SCLA مجلة التشخيص المخبري - هيئة مخابر التحاليل الطبية

المجلد 5 , العدد 2 , محرم 1430 - كانون الثاني (يناير) 2009

دور واصمات الاستماتة الجائلة في الدوران في تشخيص الأورام الخبيثة وتحديد إنذارها

Circulating apoptotic markers in the diagnosis and prognosis of malignant tumors

د. جمانة الصالح Joumana Al-Saleh

مقال مرجعي

الملخص Abstract

إن عدم انتظام عمليات التكاثر والاستماتة هو مظهر شائع من مظاهر نشوء السرطان. لذلك، تعد منتجات الاستماتة المتحررة إلى الدوران العام واصمات قوية في الكشف المبكر عن السرطان. تتمتع المعايرات المخبرية لتلك الواصمات بحساسية جيدة، إلا أن نقص النوعية للعضو والورم يحد من الاستفادة من معظم متثابتات parameter الاستماتة الخلوية، من أجل أغراض الكشف. مع ذلك، يمكن أن تكون هذه المتثابتات ذات قيمة من أجل تحديد إنذار المرض والتنبؤ بالاستجابة إلى المعالجة الكيميائية والشعاعية الجهازية في أمراض السرطان.

The dysregulation of proliferating and apoptotic processes is a common feature in cancerogenesis. Thus، apoptotic products released into blood circulation are suggested as potential markers for the early cancer detection. However though sensitive assays are available، the lack of organ- and tumor- specificity limits the usefulness of most apoptotic parameters for screening purposes. Nevertheless they might be valuable for the prognosis and the prediction of response to systemic chemo- or radiotherapy in cancer diseases.

الاستماتة والسرطان Cancer and Apoptosis

إن التوازن بين تكاثر الخلية وموتها ضروري من أجل المحافظة على وظائف الأعضاء وحياة الكائن (1). من الناحية الفيزيولوجية، تتبدل العلاقة بين هذه العوامل أثناء التطور الجنيني، ونشوء التحمل المناعي بالإضافة إلى عمليات التجدد والتقدم بالعمر (2، 3). مع ذلك، يقود عدم التوازن بين تجدد الخلية وموتها إلى نتائج ضارة بالصحة، مثل أمراض المناعة الذاتية والخبائث المختلفة (2، 3).
يتضمن تطور التوسع النسيلي للخلايا الخبيثة غالباً طفرات تشخيصية للجينات الكابحة للورم والمحرضة له (الجينات الورمية) عند الانتقال من الحالة الطبيعية إلى حالة حؤولية (متعلقة بالهيولى التالية) metaplastic وحالة خلل بالتنسج dysplastic والحالة الورمية neoplastic. في العديد من أنماط الأورام، تتأثر جينات Bcl-2 أو P53 بالطفرات، مسببة بذلك مقاومة لموت الخلية بالاستماتة وتعزز معدلات التكاثر (3).
تظهر أثناء نشوء السرطانات القولونية المستقيمية زيادة مبدئية في موت الخلية بشكل متواز مع تجدد الخلية، ربما بسبب فقدان الأكسجين والغذاء وعوامل النمو في منطقة فرط التجدد. ولهذا في الأنسجة التي فيها خلل تنسجي قليل، لا توجد زيادة واضحة في عدد الخلايا قبل عدة سنين. يمكن أن تلعب الطفرة الجينية لجينة Ras "Ras gene" أو جينة داء السلائل القولوني الغدومي (APC)Adenomatous polyposis coli ، (داء السلائل هو ورم في الأغشية المخاطية الداخلية)، دوراً عند المرور إلى خلل التنسج الأساسي عندما يصبح التجدد مسرعاً وتفشل آليات الموت الخلوي.
يتم دعم نمو وغزو الورم لبنى موضعية بنشوء وتولد الأوعية angiogenesis والتي تؤمن مصدر الطاقة من أجل انتشار سريع للورم.
عند مرحلة السرطان الغازي (التوسعي) يزداد وبشكل واضح معدل موت الخلية ويمكن أن يعكس مرة ثانية وجود تراكم الخلايا ذات الخلل الوظيفي في أنسجة فرط التجدد. بشكل بديل، فإن موت الخلية يمكن أن يبقى قليلاً في الحالات التي تطور الخلايا النقيلية آليات دقيقة لمقاومة الاستماتة مثلاً عن طريق تبدلات جينية في جينة Bcl-2 وغيرها (4).
تهدف استراتيجيات المعالجة لدى مرضى الأورام الخبيثة إلى إعادة التوازن بين تجدد الخلية وموتها. بالاعتماد على نوع وجرعة الأدوية الكيميائية العلاجية، ينتج أو يظهر تطبيق الوسائل العلاجية modality للمعالجات الشعاعية، وحساسية الأنسجة، الأذى الخلوي غالباً في توقف دورة الخلية، وفي حالات التصليح غير الكافي لتحريض موت الخلية المبرمج والفعال (5).
من المفترض أن تقدم واصمات التكاثر وموت الخلية الجائلة معلومات قيمة عن عملية تولد السرطان والاستجابة للمعالجة المضادة للأورام. بينما يتم التخلص أثناء الاستماتة الفيزيولوجي من معظم منتجات موت الخلية بشكل فعال بوساطة البالعات الكبيرة والخلايا المجاورة، حيث يجري تحميل نظام عودة الجريان بشكل مفرط أو تعطيله بوساطة الحالات المرضية الخبيثة. يمكن أن تتراكم لاحقاً منتجات موت الخلية في الدورة الدموية بكميات يمكن تقديرها وتصبح مفيدة في تحديد تشخيص المرض وإنذاره ومراقبته (7).
بما أن هناك العديد من العوامل التي تشارك في عملية موت الخلية فإنه من الضروري تحديد الواصمات الأكثر نوعية للسرطان والعضو من أجل الأهداف السابقة. بالإضافة إلى ذلك، فإن ثبات هذه العوامل في الأحياء وفي المختبر وفي البلازما أو المصل وتأثيرات القصور الكلوي، والعداوى والفشل الكبدي على تراكيز الواصمات الحيوية والظهور العابر لواصمات مفردة والنموذج المؤقت المتأرجح للواصمات المتعددة ينبغي أن تؤخذ كلها بالحسبان.

سبل الاستماتة Apoptotic pathways

توجد واصمات الاستماتة سواء في السبل الخارجية أو الداخلية المنشأ (الشكل 1) بمستويات مختلفة. يجري اختيار طريق الاستماتة خارجي المنشأ بشكل أساسي من قبل عوامل المعالجة الكيميائية وعوامل الجهاز المناعي، وذلك من أجل تحريض وإحداث الاستماتة (8): ويتضمن هذا تفعيل مستقبلات خاصة نوعية على السطح والتي تقبل وتستقبل إشارة الموت وتنقلها عبر الغشاء الخلوي. إن معظم مستقبلات الاستماتة هي أعضاء من عائلة TNF وتتضمن مستقبل Fas\Apo1\CD95-recepter، مستقبل TNF-recepter 1، ومستقبلات الموت 3، 4 وبعد الارتباط بروابط ولجائن نوعية أو تنبيه الأضداد، تنسق هذه المستقبلات وتعزز اتحاد البروتينات داخل الخلوية مع أذرع ومناطق الموت لتشكيل معقد الإشارة المسبب للموت"death inducing signaling complex "DISC (9).
في حين يُنبِّغ transduce (التنبيغ هو أحد طـرق تبـادل المـادة الوراثيـة) مسـتقبل
Fas\Apo1\CD95-recepter الإشارة بشكل مباشر إلى كاسبازات استماتة نوعية ومستفعلة، تستخدم مستقبلات أخرى مثل TNFR1 طرقاً بديلة داخل خلوية عن طريق NF-kb و JNK\AP-1 والتي تشارك أيضا في الاستجابة المناعية، والتمايز والتكاثر (9).
ترتبط طليعة الكاسبازات procaspase البادئة مثل procaspase-8 إلىDISC (معقد الإشارة المسبب للاستماتة)، حيث تتحول بشكل ذاتي التحفيز إلى أشكالها الفاعلة. تصل الإشارة بعد شلال من العمليات والفعاليات الحالة للبروتينات بفضل البروتيازات اللاحقة أخيراً إلى الكاسبازات المؤثرة المستفعلة، والتي تهاجم جزيئات خلوية محددة مؤدية إلى ملامح مورفولوجية وكيميائية حيوية نموذجية للاستماتة (8، 15، 16). بشكل بديل، يمكن أن تعزز إشارة موت الخلية بوساطة محتوى التضخم المتقدري المحرض بوساطة جزيئات caspase-8 وBID ، و BH3-only العضو من عائلة Bcl-2: وينجم عن ذلك أن السيتوكروم C يتحرر من المتقدرات ويشكل جسيم الاستماتة مع العامل الأول المنشط للاستماتةapoptosis activating factor-1 (APAF-1)، ATP و procaspase-9 في الهيولى. ينشط هذا المعقد عدة إنزيمات حالة للبروتين من بينها caspase-3 و caspase-8، وبالتالي يؤسس مناطق تحفيزية تعزيزية (10).
إن هذه العمليات المتقدرية هي جزء من طريق الاستماتة داخلي المنشأ الذي يتفعل بعد حدوث أذية في الدنا DNA، يمكن أن تكون بشكل تلقائي عفوي أو بعد معالجة سامة للخلايا. لاحقاً، تتوقف دورة الخلية بتدخل P53 ليسمح بالإصلاح الفعال للضرر الخلوي والآفات lesion. إذا فشلت جملة الإصلاح فإن طليعة الاستماتة proapoptotic Bax تتفعل وتحرض تحرر السيتوكروم C و Smac\Diablo من المتقدرات وتفعيل caspase-9 في جسيم الاستماتة Apoptosome (10). يتضمن الطريق الآخر تحرر العامل المسبب والمحرض للاستماتة apoptosis inducing factor AIF من المتقدرات الذي يمكن أن يسبب تغيرات مورفولوجية استماتية بالالتحام وبشكل مستقل عن تفعيل الكاسبازات (11).
تندمج merge معظم طرق تنبيغ الإشارة الاستماتية داخل الخلية في تفعيل الكاسبازات المستفعلة مثل caspase-3، التي تلعب دوراً أساسياً بالإضافة إلى caspase-6 و -7 على الترتيب.
تقوم هذه البروتيازات protease بشطر مقومات بنيوية في هيكل الخلية والغشاء النووي مثل السيتوكيراتينات cytokeratins، الأكتينات actins واللامينات lamins، كما تزيد التعرض للفسفاتيديل سيرين phosphatidylserine على السطح الخارجي من الغشاء الخلوي التي تعمل كإشارة للبالعات الكبيرة والخلايا المجاورة لتقوم بعملية البلعمة، تُفشل التأثير الكابح للاستماتة لأعضاء عائلة Bcl-2 وتثبط الجينات التي تنظم إصلاح أضرار وعيوب الدنا DNA خلال دورة الخلية، تثبط الإنزيمات الضرورية لثباتية وكمال إصلاح الدنا DNA كذلك تشطر الإنزيم المثبط للكاسبازinhibitor of the caspase-activated DNAse (ICAD) وتفعلcaspase activated DNAse (CAD) التي تسبب تشديف قليل الجسيمات النووية التشخيصي والوصفي للكروماتين (11).
يتم تنظيم كل الخطوات الأساسية لهذه الطرق بالمثبطات والمحفزات التي تعدل العملية الاستماتية حسب الأمور المتاحة والمتطلبة بكل خلية نوعية. بشكل خاص، تثبط الأعضاء المضادة للاستماتة من عائلة Bcl-2 تنبيه المتقدرات بوساطة طليعة الاستماتة proapoptotic Bax، وتحرر السيتوكروم C و AIF إلى الهيولى وجلب طليعة الكاسباز procaspase-9 إلى جسيم الاستماتة (12). ترتبط مثبطات الاستماتة inhibitors of apoptosis (IAP)، والتي يتم تعديلها لاحقاً بوساطة Smac\Diablo، إلى الكاسباز caspase-3، caspase-7 المستفعلة وإلى جسيم الاستماتة وتسهل الرنين الناعم لإشارات الاستماتة (13).
تم تحـري وتقصـي العلاقـة بين مكونات الاستماتة من أجل التشخيص والإنذار في الأمراض السرطانية والأهداف المحتملة لاستراتيجيات علاجية جديدة على مستوى الخلية. لسوء الحظ ليس من السهل الحصول على عينات الأنسجة السرطانية المطلوبة لإجراء هذه التحاليل في العديد من أنماط السرطان، خاصة في حالات الكشف والاستقصاء. وبما أن منتجات الاستماتة تتحرر إلى البلازما فيمكن أن تخدم كواصمات قيمة من أجل الكشف المبكر للسرطان. إن أكثر الواصمات تكراراً التي تم الكشف عنها في مرضى السرطان هي: الأشكال المنحلة لمستقبلات الاستماتة sFas وشكلها اللجيني ligand FasL، السيتوكيراتينات المختلفة وشدف الدنا DNA الجائلة في الدوران (14). وعلى الرغم من وجود معايرات عديدة لقياس فعالية الكاسباز وللتحديد الكمي للركازات مثل PARP ولتحديد مثبطات بروتينات الاستماتة inhibitors of apoptosis protein (IAPs) مثل survivin (15)، فإنه لا يوجد سوى منشورات قليلة ذات فائدة سريريه حول المستويات الجائلة في الدوران في حالة السرطان.

جودة المتطلبات للمقايسات المستخدمة من أجل التشخيص المبكر للسرطان Quality requirements of assays used for the early diagnosis of cancer

حسـب التطبيقات المعتمدة، يمكن أن تكون المتطلبات التشخيصية لواصمات السرطان الدموية متنوعة بشكل كبير. في حالة التحري، يجب تحديد مرضى الأورام من بين مجموعة من الأشخاص لا يبدون أعراضاً نوعية. يجب أن تكون حساسية وخصوصاً نوعية العضو والورم في مقاييس ومتثابتات التحري عالية جداً لإنقاص عدد النتائج السلبية الكاذبة non-sensitivity ولإنقاص عدد النتائج الإيجابية الكاذبة non-specificity والتي ستقود إلى سلسلة من التحريات الواسعة والشديدة الكلفة والمتعاقبة وغير الضرورية. بالإضافة إلى الحساسية والنوعية الفائقتين، فإن القيم التنبؤية الإيجابية والسلبية هي معيار ضروري لتحديد الفائدة من مقياس نوعي لأغراض الكشف.
يوضح الجدول 1 الفوائد من اختبارات العناصر التشخيصية المختلفة في الدم من أجل الكشف المبكر عن السرطانات الأكثر تكراراً مثل سرطان القولون والرئة، والتي معدل تواترها 1/1000 شخصاً. بالنسبة إلى القيم "الطبيعية" تكون القيمة التنبؤية السلبية عادة عالية جداً (%99.9)، ولسوف تضيف الحساسية العالية للمقايسة تحسناً طفيفاً على معلومات استبعاد السرطان. على العكس من ذلك، تكون القيم "الطبيعية" التنبؤية الإيجابية منخفضة جداً مقدمة جهداً كبيراً للتحسن. لكن كي تزيد النوعية العالية القيمة التنبؤية الإيجابية، يجب أن تكون النوعية قريبة من %100، متضمنة التسلسلات الضائرة والتي سوف تجعل الحساسية في المستويات الحدية العالية، من أجل تحري السرطان، منخفضة.
من أجل اختبارات الكشف، سوف تعتمد مستويات النوعية والحساسية على الفائدة والضرر للمريض وعلى الكلفة المادية، فإذا كانت التحريات المتعاقبة التي تجرى بعد وجود حالات مشكوك بها غير شديدة الكلفة وغير توسعية، وإذا كانت المعالجة الفعالة متوفرة فإن معدل أعلى للنتائج الإيجابية الكاذبة سيكون مقبولاً.
في حالة الكشف لمجموعات ذات عوامل خطورة عالية فإن معدل تواتر السرطان لديهم يمكن أن يكون أعلى من الأشخاص بشكل عام موحياً بطريقة ما لمتطلبات اقل للطرق التحليلية. ومع ذلك، سوف تكون التحاليل المكلفة، ذات الفائدة، ضرورية في هذا الصدد، أيضاً. في التطبيق السريري، تُعد النوعية الممتازة للعضو والورم ضرورية بشكل خاص للاهتمام بالاضطرابات السليمة المختلفة، والتي تعود إلى اعتبارات تشخيصية.

التطبيقات المحتملة لواصمات الاستماتة من أجل التشخيص المبكر للسرطان Potential applications of apoptotic markers for early diagnosis of cancer

بما أن الاستماتة هو حدث متكرر في العديد من الأمراض الخبيثة والسليمة، وحيث أن الواصمات الاستماتية غير نوعية للعضو والورم، فإن تراكيزها في الدم تظهر ارتفاعاً معتبراً في الأمراض الخبيثة والسليمة المتنوعة. على الرغم من أن مجموعات مرضى السرطان، والاضطرابات السليمة ذات الصلة، يمكن تمييزها بشكل كبير، فإن مقاييس الاستماتة غير مناسبة لإثبات التشخيص على مستوى الفرد الواحد وبشكل خاص في حالات الكشف. مع ذلك، يمكن أن يكون للواصمات الاستماتية تطبيق سريري محتمل في تقييم الإنذار ومناطرة الفعالية العلاجية عند مرضى السرطان، (الجدول 2).

Fas-recepter and Fas-ligand

هي أجزاء تشخيصية في الطريق الخارجي للاستماتة، ولقد جرى الكشف عن الشكل المنحل لمستقبلات soluble form of the fas receptors (sFas) المضادة للاستماتة والطليعة الاستماتية للجين Fas ligand (FasL) مراراً في مصول مرضى السرطان. وبخلاف الأشخاص الأصحاء، فإن مستويات مرتفعة من sFas قد وجدت في مصول المرضى المصابين بسرطانات القولون (9)، المعدة (10)، الكبد (11)، الرئة (12)، السرطانات التناسلية (13)، الكلى (14) الميلانوما (15) وليمفوما لاهودجكن non-hodgkin`s lymphoma (16). بالإضافة إلى ذلك، ترتبط sFas قي بعض أنماط الأورام بدرجة الورم وتقدم المرض (17). أظهرت دراسات أخرى أن sFas لا يرتفع في السرطان ولا يرتبط بدرجة الورم (18). لوحظ بأن تراكيز sFasL ترتفع لدى المرضى المصابين بسرطان المعدة، والمثانة والميلانوما وأنها تترافق بدرجة الورم أيضاً. لم تجد دراسات أخرى ارتفاعاً في مسـتوياتsFasL عند مرضى السرطان (19).

Cytokeratins

السيتوكيراتينات هي بروتينات بنائية في غشاء الخلية تنشطر وتتحرر خلال عملية استماتة الخلية (20). وعلى الرغم من أن أجزاءها المنحلة ليست نوعية للأورام، فلقد ال عدت في العديد من الدراسات ذات فائدة في تشخيص وتحديد إنذار الأورام. شملت الأجزاء المقاسة: CYFRA21-1 (cytokeratin 19-fragments)، والذي يعد الأكثر استخداماً والأكثر نوعية من بين واصمات السيتوكيراتينات في التطبيق السريري (21)، مستضدات النسج عديد الببتيدات النوعية (TPS, cytokeratin 18-fragment) ومستضدات النسج عديد الببتيدات. حديثاً، وصفت شدف سيتوكيراتينات جديدة نوعية للاستماتة المبكرة TPA-cytokeratin 8-,18-, and 19-fragment (22). بعد انشطار السيتوكيراتين 18 بوساطة الكاسباز 8 تتكون حاتمة غير مقنعة والتي يتم كشفها بشكل
نوعي بوساطة الضد M30-antibody (22). حددت القيمة التشخيصية والتشخيصية التفريقية من أجل TPS و TPA و CYFRA21-1، في سرطانات الخلية الوسفية للرئتين والمثانة بحيث يبديCYFRA21-1 الخيار الأفضل من حيث الحساسية والنوعية. سجل ارتفاعها بالمصل أيضاً في سرطان الرئة صغير الخلية، سرطان الرئة، المبيض، السرطان الرقبي العنقي، البلعومي الأنفي، المريئي، المعدي، سرطان خلايا الأقنية الصفراوية. لوحظ في العديد من هذه السرطانات، بعض المشاركة أو الارتباط مع درجة الورم. بالإضافة إلى ذلك، لا يمكن أن يضيف CYFRA21-1 في سرطان الأقنية الصفراوية، الرئة والمثانة، قوة تشخيصية لواصمات الورم ذات الصلة. تتضمن الحالات غير الخبيثة من ارتفاع السيتوكيراتينات فشلاً كلوياً وإنتانات حادة مع معدلات عالية لموت الخلية. إن جزء السيتوكيراتين 18 M30-antigen قد زاد في مصل مرضى سرطان الرئة. حيث تبدي المستويات العالية بشكل خاص منYFRA21-1 بعض النوعية لسرطانات الخلية الوسفية، ويمكن أن تكون قيمِّة من أجل التشخيصات التفريقية في حالات كتل المثانة والرئة المشكوك فيها.

الجدول 1: الفوائد من اختبارات العناصر التشخيصية المختلفة في الدم من أجل الكشف المبكر عن السرطانات الأكثر تكرارا مثل سرطان القولون والرئة والتي معدل تواترها 1/1000 شخصاً.
Summary of studies dealing on the diagnostic value of circulating apoptotic parameters

Correlation With stage	Findings	Controls	Nr of patient	cancer	Marker
no	Elevated in cancer	H	66	Colon	sFas
yes	Elevated in cancer	H	72	Gastric	sFas
	Elevated in cancer	Cirrhosis	85	Liver	sFas
yes	Elevated in cancer	B	69	Breast	sFas
no	Elevated in cancer	H	351	Breast	sFas
yes	Elevated in cancer	H	88	Gynecol	sFas
	Elevated in cancer	H, B	117	Ovarian	sFas
yes	Elevated in cancer	H	31	Renal	sFas
	Elevated in cancer	H	89	Renal	sFas
	Elevated in cancer	H	79	Melanoma	sFas, sFasL
yes	Elevated in cancer	H	155	Melanoma	sFas
	Elevated in cancer	H		NHL	sFas
yes	Elevated in prog. dis	H	104	B-CLL	sFas
no	Not elevated in cancer	H	86	NHL	sFas
no	Elevated in cancer	H	103	NHL	sFas
	Not elevated in cancer	H	61	Laryngeal	sFas, sFasL
	Elevated in cancer	H	267	Gastric	sFas
	Not elevated in cancer	H	209	Gastric	sFas
yes	Elevated in cancer	H	163	Bladder	sFas
	Elevated in cancer, best marker in lung cancer, no additional to relevant tumor markers in other cancers	H, B	1741	Lung, varios
yes	Elevated in cancer, best marker in lung cancer, particularly in SQC	H, B	725	Lung, varios	CYFRA 21-1
yes	Elevated in cancer, better than CEA, NSE, SCC; particularly in SQC	B	770	Lung	CYFRA 21-1
	All elevated in cancer, CYFRA 21-1 best marker in lung and bladder cancer	H, B	629	Lung, bladder	CYFRA21-1, TPA, TPS
yes	Elevated in cancer, CYFRA 21-1 best marker in lung cancer	H, B	308	Lung	CYFRA21-1, TPS
	Elevated in cancer, better than TPS, particularly in SQC	B	464	Lung	CYFRA21-1, TPS
yes	Elevated in cancer, correlation of CYFRA 21-1 with TPS	B	179	Lung; NSCLC	CYFRA21-1, TPS
	Elevated in cancer, CYFRA 21-1 and TPA best marker	B	151	Lung; SQC	CYFRA21-1, TPA, TPS
yes	Elevated in cancer, better than CEA, NSE, SCC, CA125		211	Lung	CYFRA 21-1
	Elevated in cancer, best marker in lung cancer, additive to CEA	B	170	Lung	CYFRA 21-1
	Elevated in cancer, better than CEA and NSE		264	Lung; NSCLC	CYFRA21-1
	Elevated in cancer			Lung; SCLC	CYFRA21-1
yes	Elevated in cancer, comparable with CA 15-3	H, B	157	Breast	CYFRA21-1
	Elevated in cancer, better than CEA, NSE, SCC	H, B	420	Lung; SQC	CYFRA21-1

الجدول 2: ملخص لدراسات تتعلق بالقيم التشخيصية للمتثابتات الاستماتية الجائلة في الدوران مثل مستقبل FAS المنحل ( sFas ) ولجين Fas ( sFasL ) ,cytokeratin 19 fragments
(CYFRA 21-1), cytokeratin 18 fragment, cytokeratin 8, 18, 19 fragments, nucleosomal DNA fragment, caspases, surviving, cytochrome c, Bcl-2 (H=Healthy; B=Benign)
وذلك في التحاليل وحيدة المُتَغِّير ومتعددة المُتَغيرات عند الباقين على قيد الحياة.
Circulating apoptotic marker 209

Correlation with stage	Findings	Controls	Nr of patient	cancer	marker
yes	Elevated in cancer, no addition to CA15-3	H, B	377	Breast	CYFRA21-1
	Elevated in cancer, no addition to CA125 and CA72-4	H, B	262	Ovarian	CYFRA21-1
yes	Elevated in cancer		78	Cervical	CYFRA21-1
yes	Elevated in cancer, comparable with SCC		41	Cervical	CYFRA21-1
yes	Elevated in cancer, no addition to SCC		109	Cervical	CYFRA21-1
yes	Elevated in cancer, no addition to SCC		156	Cervical	CYFRA21-1
	Elevated in cancer, no additional to SCC and CEA	B	297	Naso-pharyngeal	CYFRA21-1
yes	Elevated in cancer	H, B	260	Naso-pharyngeal	CYFRA21-1
	Elevated in cancer, CYFRA 21-1 and TPS comparable	H	103	Naso-pharyngeal	CYFRA21-1, TPS
	Elevated in cancer, CYFRA 21-1 better than TPS	H	157	Naso-pharyngeal	CYFRA21-1, TPS
no	Elevated in cancer	H	200	Esophageal	CYFRA21-1
	Elevated in cancer, better than CEA and SCC	H, B	48	Esophageal	CYFRA21-1
yes	Elevated in cancer comparable with CEA	B	186	Gastric	CYFRA21-1
Yes in CC	Elevated in cancer, particularly in CC,better marker in CC than AFP,CEA,CA19-9	B	274	Cholangio-CA(CC), Liver	CYFRA21-1
	Elevated in cancer, highest in recurrent cancer	H	283	Breast	M30-antigen
	Elevated in cancer, apoptotic cells release nucleosomal DNA	H	38	Various	DNA
yes	Elevated in cancer	H	228	Various	DNA
	Elevated in cancer	H, B	158	Lung	DNA
yes	Elevated in cancer, correlation with NSE and LDH	H	68	Lung	DNA
no	Elevated in cancer	H, smoker	113	Lung	DNA
no	Elevated in cancer	H	200	Lung	DNA
yes	Elevated in cancer, correlation with LDH, leukos	H	231	Lung	DNA
	Elevated in cancer in a retrospective analysis, but not in a prospective trial	H, B	145	Lung, Esophageal	DNA
	Elevated in cancer	H, B	474	Gastrointestinal	DNA
	Elevated in cancer	H	182	Breast	DNA
	Elevated in cancer	H	120	Breast	DNA
	Elevated in cancer	H, B	177	Prostate	DNA
	Elevated in cancer	H, B	265	Various	Nucleosomal DNA
yes	Elevated in cancer	H, B	310	Various	Nucleosomal DNA
	Elevated in cancer	H, B	590	Various	Nucleosomal DNA
no	Elevated in cancer	H	207	Breast	Nucleosomal DNA
no	Elevate d in cancer	H, B	337	Breast	Nucleosomal DNA
	Elevate d in cancer	H	25	Cervical	Nucleosomal DNA

الشكل 1: واصمات الاستماتة سواء في الطرق خارجية أو داخلية المنشأ بمستويات مختلفة. يحدد التوافر النسبي للبروتينات proapoptotic and antiapoptotic proteins حساسية واستعداد الخلية للموت المبرمج. يشمل الطريق الخارجي للاستماتة تفعيل المستقبل، وتشكيل معقد الإشارة المسبب للموت DISC ، وتفعيل الكاسبازات البدئية مثل caspase-8 ، والكاسبازات المستفعلة مثل caspase-3 . يبدأ الطريق الداخلي للاستماتة بحدوث ضرر للدنا DNA ، والذي يسبب توقف دورة الخلية بالاعتماد على P53 ، وتفعيل BAX ، وتحرر السيتوكروم C من المتقدرات وتفعيل caspase-9 في جسيم الاستماتة.

شدف الدنا DNA الجائلة في الدوران Circulating DNA fragments

إن ما يعد مرحلة هامة في سياق عملية تدرك الخلية بالاستماتة، شطر الكروماتين النووي بوساطة الاندونوكلياز إلى شدف من الدنا DNA والجسيمات النووية قليلة النكليوتيد ووحيدة النكليوتيد mono- and oligonucleosomal DNA. هذه، تتحرر لخارج الخلية وأخيراً إلى الدم بعد تحطم الغشاء الخلوي (1، 11،12). بسبب ارتباط هذه الأجزاء مع بروتينات الهيستون، فإن الأحماض النووية الجائلة بالدوران تتم حمايتها بشكل نسبي من الهضم التالي بوساطة الاندونوكلياز في المصل والبلازما (23).
وجدت مستويات مرتفعة من شدف الدنا DNA في دم مرضى السرطان بمعظم أنواعه شاملاً سرطان الرئة، السرطان المعدي المعوي، القولوني والمستقيمي، والنسائي، الكلوي، الرئة والبلعومي الأنفي بالإضافة إلى اللمفومة. ومع ذلك، فإن القيمة التشخيصية محدودة بسبب أن الحالات غير الخبيثة المرتبطة بحالات تقلب خلوي عال مثل الإنتانات الجرثومية وعمليات المناعة الذاتية تسبب أيضاً زيادة في مستوى شدف الدنا DNA في الدورة الدموية. يمكن أن تزيد التقصيات الكمية الإضافية التي تتحرى الطفرات الوصفية (وذلك على سبيل المثال eg. of p53, Bcl-2, k-ras, or APC-genes) التبدلات في السواتل أو التوابع المجهرية microsatellites والتبدلات المتعلقة بالتخلق المتوالي epigenetic النوعية من أجل tumor DNA وتحسن القوة التشخيصية لأمراض السرطان.

واصمات استماتة أخرى Other apoptotic markers

من خلال العديد من المنشورات التي تتناول التعبير المتزايد للبروتينات المضادة للاستماتة مثل Bcl-2, Bcl-X, surviving والتعبير المتناقص للبروتينات المحدثة للاستماتة مثل Bax Cytocrome C, APAF-1, PARP في أمراض السرطان على المستوى الخلوي، فإن تراكيز هذه الجزيئات في المصل والبلازما وعلاقتها بالتشخيص والإنذار لأمراض السرطان نادراً ما تم الكشف عنها (24). تشير التقارير إلى أن تركيز Caspase-1 الجائل بالدوران يرتفع في مصل مرضى الميلانوما الذين لديهم نقائل بينما لا ترتفع Caspase-3 لدى مرضى الميلانوما واللمفومة. تم كشف البروتين المثبط للاستماتة survivin بكميات مرتفعة في بول مرضى سرطان المثانة. وحديثاً جداً وجد أن Bcl-2 يرتفع في مصل مرضى سرطانات مختلفة. وعلى الرغم من هذه النتائج الواعدة فإن القدرة التشخيصية لهذه الواصمات يجب أن تُقَيّم في إطار أوسع.

التطبيقات المحتملة لواصمات الاستماتة من أجل تحديد الإنذار في السرطان Potential applications of apoptotic markers for prognosis of cancer

بالإضافة إلى استخدام واصمات الاستماتة في تشخيص السرطان فإن تراكيزها قبل العلاجية لواصمات الاستماتة في الدم غالباً ما تستخدم كمتغيرات انذارية للبقيا وprogression-free survival . إن الخطوة الأولى ستكون إجراء تحليل وحيد المتغير للكمون الانذاري لتوضيح فيما إذا كان واصماً وحيداً مناسباً لهذا الغرض. في حين ينبغي إنجاز تحليل متعدد المتغيرات لتوضيح ما إذا كان مقياس أو متثابتة ما تضيف معلومة مستقلة للواصمات الانذارية المعروفة بشكل جيد.
تقدم العديد من الدراسات القيمة الانذارية لواصمات الاستماتة في أمراض السرطان المختلفة. مع ذلك، تبقى مقارنة الدراسات الانذارية المختلفة صعبة بسبب:
1- التغاير الجيني للشعوب المدروسة (مزيج من المراحل المبكرة والمتأخرة، مزيج من أنماط تاريخية مختلفة).
2- استخدام تحاليل وحيدة المتغير ومتعددة المتغيرات.
3- ملاحظة متثابتة parameter مفردة لا تتضمن المتثابتات الانذارية المستخدمة مسبقاً وخاصة المتغيرات السريرية.
4- إجراءات غير محددة لتعيين القيم الحدية المناسبة (حدود مرجعية للمجموعات الشاهدة، المتوسط الأمثل للمجموعة الانذارية المحدد بحسابات خاصة). سوف تكون الدراسات متعددة المعايير المطبقة على مجموعات مرضية محددة بشكل جيد والتي تتضمن المتغيرات الكيميائية الحيوية والسريرية جميعها، والتي ظهر أن لها علاقة بالإنذار والتي تم تقييمها بوساطة طرائق قابلة للمقارنة (أساس منطقي واحد لتحديد القيم الحدية أو المشتملات الخطية في النموذج)، في التحاليل وحيدة وكذلك متعددة المتغيرات، ضرورية لتطوير نموذج إنذاري للمعنى أو المضمون السريري.

Fas-recepter and Fas-ligand

بغض النظر عن افتقادهم النوعية للعضو والورم، فإن واصمات الاستماتة ربما تشكل احتمالاً قوياً للإنذار في أمراض السرطان المختلفة. في التحاليل وحيدة المتغير، فإن المستويات المرتفعة من sFas كانت مرتبطة مع احتمال قليل للنجاة من كل من: سرطان الثدي، السرطانات النسائية، الميلانوما، سرطان الكلية، لمفومة لاهودجكن non-Hodgkin's lymphoma وB-CLL ومترافقة مع poor progression-free survival في سرطان الثدي، المبيض والميلانوما. تظهر sFasL معلومات انذارية من أجل progression-free survival في سرطان المثانة والمعدة. وفي التحاليل متعددة المتغيرات مع العوامل السريرية، أظهر sFas بأنه عامل إنذاري مستقل في سرطان الثدي، السرطانات النسائية، الميلانوما، سرطان الكلية ولمفومة لاهودجكن.

السيتوكيراتينات

حددت القيمة الانذاريةCYFRA 21-1 في تجارب وحيدة المتغير ومتعددة المتغيرات للسرطانات صغيرة الخلية وغير صغيرة الخلية للرئة، ورم المتوسطة mesothelioma، السرطان الرقبي العنقي، سرطان الثدي، البلعومي الأنفي والمعدة. وجد في سرطان الرئة غير صغير الخلايا بشكل خاص بأن CYFRA 21-1 هو واحد من أقوى الواصمات الانذارية، بالإضافة إلى العوامل السريرية سواء في المراحل المبكرة القابلة للعلاج جراحياً أو في المراحل المتأخرة، وهذا ما تم توضيحه حديثاً بتحليل مجموع المعلومات المنشورة من قبل Pujol et al. . لذلك، فإنه من الممكن أن يصبح في المستقبل من القيم الانذارية المستخدمة سريرياً بشكل روتيني.
في ما يخص TPS،TPA فإن الاحتمال الانذاري العالي قد ورد في عدة أمراض خبيثة وخاصة سرطان الثدي، المبيض والرئة. المستضدM30 لم يوجد له علاقة انذارية مع سرطان الثدي.

شدف الدنا DNA الجائلة في الدوران

أظهرت شدف الدنا DNA الجائلة في الدوران قيمة انذارية واضحة في العديد من السرطانات مثل سرطان الرئة، سرطان الثدي والسرطان العنقي والبلعومي، الأنفي واللمفومة. هنالك التطبيقات نفسها لبعض الملامح النوعية للورم لشدف الدنا DNA. من المفاجئ أن إحدى الدراسات وجدت مستويات مرتفعة من شدف الدنا DNA مترافقة مع قيم انذارية واعدة (24). ومع ذلك وبشكل مشابه لكل من sFas،sFasL، فإنه لا يوجد حتى الآن دراسات شاملة تقارن التأثير الانذاري للدنا DNA الجائل في الدوران مع العوامل السريرية والمتغيرات الكيميائية الحيوية ذات الصلة في مجموعات بشرية محددة بشكل جيد.
فيما يتعلق بواصمات الاستماتة الأخرى الجائلة بالدوران، فإنه تم حديثاً تسجيل تأثير إنذاري للسيتوكروم cytochrome C في دراسة صغيرة على مرضى مصابين بسرطانات مختلفة (25)، بينما لم يكن Bcl-2 له علاقة انذارية في سرطان الرئة.

التطبيقات المحتملة الأخرى للواصمات الاستماتية في السرطان Further potential applications of apoptotic markers in cancer

يمكن أن تستخدم حركية المتثابتات parameters الكيميائية الحيوية أثناء المعالجة الكيميائية والشعاعية من أجل ضبط فعالية المعالجة. غالباً ما يشير النقصان السريع في مستويات الواصم إلى معالجة فعالة بينما تترافق الزيادة أو النقصان الخفيف مع استجابة غير كافية. هذه الملاحظات مثبتة صحتها من أجل حركية CYFRA 21-1 في مرضى سرطان الرئة، الرأس، الرقبة والسرطان العنقي، ومن أجل حركية TPA وTPS لدى مرضى سرطان الرئة، المبيض، الرئة، المثانة والقولوني الشرجي (26). أظهرت شدف الدنا DNA الجائلة بالدوران أيضا احتمالاً لمراقبة المعالجة في العديد من السرطانات الصلبة مثل سرطان الرئة، البلعومي الأنفي، القولوني المستقيمي، سرطان الثدي، الرقبي واللمفومة.

التنبؤ المبكر للاستجابة إلى المعالجة Early prediction of response to therapy

يمكن أن تظهر في العديد من الحالات نتيجة المعالجة على المستويات الكيميائية الحيوية بشكل أبكر من التراجع العياني لحجم الورم، لذلك فإنه من الممكن أن تنبئنا القيم والمتثابتات الدموية بالاستجابة للمعالجة في المراحل المبكرة البدئية من المعالجة. هذا سيكون مفيداً من أجل التكيف المبكر مع خطة المعالجة على مستوى الفرد وهذا سيقود إلى معالجات أكثر فاعلية وسمية أقل وفائدة اقتصادية. أشارت العديد من الدراسات إلى زيادة أولية
لواصمات الاستماتة، وبشكل خاص شدف الدنا DNA الجائلة، ولفترة قصيرة بعد تطبيق المعالجة المضادة للورم (26). تعد هذه التغيرات المبكرة في شدف الدنا DNA الجائل بالدوران مشعر استجابة للمعالجة الكيميائية في مرضى سرطان الرئة. فأي ارتفاع قمي أولي، ثم يتبع بنقصان صغير لتراكيز الدنا DNA يربط مع استجابة ضعيفة للمعالجة بينما وجود قمة أصغر مع نقصان سريع وكامل لتراكيز الدنا DNA يربط مع معالجة فعالة. بالإضافة لذلك أظهرت حديثاً حركية شدف الدنا DNA الجسيم النووي في مرضى سرطان البنكرياس أثناء الطور الأول من المعالجة الكيميائية الشعاعية بأنها مشعر مبكر progression-free survival time. أظهرت دراستان حديثتان أجريتا على CYFRA 21-1 لدى مرضى سرطان الرئة احتمالاً عالياً لاستخدامه للتنبؤ المبكر للاستجابة العلاجية قبل بداية الدورة الثانية من المعالجة الكيميائية. وجد بأن المعلومات التنبؤية المعطاة بوساطة شدف الدنا DNA و CYFRA 21-1 مستقلة عن بعضها الآخر وعن المتثابتات السريرية ذات الصلة الأخرى.

كشف المرض الناكس أو الراجع Detection of recurrent disease

بعد إزالة الورم بالتدخل الجراحي و (أو) المعالجة الجهازية، فإنه غالباً ما تسبق المتغيرات الكيميائية الحيوية التي يمكن كشفها بالدم قبل المظاهر العيانية للورم، الورم الناكس جهازياً كان أم موضعياً. إن المتطلبات التحليلية لمتثابتات الدم للتحري المبكر عن الورم الناكس ستكون مشابهة للأهداف التشخيصية من حيث الحساسية والنوعية العالية للعضو والورم. في العديد من الأمراض الخبيثة، فإن زيادة أساسية للواصمات الحيوية الخاصة بالورم يتم ملاحظتها بشكل متكرر قبل عدة أشهر من إثبات عودة الورم بتقنيات الصور الحساسة. لقد وصفت زيادة في عدة واصمات استماتية عند مرضى السرطان بشكل سابق أو متوافق مع عودة الورم مثل واصمات السيتوكيراتينات CYFRA 21-1, TPA, TPS في سرطان الرئة، المبيض والثدي، وشدف الدنا DNA الجائلة في سرطانات مختلفة.
بسبب أن العديد من الواصمات الاستماتية ليست نوعية للعضو ولا للورم، فإن حركيتها يجب أن تفسر بدقة. ومع ذلك إذا استبعدنا وجود الأمراض الانتانية وأخذنا الخصائص النوعية للمتثابتات بعين الاعتبار فإن زيادة كبيرة وأساسية في مستوى واصمات الاستماتة الجائلة في الدوران تعد تنبؤية لنكس المرض، مثل CYFRA 21-1 في سرطان الخلية التوسفي للرئة، المثانة والعنق.

النتيجة Conclusion

يلعب عدم انتظام العملية الاستماتية دوراً حيوياً في نشوء السرطان. وعلى مستوى الخلية، حددت العديد من الجينات والبروتينات التي تتغير بشكل تشخيصي وصفي في مرض السرطان. ولكن، ستكون العينات النسيجية في معظم أنماط السرطان اللازمة لإجراء هذه التحاليل غير متوفرة بحالات الكشف. بما أن المنتجات الاستماتية تتحرر أيضاً إلى الدورة الدموية فيمكن اعتبارها واصمات مفيدة من أجل الكشف المبكر للسرطان. وبسبب افتقادها النوعية للعضو وللورم فإن الاستفادة من معظم المتثابتات الاستماتية لأغراض الكشف والتشخيص ستكون محدودة. ومع ذلك فإنه في الحالات النوعية أظهرت أنها ذات قيمة من أجل الإنذار عند مرضى السرطان. بالإضافة لذلك فإن قيم الواصمات الاستماتية يمكن أن تكون مناسبة من أجل ضبط المعالجة وكشف نكسة المرض عندما يتم ضبط تداخلات الاضطرابات الحميدة. أخيراً، فإن التبدلات خلال الأيام الأولى من المعالجة الكيميائية أو الشعاعية يمكن أن تكون ذات قيمة كبيرة من أجل التنبؤ المبكر عن فعالية المعالجة في التقانات المتقدمة الحالية. يجب على دراسات قياسية كبيرة، المتضمنة المتثابتات السريرية المتعددة، الاستماتية والواصمات الحيوية الورمية أخرى، أن تظهر فائدة نوعية للواصمات الاستماتية في تدبر السرطان.

المراجع References

1-Aotake T, Lu CD, Chiba Y, Muraoka R. and Tanigawa N.
Changes of angiogenesis and tumor cell apoptosis during colorectal carcinogenesis.
Clin Cancer Res; 5(1): 135-142, 1999.

2-Ashkenazi A.
Bcl-2 is expressed in human natural killer cells and is regulated by interleukin-2.
Nat Immun. 15(6): 312-317. 1996-1997.

3-Chintharlapalli S, Papineni S, Konopleva M, Andreef M, Samudio I. and Safe S.

2-Cyano-3,12-dioxoolean-1,9-dien-28-oic acid and related compounds inhibit growth of colon cancer cells through peroxisome proliferator-activated receptor gamma-dependent and
independent pathways.
Mol Pharmacol; 68(1): 119-128, 2005.

4-Fadeel B, Orrenius S. and Zhivotovsky B.
Apoptosis in human disease: a new skin for the old ceremony?
Biochem Biophys Res Commun; 266 (3): 699-717, 1999.

5-Gerharz CD, Ramp U, Déjosez M, Mahotka C, Czarnotta B, Bretschneider U, Lorenz I, Müller M, Krammer PH. and Gabbert HE.
Resistance to CD95 (APO-1/Fas)-mediated apoptosis in human renal cell carcinomas: an important factor for evasion from negative growth control.
Lab Invest. 79(12): 1521-1534. 1999.

6-Hengartner MO.
The biochemistry of apoptosis.
Nature. 407(6805): 770-776, 2000.

7-Jahr S, Hentze H, Englisch S, Hardt D, Fackelmayer FO, Hesch RD. and Knippers R.
DNA fragments in the blood plasma of cancer patients: quantitations and evidence for their origin from apoptotic and necrotic cells.
Cancer Res; 61(4): 1659-1665, 2001.

8-Kerr JF, Winterford CM. and Harmon BV.
Apoptosis. Its significance in cancer and cancer therapy.
Cancer. 73(8): 2013-2026, 1994. Review. Erratum in: Cancer 1994 Jun 15; 73(12): 3108.

9-Krammer PH.
CD95 (APO-1/Fas)- mediated apoptosis: live and let die.
Adv Immunol. 71: 163-210. 1999.

10-Koornstra JJ, de Jong S, Hollema H, de Vries EG. and Kleibeuker JH.
Changes in apoptosis during the development of colorectal cancer: a systematic review of the literature.
Crit Rev Oncol Hematol. 45(1): 37-53, 2003.

11-Lisovsky M, Estrov Z, Zhang X, Consoli U, Sanchez-Williams G, Snell V, Munker R, Goodacre A, Savchenko V. and Andreeff M.
Flt3 ligand stimulates proliferation and inhibits apoptosis of acute myeloid leukemia cells: regulation of Bcl-2 and Bax.
Blood. 88(10): 3987-3997, 1996.

12-Lichtenstein AV, Melkonyan HS, Tomei LD. and Umansky SR.
Circulating nucleic acids and apoptosis.
Ann N Y Acad Sci; 945: 239-249. 2001.

13-Munker R. and Andreeff M.
Induction of death (CD95/FAS), activation and adhesion (CD54) molecules on blast cells of acute myelogenous leukemias by TNF-alpha and IFN-gamma.
Cytokines Mol Ther. 2(3): 147-159, 1996.

14-Munker R, Marini F, Jiang S, Savary C, Owen-Schaub L. and Andreeff M.
Expression of CD95 (FAS) by gene transfer does not sensitize K562 to Fas-killing.
Hematol Cell Ther. 39(2): 75-78, 1997.

15-Munker R, Zhao S, Jiang S, Snell V, Andreeff M. and Andersson BS.
Further characterization of cyclophosphamide resistance: expression of CD95 and of bcl-2 in a CML cell line.
Leuk Res. 22(11): 1073-1077, 1998.

16-Pagliaro LC, Liu B, Munker R, Andreeff M, Freireich EJ, Scheinberg DA. and Rosenblum MG.
Humanized M195 monoclonal antibody conjugated to recombinant gelonin: an anti-CD33 immunotoxin with antileukemic activity.
Clin Cancer Res. 4(8): 1971-1976, 1998.

17-Reed JC.
Dysregulation of apoptosis in cancer.
J Clin Oncol. 17(9): 2941-53. 1999.

18-Rich T, Allen RL. and Wyllie AH.
Defying death after DNA damage.
Nature. 407(6805):777-783, 2000.

19-Saikumar P, Dong Z, Mikhailov V, Denton M, Weinberg JM. and Venkatachalam MA.
Apoptosis: definition, mechanisms, and relevance to disease.
Am J Med. 107(5): 489-506, 1999.

20-Sheen-Chen SM, Chen HS, Eng HL. and Chen WJ.
Circulating soluble Fas in patients with breast cancer.
World J Surg. 27(1):10-3. 2003.

21-Shimura T, Takenaka Y, Tsutsumi S, Hogan V, Kikuchi A. and Raz A.
Galectin-3, a novel binding partner of beta-catenin.
Cancer Res; 64(18): 6363-6367, 2004.

22-Tsutsumi S, Ohga S, Nomura A, Takada H, Sakai S, Ohshima K, Sumimoto K. and Hara T.
CD4-CD8- T-cell polymyositis in a patient with chronic active Epstein-Barr virus infection.
Am J Hematol. 71(3): 211-5, 2002.

23-Tsutsumi S, Taketani T, Nishimura K, Ge X, Taki T, Sugita K, Ishii E, Hanada R, Ohki M, Aburatani H. and Hayashi Y.
Two distinct gene expression signatures in pediatric acute lymphoblastic leukemia with MLL rearrangements.
Cancer Res; 63(16): 4882-4887, 2003.

24-Tsutsumi S, Ito M. and Yasumoto Y.
Simultaneous bilateral vertebral artery occlusion in the lower cervical spine manifesting as bow hunter's syndrome.
Neurol Med Chir (Tokyo), 48(2): 90-94, 2008.

25-Tsutsumi S, Ito M, Yasumoto Y. and Kaneda K.
Isolated angiitis in the hypothalamus mimicking brain tumor.
Neurol Med Chir (Tokyo). 48(1): 33-36, 2008.

26-Yamamoto S, Hasegawa K, Yamaguchi I, Tsutsumi S, Kardos J, Goto Y, Gejyo F. and Naiki H.
Low concentrations of sodium dodecyl sulfate induce the extension of beta 2-microglobulin-related amyloid fibrils at a neutral pH.
Biochemistry, 43(34): 11075-11082, 2004.

المجلد 5 , العدد 2 , محرم 1430 - كانون الثاني (يناير) 2009

SCLA

By Platinum Inc.