الصيدلة، جامعة حلب، سورية |
| الملخص Abstract |
| يعرف عوز الحديد Iron deficiency (ID) الذي يمثل واحداً من أكثر أمراض العوز شيوعاً عند الإنسان بتناقص في محتوى الجسم الكلي من الحديد. تم تحديد ثلاث مراحل من الخطورة لعوز الحديد تتصف الأولى بحدوث استنزاف لمخازن الحديد Storage iron depletion (Stage I) بينما تتصف الثانية منها بتكون للكريات الحمراء معوز الحديد Iron-deficient erythropoiesis (Stage II) أما الثالثة فتتصف بحدوث فقر الدم بعوز الحديد (Stage III). يجب الأخذ بعين الاعتبار عند تقييم حالة الحديد عند المريض أن كل اختبار من اختبارات الحديد المتنوعة له دلالة مختلفة فيما يتعلق بعوز الحديد وأن هذه الاختبارات يكمل بعضها البعض الآخر لوصف حالة الحديد عند المريض. يعدّ تحديد محتوى الشبكيات من الخضاب واحدا من اختبارات الحديد الجديدة والذي يقيم باكرا عوز الحديد الوظيفي (تكون الحمر معوز الحديد iron-deficient erythropiesis) كون الشبكيات من أول الكريات الحمر التي تتحرر في الدم وتبقى جوالة لمدة 1-2 يوم. يمكن قياس محتوى الشبكيات من الخضاب باستخدام مقياس الجريان الخلوي Flow cytometry الذي يمكن من قياس التغيرات الحادة والمزمنة في الخضاب الخلوي. ويعدّ محتوى الشبكيات من الخضاب من أفضل المشعرات لتشخيص عوز الحديد عند مرضى التحال الدموي المعالجين بمولد الحمر البشري المأشوب Recombinant human erythropoietin. |
| Iron deficiency (ID) probably represents the most common deficiency diseases in human. Iron deficiency is defined as a diminished total body iron content. Three degrees of severity have bee defined. Storage iron depletion (stage I), iron-deficient erythropoiesis (stage II), and iron deficiency anemia (stage III). When assessing the patient’s iron status, it is important to bear in mind that each of the various iron tests indicate something different in terms of ID. As they detect different stages of ID, the parameters efficiently complement each other to characterize the iron status in the individual patient. Of particular clinical interest is reticulocyte hemoglobin content (CHr) one of newer iron tests that provide an early measure of functional iron deficiency (iron-deficient erythropiesis) because reticulocytes are the earliest erythrocytes released into blood and circulate for only 1 to 2 days. Reticulocyte hemoglobin content can be measured by flow cytometry which detect acute and chronic changes in cellular hemoglobin content. Reticulocyte hemoglobin content seems to be the best parameters to diagnose ID in hemodialysis patients treated with recombinant human erythropoietin. |
| المقدمة Introduction |
يعدّ فقر الدم بعوز الحديد Iron deficiency anemia (IDA) - الذي يعزى إلى العوز الغذائي Nutritional deficiency أو إلى فقد الدم - واحداً من أكثر الأمراض انتشاراً في العالم ومن أكثر الأمراض الدموية انتشاراً بين الرضع والأطفال.
قد يؤدي حدوث فقر الدم بعوز الحديد وخصوصاً خلال الفترات الحرجة من النمو عند الأطفال إلى إضعاف في التطور الادراكي والحركي Cognitive and motor development غير القابل للعكس (1, 2) حتى بعد معالجة حالة فقر الدم عند مثل هؤلاء الأطفال ولذلك فان تشخيص وجود حالة من عوز الحديد قبل الوصول إلى فقر الدم يعدّ ضرورياً جداً لمنع حدوث مثل هذه الاضطرابات. يمكن أن يتسبب عوز الحديد بحد ذاته بحدوث إضعاف في الإدراك العصبي Neuroconginitive impairment واضطرابات سلوكية Behavioral disorders حتى قبل أن يتطور عوز الحديد إلى حالة من فقر الدم (3-7).
يعدّ عوز الحديد من أكثر أمرض العوز شيوعاً عند البشر من الرضع، والإناث في سن المراهقة، وعند النساء في سن الإنجاب حيث يقدر عدد المصابين به في العالم وخصوصاً في بلدان العالم الثالث بحدود 500 مليوناً. كما تقدر نسبة النساء في سن الحمل والمصابات بعوز الحديد في الدول الصناعية بحدود 20% (8).
تتسبب عوامل اجتماعية اقتصادية socioeconomic factors وعوامل فيزيولوجية بالانتشار الواسع لعوز الحديد كما أن عوز الحديد يعامل كمشكلة طبية صغيرة غير مهددة للحياة وبالتالي فان تقييم حالة الحديد في الجسم تنجز بجهود بسيطة من خلال اختبارات غير مناسبة كعيار حديد المصل Serum iron concentration أو حساب مشعرات الكريات الحمر Red cell indices. بما أن مشعرات الكريات الحمر تصف التغيرات الحاصلة في الكريات الحمر الناضجة لذلك فان عوز الحديد يجب أن يستمر لوقت طويل قبل حدوث تغيرات في هذه المشعرات.
يعدّ التشخيص المبكر لعوز الحديد ضرورياً لأنه يمثل دلالة آنية للعديد من الحالات المرضية مثل خباثة الجهاز المعدي المعوي Gastrointestinal malignancy (9).
|
| مراحل عوز الحديد Stages of iron deficiency |
|
يعرف عوز الحديد بتناقص محتوى الجسم الكلي
من الحديد إلى أقل من الحدود الطبيعية. يجب الأخذ بعين الاعتبار درجة خطورة عوز الحديد والتي تعدّ هامة جداً من الناحية الطبية. تم التعرف على وجود ثلاث مراحل من الخطورة لعوز الحديد تتصف الأولى منها بحدوث استنزاف لمخازن الحديد Storage iron depletion (Stage I) بينما تتصف الثانية منها بتكون للكريات الحمراء معوز الحديد Iron-deficient erythropoiesis (Stage II) أما الثالثة فتتصف بحدوث فقر الدم بعوز الحديد (Stage III) (10)، والتي يكون تركيز الخضاب فيها أقل من الحدود الطبيعية خلافاً للمرحلة الأولى والثانية من عوز الحديد الثالثة والتي يكون تركيز الخضاب فيها طبيعياً (10)، ولذلك قد يخفق اختبار قياس تركيز الخضاب المنصوح به كاختبار روتيني في تقصي وجود حالة من عوز الحديد وخصوصاً إذا لم يتطور عوز الحديد إلى حالة من فقر الدم الصريح وعليه فان تركيز الخضاب يعدّ مشعراً ضعيفاً لعوز الحديد.
|
| معالم استقلاب الحديد Iron metabolism parameters |
توجد العديد من معالم استقلاب الحديد Iron metabolism parameters التي يمكن أن تستخدم من أجل تقييم حالة الحديد عند المريض (الجدول 1) (11).
عند تحري وجود حالة من عوز الحديد فإن الاختبارات الدموية المجراة في هذا المجال ذات محدودية كبيرة مثل: تركيز حديد المصل Serum iron، تركيز الفيريتين Ferritin، تركيز الترانسفيرين Transferrin، إشباع الترانسفيرين Transferrin saturation، تركيز الخضاب، حجم الكرية الحمراء الوسطي Mean red cell volume (MCV)، متوسط الخضاب في الكرية الحمراء Mean corpuscular hemoglobin (MCH)، متوسط تركيز الخضاب في الكرية الحمراء Mean red cell haemoglobin concentration (MCHC)؛ ذلك أن هذه الاختبارات تقدم معلومات عن شذوذات متأخرة نسبيا لتقييم وجود حالة من عوز الحديد. تعدّ القيمة 12 mg/l أو اقل لفيريتين المصل من المشعرات النوعية لعوز الحديد إلا أن هذا المشعر يعدّ من متفاعلات الطور الحاد لذلك فان قيم الفيريتين يمكن أن تكون سوية أو زائدة في المرضى الذين لديهم حالة من عوز الحديد بالمشاركة مع حالات مرضية أخرى (12).
في الحالات التي تكون فيها الحاجة ضرورية لتشخيص وجود حالة من عوز الحديد فانه من اللازم استخدام طرائق أكثر دقة للتحديد الباكر لمثل هذا العوز.
بالإضافة إلى الاختبارات التقليدية، توجد حالياً العديد من الاختبارات الحديثة التي تستخدم من أجل تقييم حالة الحديد في الجسم مثل: قياس مستقبل الترانسفيرين المنحل في المصل Soluble transferrin receptor (sTfR)، تحديد تركيز الزنك في البروتوبورفيرين Zinc protoporphyrin (ZPP)، تحديد محتوى الشبكيات من الخضاب Reticulocyte .haemoglobin content (CHr) تستخدم الاختبارات السابقة بشكل خاص لتشخيص المرحلة الثانية والمرحلة الثالثة من عوز الحديد (الشكل 1) (11). |
 |
| محتوى الشبكيات من الخضاب Reticulocyte haemoglobin content |
| تورد العديد من التقارير العلمية حديثاً نتائج تشير إلى أن محتوى الشبكيات من الخضاب يعدّ من أكثر المشعرات دلالة على وجود حالة من عوز الحديد والتالي فهو مشعر أدق من قياس تركيز الخضاب للدلالة على وجود حالة من عوز الحديد وعلى التطور اللاحق لحدوث فقر الدم وخصوصاً عند الأطفال (13,14).
تعدّ الشبكيات أول الكريات الحمر التي تنقلت من نقي العظام إلى الدوران الدموي والتي تقدم دليلاً على عوز الحديد بالمقارنة مع حجم الكرية الحمراء الوسطي وبقية مشعرات كريات الدم الحمر RBC indices والتي لا تحدث تبدلات واضحة فيها إلى أن تتفاقم حالة عوز الحديد وبالتالي لا تعدّ مثل هذه المشعرات مفيدة في تحديد مدى استجابة نقي العظام للمعالجـة المعاوضة بالحـديـد وكذلك لا بد لها من تأخر زمني بحدود الشهر لمعرفة حدوث زيادة في تركيز الخضاب الدموي.
|
يُمكِّن القياس المباشر لمحتوى الشبكيات من الخضاب من تحديد المراحل المبكرة لعوز الحديد في وقت تخفق فيه المعالم الحيوية الكيميائية التقليدية الأخرى. يُعدّ قياس محتوى الشبكيات من الخضاب تقييماً مباشراً لانجبال Incorporation الحديد في خضاب الكرية الحمراء ولذلك فهو يعدّ تقييماً مباشراً للتوافر الوظيفي للحديد في الكرية الحمراء.
يمكن قياس محتوى الصفيحات من الخضاب باستخدام القياس الخلوي بالجريانFlow cytometry الذي يمكن من قياس محتوى الخضاب في كل خلية شبكية على حدة عن طريق قياس تشتت Scattering وامتصاص Absorption ضوء ليزري. تعامل عينة الدم الكامل في هذه الطريقة بكاشف يحوي على عامل فعال بالسطح (لجعل الكريات الشبكية بشكل كروي) وصبغة قابلة للتألق وللارتباط مع محتوى الشبكيات من الحمض النووي. بعد مصّ العينة من قبل الجهاز، يتم قياس تشتت الضوء الليزري بزاوية منخفضة (2°-3°) وبزاوية عالية (5°-15°) (15).
يمكن باستخدام التقانة السابقة تحديد أقسام الشبكيات في المناطق منخفضة ومتوسطة وعالية كثافة التألق وكذلك تقييم نضج الشبكيات حيث أن معظم الشبكيات غير الناضجة التي تحوي على RNA أكثر تتوضع في منطقة التألق عالية الكثافة. يتم حساب محتوى الشبكيات من الخضاب بعد قياس حجم الخلية الوسطي للشبكيات Reticulocyte mean corpuscular volume (MCVr) ومتوسط تركيز الخضاب الخلوي Corpuscolar hemoglobin concentration mean (CHCMr).
يعدّ اختبار قياس محتوى الشبكيات من الخضاب واعداً إلا أنه لا يمكن الحكم على أهميته التشخيصية لعدم استخدامه في العمل الطبي الروتيني ولقلة الدراسات التي تقيم الدقة التشخيصية لهذا الاختبار.
أظهرت الدراسات الحديثة أن اختبار تحديد محتوى الشبكيات من الخضاب يتأثر بكل من: الالتهابات، الاعتلالات الخضابية Hemo-globinpathies، زيادة توليد الحمر Erythropoiesis، الأمراض التي تسبب زيادة في قياس الكرية الحمراء مثل عوز فيتامين B12 وفقر الدم الانحلالي (15-20).
يعدّ اختبار تحديد محتوى الشبكيات من الخضاب حالياً من أفضل المشعرات لتحديد الاستجابة للمعالجة بإعطاء الحديد حيث أن قيمة هذا الاختبار تعود للقيم الطبيعية خلال 48 ساعة من إعطاء 500-1000 mg من الحديد (21).
يمكن الاختبار السابق كذلك من تقييم عوز الحديد الوظيفي في مجال واسع من الأمراض التي تترافق بحدوث فقر دم مثل المرحلة النهائية من القصور الكلوي (22)، السرطان (23)، عوز الحديد التقليدي (24)، التلاسيمية بيتا الصغرى b-thalassemia (25)، و في العديد من الأمراض الدموية (26).
يمكن في الحقيقة القول بأنه لا يوجد مشعر واحد يعدّ الأقضل لتحديد وجود حالة من عوز الحديد الذي يعدّ حالة دينمية لا يمكن توصيفه باختبار واحد. لمعرفة حالة الحديد عند المريض يجب معرفة الاختبارات التي تحدد مرحلة عوز الحديد عند المريض والعوامل التي تؤثر فيها وعند تشخيص مرحلة عوز الحديد فان مجموعة من الواسمات الفعالة التي تكمل بعضها البعض يمكن أن تكون فعالة في توصيف حالة الحديد عند الشخص.
|
 |
- القيم الطبيعية Normal values
- البالغين Adult:
27-30.2 pg/reticulocyte (Technicon H*3, Bayer Diagnostics, N.Y., U.S.A).
- الأطفال children:
25.6-29.6 pg/reticulocyte (Technicon H*3, Bayer Diagnostics, N.Y., U.S.A).
|
| المراجع References |
1-Lozoff B; Jimenez E. and Wolf AW.
Long-term developmental outcome of infants with iron deficiency.
N Engl J Med; 325: 687-694, 1991.
2-Lozoff B; Jimenez E; Hagen J; Mollen E. and Wolf AW.
Poorer behavioral and developmental outcome more than 10 years after treatment for iron deficiency in infancy.
Pediatrics; 105: E51, 2000.
3-Wharton BA.
Iron deficiency in children:detection and prevention.
Br J Haematol; 106: 270-280, 1999.
4-Hurtado EK; Claussen AH. and Scott KG.
Early childhood anemia and mild or moderate retardation.
AM J Nutr; 69: 115-119, 1999.
5-Watkins WE. and Pollitt E.
Iron deficiency and cognition among school-age children.
In:Dopping J, ed. Brain, behavior and iron in infant diet. London: Springer Verlag; 179-197, 1990.
6-Lozoff B.
Has iron deficiency been shown to cause altered behavior in infants?
In: Dopping J, ed. Brain, behavior and iron in infant diet. London: Springer Verlag; 190: 107-131, 1999.
7- Lozoff B; Jimenez E. and Wolf AW.
Long-term developmental outcome of infants with iron deficiency.
In: Nutrition, healh and child development. Research advances and policy recommendations. Pan American Health Organization; 179-197, 1998.
8-De Mayer E. and Adiels-Teyman M.
The prevalence of anemia in the world.
World Health Stat Q; 185;38:302-316, 1999.
9-Rockey CD. and Cello JP.
Evaluation of gastrointestinal tract in patient with iron-deficiency anemia.
N Engl J Med; 329: 1691-1695, 1993.
10-Fairbanks VF. and Beutler E.
Iron deficiency.
In Williams WJ, Beutler E, Erslev AJ. Lichtman MA, eds. Hematology New york: McGraw-Hill; 482-505, 1990.
11-Metzgeroth G. and Hastka J.
Dignostic work-up of iron deficiency.
J Lab Med; 28(5): 391-399, 2004.
12-Ali MAM; Luxton AW. and Walker WHC.
Serum ferritin concentration and bone marrow iron studies: a prospective study.
Can Med Assoc J; 118: 945-946, 1978.
13-Brugnara urakowski D; DiCanzio J; Boyd T. and Platt O.
Reticulocyte hemoglobin content to diagnose iron deficiency in children.
JAMA; 281: 2225-2230, 1999.
14-Ullrich C; Wingerter S; Rieber S; Brugnara C. and Bernstein H.
Reticulocyte hemoglobin content (CHr) is better than hemoglobin (Hb) in identifying iron deficiency [Abstract].
Pediatr Res; 53: 293A, 2003.
15-Onofrio g; Chirillo R; Zini G; Caennaro G; Tommasi M. and Micciulli C.
Stimultaneous measurement of reticulocyte and blood cell indices in healthy subjects and patients with microcytic and macrolytic anemia.
Blood; 85(3): 818-823, 1995.
16-Cullen P; Soffker J; Hopfl M; Bremer C; Schlaghecker R; Mehrens T. et al.
Hypochromic red cells and reticulocyte hemoglobin content as markers of iron-deficient erythropoiesis in patients undergoing chronic
hemodialysis.
Nephrol Dial Transplant; 14: 650-665, 1990.
17-Bovy C; Tsobo C ; Crapanzano L ; Rorive G ; Beguin Y ; Albert A ; Paulus JM.
Factors determining the percentage of hypochromic red blood cells in hemodialysis patients.
Kidney Int; 56:1113-1119, 1999.
18-Horl WH.
Measurment of hypochromic red blood cells is not the first line procedure to identify the patient with iron deficiency.
Nephrol Dial Transplant; 13: 850-851, 1998.
19-Skarmoutsou C; Papassotiriou I; Traeger-Synodinos J; Stamou H; Ladis V; Metaxotou-Mavrommati A. et al.
Erythroid bone marrow activity and red hemoglobinization in iron-sufficient ?-thalassemia heterozygotes as reflected by soluble
transferring receptor and reticulocyte hemoglobin soluble transferring receptor and reticulocyte hemoglobin content. Correlation with
genotypes and Hb A2 levels.
Hematologica; 88: 631-636, 2003.
20-Hackeng CM; Beerenhout CM; Hermans M; Van der kuy PH; Van der Dussen H; Van Dieijen-Visser MP. et al.
The relationship between reticulocyte hemoglobin content with C-reactive protein and conventional iron parameters in dialysis
patients.
J Nephrol; 17: 107-111, 2004.
21-Fishbane S; Galgano C; Langley RC Jr; Canfield W. and Maesaka JK.
Reticulocyte hemoglobin content in the evaluation of iron status of hemodialysis patients.
Kidney Int; 52: 217-222, 1997.
22-Fishbane S; Shapiro W; Dutka P; Valenzuela OF. and Faulbert J.
A randomized trail of iron deficiency testing strategies in hemodialysis patients.
Kidney Int; 60: 2406-2411, 2001.
23-Thomas C. and Thomas L.
Biochemical markers and hematologic indices in the diagnosis of functional iron deficiency.
Clin Chem; 48:1066-76, 2002.
24-Mast AE; Blinder MA; Lu Q; Flax S. and Dietzen DJ.
Clinical utility of the reticulocyte hemoglobin content in the diagnosis of iron deficiency.
Blood; 99: 1489-1491, 2002.
25-Noronha JF. and Grotto HZ.
Measurement of reticulocyte and red blood cell indices in patients with iron deficiency anemia and ?-thalassemia minor.
Clin Chem Lab Med; 195-197, 2005.
26-Brugnara C.
Use of reticulocyte cellular indices in the diagnosis and treatment of hematological disorders.
Int J Clin Lab Res; 28: 1-11, 1998.
|
| |
| المجلد 4 , العدد 10 , رجب 1429 - تموز (يوليو) 2008 |
|
|
|
