| المجلد 4 ,
العدد 3
, رمضان 1427 - تشرين الأول (أكتوبر) 2006 |
| |
| الفطور والجراثيم المسببة لالتهاب الفم |
| Fungi and Bacteria Cause Stomatitis |
| أ. د. محمد معروف |
| Marouf M. |
| كلية الصيدلة – جامعة دمشق |
| الملخص Abstract |
تم عزل أربعة أنواع مختلفة من الجراثيم وثلاثة أنواع مختلفة من الفطور من آفات التهابات الفم لدى الأشخاص الذين لا يستخدمون أجهزة سنية، إذ عزلت الفطور والجراثيم من 31.8% و 95.5% من الإصابات على الترتيب. أما بالنسبة للمصابين بالتهاب فم الذين يستخدمون أجهزة سنية، فقد عزلنا من آفاتهم سبعة أنواع مختلفة من الجراثيم وسبعة أنواع مختلفة من الفطور، وعزلت الفطور والجراثيم من 54.5% و 68.2% من الإصابات على الترتيب. شكلت المكورات العنقودية الذهبية Staphylococcus aureus الجراثيم الأكثر عزلاً في حين شكلت المبيضة البيضاء Candida albicans الفطور الأكثر عزلاً عند المصابين بالتهاب الفم سواءً أكانوا من مستخدمي الأجهزة السنية أم لا. |
Bacteria and fungi were isolated from 95.5% and 31.8% respectively of cases of non denture-induced stomatitis. Four differences species of bacteria and three differences species of fungi were isolated from the last patients. Concerning denture-induced stomatitis, bacteria and fungi are isolated from 54.5% and 68.2% respectively of these cases. Isolates was belonging to seven differences species of bacteria and seven differences species of fungi. Staphylococcus aureus and Candida albicans constituted the most common isolated species in none and denture-induced stomatitis. |
| المقدمة Introduction |
| يعد التهاب الغشاء المخاطي الفموي، (التهاب الفم stomatitis)، من الأمراض الشائعة التي تصيب الصغار (1) والكبار (2) والذي يؤدي إلى ظهور لويحات بيضاء أو مناطق حمامية منتشرة (3). تترافق هذه الالتهابات مع إصابة مخاطية الفم بعدة أنواع من الجراثيم والفطور (4-8). هذا وتؤهب عدة عوامل للإصابة بهذا الالتهاب مثل صفات اللعاب (9، 10)، وزيادة الكمية المتناولة من السكريات، والإصابة ببعض الأمراض مثل الداء السكري (11)، والاضطرابات المناعية (12-14). يكتسب التهاب الفم أهمية كبيرة حيث يمكن أن يؤدي، إضافة إلى الإزعاج الكبير الذي يسببه للمصابين، إلى حدوث فرط نمو تحت لثوي للعوامل الممرضة في الجيوب حول السنية العميقة (15-17). كما يمكن أن تلعب العوامل الممرضة، المسببة لالتهاب الفم، دوراً في حدوث التهاب النسج ما حول السنية (18-20). ونظراً لعدم وجود دراسات منشورة حول الأحياء الدقيقة المسببة لالتهاب الفم لدى السوريين، فقد قمنا بهذه الدراسة بهدف تحديد العوامل الممرضة الجرثومية والفطرية المترافقة مع التهاب الفم لدى الكبار ودرسنا العلاقة بين استخدام الأجهزة السنية الصنعية والعوامل الممرضة المعزولة من آفات التهاب الفم الناجمة عن استخدام هذه الأجهزة. |
| المواد والطرق Materials and Methods |
مجموعة الدراسة Study group
|
شملت دراستنا 44 مريضاً يعانون من التهاب فم تراوحت أعمارهم بين 38-82 سنة. تم انتقاء المرضى بشكل عشوائي من مراجعي عيادات كلية طب الأسنان في جامعة دمشق. قُسّم المرضى ضمن مجموعتين ضمت كل منهما 22 مريضاً. ضمت المجموعة الأولى 18 مريضاً وأربع مريضات تراوحت أعمارهم بين 38-82 سنة وتم انتقاؤهم من بين الذين لا يستخدمون أية أجهزة سنية ويعانون من التهاب حاد في الغشاء المخاطي الفموي. هذا وكان مريض واحد فقط من مرضى المجموعة الأولى مصاباً بالداء السكري بينما لا يعاني الباقون من أي من الحالات المرضية التي يمكن أن تشكل عوامل مؤهبة للإصابة بالتهاب الفم.
كما ضمت المجموعة الثانية 19 مريضاً وثلاث مريضات تراوحت أعمارهم بين 47-80 سنة تم انتقاؤهم من بين المصابين بالتهاب فم الذين يستخدمون أجهزة سنية. وكانت جميع الأجهزة السنية السابقة مصنوعة من مادة الأكريل وتراوحت مدة ارتداء المرضى لهذه الأجهزة بين 3 شهور إلى 40 سنة. هذا وقد عانى مريضان فقط من المجموعة الثانية من الإصابة بالداء السكري بينما لا يعاني الباقون من أي من الحالات المرضية التي يمكن أن تشكل عوامل مؤهبة للإصابة بالتهاب الفم.
|
دراسة الأحياء الدقيقة
|
| تم أخذ مسحات من فم المرضى من المناطق التي أبدت تبدلات نسيجية عيانية واضحة تدل على وجود الإصابة مثل ابيضاض المنطقة...الخ. وقد أخذ عدد كاف من المسحات لإجراء فحص مباشر للطاخة ملونة بطريقة غرام والزرع على الأوساط المطلوبة. عزلت الجراثيم من المسحات بزرعها على وسط آغار بالدم ووسط EMB. بينما عزلت الفطور من المسحات بزرعها على كل من وسط سابورو، ووسط سابورو- كلورامفينيكول، ووسط سابورو- كلورامفينيكول -آغار. تم حضن المزارع السابقة لمدة 48-24 ساعة بالدرجة 37oم. تم تشخيص نوع الجراثيم المعزولة باستخدام عتيدة Api-Strepto، وعتيدة Api-Staph، وعتيدة Api-Entero. بينما تم تشخيص نوع الفطور المعزولة باستخدام عتيدة Api 20 CAUX. تم شراء جميع الأوساط والعتائد السابقة من شركة Biomerieux France واستخدمت العتائد السابقة وفقاً لتعليمات الشركة الصانعة. |
| النتائج والمناقشة Results and Discussion |
يتم تشخيص التهاب الغشاء المخاطي الفموي عادة من قبل الأطباء اعتماداً على الأعراض أو الشكوى السريرية. حيث يعد ظهور لويحات بيضاء أو مناطق حمامية منتشرة العرض الرئيسي الذي يسمح بتشخيص التهاب الفم (21). ونظراً لاختلاف العلاج تبعاً للعوامل الممرضة المسببة لالتهاب الغشاء المخاطي الفموي، تلعب معرفة نوع العامل الممرض وتشخيصه دوراً رئيساً في نجاح العلاج.
تشير نتائج مجموعة المرضى الذين لا يستخدمون أجهزة سنية إلى عزل نوع واحد على الأقل من العوامل الممرضة لدى 100% من مجموع مرضى المجموعة الأولى والبالغ عددهم 22 مريضاً. وتشير نتائج الزرع (الجدول 1)، إلى عزل الجراثيم من 95.5% من إصابات المرضى بينما عزلنا الفطور من 31.8% من الإصابات. كما عزلنا الفطور والجراثيم معاً من 27.3% من الإصابات.
أما بالنسبة لمجموعة المرضى الذين يستخدمون أجهزة سنية، (الجدول 1)، فتشير نتائجنا إلى عزل أحد أنواع الجراثيم أو الفطور على الأقل من 86.4% من مجموع مرضى المجموعة الثانية والبالغ عددهم 22 مريضاً أيضاً. حيث عزلنا الجراثيم من 68.2% من إصابات المرضى بينما عزلنا الفطور المسؤولة عن 31.8% من الإصابات. علماً بأننا قد عزلنا الفطور والجراثيم معاً من 36.4% من الإصابات.
نلاحظ بالتالي حدوث ارتفاع واضح في نسبة الالتهابات الفموية الفطرية المنشأ والالتهابات الفموية المختلطة المنشأ الناجمة عن الجراثيم والفطور معاً، لدى مستخدمي الأجهزة السنية بالمقارنة مع النسب المسجلة لدى المصابين بالتهاب الفم الذين لا يستخدمون أجهزة سنية. مما يشير إلى دور الأجهزة السنية كعامل مؤهب للإصابة بالتهاب الفم.
ولمعرفة الأنواع الجرثومية المختلفة المسببة لالتهاب الفم لدى المجموعتين، قمنا بتشخيص الجراثيم التي تم عزلها من المخاطيات المصابة وقد لخصنا النتائج في الجدول 2. تشير نتائج مجموعة المرضى الذين لا يستخدمون أجهزة سنية إلى أن التهاب الفم لديهم يعود للإصابة بأربعة أنواع مختلفة من الجراثيم. ولوحظ أن المكورات العنقودية الذهبيةStaphylococcus aureus هي الجراثيم الأكثر عزلاً حيث عزلت من 72% من المرضى. وفي حين عزلنا جراثيم Kocuria rosea وKocuria kristinae بنسبة 9.1% لكل منهما، فقد عزلنا Enterobacter coloacae من 4.5% من المرضى. هذا وقد عزلنا من آفة تعود لمريض واحد نوعين فقط من الجراثيم: المكورات العنقودية الذهبية و E. coloacae ولم يكن المريض السابق مصاباً بالداء السكري. أما بالنسبة لباقي الآفات، فقد عزلنا جرثوماً واحداً من كل آفة من باقي المرضى.
أما بالنسبة لمجموعة المرضى الذين يستخدمون أجهزة سنية، فتشير نتائجنا إلى أن التهاب الفم لديهم يعود للإصابة بسبعة أنواع مختلفة من الجراثيم. حيث بين تشخيص الجراثيم المعزولة من آفاتهم أن المكورات العنقودية الذهبية S. aureus تعد الأكثر عزلاً حيث عزلت من 36.4% من المرضى بينما عزلت جراثيم Gemella morbillorum من 13.6% من المرضى. كما عزلنا كل من A. baumanii و Streptococcus anginosus و Streptococcus constellatus وStaphylococcus haemolyticus من 4.5% من المرضى. هذا وفيما بينت النتائج عزل كل من جراثيم G. morbillorum والمكورات العنقودية الذهبية من آفة واحدة فقط تعود لمريض واحد يعاني أيضاً من الإصابة بالداء السكري، فقد عزلنا جرثوماً واحداً من كل آفة من باقي المرضى.
ولدى مقارنة نتائج المجموعتين نلاحظ بأن جراثيم K. rosea وجراثيم K. kristinae عزلت فقط من الأشخاص الذين لا يستخدمون أية أجهزة سنية. بينما عزلت كل من جراثيم A. baumanii و G. morbillorum و S. anginosus و S. constellatus و S. haemolyticus فقط من الأشـخاص الذيـن
يستخدمون أجهزة سنية.
ووفقاً للمنهج نفسه فقد قمنا بتشخيص الفطور التي تم عزلها من المخاطيات المصابة لدى مرضى المجموعتين ولخصنا النتائج في الجدول 3. تشير نتائج مجموعة المرضى الذين لا يستخدمون أجهزة سنية إلى عزل ثلاثة أنواع مختلفة من الفطور المسؤولة عن التهاب الفم لديهم. حيث عزلنا فطور المبيضة البيضاء Candida albicans من 18.2% من إصابات المرضى وعزلنا كل من فطور Geotrichum capitatum وفطور Candida glabrata من 4.5% من إصابات المرضى
أما بالنسبة لمجموعة المرضى الذين يستخدمون أجهزة سنية، فتشير نتائجنا إلى أن التهاب الفم الفطري المنشأ لديهم يعود للإصابة بسـبعة أنواع مختلفة من الفطور بمعدل نـوع واحد من كل آفة أو من كل مريض. حيث عزلنا فطور المبيضة البيضاء Candida albicans من 22.7% من إصابات المرضى بينما عزلنا فطور Trihosporon mucoidesمن 9.1% من الإصابات. كما عزلنا فطراً واحداً من الفطور التالية Candida famata و Candida glabrata و Candida kefyr و Candida tropicalis و Cryptococcus humicolus من 4.5% من المرضى.
هذا وتشير نتائجنا إلى أننا عزلنا فطر Geotrichum capitatum فقط من مجموعة المرضى الذين لا يستخدمون أية أجهزة سنية.
بينما عزلنا ستة أنواع فطرية مختلفة من المرضى الذين يستخدمون أجهزة سنية وكانت
تلك الفطور: Trihosporon mucoides، و Candida famata، وCandida glabrata، و Candida kefyr، وCandida tropicalis، و Cryptococcus humicolus.
بالنسبة للمرضى الثلاثة السكريين، فقد عانى اثنان منهما من التهاب فم جرثومي المنشأ، نتج لدى المريض الذي لا يستخدم جهازاً سنياً عن المكورات العنقودية الذهبية، بينما نتج لدى المريض الذي يستخدم جهازاً سنياً عن الإصابة بكل من المكورات العنقودية الذهبية وجراثيم G. morbillorum. هذا ولم نعزل أي نوع من الجراثيم أو الفطور من المريض السكري الثالث المصاب بالتهاب فم والذي يبلغ من العمر 48 سنة والذي كان يستخدم جهازاً سنياً منذ أربعة شهور فقط عند أخذ العينة منه.
أما بالنسبة للحالات السلبية الثلاثة، فيمكن أن تكون الإصابة بالتهاب الفم من منشأ تحسسي وأن تكون بالتالي ناتجة عن وجود الأجهزة السنية في الفم حيث وثقت عدة دراسات حديثة هذه الظاهرة (22-23)، ووصف Koutis ورفاقه ظاهرة التحسس للأكريليك (24) وهي مادة تشتق من الأكريل المؤلف للأجهزة السنية التي يستخدمها المرضى الثلاثة.
وهكذا تشير نتائجنا إلى الدور الهام الذي تلعبه الجراثيم والفطور في حدوث الإصابة بالتهاب الفم. كما تشير إلى ارتفاع نسبة المصابين بالتهاب الفم الفطري لدى مستخدمي الأجهزة السنية ويمكن أن يعود ذلك إلى القدرة الكبيرة للفطور على الالتصاق بالأجهزة السنية للمرضى؛ كما بينت العديد من الدراسات (25-28) بأنه تم عزل عدة أنواع من الجراثيم والفطور من الأجهزة السنية التي يستخدمها المصابون بالتهاب فم (4).
كما سجلنا أيضاً حدوث ارتفاع في أعداد أنواع الجراثيم أو الفطور المسؤولة عن التهاب الفم عند مستخدمي الأجهزة السنية مما يمكن أن يعزى إلى الدور المؤهب الذي تلعبه هذه الأجهزة في حدوث الإصابة بالتهاب الفم.
تتوافق نتائجنا مع نتائج العديد من الدراسات التي بينت أن المكورات العنقودية الذهبية وفطور المبيضة البيضاء يمثلان الجراثيم والفطور الأكثر عزلاً من حالات التهاب الفم وذلك سواءً أكان المرضى يستخدمون أجهزة سنية أم لا (4، 29، 30).
وفي كل الحالات، وبما أن الطابع النوعي غلب على الطابع الكمي في دراستنا، كان الهدف من دراستنا تشخيص العوامل الممرضة، وبالتالي فقد اخترنا مجموعتين صغيرتين نسبياً تبلغ كل منهما 22 مريضاً فقط، إلا أن إجراء دراسات أخرى على مجموعات أكبر يمكن أن يسمح بالمقارنة بين نسبة كل عامل من العوامل الممرضة الأخرى التي عزلناها في دراستنا ونسب عزلها في الدراسات العالمية الأخرى، مما سيسمح للدارسين في هذه الحالة بتقدير أهمية الدور الذي يلعبه كل عامل من العوامل الممرضة المعزولة في دراستنا.
|
الجدول 1، الأحياء الدقيقة المعزولة من المسحات الفموية لمرضى مجموعتي الدراسة.
أنواع الأحياء الدقيقة الموجودة في المسحات الفموية |
مجموعات المرضى ونسبة المرضى إلى العدد الكامل لكل مجموعة |
فطور وجراثيم |
جراثيم |
فطور |
فطور
أو جراثيم |
سلبي
عام |
6 |
21 |
7 |
22 |
0 |
المرضى الذين لا يستخدمون أجهزة سنية |
27.3% |
95.5% |
31.8% |
100% |
0% |
% نسبة للذين لا يستخدمون أجهزة سنية |
8 |
15 |
12 |
19 |
3 |
المرضى الذين يستخدمون أجهزة سنية |
36.4% |
68.2% |
54.5% |
% 86.4 |
13.6% |
% نسبة للذين يستخدمون أجهزة سنية |
الجدول 2: الأنواع الجرثومية المختلفة المعزولة من آفات التهاب الفم لمرضى مجموعتي الدراسة.
عدد العزلات لدى المرضى الذين: |
الجراثيم المعزولة |
يستخدمون أجهزة |
لا يستخدمون أجهزة |
1 |
0 |
Acinetobacter baumanii |
1 |
1 |
Enterobacter coloacae |
3 |
0 |
Gemella morbillorum |
0 |
2 |
Kocuria rosea |
0 |
2 |
Kocuria kristinae |
1 |
0 |
Streptococcus anginosus |
1 |
0 |
Streptococcus constellatus |
8 |
17 |
Staphylococcus aureus |
1 |
0 |
Staphylococcus haemolyticus |
16 |
22 |
مجموع العزلات |
الجدول 3: الفطور المختلفة المعزولة من المسحات الفموية لمرضى مجموعتي الدراسة.
عدد العزلات لدى المرض الذين: |
الفطور المعزولة |
يستخدمون أجهزة |
لا يستخدمون أجهزة |
5 |
4 |
Candida albicans |
1 |
0 |
Candida famata |
1 |
1 |
Candida glabrata |
1 |
0 |
Candida kefyr |
1 |
0 |
Candida tropicalis |
1 |
0 |
Cryptococcus humicolus |
0 |
1 |
Geotrichum capitatum |
2 |
0 |
Trihosporon mucoides |
12 |
6 |
مجموع العزلات |
|
| المراجع References |
1-Oudshoorn A.M. and Ramaker C.
Stomatitis in childhood, not always benign.
Ned Tijdschr Geneeskd. 14; 144(42): 1985-1990, 2000.
2-Baena-Monroy T; Moreno-Maldonado V; Franco-Martinez F; Aldape-Barrios B; Quindos G. and Sanchez-Vargas LO.
Candida albicans, Staphylococcus aureus and Streptococcus mutans colonization in patients wearing dental prosthesis.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 1;10 Suppl 1: E27-39, 2005.
3-Lehner T.
Classification and clinico-pathological features of Candida infections in mouth. In Winner HI, Hurley R, ed. Symposium on Candida >
infections.
Edinburgh: Livingston, 119-136, 1966.
4-Agbo-Godeau S. and Benslama L.
Infectious stomatitis.
Rev Prat. 15; 52(4): 364-369, 2002.
5-Huttenberger B. and Vaillant L.
Iatrogenic stomatitis.
Rev Prat. 15; 52(4): 394-399, 2002.
6-Rivera-Hidalgo F, Stanford TW. Oral mucosal lesions caused by infective microorganisms. I. Viruses and bacteria.
Periodontol 2000, 21: 106-124,1999.
7-Stanford TW. and Rivera-Hidalgo F.
Oral mucosal lesions caused by infective microorganisms. II. Fungi and parasites.
Periodontol 2000, 21: 125-144, 1999.
8-Eversole LR. Inflammatory diseases of the mucous membranes. Part 1. Viral and fungal infections.
J Calif Dent Assoc. 22(4): 52-57, 1994.
9-Nahri TO; Ainamo A. and Meurman JH.
Salivary yeasts, saliva and oral mucosa in the elderly.
J. Dent. Res; 72: 1009-1014, 1993.
10-Nikawa H; Samaranayake LP; Tenovuo J; Pang KM. and Hamada T.
The fungicidal effect of human lactoferrin on Candida albicans and Candida krusei.
Arch Oral Pathol Med, 38: 1057-1063, 1993.
11-Drawzeh, AMG; Lamey PJ; MacFarlane TW. and McCuich AC.
The effect of exposure to chlorhexidine gluconate in vitro and in vivo on in vitro adhesion of Candida albicans to buccal epithelial cells from diabetic and non-diabetic subjects.
J oral Pathol Med, 23: 130-132, 1994.
12-Nykyforchyn UR; Hevkaliuk NO; Rozhko MM; Nykyforchyn RM. and Ozhohan ZR.
Oral cavity microbiocenosis in patients with stomatological diseases with disorders in the systems of local immunity.
Mikrobiol Z. 66(1): 57-61, 2004.
13-Kantardjiev TV. and Popova EV.
Anti-Candida antibodies in serum and saliva of patients with denture stomatitis.
Folia Med (Plovdiv). 44(4): 39-44, 2002.
14-Dodd CL; Greenspan D; Katz MH; Westenhouse JL; Feigal D. and Greenspan JD.
Oral candidiasis in HIV infections: paeudomembranous and erythematous candidiasis show similar rates of progression to AIDS.
AIDS, 5: 1339-1343, 1991.
15-Gonzales S; Guajardo A; Celis A; Zemelman R; Smith CT. and Sagli FR.
Yeasts in jeuvenile periodomtitis. Preliminary observations by scanning electron microscopy.
J Periodontol, 58: 119-124, 1987.
16-Rams TE, Babalola OO, Slot J. Subgingival occurrence of enteric rods, yeasts and staphylococci after systemic doxycycline
therapy.
Oral Microbiol Immunol, 5:166-168, 1990.
17-Helovuo H; Hakkarainen K. and Paunio K.
Changes in the prevelance of subgingival enteric rods, staphylococci and yeasts after treatment with penicillin and erythromycin.
Oral Microbiol Immunol, 8: 75-79, 1993.
18-Dahlen G. and Wikstrom M.
Occurrence of enteric rods, staphylococci and Candida in subgingival samples.
Oral Microbiol Immunol, 10: 42-46, 1995.
19-MacFarlane TW.
Ecology and Epidemiology of Candida.
In Samaranayake LP, MacFarlane TW, ed. Oral Cadidosis. London: Jhon Wright, 21-46, 1990.
20-Slots J; Rams TE. and Listgarten MA.
Yeasts, enteric rods and pseudomonas in the subgingival flora of sever adults periodontitis.
Oral Microbiol Immunol, 3: 47-52, 1998.
21-Budtz-Jorgensen E.
Significance of Candida albicans in denture stomatitis.
Scand J Dent, 42: 151-160, 1979.
22-Pardo J,; Rodriguez-Serna M; De La Cuadra J. and Fortea JM.
Allergic contact stomatitis due to manganese in a dental prosthesis.
Contact Dermatitis. 50(1): 41, 2004.
23-Biocina-Lukenda D; Gregurek-Novak T. and Cekic-Arambasin A.
Denture stomatitis associated with allergic reaction to teeth prostheses.
J Eur Acad Dermatol Venereol, 18(2): 227-229, 2004.
24-Koutis D. and Freeman S.
Allergic contact stomatitis caused by acrylic monomer in a denture.
Australas J Dermatol. 42(3): 203-206, 2001.
25-McCourtie j; MacFarlane TW. and Samaranayake LP.
Effect of chlorhexidine gluconate on the adherence of Candida species to denures acrylic.
J Med Microbiol, 20: 97-104, 1985.
26-McCourtie j; MacFarlane TW. and Samaranayake LP.
A comparision of the effects of amphotericin B and nystatin on the adherence of Candida species to denures acrylic.
J Antimicrob Chemother, 5:17: 575-583, 1986.
27-Wieckiewicz W; Baran E; Zenczak-Wiechiewicz D. and Proniexicz A.
Adhesion of Candida to the obturator and oral mucosa as a cause of the presence of inflammation in patients treated surgically for neoplasia.
Rev Iberoam Micol. 21(4): 187-190, 2004.
28-Serrano-Granger C; Cerero-Lapiedra R; Campo-Trapero J. and Del Rio-Highsmith J.
In vitro study of the adherence of Candida albicans to acrylic resins: relationship to surface energy.
Int J Prosthodont., 18(5): 392-398, 2005.
29-Mosca CO; Moragues MD; Brena S; Rosa AC. and Ponton J.
Isolation of Candida dubliniensis in a
teenager with denture stomatitis.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 10(1): 25-31, 2005
30-Dorko E; Jenca A; Pilipcinec E; Danko J. Svicky E and Tkacikova L.
Candida-associated denture stomatitis.
Folia Microbiol (Praha) ; 46(5): 443-446, 2001.
|
| |
| المجلد 4 ,
العدد 3
, رمضان 1427 - تشرين الأول (أكتوبر) 2006 |
|
|
|
