| الملخص Abstract |
| الداء الزلاقي مرض شائع ويصيب 1% من مجموع السكان في العالم أطفالاً أو بالغين، وهو قد يتظاهر بأعراض هضمية أو غير هضمية، وقد لا يتظاهر بأية نوع من الأعراض ويبقى صامتاً أو كامناً لسنوات طويلة. وينبغي التحري عن الداء الزلاقي وتشخيصه لا لتحسين الحالة العامة للمريض فحسب وإنما لوقاية المريض من اختلاطات هذا الداء على المدى البعيد، وخاصة اللمفوما الخبيثة، وتكوّن ورم الأمعاء الدقيقة وأورام فموية وبلعومية. |
| Celia disease is a common disease affected on 1% of the adults and children in the world. Celiac disease may manifests with digestive or non-digestive symptoms, on it may be asymptomatic and may be silent for long years. Celiac disease should be detected and diagnosed, not only to improve the general state of patient, but to protect him from the for complications of this disease, especially malignant lymphoma, small intestine neoplasia and pharyngo-oral tumors. |
| التعريف |
| الداء الزلاقي Celiac disease هو اعتلال معوي يصيب الأمعاء الدقيقة عند الأشخاص المؤهبين وراثياً من الأطفال والبالغين، ويتحرض بتناول الأغذية الحاوية على الغلوتين (الدّبق).
الغلوتين: اسم يطلق على بروتينات نباتية في القمح، ومشابهاتها الموجودة في الزؤان، والشعير. ويتألف الغلوتين من بروتينين أساسيين هما الغليادين والغلوتنين لهما البنيـة
نفسها تقريباً إذ يتألف كل منهما من حمضين
أمينيين أساسيين هما البرولامين والغلوتامين.
|
| الانتشار: |
| تعادل نسبة انتشار الداء الزلاقي بين الأصحاء البالغين 1% في أغلب مناطق العالم.
للداء الزلاقي صفات جبل الجليد Iceberg وبائياً، فهناك الكثير من الحالات غير المشخصة (تحت خط الماء) وهي أكثر من الحالات المشخصة (أعلى خط الماء). إذ يوجد مقابل كل حالة داء زلاقي مشخص سريرياً عدة حالات غير مشخصة، إما بسبب كونها خفية، أو صامتة، أو لوجود خطأ بالتشخيص أو أنها حالة لا عرضية. تبلغ نسبة الداء الزلاقي المشخص في أوروبا: 5/1 إلى 13/1.
|
| الاستعداد الوراثي: |
| اقترح التأهب الوراثي للمرض نتيجة ملاحظة زيادة نسبة الانتشار عند التوائم وحيدة البيضة Monozyot حتى 70%، وعند الأخوة والأقارب حتى 10%. لوحظ وجود مستضدات HLA من الصف الثاني لدى كل المصابين بالداء الزلاقي حيث وجد HLA DQ2 عند 95% من مرضى الداء الزلاقي، و وجد HLA DQ8 عند البقية (الشكل 2). |
| الإمراضية والاستعداد الوراثي: |
تؤدي زيادة النفوذية في الحاجز الابتليالي المعوي (إنتان شديد، جراحة، الأطفال دون السنتين، ...) إلى تمكن الغليادين من العبور إلى منطقة الصفيحة الخاصة، حيث تقوم إنزيم tTG بنزع الأميد محولة الغلوتامين إلى غلوتاميك أسيد سلبي الشحنة، ويتحد الغليادين
المنزوع الاميد deamidated giliadin مع المستضد النسجي، HLA DQ على سطح الخلية المقدمة للمستضد (APC) مؤدياً بذلك إلى تفعيل خلايـا عاطلة من نمط CD4 في الصفيحة الخاصة حيُث تتمايز وتتكاثر وتنتج سيتوكينات من نمط TH1 وعلى رأسها TNF غاما وTNF ألفا وغيرها من الستوكينات الالتهابية التي ستطلق شلال الالتهاب، كما أن الخلايا من نمط TH1 ستدعم كلا الجوابين: الخلوي T-cell الذي يؤدي إلى تخرب الخلايا المعوية وتخرب وضمور الزغابات، والخلطي B-cell الذي يؤدي إلى إنتاج الأضداد الغيرية (أضداد الغليادين AGA) والأضداد الذاتية (أضداد tTG، أضداد الأكتين).
|
الشكل 1: صفات الداء الزلاقي في إظهار الأعراض وبائياً.
الشكل 2: تصنيف الإصابة بالداء الزلاقي.
|
| تشخيص الداء الزلاقي: |
هناك اتفاق حالي لدى أغلب الخبراء على تصنيف الداء الزلاقي سريرياً إلى:
الوصفي Classical: غالباً أعراض هضمية.
غير النموذجي Atypical: غالباً أعراض لا هضمية وعادة عرض وحيد.
الصامت Silent: لا يوجد أعراض على الرغم من وجود الأذية النسجية المعوية الوصفية، وايجابية الاختبارات المصلية.
الكامن Latent: لا يوجد أعراض، وخزعة الأمعاء تكون سوية مع ايجابية الاختبارات المصلية.
تتضمن الأعراض الهضمية للداء الزلاقي في
الأطفال: تأخر نمو، اقياءات، اسهالات، آلام بطنية متكررة، ضمور عضلي، اضطرابات انفعالية، تبدأ الأعراض عند الأطفال في سن مبكرة بمجرد إدخال القمح في الطعام، وقد تتأخر إلى عدة سنوات بعد ذلك، أما الأعراض الهضمية في الأطفال الأكبر سناً والبالغين فتتضمن (الاسهالات المزمنة، نقص الوزن، انتفاخ بطني، خمول وإعياء). وتتضمن الأعراض غير الهضمية للداء الزلاقي في البالغين والأطفال؛
- التهاب الجلد العقبولي؛
- فقر دم بعوز الحديد أو عوز حمض الفوليك غير المُعلل والمعند على المعالجة؛
- أعراض عصبية (اعتلال أعصاب محيطي، صرع، اضطرابات حركية)؛
- تناقص الكثافة العظمية غير المُعلل؛
- عقم غير مفسر أو تحت عقم (تكرر اسقاطات، ولادة أطفال ناقصي الوزن)؛
- أمراض كبدية وصفراوية؛
- التهاب مفاصل؛
- اضطرابات نفسية؛
|
| الصفات النسيجية للداء الزلاقي: |
| يصيب الداء الزلاقي مخاطية الأمعاء الدقيقة القريبة، مع أذية تتناقص تدريجياً بالشدة باتجاه الأمعاء الدقيقة البعيدة مع أنه في الحالات الشديدة قد تمتد الإصابة إلى الدقاق. |
| تصنيف Marsh لآفات الأمعاء الدقيقة: |
Stage 0: مخاطيـة سـوية: تكون خزعـة
الأمعاء طبيعية عند 5% من مرضى الداء الزلاقي؛
Stage I: المرحلة الارتشاحية: المخاطية سوية مع ازدياد عدد الخلايا اللمفاوية بين البشروية IELs أكثر من 30/100 خلية معوية؛
Stage II: مرحلة فرط التصنع hyperplasia بالخبيئات Crypts، وبالإضافة إلى التبدلات في المرحلة السابقة نشاهد ازدياداً في عمق الخبيئات دون تناقص في طول الزغابات؛
Stage III: مرحلة ضمور الزغابات: وتقسم إلى ثلاثة أطوار، حسب درجة الضمور الزغابي (A، B، C). وتعد هذه المرحلة هي المرحلة الوصفية للداء الزلاقي وتشاهد في 40%-50% من المرضى العرضييـن عند تشخيصهم للمرة الأولى؛
Stage IV: المرحلة اللاتصنعية hypoplastic. وهي الأذية النهائية للأمعاء وتشاهد عند نسبة قليلة من المرضى، حيث نشاهد مخاطية ضامرة مع عدم تصنع في الخبيئات. وقد يصاب هؤلاء المرضى بالتنشؤات الخبيثة، وخاصة لمفومة الأمعاء، (الشكل 3).
|
الشكل 3: ضمور مخاطية الأمعاء في الداء الزلاقي.
|
| تشخيص الداء الزلاقي: |
يعتمد تشخيص الداء الزلاقي على:
1- الشبهة السريرية
2- الاختبارات المصلية
3- الخزعة المعوية (وهي المعيار الذهبي في تشخيص الداء الزلاقي)
4- التشخيص الراجع: بتطبيق الحمية الخالية من الغلوتين ومراقبة تحسن الأعراض وانخفاض معدل الأضداد المصلية بعد تطبيقها.
|
| دور الاختبارات المصلية: |
* تشخيص الداء الزلاقي في المرضى العرضيين.
* اختبار تحري test Screening عند الأشخاص اللاعرضيين ذوي الخطورة العالية
* مراقبة كفاءة الحمية الخاليـة من الغلوتين.
|
هذا وتقسم الأضداد المستخدمة في تشخيص الداء الزلاقي إلى نوعين أساسيين من الأضداد:
- أضداد الغليادين؛
- أضداد الذات: أضـداد إنزيم tTG (أضداد الاندوميزيوم، أضداد tTG).
- أضداد الغليادين: IgA AGA] وIgG [AGA تمثل الجيل الأول من الأضداد التي استخدمت لتشخيص الداء الزلاقي، الأضداد موجهة إلى جزيئة الغليادين، تكشف مخبرياً بطريقة ELISA، إن نقص حساسية ونوعية هذه الأضداد مقارنة بالأجيال الحديثة جعل استخدامها يخسر بوضوح، ويقتصر حالياً على بعض الحالات الخاصة مثل الأطفال دون السنتين من العمر، حيث تتفوق دقتها على الأضداد الذاتية التي تحتاج إلى جهاز مناعي ناضج لتكوينها.
IgA EMA: أضداد الأندوميزيوم من نوع الـ IgA: ترتبط بالأندوميزيوم، وهو النسيج الضام المحيط بالعضلات الملساء، منتجة تلوناً وصفياً يمكن أن يشاهد بالفلورة المناعية اللامباشرة. ويقرأ بمجهر الفلورة، وبالتالي فهي تعتمد تماماً على خبرة الفاحص، مما يسهم في إنقاص حساسية الاختبار على الرغم من دقته التشخيصية العالية. الركائز المستعملة (مري القرد ME: monkey esophagus، خلايا الحبل السري البشري HU: human umbilical cord) والمستضد الهدف الذي تواجهه أضداد الاندوميزيوم هو ناقلة الغلوتامين النسيجية tTg2. يقتصر استخدام أضداد الاندوميزيوم حالياً على حسم بعض النتائج المشوّشة مثل إيجابية الشواهد أو سلبية IgA tTG مع شبهة سريرية قوية.
IgA tTG: أضداد ناقلة الغلوتامين النسيجية من نمط IgA، تمثل الجيل الثالث من أضداد الزلاقي، وهي عالية الحساسية والنوعية لتشخيص هذا الداء. تكشف بطريقة ELISA. والتي تمتاز بأنها أكثر سهولة واقل كلفة من طرق الفلورة المناعية المستعملة لكشف الـ أضداد الأندوميزيوم IgA. تحسنت الدقة التشخيصية لهذه الأضداد باستعمال ركائز الـ tTG البشري (المحضرة بالتأشيبHR: human recombinant) بدلاً من المستحضرات غير البشرية (GP :Guinea Pig protein) المستعملة سابقاً.
أما أضداد IgG (لكل من الاندوميزيوم و tTG) فهي على الرغم من نوعيتها العالية (98%) قليلة الحساسية (40%) (الجدول 1)، لذا فإن تشـخيص الداء الزلاقي يعتمد بشـكل
أساسي على أضداد من نوع IgA لكل من الاندوميزيوم و tTG. وأمام هذه الحقيقة ينبغي ألا تغيب عن البال فكرة هامة، وهي أن جزءاً من مرضى الداء الزلاقي لديهم نقص في IgA الكلي، والذي تتراوح نسبة انتشاره بين مرضى الداء الزلاقي حوالي 10 إلى 20 ضعفا من نسبة انتشاره بين عموم الناس (1.7- 3%) ينبغي أخذه بعين الاعتبار أمام كل حالة سلبية أضداد IgA مع شبهة سريرية قوية.
يجري حالياً تطوير نوعين جديدين من أضداد الداء الزلاقي هما aDGP، AAA، aDGP (anti deamidated giliadin) أضداد الغليادين المنزوع الأميد من نمط IgA، IgG، وتتميز أضداد aDGp بالحساسية والنوعية العالية جداً للنمط aDGP IgG ولقد جرى لأول مرة مزج نوعي الأضداد IgG، IgA aDGP معاً في اختبار واحد، مما زاد من حساسية ونوعية الاختبار لدرجة مثالية. إن الـ Anti Actin Antibodies (AAA) أضداد ذاتية للأكتين ذات حساسية ونوعية عالية لكلا النمطين IgG أو IgA.
المعالجة: تقتصر معالجة الداء الزلاقي حالياً على حذف الغلوتين من الغذاء وتطبيق حمية
صارمة خالية من الغلوتين GFD مدى الحياة.
|
الجدول 1: الحساسية والنوعية لبعض الاختبارات المستخدمة في تشخيص الداء الزلاقي.
الاختبار |
الحساسية |
النوعية |
IgA-AGA-Adult |
0.75-0.90 |
0.80-0.90 |
IgA-AGA-Child |
0.80-0.95 |
0.80-0.95 |
IgA-EMA-ME-Adult |
0.97 |
0.99 |
IgA-EMA-ME-Child |
0.96 |
0.97 |
IgA-EMA-HU-Adult |
0.90 |
100 |
IgA-EMA-HU-Child |
0.96 |
0.99 |
IgA-tTG-HR-Adult |
0.95 |
0.98 |
IgA-tTG-HR-Child |
0.98 |
0.98 |
IgG (tTG, EMA) |
0.40 |
0.98 |
|
| المراجع References |
1-Antiendomysial and antihuman recombinant TTG Ab in diagnosis of CD a biopsy-proven European multicentre study.
Eurj Gastro-enterol Haptol, 17: 85-91, 2005.
2-Sonia Niveloni et al.
Antibodies against Synthetic DGP as predictors of CD prospective assessment in an adult population with high pretest probability of disease.
Clinical chemistry, 53: 12, 2186-2192, 2007.
3-Kumar V. et al.
CD and immunoglobulin A
deficiency: How effective are the
serological methods of diagnosis.
Clin Diagn Lab Immunol, 9. 1295-1300, 2002.
4-Kelly E. McGowan et al.
CD and IgA deficiency complications of serological testing approaches encountered in clinic.
Clinical chemistry, 54:7, 1203-1209, 2008.
5-Korponany-szabo et al.
Elevation of IgG Ab against tissue TG as diagnostic tool for CD in selective IgA deficiency.
Gut, 52, 207-221, 2003.
6-Kelly E.McGowan et al.
CD are endomysial AB test results being used appropriately.
Clinical chemistry, 53: 10, 1775-1781, 2007.
7-AGA institute Technical Review on diagnosis and management of CD.
Gastroenterolology, 131: 1981-2002, 2006.
8-Zipser RD, et al.
Physician awareness 0f CD a need for further education.
Gen Intern Med, 20, 644-646, 2005.
9-Rampertab SD, et al.
Trends in the presentation of CD. Am Med,119, 355, 2006.
10-Fernadesz E; Blanco C. et al.
Use of low concentrations of human IgA antiTTG to rule out selective IgA deficiency in patients with selective IgADP with suspected CD.
Clin Chem. 51, 1014-1016, 2005.
11-Overview and pathogenesis of CD.
Gastroenterolology, 128, 510-518, 2005.
12-What are the sensitivity and specificity of serologic tests for CD.
Gastroenterolology, 128: 525-532, 2005.
|
| |
