| المجلد 4 ,
العدد 8
, ذو الحجة 1428 - كانون الثاني (يناير) 2008 |
| |
| دراسة مستويات طليعة الكالسيتونين عند المصابين بالتهابات جهازية |
| Systemic Inflammations Studying Procalcitonin Levels
in Patients with
|
| د. محمد وائل تسابحجي*، أ.د. فايزة القبيلي*، أ.د. نزار الضاهر** |
| Tasabehji MW*; Al-Quobaili F.* and Al Daher N.** |
* كلية الصيدلة، جامعة دمشق، **كلية الطب، جامعة دمشق
*Faculty of Pharmacy, Damascus University
**Faculty of Medicine, Damascus University
|
| الملخص Abstract |
| طليعة الكالسيتونين واحدة من المتثابتات التي يمكن أن تفيد في التمييز بين الاستجابة الالتهابية الجهازية العدوائية وغير العدوائية. من أجل تحديد القيمة التشخيصية لهذه الطليعة قمنا بمقايسة مستوياتها عند 75 مريضاً تطورت لديهم أعراض استجابة التهابية جهازية حادة وأدخلوا المستشفى بعدوى محتملة. كان التشخيص النهائي للمرضى هو متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية SIRS عند 38 مريضاً منهم والمتلازمة الإنتانية Sepsis عند 22 والمتلازمة الإنتانية الوخيمة Severe Sepsis عند 10 مرضى والمتلازمة الإنتانية المتوقع أن سببها فيروسي Suspected Viral عند 5 الباقين، كما تضمنت الدراسة 25 فرداً سوياً كمجموعة مراقبة. بلغ المتوسط الحسابي لقيم طليعة الكالسيتونين 0.37 نغ/مل عند مجموعة SIRS و3.31 نغ/مل عند مجموعة Sepsis و40.2 نغ/مل عند مجموعة Severe Sepsis و0.24 نغ/مل عند مجموعة Suspected Viral. أظهرت هذه الدراسة أن ارتفاع مستويات طليعة الكالسيتونين قد يكون دليلاً واعداً على المتلازمة الإنتانية Sepsis وعلى شدتها عند المرضى المعتلين بشدة الذين أدخلوا المستشفى حديثاً، وأن مستويات هذه الطليعة قادرة على إتمام الصورة السريرية والمخبرية الموحية بوجود عدوى حادة. |
| Procalcitonin is one of the parameters which may be used for distinguishing between systemic inflammatory response whether it's infection or not infection. To assess the diagnostic value of this prohormone, we performed measurements in 75 patients admitted with acute systemic inflammatory response and suspected infection. The final diagnosis of these patients was SIRS in 38 patients, sepsis in 22, severe sepsis in 10, and suspected viral sepsis in 5, the study included 25 healthy donors as a control group. Mean PCT concentrations on admission were 0.37 ng/ml for SIRS, 3.31 for sepsis, 40.2 for severe sepsis, and 0.24 for suspected viral sepsis. Elevated PCT concentrations appear - according to this study - to be a promising indicator of sepsis and it's severity in newly admitted, critically ill patients capable of complementing clinical signs and routine laboratory parameters suggestive of acute infection. |
| المقدمة Introduction
|
تعد العداوى الحادة والمتلازمة الإنتانية Sepsis من الأسباب الشائعة المؤدية إلى الوفاة على الرغم من التطور الطبي المشهود على مستوى الوسائل العلاجية أو التقنية أو من ناحية الممارسة الطبية، فقد قدرت حالات المتلازمة الإنتانية الشديدة في الولايات المتحدة بـ 750000 حالة سنوياً ينتج عنها أكثر من 500 وفاة كل يوم (1)، من جهة أخرى فإن عداوى السبيل التنفسي الحادة التي تعد من أكثر الأسباب تواتراً لزيارة المراكز الصحية كثيراً ما تعالج بالمضادات الحيوية على الرغم من أن السبب في معظمها فيروسي، كما أن وصف المضادات الحيوية التجريبي من قبل الأطباء شائع في كل الحالات التي تلتبس فيها حالة المريض نظراً لأن نتيجة الزرع تتطلب وقتاً طويلاً ولأن تأخير العلاج قد يؤدي إلى نتائج وخيمة، وإن هذا الاستعمال العشوائي للمضادات الحيوية إنما يحمل معه العديد من الآثار الجانبية لها وظهور الذراري المقاومة فضلاً عن هدر كميات كبيرة من الدواء والمال (2). تترافق هذه الحالات جميعها بعلامات سريرية وأخرى مخبرية كالتبدل في درجة حرارة الجسم وارتفاع الكريات البيض وتسرع النبض وتسرع التنفس، إلا أن هذه العلامات والأعراض الدالة على حالة التهابية جهازية قد تظهر سواء كان سبب الإمراضية عدوى (جرثومية أو فيروسية) أو غير عدوى، وهي ليست حساسة أو نوعية للعداوى الجهازية، فقد تحدث استجابة التهابية مماثلة عند مرضى يعانون من التهاب بنكرياس مثلاً أو أذيات واسعة major trauma أو حروق دون وجود اختلاطات عدوائية، وكثيراً ما يكون التمييز بين هاتين الحالتين (عدوائية وغير عدوائية أو جرثومية وفيروسية) صعباً للغاية على الرغم من أهميته البالغة، حيث أن التشخيص المبكر والمعالجة الفورية - التي تختلف جذرياً باختلاف الحالة - مهمان جداً في تقرير نتيجة المرض. قد لا تظهر دلائل العدوى الجرثومية (الزرع مثلاً) في الوقت نفسه مع العلامات السريرية، بل إن النتائج الإيجابية منها قد تعود إلى تلوث حاصل، أما النتائج السلبية فإنها لا تنفي وجود العدوى الجرثومية الجهازية (3). لا يوجد دليل سريري أو مخبري حتى يومنا هذا يستطيع بمفرده تحديد سبب الاستجابة الالتهابية الجهازية الحادة الظاهرة عند المرضى فيما إذا كانت العدوى Sepsis أو غير العدوى SIRS، هذا وقد أجريت العديد من المحاولات لربط مستويات السيتوكينات وغيرها من المتثابتات بالمتلازمة الإنتانية وإنذار المرض ومن بين هذه المتثابتات الواعدة تعد طليعة هرمون الكالسيتونين الأكثر تميزاً (4).
وصفت طليعة الكالسيتونين للمرة الأولى عام 1984 على أنها بروتين مؤلف من 116 حمضاً أمينياً ذا وزن جزيئي قدره 14.6 كيلو دالتون (الشكل 1). تقع مورثة طليعة الكالسيتونين التي حدد تسلسلها الدقيق عام 1989 على الذراع p 5.4 للصبغي 11 ويرمز لها بـ Calc-1 (5).
تخضع طليعة هرمون الكالسيتونين هذه في ظروف الاستقلاب الطبيعية لمعالجة شطر معينة في الخلايا C في الغدة الدرقية لينتج عن ذلك الكالسيتونين الفعال هرمونياً في حين تشاهد هذه الطليعة في الدم كاملة دون انشطار في بعض الحالات المرضية (الشكل1) (5).
تكون مستويات طليعة الكالسيتونين في الدم متدنية جداً في الظروف الطبيعية، تبلغ المستويات السوية لهذه الطليعة > 0.05 نغ/مل (6).
|
الشكل1 : تتالي الأحماض الأمينية في طليعة الكالسيتونين.
|
تزداد مستويات طليعة الكالسيتونين المصلية في العداوى الحادة المعممة سواء منها الجرثومية أو الطفيلية (ملاريا بشكل خاص) أو الفطرية المترافقة مع أعراض جهازية، في حين أنها لا ترتفع أو تظهر ارتفاعاً طفيفاً في العداوى الفيروسية أو التفاعلات الالتهابية ذات المنشأ غير العدوائي (مرض مناعي ذاتي، ورم)(5).
من المثير للانتباه أن الكميات الكبيرة المصنعة من طليعة الكالسيتونين خلال العداوى لا تترافق مع أي ازدياد في مستويات كالسيتونين البلازما أو فعاليته، كما أن المرضى الذين سبق وأن أجريت لهم عملية استئصال كامل للغدة الدرقية بكاملها لا يزالون يصنعون كميات عالية من طليعة الكالسيتونين عند إصابتهم بعدوى حادة (7)، وهذا ما يرجح بقوة أن طليعة الكالسيتونين تصنع خلال العداوى الجهازية الحادة في نسج خارج درقية، إلا أن المنشأ الدقيق لها غير معروف حتى الآن، هذا وتعد الوحيدات الدموية والكبد أثناء الطور الحاد من المرشحين ليكونا مصدر هذا البروتين (8).
إن الدور الحيوي المرضي لطليعة الكالسيتونين عند المصابين بعداوى جهازية غير واضح حتى الآن، إلا أن العديد من المؤشرات تقترح أن يكون لطليعة الكالسيتونين دورٌ وظيفي في الاستجابة الالتهابية وهذا ما جعل كلاً من Linscheid وزملائه (9) وChrist-Crain وزملائه (10) يعتقدون أن طليعة الكالسيتونين ليست هرموناً ولا سيتوكيناً وإنما هي هرموكين hormokine مبتكرين بذلك صنفاً جديداً من الوسائط الكيميائية الحيوية.
هدفت دراستنا إلى تقييم قدرة طليعة الكالسيتونين على التمييز بين كل من المتلازمة الإنتانية Sepsis ومتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية SIRS، المتلازمة الإنتانية Sepsis والمتلازمة الإنتانية الوخيمة (الشديدة) Severe Sepsis، المتلازمة الإنتانية الجرثومية والمتلازمة الإنتانية الفيروسية.
|
| المواد والطرق Materials and Methods |
تضمنت الدراسة 75 حالة مرضية من البالغين الذين تطورت لديهم حديثاً اثنتان على الأقل من العلامات الالتهابية الجهازية التي حددها المؤتمر الذي عقدته الكلية الأمريكية لأطباء الصدرية وجمعية طب العناية المشددة (ACCP/SCCM) عام 1992 (11) وهي:
- الحرارة < 38°م أو > 36°م.
- معدل ضربات القلب < 90 ضربة/ دقيقة. تسرع قلب Tachycardia.
- معدل التنفس < 20 نفس/دقيقة أو PaCO2 > 4.3 KPa أو 32 torr. تسرع تنفس Tachypnoea.
- تعداد البيض < 12000 كرية/ملم3 أو>
4000 كرية/ملم3 أو < 10% خلايا غير ناضجة (خلايا باند).
وكان المرضى قد أقاموا لمدة معينة خلال الفترة الممتدة ما بين شهر تموز 2006 وشهر كانون الثاني 2007 في الشعبة الإنتانية أو قسم الإسعاف في مستشفى المواساة بجامعة دمشق أو قسم الإسعاف في مستشفى المجتهد، كما تضمنت الدراسة 25 حالة سوية ممن كانوا يتبرعون بدمهم في مركز التبرع بالدم. لقد تم تقسيم الحالات المرضية وفق مجموعات أربع : مجموعة متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية SIRS (38 مريضاً) ممن كانوا يعانون من التهابات جهازية غير عدوائية مثل أمراض مناعة ذاتية، فقر دم، خثار وريدي عميق DVT، أورام وابيضاضات، ربو و COPD. مجموعة المتلازمة الإنتانية Sepsis (22 فرداً) ممن ظهر لديهم خلال مدة إقامتهم دليل سريري أو مخبري على وجود عدوى جرثومية ومن هذه الحالات: التهاب شغاف، التهاب أمعاء، التهاب حويضة وكلية، التهاب نسيج خلوي، ذات رئة. مجموعة المتلازمة الإنتانية الوخيمة Severe Sepsis (10 أفراد)، ممن ظهر لديهم خلال مدة إقامتهم دليل سريري أو مخبري على وجود عدوى جرثومية وكانوا يعانون من فشل عضوي أو نقص تروية أو نقص ضغط ومن الحالات : التهاب سحايا، التهاب حويضة وكلية، التهاب صفاق، التهاب نسيج خلوي، إنتان دم، التهاب قصبات ورئة. مجموعة المتلازمة الإنتانية المتوقع أن سببها فيروسي (المتلازمة الفيروسية) (5 أفراد) في حال تم نفي كافة الأسباب الأخرى وتحسن المرضى بدون معالجة نوعية.
- تم جمع عينات دم وريدية (5 مل)، في أنبوب جاف لا يحوي مضاد تخثر للحصول على المصل، ونبذت مباشرة (4000 دورة في الدقيقة مدة 5 دقائق)، ثم وزع المصل على ثلاثة أنابيب ابيندورف بحيث يحتوي كل أنبوب 250 مكل على الأقل باستخدام ممص ميكروي Micropipete، حفظت العينات عند الدرجة – 80°م إلى وقت إجراء المقايسات.
- تمت مقايسة طليعة الكالسيتونين بطريقة نصف كمية تعتمد مبدأ الكروماتوغرافيا المناعية باستخدام عتيدة PCT-Q لشركة Diagnostica Brahms الألمانية.
- تمت الدراسة الإحصائية باستخدام اختبار T-Student لمقارنة المتوسطات الحسابية لدى مجموعات الدراسة، وعُدّ الفارقُ معتداً به عند مستوى دلالة P<0.05.
|
| النتائجResults |
وجدنا في دراستنا فارقاً يعتد به إحصائياً (P<0.05) بين متوسط قيم طليعة الكالسيتونين لدى مجموعات الدراسة التالية مثنى مثنى: مجموعة المراقبة (0.25 نغ/مل)، مجموعة الاستجابة الالتهابية الجهازية SIRS (0.37 نغ/مل)، مجموعة المتلازمة الإنتانية
Sepsis (3.31 نغ/مل) (الشكل 2).
لوحظ كذلك فارق يعتد به إحصائياً بين متوسط قيم طليعة الكالسيتونين لدى مجموعة المتلازمة الإنتانية Sepsis (3.31 نغ/مل) ومتوسط قيم هذه الطليعة لدى مجموعة المتلازمة الإنتانية الوخيمة (الشديدة) Severe Sepsis (40.20 نغ/مل) (الشكل 3).
وأخيراً كان الفارق معتداً به إحصائياً بين متوسط قيم PCT لدى مجموعة المتلازمة الإنتانية الجرثومية (3.31 نغ/مل) ومتوسط قيم PCT لدى مجموعة المتلازمة الإنتانية الفيروسية (0.24 نغ/مل) (الشكل 4).
|
| المناقشة Discussion |
خلصت دراستنا إلى تأكيد القيمة التشخيصية لطليعة الكالسيتونين - التي ما تزال موضع جدل عالمي – في تحري العدوى الجرثومية عند المرضى الذين يعانون من أعراض التهابية جهازية إذ ارتفعت مستوياتها بشكل
واضح عند مرضى الالتهابات الجهازية العدوائية Sepsis بالمقارنة مع مرضى الالتهابات الجهازية اللاعدوائية SIRS، كما أكدت الدراسة
القيمة التشخيصية لطليعة الكالسيتونين في التعبير عن شدة المتلازمة الإنتانية، حيث ارتفعت مستويات هذه الطليعة عند مرضى المتلازمة الإنتانية الوخيمة (الشديدة) Severe Sepsis بشكل واضح بالمقارنة مع مرضى المتلازمة الإنتانية Sepsis مما يدل على وجود توافق جيد بين قيم هذه الطليعة وتطور المرض والذي من شأنه أن يجعل من قيم طليعة الكالسيتونين مشعراً إنذارياً هاماً ودليلاً على مدى استجابة المريض للعلاج، وطرحت الدراسة أيضاً طليعة الكالسيتونين للتشخيص التفريقي بين العامل الجرثومي والعامل الفيروسي المسبب للمتلازمة الإنتانية Sepsis، حيث وجدنا فارقاً واضحاً يعتد به إحصائياً في مستويات هذه الطليعة عند المجموعتين.
توافقت نتائج دراستنا هذه مع نتائج Yukioka وزملائه (12) عام 2001 الذين وجدوا أن طليعة الكالسيتونين واصم جيد للمتلازمة الإنتانية sepsis وأن قيمه قد توافقت مع درجات تقييم الفشل الوظيفي SOFA بشكل أفضل من CRP، ودراسة Bin وزملائه (13) عام 2003 الذين وجدوا أن تحديد مستويات طليعة الكالسيتونين طريقة أكثر موثوقية لتمييز المتلازمة الإنتانية sepsis من متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية SIRS بالمقارنة مع المتثابتات الالتهابية الأخرى، ودراسة Juquel وزملائه (14) عام 2004 الذين وجدوا أن حساسية طليعة الكالسيتونين في تشخيص المتلازمة الإنتانية 89% ونوعيتها 93%، وأخيراً دراسة Hausfater وزملائه (15) عام 2007 الذين وجدوا أن طليعة الكالسيتونين تخدم كواصم تشخيصي وإنذاري للمتلازمة الإنتانية عند المرضى المحمومين في جناح الإسعاف.
|
الشكل 2: متوسط طليعة الكالسيتونين لدى مجموعات المراقبة والمتلازمة الإنتانية ومتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية.
الشكل 3: متوسط PCT لدى مجموعتي المتلازمة الإنتانية والمتلازمة الإنتانية الوخيمة.
الشكل 4: متوسط PCT لدى مجموعتي المتلازمة الإنتانية الجرثومية والفيروسية.
|
| الاستنتاج Conclusion |
| إن تقييم مستويات طليعة الكالسيتونين عند المصابين بالتهابات جهازية مفيد في التمييز بين السبب العدوائي (Sepsis) والسبب غير العدوائي (SIRS) المؤدي إلى مثل هذه الأعراض وفي تمييز شدة المتلازمة الإنتانية Sepsis، وهو يساعد بذلك في التشخيص وقد يمنع الاستعمال غير المضبوط للمضادات الحيوية، كما قد ينقص من دخول المستشفيات. |
| المراجع References |
1-Angus DC; Linde-Zwirble WT; Lidicker J. et al.
Epidemiology of severe sepsis in the United States:analysis of incidence, outcome, and associated costs of care.
Crit Care Med; 29: 1303-1310, 2001.
2-Briel M; Christ-Grain M; Young J; Schueta P; Huber P; Periat P; Bucher H. and Muller B.
Procalcitonin-guided antibiotic use versus a standard approach for acute respiratory tract infections in primary care.
BMC Family Practice, 6: 34, 2005.
3-Ramphal R.
The Sepsis Syndrome, in "Infectious Diseases in 30 Days", ed. Southwick F, Pub. McGraw-Hill Professional, 79: 120, 2003.
4-Harbarth S. et al.
Diagnostic value of procalcitonin, Interleulin-6, and I nterleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis.
Am J Crit Care Med; 164: 396-402, 2001.
5-Meisner M.
Procalcitonin (PCT): A new, innovative infection parameter, biochemical and clinical aspects.
Pub. Thieme 2000; 3rd.
6-Barassi A; Palloti F. and Melzid'Eril G.
Biological variation of procalcitonin in healthy individuals.
Clin Chem; 50: 1878, 2004.
7-Whang KT; Steinwald PM; White JC; Nylen ES; Snider RH; Simon GL. et al.
Serum calcitonin precursors in sepsis and systemic inflammation.
J Clin Endocrinol Metab, 83: 3296-3301, 1998.
8-Nijsten MWN; Oliga P; The H; de vries EGE; Koops HS; Groothuis GMM. et al.
Procalcitonin behaves as a fast responding acute phase protein in vivo and in vitro.
Crit Care Med; 28: 458-461, 2000.
9-Linscheid P; Seboek D; Nylen E.S; Langer I; Schlatter M; Keller U; Becker K.L. and Muller B.
In vitro and in vivo calcitonin-I gene expression in paranchymal cells: a novel product of human adipose tissue.
Endocrinol, 144: 5578-5584, 2003.
10-Christ-Crain M. and Muller B.
Procalcitonin in bacterial infection-hype, hope, more or less?
Swisss Med Wkly, 135: 451-460. 2005.
11-Levy M; Fink M; Marchall J; Abraham E; Angus D; Cook D. et al.
2001,SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International sepsis definitions conference.
Crit Care Med, 31: 1250-1256, 2003.
12-Yukioka H; Yoshida G; Kurita S. and Kato N.
Plasme procalcitonin in sepsis and orgab failure.
Ann Acad Med Singapore, 30: 528-31, 2001.
13-Bin D; Jiaqi P; Dechang C. and Yi L.
Serum procalcitonin and interleukin-6 levels may help to differentiate systemic inflammatory response of infectious and non-infectious
origin.
Chin Med J; 116(4): 538-542, 2003.
14-Juquel B; Abderrahim N; Brana A. and Simon N.
Rapid serum procalcitonin testing for the diagnosis of infection in the emergency department.
Acad Emerg Med; 11(4): 554, 2004.
15-Hausfater P; Juillien G; Madonna-PY B; Haroche J; Bernard M. and Riou B.
Serum procalcitonin as diagnostic and prognistic marker in febrile adult patients presenting to the emergency department.
Critical Care, 11: R60, 2007.
|
| |
| المجلد 4 ,
العدد 8
, ذو الحجة 1428 - كانون الثاني (يناير) 2008 |
|
|
|
