| الملخص Abstract |
يحدث الجرب البشري العادي إثر غزو الجلد من قبل قراد يسمى القارمة الجربية. ويتحدد تطور الجرب عند البشر عادة بشكل ذاتي، إلا في بعض حالات خاصة قليلة يتطور الخمج الجربي إلى شكل حاد وشديد يدعى الجرب القشري حيث تتكاثر القوارم الجربية بأعداد تصل إلى الملايين. ويعرف هذا الشكل المتطور بالجرب الجلّب (النروجي) لأنه كشف لأول مرة في النروج عام 1848 عند مرضى مصابين بالجذام. ولا يوجد أي دليل على علاقة تطور هذا الخمج بضعف المناعة. لكن الجرب النروجي يشاهد عادة عند مرضى حدث عندهم اضطراب مناعي إما بسبب ذاتي أو إثر مرض معين كالايدز واللمفومه وسوء التغذية... ولكن سجلت بعض حالات منه عند أسوياء مناعة في أستراليا، ويظن أن هؤلاء المرضى عندهم شكل ما من اضطراب المناعة لم يحدد أو يكشف حينها.
تظهر الصورة السريرية للمرض على شكل لويحات سميكة من طبقات الجلد المتقرنة، تصيب خاصة اليدين والقدمين لكنها يمكن أن تشمل الجسد والفروة. تحوي هذه اللويحات الجلدية المتقرنة أعداداً هائلة من القوارم الجربية ونادراً ما نشاهد أنفاقاً جربية. وتظهر سماكات قشرية مميزة للمرض تحت الأظافر. كما تبدي الراحتين والأخمصين تشققات عميقة في القشور المتقرنة. تكون الآفات حاكة بشدة مع مظاهر خمج ثانوي وأشكال أكزيمائية. وقد يسبب الجرب النروجي الوفاة بسبب تسمم الدم.
نعرض في هذا المقال حالة نادرة من داء الجرب النروجي في دمشق عند مريض منغولي، حيث تم تشخيصه ومعالجته من قبلنا بعد عامين من معاناة المريض بالعلاجات الخاطئة، وقد تم تراجع الأعراض بشكل مدهش خلال أسبوعين من بدء العلاج.
|
Human scabies, caused by skin infestation with the arthropod mite, Sarcoptes scabiei, Scabies is generally self limiting in humans but a small minority of people develop hyperinfestation, so-called crusted scabies, where the patient may harbour up to many millions of mites. This was formerly called Norwegian scabies on account of its first recognition in Norway in 1848 among patients with leprosy. There is no evidence of increased virulence of mites in such subjects; the aetiology is generally attributable to immunosuppression either iatrogenic or caused by specific diseases such as advanced HIV infection, lymphoma, malnutrition, etc. However, crusted scabies also has been reported among Indigenous Australians with no known immune deficiency. It has been speculated that such patients may have a specific immune deficit, the nature of which is yet to be defined.
The grossly thickened skin in crusted scabies shows the appearance of large hyperkeratotic warty crusts, typically involving the hands and feet but possible in all skin areas including trunk and scalp. These plaques are honeycombed with burrows that contain large numbers of mites, although burrows are rarely recognisable as such. Thick deposits of debris typically accumulate beneath the nails. The palms and soles may show deep fissuring of the crusts. These skin breaches along with other affected areas may show significant erythema, a sign of secondary infection. Crusted scabies carries a high mortality, with deaths frequently occurring due to secondary sepsis.
|
| المقدمة Introduction |
يعد الجرب مشكلة بيئية صحية بالإضافة إلى أنه مشكلة طبية سببه القارمة الجربية البشرية sarcoptes scabies hominis التي تتبع إلى عائلة القوارم sarcoptidae من رتبة Astigmata (1)، وقد اكتشف هذا المرض عام 1687 من قبل bonomo & cestoni في ايطاليا.
العامل الممرض
القارمة الجربية بيضوية الشكل, رمادية اللون تقيس 200-330 مكرومتراً ولها أربع أزواج من القوائم، بعضها مزودة بمحاجم (قناب) تستخدمها للتثبت والحركة وتفيد للتمييز بين الجنسين إذ تملك الأنثى محاجم على الزوجين الأول والثاني, أما الذكر فتكون محاجمه على الأزواج الأول والثاني والرابع, أما باقي القوائم فتنتهي بشعرة طويلة، (الصورة 1).
أفعالها المرضية: تتظاهر بعدة أشكال أهمها:
- الأنفاق:
للقارمة الجربية حيزوم فموي قصيرتحفر به الأنثى قناة تدعى الثلم أو النفق sillon وذلك بين الطبقة المتقرنة وطبقة مالبيكي في الجلد. يبلغ طول النفق في نهاية حياة الأنثى 3 سم حيث تحفر كل ليلة 1- 2 ملم، ويكون النفق متعرجاً ولونه أسود حيث تتراكم بداخله مفرغات القارمة والأوساخ التي تدخلها للنفق فيبدو مسوداً، (الصورة 2).
- الحويصلات اللؤلؤية
تتكون بنهاية الأنفاق وتحدث في طبقة مالبيكي نتيجة تشقق الخلايا الجلدية المتراكمة بتأثير الوذمة الخلالية الناجمة عن توسع الأوعية وارتشاح الكريات البيض العدلة (المعتدلة) واليوزينية (الحامضة) الناتجة عن تخريش لعاب القارمة؛ تبدو هذه الحويصلات بشكل اندفاعات كروية صغيرة أقل من حجم الدبوس، (الصورة 3).
|
 |
 |
 |
| الصورة 1: أنثى القارمة الجربية البشرية. |
الصورة 2: ثلم جربي مع بيوض. |
الصورة 3: ثلم مع حويصلات لؤلؤية. |
|
- دورة الحياة
تفقس البيوض بعد 3-4 أيام محررة اليرقات التي تترك النفق لتصل إلى سطح الجلد وتحفر نفقاً جديداً مجاوراً في الجلد ثم تنضج اليرقة
خلال 4 أيام حيث تتحول بعد عدة انسلاخات إلى حوراء ثم بالغة. عندما يلتقي الذكر بالأنثى يلقحها لمرة واحدة ثم يموت. مدة حياة الأنثى حوالي الشهر, وتبيض يومياً 2- 3 بيوض شفافة بيضوية الشكل ذات غلاف رقيق تضعها في النفق. تتغذى القوارم الجربية وخاصة الأنثى بالسوائل الخلالية وتطرح فضلاتها داخل الثلم.
- الوبائيات والعدوى
يشاهد داء الجرب في كل أنحاء العالم ولا يقتصر فقط على البيئات الفقيرة وإنما يتعلق بشكل رئيسي بظروف العيش. ينتقل إما بالتماس المباشر بين مصاب وآخر سليم، أو بشكل غير مباشر عن طريق مشاركة المصاب ملابسه أو سريره أو أدواته، أو بالتماس الجنسي. تحدث العدوى عادة بانتقال اليرقات أو البالغات أو بيوضها إلى المضيف الجديد. يمكن للأنثى أن تعيش 2-3 أيام خارج الجلد (بدون تغذية) وتحتاج القارمة الجربية إلى أكثر من 20 دقيقة حتى تنتقل إلى مضيف جديد وتكون القارمة نوعية لمضيفها.
|
| الأعراض السريرية لداء الجرب |
تتظاهر الإصابة بداء الجرب بعدة مظاهر سريرية مختلفة أهمها:
1- الشكل العادي للجرب
Normal Scabies
يتظاهر سريرياً بعد فترة حضانة 2- 6 أسابيع لدى شخص لم يصب سابقاً بالجرب، ولكن تستغرق 1-4 أيام لدى شخص أصيب سابقاً، والعرض الرئيسي هو الحِكَّة الشديدة التي تزداد ليلاً، وتلاحظ في أماكن توضع الأثلام الجريبية (الأماكن الأدفأ من الجلد) وتبقى الحِكَّة لفترة بعد انتهاء المعالجة لأن أجسام القوارم الجربية تبقى على الجلد بعد موتها حتى يقضي عليها الجهاز المناعي.
تتوضع الأثلام حسب غزارة التوضع بالترتيب بين أصابع اليدين ثم المعصم فالوجه الأنسي للساعد والمرفق ثم الحافة الأمامية للإبط والمنطقة حول السرة والاليتين والعجز، ويمكن أن تشاهد أيضاً على القضيب والصفن عند الرجل وتحت الأثداء عند النساء. ويمكن أن تحدث آفات ثانوية للإصابة كالأكزيمة والتسحج والانتان بالعنقوديات الذهبية والعقديات المقيحة نتيجة الحِكَّة.
يتم التشخيص سريرياً ويؤكد إما باستخراج البيوض أو البالغات من نهاية الأثلام وفحصها تحت المجهر.
2- الجرب الرضيعي Infants Scabies
يلاحظ عند الرضع وتشاهد توضعات إضافية لدى هذه الفئة العمرية كالراحات والأخمصين ويصاب الوجه نتيجة التماس مع ثدي الأم. وتكون الموجودات السريرية على شكل حطاطات وحويصلات بثرية أوعقيدات. ويمكن أن تحدث آفات أكزيمائية وتقوبؤ بشكل ثانوي. لا نستطيع التشخيص أحياناً بسبب قلة الدلائل
الموجهة، ومن الصعب أن تشاهد الأنفاق.
3- الجرب النروجي Crusted Scabies (Norwegian)
هو شكل خاص من داء الجرب، شوهد لأول مرة في النرويج Norway in 1848 عند مرضى مجذومين، تسببه القارمة الجربية نفسها التي تسبب الجرب العادي لكنه يتميز باحتشار جلد المريض بعدد ضخم من القوارم الجربية (بين عدة آلاف وعدة ملايين). وهذا الشكل معدٍ بشكل كبير، فمثلاً يمكن لحالة إصابة واحدة أن تسبب جائحات في المستشفى أو سكن الممرضات. تحدث العدوى بالاحتكاك المباشر مع المريض أو ملابسه أو أغطية السرير أو حتى الأثاث الذي يستعمله. يتظاهر كالتهاب جلد معمم (احمرار جلدي) مع لويحات مفرطة التقرن وقشور سميكة تبلغ سماكتها 2 ملم أحياناً ولا تشاهد فيه الأثلام الجربية، وتتفاوت الحِكَّة من شخص لآخر وهي تحدث ليلاً ونهاراً. وقد لوحظ عند الأشخاص الذين هم على تماس مع المريض طفح أو حطاطات حاكة تشاهد بشكل رئيسي على الأطراف (خاصة فوق خط القفاز أو تحت طرف الكم). قد يكون هذا الطفح تالياً لتهيج جربي من القوارم أو تحسس لبراز القارمة. وتلعب حالة المضيف دورا في تحديد شكل الجرب عنده فالشخص الطبيعي الذي يكتسب المرض من مريض لديه جرب نرويجي سيتطور لديه جرب عادي.
وأكثر ما يشاهد الجرب النروجي عند: المسنين ومرضى التخلف العقلي (متلازمة داون) وابيضاض الدم واللمفومة ومتلازمة عوز المناعة المكتسب وبعد المعالجة الكابتة للمناعة (مرضى زرع الكلية وزرع نقي العظم) والمعالجة الموضعية أو العامة بالستيروئيدات وسوء التغذية وعوز Vit. A والداء السكري والجذام وغيره من الأمراض المثبطة للمناعة.
كما يشاهد هذا الشكل في أية منطقة من الجسم إذ يصيب مناطق لا يصيبها الجرب العادي كفروة الرأس والعنق والوجه والأظافر وراحة اليدين وأخمص القدمين.
يكون التشخيص صعباً إذا اعتمدنا على المظاهر السريرية فقط لأنه قد يلتبس مع الصداف أو الأكزيمة أو احمرار الجلد، وفي حال الاشتباه بالجرب النروجي يكون التشخيص سهلاً وذلك بالفحص المباشر للطبقات القشرية بعد تشفيفها بالـ KOH 30% حيث تشاهد فيها القوارم الجربية بغزارة. تفيد الخزعة أيضاً في التشخيص لأنها تكشف الأنفاق في الطبقة المتقرنة من البشرة.
|
| المعالجة: |
تطبق المعالجات التالية في الشكلين الأول والثاني للجرب:
• Permethrin 5% cream: يطبق علـى
كامل الجسم عدا الرأس، (يترك أكثر من 8 ساعات) ويفضل إعادة تطبيقه بعد 5-7 أيام. لا يستخدم لدى الأطفال بعمر أقل من شهرين أو لدى الحوامل.
• Lindan 1% loition: يطبق عند النوم ويغسل صباحاً (يترك أكثر من 8 ساعات) ويفضل إعادة تطبيقه بعد أسبوع. يمكن أن يسبب آثار سمية عصبية لذا لا يطبق لدى الحوامل والرضع والأطفال الصغار.
• Sulfur 10% ointment: يطبق كل ليلة لمدة 3 أيام. آمن وفعال، يستخدم للرضع أقل من شهرين وخلال الحمل والإرضاع.
• Benzyl benzoate 25%.
• Crotamiton cream (eurax).
• Ivermectin.
في علاج الجرب النروجي تستخدم الأدوية نفسها التي يعالج بها الجرب العادي لكن مع تكرار التطبيق بشكل يومي وتبدأ المعالجة بازالة الطبقات القشرية بمواد حالة للطبقة المتقرنة مثل Salicylic acid 6%.
من الأدوية المستعملة:Ivermectin (anti parasitic) و Permethrin 5% و Lindane 1%، يترك على الجلد أكثر من 8 ساعات، ويجب تطبيقه يومياً على كامل الجسم في الجرب النروجي (خاصة في الحالات الشديدة) بما فيه الفروة والأظافر والوجه (ماعدا حول العين وحول الفم والأنف) وينصح أيضا بالغسيل اليومي لأغطية السرير وتعريضها للشمس، وبالتبديل اليومي للملابس.
|
وصف الحالة السريرية
- راجع المريض ع. ق تولد 1982 المصاب
بمتلازمة داون (منغولي، الصورة 4) عيادة د. ي غ بتاريخ 5/ 12/ 2005 يشكو من اندفاعات حاكة منتشرة وتشوه في أظافر اليدين.
|
- تبين للطبيب بالفحص السـريري وجـود
اندفاعات أكالية منتشرة في أنحاء الجسم ماعدا الرأس والمخاطيات، كما لوحظ وجود اندفاعات حمامية تكسوها قشور صدفية الشكل في اليدين والإبطين والعنق وعلى الإليتين والقضيب. كما لوحظ أن هناك تسمك وتشوه في أظافر اليدين، (الصورة 5).
- بدأت القصة المرضية منذ حوالي سنتين كما تذكر الأم (لأن المريض منغولي يصعب استجوابه)، راجع المريض خلالها عدة أطباء جلدية وشخص له داء صدف وعولج على أساسه ولم يتحسن.
- أرسلت إلى مخبرنا عينات قشرية أخذت
من الاندفاعات عند المريض للتحري عن الفطور الجلدية. تبين بعد تشفيف هذه الوسوف وفحصها مجهرياً وجود قوارم جربية بغزارة مع بيوضها ومفرغاتها (الصورة 6). ومن ثم
وضع تشخيص داء الجرب النروجي.
- تمت معالجة المريض ببخاخ من مشتقات البيرميترين ولمرة واحدة فقط حيث يغسل بعد 12 ساعة. مع مضادات هيستامين وكريم
كروتاميتون 10% مرتين يومياً بعد الحمـام
الثاني.
- راجع المريض بعد أسبوعين من أخذ المعالجة
مبدياً تحسناً مدهشاً وتمت إعادة تطبيق العلاج
مرة ثانية لمرة واحدة فقط مع معالجة كافة أفراد
الأسرة لأنه مرض شديد العدوى.
- في المراجعة الثالثة بعد حوالي شهر من الزيارة الأولى كان المريض شافياً من الجرب النروجي عدا وجود توسف بالقدمين.
- توبع المريض لمدة شهرين ونصف حيث راجع بتاريخ 21 /2 /2006 وكان هناك شفاء تاماً للجرب وتحسناً ملحوظاً في إصابات الأظافر دون معالجة محددة لها (الصورة 7).
|
ا
|
 |
 |
| لصورة 4: المريض ع. ق موضوع الدراسة. |
 
الصورة 6: يرقة القارمة الجربية ومفرغات البالغات.
|
 |
 |
 |
| صورة 7: شفاء الآفات بعد المعالجة بأسبوعين في مختلف مناطق جسم المريض التي كانت تبدي فرط تقرن. |
|
| المناقشة Discussion |
يعد داء الجرب من الأمراض المعدية بشدة والمنتشرة في بلادنا ويشخص عادة بشكليه العادي والطفلي أو الرضيعي من قبل الطبيب دون الحاجة إلى اللجوء إلى التشخيص المخبري اعتماداً على التوضعات السريرية والحِكَّة المميزة لهذا المرض. لكن بالنسبة لداء الجرب النروجي فمن النادر أن يشخصه الطبيب سريرياً كما حدث في الحالة التي نحن بصددها فلو شخصت منذ البداية لما بقي المريض يتنقل من طبيب لآخر مدة طويلة دون معرفة العامل المسبب لهذه الآفات على جلده.
يصيب الجرب النروجي (القشري) عادة الأشخاص مضعفي المناعة ومرضى التخلف العقلي (متلازمة داون) وبالنسبة لحالة مريضنا فهو منغولي.
هذه ليست الحالة الأولى التي يتم تشخيصها في سورية، إذ شوهدت حالة مماثلة عام 1998 لكنها أقل تطوراً (إسماعيل وقبلان)، والغاية من نشر هذه الحالة هو لفت الانتباه لهذا النوع من الأمراض والذي تكون معالجته سهلة عند تشخيصه فتخفف معاناة المريض.
|
| النصائح المفيدة عند تطبيق المعالجة: |
* يجب أن يعالج كل أفراد العائلة في الوقت نفسه.
* تجنب الحمام الحار قبل المعالجة لأن ذلك يزيد الآثار السمية الجهازية للـدواء والأفضل
أن تطبق على جلد دافئ وجاف.
* تطبيق الأدوية وقت النوم وعلى كل الجسم من الرأس حتى أصابع القدم عند الرضع ومن الرقبة للأسفل عند الأطفال الأكبر سناً مع إعطاء أهمية لمناطق الثنيات والأعضاء التناسلية وبين الأصابع وتحت الأظافر وخلف الأذنين.
* قد يحتاج المريض لإعادة تطبيق الدواء بعد أسبوع من التطبيق الأول لأنه ليس معظم الأدوية قاتلة للبيوض 100%.
* تغسل مضادات الجرب في اليوم التالي.
* أي كريم أو محلول يغسل خلال المعالجـة
(مثلاً اليدين) يجب أن يعاد تطبيقه.
* يمكن أن تبقى الحِكَّة لحوالي 2-6 أسابيع بعد المعالجة ففي هذه الحالة لا تكرر المعالجة لكن تضبط الحِكَّة بمضادات الهيستامين أو الكروتاميتون وقد نحتاج للستيروئيدات للمناطق الأكزيمائية.
* غسل الملابس والشراشف وكيها أو تجفيفها بالهواء الحار أو حتى خزنها في صناديق مغلقة لأربعة أيام لضمان قتل القوارم.
كما من المفيد أن نذكر توصيات للتقليل من فرص العدوى خاصة في الجرب النروجي لأن مريض الجرب النروجي يحمل أعداداً هائلة من القوارم الجربية لذلك:
* يجب أن يعزل المريض حتى تكتمل معالجته.
* كما تجب معالجة الأشخاص الذين هم على تماس مع المريض خاصة الممرضين وعمال العناية الصحية وعائلاتهم.
* وينصح هؤلاء بارتداء ثوب بأكمام طويلة وقفازات سواء عند التعامل مع المريض نفسه أو المرضى الآخرين الموجودين في المستشفى نفسه.
|
| المراجع References |
1-Brown R.G.
Dermatology-Crusted (Norwegian)
Scabies. 224, 44, 2006.
2-Daisley H. and Charles W.
Crusted (Norwegian) Scabies as a Pre-diagnostic Indicator for HTLV-1 Infection. 1993.
3-Identification and Characte-rization of Sarcoptes Scabiei.
www.ajtmh.org/cgi/reprint/73/5/977
4-Ismail M.T. and Kabalan S.
A propos d'un cas de gale norvegienne a Damas. Nouvelle scientifique de France et du Proche-Orient. 16-19. Aout, 2000.
5-McCarthy J.S; Kemp D.J; Walton S.F. and Currie B.J.
Scabies: more than just an irritation.
Postgraduate Medical Journal, 80: 382-387, 2004.
|
| |
