| المجلد 5 , العدد 1 , شوال 1429 - تشرين الأول (أكتوبر) 2008 |
| |
| دراسة بعض الواصمات المخبرية عند مرضى الذئبة الحمامية الجهازية |
| Study of some Laboratory Markers for Systemic Lupus Erythematosus (SLE) Patients |
| إسماعيل العربيد، د. عماد الدين أبو خميس و د. ميسون قدسي |
| Al-Arbid I; Abou-Khamis E. and Koudsi M. |
| كلية الصيدلة، جامعة دمشق |
| الملخص Abstract |
| إن التشخيص التفريقي بين الذئبة الحمامية الجهازية (SLE) وأمراض المناعة الذاتية الروماتيزمية وأمراض النسج الضامة غير المشخصين قد يكون صعباً جداً. حيث أن تشخيص الذئبة الحمامية الجهازية يمكن أن يأخذ سنتين أو أكثر بسبب اختلاف الصورة السريرية لمرضى الـ SLE ونقص نوعية وحساسية الاختبارات المخبرية.
إن اختبار anti-dsDNA هو اختبار معياري لتشخيص SLE، لكن يمكن أن يعطي نتائج إيجابية كاذبة مع بعض الأمراض المناعية الأخرى.
جرت مقايسة الأضداد المضادة للتيلومير (التيلومير: هو تتالي DNA يتكرر بصورة عالية بصيغة TTAGGG عند نهاية صبغيات حقيقيات النوى) بطريقة الـ ELISA لدى 31 مريضاً مصاباً بالـ SLE، و25 مريضاً مصاباً بالتهاب المفاصل الروماتويدي Rheumatoid arthritis (RA)، و 12 مريضاً مصاباً بأمراض مناعية مختلطة Mixed (تصلب جلد وعضلات، داء بهجت، متلازمة Sjogarn). استخدامت طريقة الـ ELISA، من ناحية أخرى، أيضاً لقياس الأضداد الموجهة ضد ds-DNA وطريقة الفلورة المناعية غير المباشرة لمقايسة الـ ANA.
أكتشفت أضداد التيلومير عند 76.6% من مرضى الـ SLE، وعند 3.8% من مرضى الـ RA وعند 8.3% من مرضى الأمراض المناعية المختلطة. وكانت حساسية أضداد التيلومير عند مرضى الـ SLE 76% ونوعيتها 95.8%. وكانت حساسية ونوعية الـ anti-dsDNA والـ ANA عند نفس المجموعة نفسها 70%، 83% و 91.6%، 87% على الترتيب. وكانت القيمة التكهنية للاختبار الإيجابي لأضداد التيلومير عند مرضى الـ SLE 95.8% وللـ anti-dsDNA والـ ANA 91.3%، 89% على الترتيب. ومن ناحية أخرى فإن القيمة التكهنية للاختبار السلبي لأضداد التيلومير عند مرضى الـ SLE 76% وللـ anti-dsDNA والـ ANA 70.9%، 80% على الترتيب.
إن مقايسة الأضداد المضادة للتيلومير باستخدام الـ DNA البشري كمستضد يبدي كلاً من الحساسية والنوعية الكبيرة عند مرضى الـ SLE، وأن طريقة الفلورة المناعية غير المباشرة والمستخدمة لمقايسة الـ ANA هي طريقة تحري مفيدة لأنها الاختبار الأكثر حساسية.
|
| The differentiating diagnosis between systemic lupus erythematosus (SLE) disease, autoimmune rheumatic arthritis diseases, and undiagnosed connective tissue diseases is extremely difficult. SLE diagnosis may take over two years because of the lack of sensitivity and specificity of laboratory tests and the variation of the clinical pictures of SLE disease.
Anti-double-stranded deoxyribonucleic acid antibodies (anti-dsDNA antibodies) test is a standard test for the diagnosis of SLE, but it may give false positive results with other immune diseases.
Anti-telomere antibodies (Telomere is a highly repetitive sequence of DNA with the following : TTAGGG at the end of the eukaryotic chromosomes) were measured by ELISA method in a group of 31 SLE patients, 25 rheumatoid arthritis patients, and 12 patients with mixed immune diseases (skin and muscle sclerosis, Bahjat's disease, Sjogren’s syndrome). On the other hand, ELISA method was also used to measure the amount of anti-dsDNA antibodies and indirect immuno-fluorescence method for the measurement of ANA .
Anti-telomere antibodies were detected in 76.6% patients with SLE, 3.8% of those with rheumatoid arthritis and 8.3% in patients with mixed immune diseases. The sensitivity of anti-telomere antibodies was found to be 76% in SLE patients, and its specificity was 95.8%. The sensitivity and specificity of anti-dsDNA and ANA were 70%, 83%, and 91.6%, 87%, respectively. In SLE patients, the predictive value of the positive test for anti-telomere antibodies was 95.8% while these values for anti-dsDNA and ANA were (91.3% and 89%) respectively. On the other hand, the predictive value of the negative test for anti-telomere antibodies was 76% in SLE patients, while these values for anti-dsDNA and ANA were 70.9% and 80%, respectively.
The measurement of anti-telomere antibodies by using human DNA as an antigen appears to be both very sensitive and very specific in SLE patients. Indirect immuno-fluorescence method for the measurement of ANA is a useful screening method since it is the most sensitive test.
|
| المقدمة Introduction |
أمراض المناعة الذاتيةAuto-immune diseases
هي مجموعة المتلازمات السريرية التي تتمثل بتفعيل اللمفاويات T أو B أو كلتيهما بغياب إنتان مستمر أو أي سبب آخر معروف (1).
حيث يظهر الثوي الكهل عادة تحملاً لمستضدات الذات ولكن هذا التحمل يفقد في بعض الظروف وتظهر ارتكاسات مناعية تجاه مستضدات الجسم مؤدية إلى أمراض المناعة الذاتية (2).
ينظر إلى هذه الأمراض على أنها طيف واسع من الأمراض، يقع في طرفها الأمراض المحددة بعضو معين، وفي طرفها الآخر الأمراض الجهازية والتي تنتمي إلى مجموعة الأمراض الرثوية.
الذئبة الحمامية الجهازية Systemic lupus erythermatosis
الذئبة الحمامية الجهازية مرض مناعي ذاتي تصاب به عدة أجهزة في الجسم، وقد أتى اسمه من الشعر المتقصف القصير فوق الجبهة الذي يشبه أشعار الذئب lupus. وهو مرض مزمن لا يمكن التنبؤ بسيره، له طيفٌ واسعٌ من الأعراض تتراوح بين الخفيفة والشديدة، ينتهي بالموت إذا لم يعالج، وقد يهجع لسنوات تلقائياً أو بالأدوية.
تذكر الدراسات الأوروبية أن انتشار SLE عند القوقازيين يكون حوالي 20 في كل 100.000 نسمة في بريطانيا وهو 36 في كل 100.000 في فنلندا وأيسلندا، وفي كلتا الحالتين كان الانتشار عند النساء أكبر بعشرة أضعاف منه عند الرجال(3).
تبقى إمراضية الذئبة الحمامية الجهازية SLE غير معروفة. ولا توجد نظرية كاملة يمكنها أن تفسر الاختلافات المعروفة في وقوع المرض والفشل الملحوظ للوظيفة المناعية والتفاعل تجاه العوامل المؤهبة المعروفة (4).
ما يزال المقداح trigger مجهولاً، إلا أن هناك دلائل تشير إلى وجود تداخلات بين الشذوذات المرمزة وراثياًgenetically coded abnormalities للجهاز المناعي والعوامل خارجية المنشأ المسرّعة في ظهور الإصابة مثل: UVA، UVB، الأدوية، الحمل، الرضح trauma الكرب النفسـي، العداوى، العوامل البيئية (5، 6).
إن بدء المرض وسيره ليس لهما شكل محدد، حيث يمكن أن تتوضع الإصابة في بداية المرض في عضو واحد أو في أجهزة متعددة. ولا توجد اختلافات سريرية بين سير المرض عند الإناث والذكور) 7، 8).
|
| المواد والطرق Materials and methods |
الاعتيان Sampling
أجريت كافة الاختبارات المخبرية باستخدام المصل Serum حيث جرى بزل 5 مل من الدم من كل مريض ووضع في أنبوب جاف، ثم جرى التنبيذ وفصل المصل.
مجموعات الدراسة Study group
تضمنت الدراسة المجموعات التالية:
1- مجموعة مرضى الذئبة الحمامية الجهازية Systemic lupus Erythematosus (SLE) المشخصين سريرياً وفق المعايير التي وضعتها الجمعية الأمريكية للروماتيزم (ARA) American Rheumatoid Association، وبلغ عددهم 31 مريضاً.
2- مجموعة مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي Rheumatoid arthritis المشخصين سريرياً وبلغ عددهم 25 مريضاً.
3- مجموعة من المرضى المشخصين المصابين بأمراض مناعية مختلفة (التهاب جلد وعضلات داء بهجت - متلازمة Sjogarn) المشخصين وبلغ عددهم 12 مريضاً.
4- مجموعة شاهدة من الأشخاص الأسوياء ظاهرياً وقد بلغ عددهم 25 شخصاً من المتبرعين بالدم في مركز جامعة دمشق لنقل الدم.
|
| الطرق المستخدمة في الدراسة: |
1- مقايسة anti-dsDAN
تم استخدام عتيدة لمعايرة الأضداد الموجهة ضد الـ (dsDNA) بطريقة مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم ELISA من شركة Biomedical Diagnostics الفرنسية.
تعتمد هذه الطريقة على ارتباط أضداد الـ dsDNA في حال وجودها في المصل مع مستضدات dsDNA المغلفة للحجيرات، حيث يجري التحري عن الأضداد المرتبطة بإضافة أضداد مضادة للـ IgG البشرية الموسومة بالفسفاتاز القلوية، مما يحرض حدوث تفاعل لوني .
تتناسب كثافة اللون مع تركيزAnti-dsDNA في العينة، حيث تقرأ الكثافة البصرية بواسطة سبيكترومتر على موجة طولها 405 ناتو متر.
تحدد مستويات الأضداد لدى المرضى باستعمال المنحنى البياني الناتج عن المعياريات الأربعة اعتبرت كل قيمة أقل من 7 IU/ml سلبية، وكل قيمة أكبر من10 IU/ml إيجابية.
2- مقايسةanti-Telomere
جرت المقايسـة باسـتخدام عتيـدة لمعايرة
الأضداد الموجهة للـ (telomere) بطريقة
مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم من شركة Biohit Diagnostics الفنلندية، حيث تتم فيه مقايسة الأضداد من زمرة IgG للـ DNA ثنائي الطاق في منطقة Telomeric.
تثبت قطعة Telomere من الـ DNA ثنائي الطاق بصفيحة عديد الستيرين، حيث تقوم بالارتباط مع أضداد الـ DNA ثنائي الطاق الموجودة في المصل. يجرى الكشف عن الأضداد المرتبطة بإضافة أضداد الغلوبولين البشري أحادية النسيلة من زمرة الـ IgG الموسومة إنزيمياً مما يحرض حدوث تفاعل لوني.
تكون شدة اللون الناتج متناسبة مع كمية الأضداد المضادة للـ DNA ثنائي الطاق الموجودة في العينة.
اعتبرت كل قيمة < 60 IU/ml إيجابية.
3- مقايسة الـ ANA
تمت المقايسة باستخدام عتيدة من أجل معايرة الأضداد المضادة للنوى بطريقة الفلورة المناعية غير المباشرة IIF من شركة Imtec الألمانية.
• وقد جرت المعايرة بإجراء التمديدات التالية: 1:80، 1:160، 1:320.
• يتفاعل المصل البشري مع ركازة المستضد.
• يضاف ضد الضد البشري الموسوم بالفلوريسئين إلى موضع التفاعل والذي يرتبط مع المعقدات المتشكلة في الخطوة الأولى.
• يؤدي هذا إلى تفاعل إيجابي حيث يظهر
تألق أخضر تفاحي عند الفحص بمجهر الفلورة.
• إذا لم تتشكل معقدات في الخطوة الأولى سيزال الضد الموسوم بالفلوريسئين بالغسل وسيكون التفاعل سلبياً.
|
| النتائج والمناقشة |
توزع إصابات SLE حسب الجنس:
ضمت دراستنا 31 مريضاً مصاباً بالـ SLE من الجنسين، كانت نسبة الذكور إلى الإناث (1: 14.5). حيث بلغ عدد المرضى الذكور مريضين بنسبة 6%، والإناث 29 مريضة بنسبة 94%، تشير هذه النتيجة إلى زيادة معدل حدوث الإصابة عند الإناث بالنسبة إلى الذكور
ومن المحتمل أن يكون هنالك دور للعوامل الوراثية فيه، حيث وجد في الدراسات العالمية وجود المستضد HLA-B8 بنسبة عالية لدى النساء المصابات بالمرض،
ولقد توافقت هذه النتيجة مع دراسةSullivan K.E. وزملائه (12).
النسبة المئوية لتوزع الإصابة حسب العمر عند الإناث
فقد قمنا بتقسيم الإناث المصابات بمرض الـ SLE إلى فيأت عمرية، كل فئه 10 سنوات فكانت النسبة المئوية لتوزع الإصابة كما هو موضح في الشكل 1.
تشير هذه النتيجة أن الإصابة بـ SLE ترتفع
عند الإناث في مرحلة النشاط الجنسي.
حيث أنه من الممكن أن يكون استقلاب الهرمونات الأنثوية شاذاً عند مرضى الذئبة وهذا يؤثر على التحمل المناعي، حيث بينت الدراسات العالمية أن مستويات الأندروجين الجوال عند النساء المصابات بالـ SLE منخفضة مقارنة مع المجموعة الشاهدة، وقد توافقت هذه النتيجة مع دراسة Lash A. (7) ودراسة Sullivan K.E. وزملائهم (12).
النتائج المخبرية لمرضى SLE
يوضح الشكل 2 النسبة المئوية الإيجابية للاختبارات لدى مرضى الذئبة الحمامية الجهازية.
تقترح هذه النتيجة أن الخلل الذي يصيب المناعة الذاتية في حالة SLE يؤدي إلى ظهور أضداد موجهة ضد التيلومير، وبما أن التيلومير يشكل 15% من الجينوم البشري فإن هذة التسلسلات يمكن أن تلعب دور مستضد قوي لإنتاج الأضداد عند مرضى SLE بنسبة أعلى من الأضداد الموجهة ضد ds-DNA، ولقد توافقت هذه النتيجة مع دراسة Salonen (9) واختلفت مع دراسة wallace (11).
وقد جرت دراسة الارتباط بين الواصمات المخبرية المدروسة عند مرضى الـ SLE فلاحظنا وجود ارتباط قوي بين قيم anti dsDNA وقيم telomere-anti بقيمة 0.88r= وهذا الارتباط ذو دلالة إحصائية، حيث كانت قيمة p<0.05، مما يدل على أن مرضى الذئبة الحمامية يبدون أضداد التيلومير و dsDNA معاً.
كما لاحظنا وجود ارتباط متوسط بين قيم ANA وقيم telomere-anti وقيم ANA وقيم dsDNA-anti بقيمة r=0.43 وr=0.52، وهذا الارتباط ذو دلالة إحصائية حيث كانت قيمة p<0.05.
النتائج المخبرية لمرضى RA
يوضح الشكل 3 النسبة المئوية للتحاليل الإيجابية لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي.
تشير هذه النتائج أن مرضى التهاب المفصل الروماتويدي لا يتشكل لديهم أضداد موجهة ضد التيلومير والـ dsDNA بنسبة عالية، أي أن الـ DNA لا يكون مستهدفاً من قبل الجملة المناعية بشكل أساسي عند مرضى الـ RA ولا يوجد ترافق بين ارتفاع عيار الـ ANA وعيار أضداد التيلومير، وتتفق هذه النتيجة مع دراسة Salonen وزملائه (9).
النتائج المخبرية لمجموعة المصابين بأمراض المناعة الذاتية الأخرى.
يوضح الشكل 4 النسبة المئوية الإيجابية للاختبارات لدى المرضى المصابين بأمراض مناعية أخرى.
تشير هذه النتيجة إلى أن الأشخاص المصابين
بأمراض المناعـة الذاتيـة الأخرى لا يبدون
ارتفاعاً في قيم الأضداد الموجهة إلى التيلومير أي أن التيلومير لا يشكل مستضداً مستهدفاً في هذه الأمراض، وتتوافق هذه النتيجة مع دراسة Salonen (9) وتختلف مع دراسة walloce (11).
|
| مقارنة متوسطات قيم الواصمات المدروسة بين مجموعات الدراسة |
مقارنة متوسطات قيم anti-Telomer بين مجموعات الدراسة
يوضح الشكل 5 المقارنة بين متوسطات قيم أضداد الـ Telomer بين مجموعات الدراسة.
مقارنة متوسطات قيم anti-ds DNA بين مجموعات الدراسة
يوضح الشكل 6 المقارنة بين متوسطات قيم أضداد الـ ds DNA بين مجموعات الدراسة،
أظهرت مقارنة عيار أضداد التيلومير لدى مجموعات الدراسة ارتفاع عيار هذه الأضداد لدى مرضى SLE مما يعكس الرد المناعي تجاه التيلومير لدى مرضى الـ SLE والذي لم يكن موجوداً لدى مرضى المجموعات الأخرى.
مع الأخذ بعين الاعتبار الرد المناعي تجاه ds-DNA الذي كان مرتفعاً عند مرضى الـ SLE وبعض الأمراض المناعية الأخرى؛ تتوافق هذه النتيجة مع دراسة Salonen (9) وتختلف مع دراسة wallace (11).
وجاءت نتائج دراسة الحساسـية والنوعيـة
والقيمة التكهنية للاختبار الإيجابي والقيمة التكهنية للاختبار السلبي كما هو موضح في الجدول (1). تشير هذه النتيجة إلى أن اختبار الـanti telomere هو اختبار عالي الحساسية والنوعية لداء الذئبة، ومن الممكن أن يرتبط
بالفعالية السريرية.
كما يمتلك هذا الاختبـار قيـماً عالية للقيـمة
التكهنية للاختبار الإيجابي والقيمة التكهنية للاختبار السلبي عند مرضى SLE بشكل أكبر من الـ ds-DNA مما يجعله من أفضل الواصمات المخبرية لتشخيص الذئبة.
إن أكثر الاختبارات حساسية كان ANA باستخدام الفلورة المناعية مما يجعله اختبار تحرٍ جيد.
|
 |
 |
الجدول 2: متوسطات قيم الحساسية والنوعية والقيم التكهنية لاختبارات الواصمات المدروسة.
|
anti-dsDNA |
Anti-telomere |
ANA |
الحساسية % |
70 |
76 |
83.3 |
النوعية % |
91.6 |
95.8 |
87 |
القيمة التكهنية للاختبار الإيجابي % |
91.3 |
95.8 |
89 |
القيمة التكهنية للاختبار السلبي % |
70.9 |
76 |
80 |
|
| توافقت هذه النتيجة مع دراسة Salonen (9) وتختلف مع دراسة wallace (11).
مما سبق نستنتج بان اختبار الـ ANA اختبار ضروري لسبر أمراض المناعة الذاتية، واعتماد مقايسة أضداد التيلومير النوعية لداء الذئبة وربطه بالحالة السريرية.
|
| المراجع References |
1-Davidson A. et al.
Autoimmune Diseases.
The New England Journal of Medicine, 345(5): 340-351, 2001.
2-Sinha A; Lopez M. and Mc Devitt H.
Autoimmune diseases: the failure of self tolerance.
Science, 248: 1380-1388, 1999.
3-Yee C.S. et al.
Prevalence and predictors of fragility fractures in systemic lupus erythematosus.
Annals of the Rheumatic Diseases, 64: 111-113, 2005.
4-Johansson C.
Exploring the genetics of SLE with linkage and association analysis. Comprehensive summaries of Uppsala Dissertations from Faculty of Medicine 1365, 2004.
5-Criscione L.G. and Pisetsky D.S.
The Pathogenesis of Systemic Lupus Erythematosus.
Rheumatic Diseases, 52(6): 2002.
6-Golan T. and Foltyn V.
In created susceptibility to in vitro UV-B radiation in lymphocytes cultured from SLE patients.
Immunological Pathology, 58: 289-304, 1991.
7-Lash A.A. and Lusk B.
Systemic Lupus Erythematosus in the Intensive Care Unit.
Critical Care nurse, 24(2): 56-65, 2004.
8-Harisson's. 4 ed. 1996.
9-Salonen E.M. et al.
Anti-telomere antibodies in systemic lupus erythematosus (SLE): a comparison with five antinuclear antibodies assay in 430 patients with SLE and other rheumatic diseases.
Ann Rheum Dis, 63: 1250-1254, 2004.
10-Egnar W.
The use of laboratory tests in the diagnosis of SLE.
J Clinic Pathol, 53, 424-432, 2000.
11-Wallace DJ.
Anti-telomere antibodies in systemic lupus erythematosus (SLE): a new ELISA test for anti-DNA.
Lupus, 9: 328-332, 2001.
12-Sullivan K.E.
The complex Genetic Basis of Systemic Lupus Erythematosus. The Lupus Foundation of America Lupus News,19, 4, 1999.
|
| |
| المجلد 5 , العدد 1 , شوال 1429 - تشرين الأول (أكتوبر) 2008 |
|
|
|
