| الملخص Abstract |
| يعرف السكري الحملي بأنه عدم تحمل الغلوكوز الذي يبدأ أو يكتشف لأول مرة أثناء الحمل. إن اكتشاف السكري الحملي هام جداً لأنه يرتبط بمضاعفاته الجنينية والأمومية، وغالباً ما يستخدم اختبار تحمل الغلوكوز (OGTT) لتشخيص السكري الحملي. |
| Gestational diabetes mellitus (GDM) is defined as glucose intolerance detected during pregnancy.
The detection of (GDM) is important because of associated the maternal and fetal complications. Oral glucose tolerance test (OGTT) is the most common test used to diagnose GDM
|
| تعريف |
السكري الحملي هو عدم تحمل الغلوكوز، يبدأ أو يشخص لأول مرة في الثلث الثاني من الحمل.
إن عدم تحمل الغلوكوز المشاهد في المرحلة المبكرة من الحمل، لا يدل على وجود السكري الحملي، وإنما يدل على وجود داء سكري سابق للحمل، ولكن لم يتم تشخيصه.
|
| الآلية الإمراضية |
يعد الحمل بحد ذاته حالة مولدة للسكري وذلك بما تفرزه المشيمة من هرمونات (البروجستيرون، الكورتيزول، اللاكتوجين المشيمي، هرمون النمو، البرولاكتين) تعد المساهم الأكبر لمقاومة الأنسولين المشاهدة خلال الحمل. تبدأ مقاومة الأنسولين في الثلث الثاني من الحمل وتتطور إلى نهاية الحمل مـع تزايد الإفراز المشيمي.
مقارنة بمقاومة الأنسولين المشاهدة في الحوامل الطبيعيات، فإن المصابات بالسكري الحملي لديهن درجة خطيرة من مقاومة الأنسولين فقد تصل درجة نقص الحساسية للأنسولين في الأنسجة المحيطية إلى 80% ودرجة الضعف في الإفراز المعاوض لخلايا بيتا إلى %67، كذلك وجدت أضداد لخلايا الجزر بنسبة 1.6-38%، كما وجد خلل في خلايا بيتا من النمط المناعي الذاتي بنسبة %5 (هؤلاء النسوة هن تحت خطر الإصابة بالسكري من النمط المناعي
الذاتي خلال حياتهن).
تمكن مقاومة الأنسولين الجنين المتلقي كمية كبيرة من السكريات من والدته (دون كمية مرافقة من الأنسولين) من تحويل هذه السكريات إلى شحوم وطاقة، مما يسبب حدوث الجسد الضخم (الماكروزوميا) الاختـلاط الأهـم في
السكري الحملي.
|
| كشف السكري الحملي |
في الحقيقة لا يوجد اتفاق عالمي حول أفضل طريقة لكشف السكري الحملي. كان يجرى في الماضي اختبار الكشف (50 غ غلوكوز) لكل الحوامل في الأسبوع 24-28 من الحمل، وذلك بان تعطى الحامل 50 غ غلوكوز دون أية شروط مسبقة، ثم يعاير سكر الدم بعد ساعة، وعند القيمة التي تزيد عن 140 مغ/ دل تنصح الحامل بإجراء اختبار تحمل السكر الفموي الطويل LOGTT.
حالياً ووفقاً لمعايير ADA (الجمعية الأمريكية للداء السكري) فان الحوامل يتم تصنيفهن في ثلاث مجموعات:
مجموعة عالية الخطورة، إذا وجد:
- بدانة قبل الحمل، أو كسب وزن متزايد أثناء الحمل؛
- وجود قصة سابقة لسكري حملي، أو عدم تحمل سكر IGT قبل الحمل؛
- بيلة سكرية أو بيلة بروتينية أو فرط توتر
شرياني أثناء الحمل؛
- وجود اختلاطات ولادية سابقة (خداج، ولادة الأطفال بوزن زائد، تكرر إسقاطات، تشوهات ولادية ...)؛
- وجود تأهب عرقي؛
- السن > 25 سنة؛
- وجود قصة عائلية للإصابة بالسكري من النمط II في الأقرباء من الدرجة الأولى.
مجموعة قليلة الخطورة، إذا وجد:
- وزن طبيعي قبل الحمل أو أثناء الحمل؛
- السن < 25 سنة؛
- عدم وجود سكري من النمط 2 في الأقارب من الدرجة الأولى؛
- عدم وجود اختلاطات ولادية سابقة؛
- عدم وجود تأهب عرقي.
مجموعة متوسطة الخطورة أو غير المصنفات، وهي المجموعة الواقعة بين المجموعتين السابقتين. ووفقاً للجمعية الأمريكية للداء السكري فان اختبار الكشف لا يطبق للحوامل قليلات الخطورة. يطبق في الأسبوع 24-28 لمتوسطات الخطورة، بينما يفضل تطبيقه باكراً ما أمكن (الأشهر الأولى من الحمل) في عاليات الخطورة، وذلك لتحري سكري سابق غير مكتشف، وفي حال سلبية الاختبار الأولي يعاد في الأسبوع 24-28 من الحمل، ويجب عند عاليات الخطورة عدم الاكتفاء بنتيجة واحدة سلبية لاختبار الكشف 50 غ غلوكوز وإنما يجب إعادته بعد عدة أيام لتثبيت التشخيص.
يبين الجدول 1 الحساسية والنوعية للقيم الحدية المعتمدة لاختبار 50 غ غلوكوز.
|
| تشخيص السكري الحملي ويتم بإجراء اختبار تحمل السكر الفموي الطويل ( LOGTT) |
يطبق إما مباشرة على الحوامل عاليات الخطورة، أو بعد إجراء اختبار 50غ عنـدما
تتجاوز قيمته القيم الحدية.
توصى الحامل بحمية غير مقيدة (150-200) غ من السكريات يومياً لمدة ثلاثة أيام قبل الاختبار. يجرى التحليل في الصباح بين الساعة 7-9 صباحاً بعد صيام ليلة كاملة من 8-14 ساعة، عدا الماء، تسحب عينة الدم الصيامية ثم تعطى المريضة كمية من الغلوكوز اللامائي تعادل 75 أو 100 غ غلوكوز، تحل الكمية المختارة في 250-300 مل ماء وتشـرب خـلال خمس دقائق، يبدأ
التوقيت من بداية الشرب ثم يسحب الدم بعد
ساعة أو ساعتين أو ثلاث ساعات.
يبين الجدول 2 الطرق المختلفة المتبعة لاختبار تحمل السكر الفموي الطويل LOGTT.
كما هو ملاحظ من الجدول 6 يوجد ثلاث طرق مختلفة لاختبار تشخيص السكري الحملي، طريقة لمنظمة الصحة العالمية، وطريقتان للجمعية الأمريكية للداء السكري (ADA)، واحدة تطبق داخل الولايات المتحدة الأمريكية (طريقة 100 غ غلوكوز)، والثانية تطبق خارج الولايات المتحدة (طريقة 75 غ غلوكوز).
حسب معايير WHO فإن قيمة واحدة تعادل أو تزيد على إحدى القيمتين المذكورتين تثبت التشخيص، وحسب معايير ADA يشخص السكري الحملي إذا كانت قيمتان أو أكثر تعادلان أو تزيدان عن القيم المذكورة في الجدول
|
الجدول 1: الحساسية والنوعية للقيم الحدية المعتمدة لاختبار 50 غ غلوكوز.
|
130 mg/dl |
135 mg/dl |
140 mg/dl * |
الحساسية |
100 % |
98 % |
79 % |
النوعية |
78 % |
80 % |
87 % |
* كلا القيمتين 130، 140 تعدان غير طبيعتين بحسب ADA و ACOG الجمعية الأمريكية للمولدين والنسائيين؛
* كل حامل كانت نتيجة اختبار الكشف لديها > 190 مغ/ دل هي حامل سكرية صريحة، وبنسبة %97، وهي لا تحتاج لإجراء إخبار التشخيص LOGTT، وإنما تحتاج للبدء مباشرة بالعلاج.
الجدول 2: الطرق المختلفة المتبعة لاختبار تحمل السكر الفموي الطويل LOGTT.
|
WHO 75 g |
ADA 75 g |
ADA 100 g |
عيار السكر الصيامي |
126 |
95 |
95 |
بعد ساعة |
- |
180 |
180 |
بعد ساعتين |
140 |
155 |
155 |
بعد ثلاث ساعات |
- |
- |
140 |
|
أما إذا كانت قيمة واحدة فقط تعادل أو تزيد عن إحدى القيم المذكورة في الجدول فيفضل إعادة الاختبار بعد 4 أسابيع حيث وجد أن التشخيص يثبت في %34 من الحالات.
قيمت دراسة برازيلية المعايير التشخيصية لكل من منظمة الصحة العالمية WHO وللجمعية الأمريكية للداء السكري (75غ) على مجيئات حمول 5000 امرأة، فكانت نسبة حدوث السكري الحملي وفقاً لمنظمة الصحة العالمية 7.2% بينما كانت نسبة حدوثه وفقا للـ ADA (75G) %2.4 ومنه استنتجت الدراسة أنه على الرغم من أن معايير WHO شخصت عددا أكبر من الحالات، إلا أن كلا الاتجاهين قدما الخيارات لتشخيص السكري الحملي والتداخل لمعاكسة تأثيراته.
تجدر الإشارة أنه إذا كان لدى الحامل قيم:
126 mg/dl |
FBG > |
200 mg/dl |
RBG > |
فهذه الحامل سكرية صريحة وهي لا تحتاج لإجراء اختبار الكشف أو التشخيص وإنما تحتاج فقط لإعادة التحليل في يوم آخر لتثبيت التشخيص.
بعد الولادة بسنة يجب إعادة تصنيف المرأة التي أصيبت بالسكري الحملي وذلك بإجراء اختبار تحمل السكر الفموي الطويل (LOGTT 75G)، وإذا كانت النتائج طبيعية يجب إعادة التقييم كل ثلاث سنوات، أما إذا أظهرت النتائج وجود اضطراب في السكر الصيامي أو في تحمل السكر فيجب إعادة التقييم سنوياً.
|
| المراجع |
1-Clinical Diabetes, 23, 1, 2005.
2-Diabetes Care, 28, 1, 2005.
3-Report of WHO Consultation, 1998.
4-Diabetes Care, 21, 2, 1998.
|
| |
