SCLA مجلة التشخيص المخبري - هيئة مخابر التحاليل الطبية

المجلد 5 , العدد 5 , شوال 1430 - تشرين أول (أكتوبر) 2009

ذراري الإشريكية القولونية المقاومة للعديد من المضادات المعزولة من انتانات السبيل البولي لدى مرضى العيادات الطبية

Multidrug- Resistant E. coli Strains Isolated from Outpatient with UTI

د. تيسير البني

كلية الطب، جامعة دمشق

الملخص Abstract

هدفت هذه الدراسة إلى تقييم نموذج المقاومة المضادة للمكروبات لـ 264 عزلة من الإشريكية القولونية E. Coli من مرضى العيادات الطبية الخارجية في محافظة السويداء، من الفئات العمرية جميعها، في الفترة الواقعة بين 1/1/2007 ولغاية 31/12/2008. أظهرت هذه الدراسة ارتفاعاً لافتاً في نسبة الذراري متعددة المقاومة MDR للمضادات (مقاومة لثلاث مضادات أو أكثر) حيث بلغت 43.3%. وكانت 86% من الذراري مقاومة للأمبيسلين، وبلغت نسبة المقاومة للأوغمنتين 63%، وللسلفاميتوكسازول– تريميتوبريم 48.5%، وللسيفالوتين 30%، وكانت المضادات الحيوية المذكورة أعلاه هي الأكثر استخداماً في مجموعة العزلات. ومن ناحية أخرى فإن 0.7% فقط كانت مقاومة للأميكاسين و9.1% مقاومة للنتروفوانتوئين، و 15.2% مقاومة للجنتاميسين، و15.8% للسيفترياكسون، و 21.5% للسيبروفلوكساسين.
إن نموذج المقاومة للجراثيم الممرضة يتبدل بشكل مستمر ويختلف باختلاف الزمان والمكان، ولذلك فإن دراسة هذا النموذج بشكل مستمر ومحدّث في المناطق يعد ضرورياً في اتخاذ القرار المناسب في المعالجة التجريبية لإنتان السبيل البولي.

This Study aimed to evaluate the antimicrobial resistance profile of 264 UTI E. Coli isolates from outpatients in Province-SAR (Sweidaa) of different ages, during 1/1/2007 and 31/1/2008. The rate of Multidrug- resistant (MDR) E. Coli isolates was significantly high 43.3%. of 264 isolates analyzed, 86% were resistant to Ampicillin (AM), 63% were resistant to Augmentin (AMC), 48.5% were resistant to Sulfamethoxazole - trimethoprim (SXT), 30% were resistant to Cephalothin (CEP), The above mentioned Antibiotics were the most common in the MDR Isolates group. On the other hand only 0.7% were resistant to Amikacin (AK), 9.1% were resistant to Nitrofurantoin (NIT), 15.2% were resistant to Gentamycin (CN), 15.8% were resistant to Ceftriaxone (CRO) and 21.5% were resistant to Ciprofloxacin (CIP). Resistance Profile is continuously evolving, therefore a regional surveillance studies will be essential to ensure an effective empiric UTI therapy.

المقدمة Introduction

تعد إنتانات السبيل البولي سبباً هاماً لمراجعة عدد كبير من المرضى لعيادات الأطباء ودخول المستشفى في حالات معينة (1). إن ارتفاع معدل المقاومة للمضادات الحيوية لعدد كبير من الأنواع الجرثومية يمكن أن يعقد التدبير العلاجي للإنتانات بما فيها الإنتانات البولية.
يتلقى معظم مرضى الإنتانات البولية معالجة تجريبية empiric therapy، أو على الأقل في البداية، ريثما تظهر نتائج اختبارات الزرع والحساسية للمضادات. لذا فإن معرفة نموذج المقاومة للمضادات المستخدمة ومراقبته بشكل دوري أمر ضروري لكل مؤسسة طبية بما فيها العيادات الطبية الخارجية. إن العامل المسبب للغالبية العظمى من الإنتانات البولية هو الايشريكية الكولونية E. Coli (2- 4).
تهدف هذه الدراسة إلى تحري نسبة انتشار ذراري الإشريكية القولونية المعزولة من الإنتانات البولية متعددة المقاومة للمضادات Multidrug-Resistant (MDR) E. Coli لدى مرضى العيادات الطبية بالإضافة إلى تحري معدلات الحساسية والمقاومة عموماً لتلك الذراري تجاه أحد عشر مضاداً حيوياً تنضوي تحت ست زمر مختلفة من المضادات، وهذا ما يساعد في اتخاذ القرار المناسب في
المعالجة التجريبية لإنتان السبيل البولي.

الطرق والمواد Materials & Methods

من أصل 1988 زرعاً بولياً من مرضى العيادات الطبية الخارجية في محافظة السويداء في الفترة الواقعة بين 1/1/2007 ولغاية 31/12/ 2008 بلغ عدد الزروعات الإيجابية 302، وكان عدد الزروعات الإيجابية الناجمة عن الإشريكية القولونية E. Coli 264 حالة هي موضوع دراستنا التي شملت جميع الفئات العمرية. تضمنت الدراسة كل حالة كانت نتيجة الزرع الجرثومي للبول فيها تعطي عدداً أكثر من 104 وحدة مكونة للمستعمرة/ مل (>104 CFU/ml) مع واحدة على الأقل من الموجودات التالية:
1- بيلة قيحية (> 5 كريات بيض/ بالساحة) > 5 WBC/F))؛
2- بيلة جرثومية مع أعراض سريرية بولية؛
3- بيلة قيحية جرثومية.
العينات المزروعة جميعها كانت عينات بول وسط الرشق Mid Stream Urine، جمعت بطريقة مناسبة وزرعت على كل من الآغار الدموي Blood Agar وآغار الأيوزين وزرقة الميثيلين، EMB، بوساطة إبرة زرع معايرة 1µl وبعد الحضن لمدة 24 ساعة تم عد المستعمرات وتحديد هوية الجرثوم.

استبعدت من الدراسة كل الزروعات الإيجابية للمريض نفسه المتكررة خلال ستة أشهر.
أجريت اختبارات التحسس الجرثومي بطريقة الانتشار القرصي Agar Diffusion Test، على آغار موللر هنتون (طريقة كربي باور Kirby Bauer) (1) لإحدى عشر مضاداً حيوياً تنضوي تحت ست زمر مختلفة من المضادات الحيوية هي:
1- البنسيلينات: ممثلة بالـ Ampicillin (AM-10µg) والـ Amoxicillin + Clavulanic Acid (AMC-30/15 µg)
2- السيفالوسبورينات: ممثلة بالـ Cephalothin (CEP-30 µg) والـ Cefitriaxon (CRO-30 µg)
3- الأمينوغليكوزيدات: ممثلة بالـ Gentamicin (CN-10 µg) والـ Amikacin (AK-30 µg)
4- الكينولونات Nalidixic Acid (NA-30 µg) والفلوروكينولونات Ciprofloxacin (CIP-5 µg) وNorofloxacin (NOR-10 µg)
5- التريميثوبريم - سلفاميثوكسازول Sulfamethoxazol - Trimethoprime (SXT-1.25/23.76 µg)
6- النتروفورانتوئين Nitrofurantoin (NIT-300 µg). عرفت الذراري متعددة المقاومة للمضادات الحيوية بأنها الذراري المقاومة لثلاثة مضادات أو أكثر (من ثلاث زمر مضادات مختلفة).

النتائج Results

تضمن موضوع الدراسة البيانات التالية: إضافة للاسم والتاريخ، الجنس، العمر، المعالجة السابقة، نتائج فحص الراسب البولي، نتائج الزرع واختبارات الحساسية للمضادات.
بلغت نسبة الزروعات الإيجابية 15.19% من مجمل الزروعات، وكانت نسبة الزروعات الإيجابية الناجمة عن الإشريكية القولونية E. Coli حوالي 87%.
بلغت نسبة المرضى الإناث في دراستنا 79%، كما كانت نسبة الأطفال واليافعين (أي تحت سن 17 سنة) حوالي 32%. (الجدولان 1 و 2 والشكلان 1 و 2).
يظهر الجدول 3 النسب المئوية للمقاومة والحساسية لذراري الـ E. Coli لكل مضاد على حده، حيث يبدو أن أعلى نسبة للمقاومة كانت للأمبيسيللين، حيث بلغت حوالي 86%، تلتها نسبة المقاومة للأوغمنتين 63%، ثم السلفاميتوكسازول- تريميتوبريم 48%، ثم السيفالوتين 30%، فالناليدكسيك أسيد 27%، فالنوروفلوكساسين 22.7%، فالسيبروفلوكساسين 21.5%، فالسيفترياكسون 15.9%، فالجنتاميسين 15%، فالنتروفورانتوئين 9%، وأخير النسبة الضئيلة من المقاومة للأميكاسين 0.7%. أما أعلى نسبة حساسية فكانت للأميكاسين حوالي 96%، تلتها نسبة الحساسية للنتروفورانتوئين 86%، ثم الجنتاميسين 79.5%، ثم السـيفترياكسـون 78.8%، ثم السيبروفلوكساسين 76%، ثم النوروفلوكساسين 75%، يليه الناليدكسيك أسيد 70%، ثم السيفالوتين51%، ثم السلفاميتوكسازول -تريميتوبريم 47%، ثم الأوغمنتين 25%، فالأمبيسيللين 11.3%.
كما يظهر الجدول 4 معدلات مقاومة ذراري الـ E. Coli للمضادات وتوزعها ضمن أربع مجموعات، حيث بلغت نسبة ذراري المجموعة 1 متعددة المقاومة (ثلاث مضادات أو أكثر) حوالي 43%، بينما كانت نسبة ذراري المجموعة 4 الحساسة للمضادات المدروسة جميعها فقط 11.3% كما بلغت نسبة ذراري المجموعة 2 المقاومة لزمرتين من المضادات 16.7%، أما نسبة المقاومة لزمرة واحدة (المجموعة 3) فكانت 28.7%.

الجدول 1: نسبة مرضى الدراسة حسب العمر والجنس.

الجنس	النسبة المئوية	العمر	النسبة المئوية
الإناث	79%	البالغون	68%
الذكور	21%	الأطفال واليافعون	32%

الجدول 2: نسب زروعات ذراري E. Coli المعزولة.

عدد زروعات البول الإجمالية	النسبة المئوية	عدد الزروعات الإيجابية	النسبة المئوية	عدد الزروعات الإيجابية الناجمة عن E. Coli	النسبة المئوية
1988	100%	302	15.19%	264	87.41%

الشكل 1: توزع المرضى حسب الجنس والعمر

الشكل 2: النسبة المئوية لذراري E. Coli المعزولة.

المناقشة Discussion

كانت نسبة المرضى الإناث أعلى بكثير (79%) من المرضى الذكور وهذا متوقع ويعزى لأسباب تشريحية (5). (الجدول 1).
أظهرت دراستنا أن نسبة ذراري الـ E. Coli المقاومة للعديد من المضادات الحيوية (المجموعة1 MDR) قد بلغت 43.3%، وبذلك كانت الأعلى بين المجموعات (الشكل 4)، وهي نسبة مرتفعة بالمقارنة مع 20.6% في اسبانيا (6)، و7.1% في الولايات المتحدة (7)، لكنها أقل منها في دراسة أردنية 59.9% (8).
إن نماذج المقاومـة للمضـادات الحيوية ووبائيـات العوامل الممرضة الجرثومية تبدي اختلافات كبيرة بين منطقة وأخرى وتختلف معدلات المقاومة هذه باختلاف أنماط المعالجة بالمضادات (4، 9).
إن المقاومة للمضادات التالية: الأمبيسلين والأوغمنتين والسلفاميتوكسازول – تريميتوبريم والسيفالوتين كانت الأكثر تواتراً في هذه المجموعة. إن ارتفاع معدل المقاومة لكل من الأمبسيلين والأوغمنتين يبعدهما من الخيارات الأولى في المعالجة التجريبية لإنتانات السبيل البولي، على الرغم من أهميتهما في علاج كثير من الإنتانات. أما السلفاميتوكسازول – تريميتوبريم وهو أحد المضادات التي استخدمت ولا تزال في بعض البلدان كخيار أول للمعالجة التجريبية في التهاب المثانة الحاد غير المختلط (1، 8)، لكن وبسبب ازدياد نسبة مقاومة الـ E. Coli تجاهه ظهرت اقتراحات باعتماد بديل آخر كخيار أول للمعالجة التجريبية عندما تتجاوز نسبة المقاومة له 20% (1). وهذا هو واقع الحال في دراستنا حيث بلغت نسبة المقاومة للسلفاميتوكسازول– تريميتوبريم في دراستنا، 48.5%، وهي نسبة مرتفعة مقارنة بـ 32.6% في بعض مناطق الولايات (7) المتحدة و 34% في هونغ كونغ (10).
جاءت في المرتبة الثانية المجموعة 3 وهي مجموعة الذراري المقاومة لزمرة واحدة من المضادات (الشكل4) حيث بلغت 28.7%، وكانت زمرة البنسلينات المدروسة هي الأكثر تواتراً في هذه المجموعة، ثم في المرتبة الثالثة جاءت المجموعة 2 وهي مجموعة الذراري المقاومة لزمرتين من المضادات، وبلغت 16.7% والأكثر تواتراً هنا كانت زمرة البنسلينات المدروسة وزمرة السلفاميتوكسازول– تريميتوبريم، وفي المرتبة الأخيرة جاءت المجموعة 4 وهي الذراري الحساسة على كل المضادات المدروسة وبلغت نسبتها 11.3%. يمكن أن يعزى ارتفاع نسب المقاومة في دراستنا إلى سهولة الحصول على المضادات الحيوية من الصيدليات الخاصة دون وصفة طبية من جهة، وإلى عدم الالتزام بتناول الدواء بالجرعة والمدة المناسبتين من جهة ثانية، وإلى قلة إجراء زرع البول عموماً وبأيدٍ مؤهلة خصوصاً، والاعتماد على المعالجة العمياء بالمضادات من جهة ثالثة.

الجدول 3: النسب المئوية لحساسية ومقاومة ذراري E. Coli تجاه المضادات المدروسة.

زمر المضادات	Antibiotics	الذراري المقاومة R		الذراري متوسطة الحساسية I		S الذراري الحساسة
زمر المضادات	Antibiotics	%	العددN	%	العددN	%	العددN
الزمرة 1 البنسيلينات	Ampicillin	86.4%	228	2.3%	6	11.3%	30
الزمرة 1 البنسيلينات	Augmentin	63.6%	168	11.4%	30	25%	66
الزمرة 2 السيفالوسبورينات	Cephalothin	30.3%	80	18.2%	48	51.5%	136
الزمرة 2 السيفالوسبورينات	Ceftriaxone	15.9%	42	5.3%	14	78.8%	208
الزمرة 3 الأمينوغليكوزيدات	Gentamicin	15.2%	40	5.3%	14	79.5%	210
الزمرة 3 الأمينوغليكوزيدات	Amikacin	0.7%	2	3.7%	10	95.6%	252
الزمرة 4 الكينولونات والفلوروكينولونات	Norfloxacin	22.7%	20*	2.3%	2*	75%	64*
	Ciprofloxacin	21.5%	19*	2.3%	2*	76.2%	65*
	Nalidixic Acid	27%	72	3 %	8	70%	184
الزمرة 5 التريميتوبريم سلفاميتوكسازول	Cotrimoxazole	48.5%	128	4.5%	12	47%	124
الزمرة 6 النتروفورانتوئين	Nitrofurantoin	9.1%	24	4.5%	12	86.4%	228

* لا يشمل عدد الذراري هنا الذراري المعزولة عند الأطفال والحوامل.

الشكل 3: النسب المئوية لحساسية ومقاومة ذراري E. Coli تجاه المضادات المدروسة.

الجدول 4: معدلات مقاومة ذراري الـ E. Coli للمضادات وتوزعها.

المجموعة 4		المجموعة 3		المجموعة 2		المجموعة 1
الذراري الحساسة لكل المضادات المدروسة		الذراري المقاومة لزمرة واحدة من المضادات		الذراري المقاومة لزمرتين من المضادات		الذراري المقاومة لثلاث زمر من المضادات أو أكثر
%	N العدد	%	N العدد	%	N العدد	%	N العدد
11.3%	30	28.7%	76	16.7%	44	43.3%	114

الشكل 4: معدلات مقاومة ذراري E. Coli المعزولة من الانتانات البولية للمضادات المدروسة وتوزعها.

كما أظهرت الدراسة أن زمرة الأمينوغليكوزيدات وخاصة الأميكاسين لا تزال في مقدمة الأدوية الفعالة والمقاومة لها قليلة جداً، فكانت للأميكاسين < 1%، بينما كانت للجنتاميسين 15.2% (الجدول3)، ما قد يعزى لكثرة استخدام الجنتاميسين مقارنة بالأميكاسين، لكن نسبة المقاومة للجنتاميسين قريبة جداً من نسبة المقاومة للسيفترياكسون البالغة 15.9%. يلي الأميكاسين من حيث انخفاض معدل المقاومة زمرة النتروفورانتوئين حيث بلغت نسبة مقاومة الـ E. Coli له 9.1%. وهذا ما يجعله مطروحاً لأن يكون من الخيارات البديلة في المعالجة التجريبية.
أما المقاومة للسيبروفلوكساسين فكانت 21.5% وهي قريبة جداً من دراسة هونغ كونغ البالغة 22.1% (10)، والمقاومة للنوروفلوكساسين كانت 22.7% وللناليديكسيك أسيد 27%.
نستنتج مما تقدم أن نسبة ذراري الإشريكية القولونية المعزولة من الإنتانات البولية لدى مرضى العيادات والمقاومة للعديد من المضادات هي في ارتفاع لافت، وإن دراسة نموذج المقاومة بشكل مستمر ومحدّث ضروري من أجل معالجة تجربية أكثر فاعلية في تلك الإنتانات. كما أن زيادة الطلب على زرع البول بمخابر مؤهلة يسهم في رسم تصور قريب للواقع من نموذج المقاومة، علماً أن هذا النموذج عرضة للتبدل المستمر مع مرور الوقت.

المراجع References

1-Warren JW; Abrutyn E; Hebel J.R; Johnson J.R; Schaeffer A.J; and Stamm W.E.
Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women.
Clin. Infect. Dis. 29: 745-758, 1999.

2-Gupta K.
Emerging antibiotics resistance in urinary tract pathogens.
Infec Dis Clin N Am; 17: 243-59, 2003.

3-Jones R.N; Kugler K.C; pfaller M.A. and Winokur P.L.
Characteristics of pathogens causing urinary tract infection in hospitals in north America, 1997.
Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 35: 55-63, 1999.

4-Zhanel G.G; Karowsky J.A; Harding G.K.M; Carrie A; Mazzulli T; Low D.E. and Hoban. D.G.
The Canadian Urinary Isolate Study Group, A Canadian national surveillance study of urinary tract isolates from outpatients.
Antimicrob. Agents Chemother. 44: 1089-1092, 2000.

5-Nakhjavani FA; Mirsalehian A; Hamidian M; Kazemi B; Mirafshar M. and Jabalameli F.
Antinicrobial Susceptibility Testing for Escherichia coli Strains to Fluroquinolones, in Urinary Tract Infections.
Iranian J Publ Health, 36: 89, 2007.

6-Otea J; Lazaro E; de Abajo FJ; Baquero F. and Campos J.
Spanish members of EARSS1. Antimicrobial- resistant Invasive Escherichia coli.
Emerging Infectious Diseases, 11, 4, 2005.

7-Sahm DF; Thorensberry C; Mayfield DC; Jones ME. and Karlowsky JA.
Mlutidrug resistance urinary tract isolates of Escherichia coli: Prevalence and patient demographics in the United States in 2000.
Antimicrob Agents Chemother, 45: 1402-1406, 2001.

8-Al Mardeni RI; Batarseh A; Omaish L; Shraideh M; Batarseh B. and Unis N.
Empirical treatment for pediatric urinary tract infection and resistance patterns of uropathogens in Queen Alia hospital and prince Aisha military Center-Jordan.
Saudi J Kidney Dis Transpl. 20: 135-139, 2009.

9-Pape L.
Bacterial pathogens, resistant patterns and treatment option in community acquired pediatric urinary tract infection.
Klin Padiater, 216(2) :83, 2004.

10-Pak-leung Hoa, River C.W. Wongb, King-Sun Yipa, Shee-loong Lokec, Marianne S.T. Leungd, Gannon C. Maka, Frankie K.H. Chowa, Kenneth W.T. Tsanga, Tak-Lun Queb.
Antimicrobial resistance in Escherichia coli outpatient urinary
isolates from women: emerging multidrug resistance phenotypes.
J. Diagmicrob, 10: 1016, 2007.

المجلد 5 , العدد 5 , شوال 1430 - تشرين أول (أكتوبر) 2009

SCLA