| الملخص Abstract |
طفيلي الدويدية Demodex هو من القراديات الذي ينتمي إلى فصيلة الخطماء Trombidiformes. وهو دودي الشكل، تقيس البالغة من 100-400 مكرون. له عدة أنواع تصيب الحيوانات وفقط نوعان منها يصيبان البشر، وهما: الدويدية الجريبية والدويدية القصيرة. يعيش الطفيلي في الغدد الزهمية للأجربة الشعرية في الوجه والذقن والقفا وفي جناحي الأنف والرقبة والأجفان. ويتم دورة حياته كاملة فيها، التي تستغرق حوالي 15 يوماً في الجريبات الشعرية. وتنتقل عن طرق التماس المباشر.
أظهرت بحوث عديدة تورط هذا القراد في عدد من الأمراض الجلدية وبشكل خاص العُد الوردي ولقد جرى تشخيص عدد من الحالات في بلدنا نشرت في مجلات علمية. ولقد ذكر مؤخراً بعض الحالات عن مشاركة الدويدية وبشكل فعال في التهاب الأجفان المزمن، وفي هذه المقالة نذكر أول حالة التهاب جفن مزمن تم تشخيصها ومتابعتها في بلدنا عند فتاة في العشرين من عمرها، شكت من تساقط كبير لأهدابها ووجود وسوفات كثيفة في قاعدة الأهداب مع وذمة في الجفن.
جرت معالجة الحالة بمرهم الميترونيدازول وحصلنا على الشفاء التام خلال شهرين من المعالجة.
|
Demodex is an acarina parasite belongs to family of Trombidiformes. It is worm-like, with a length of 100-400 micron. There are many kind of Demodex affect on animals, and just two types infect humans and they are: Demodex folliculorum and Demodex brives. This mite, living in the hair follicle, in sebaceous gland of human, on the face, nose, neck and lids. Its complete the whole lifecycle, which is approximately 15 days in hair follicle and it spreads via direct contact.
Many researches have shown that Demodex is involved in many kinds of dermatitis especially acne rosacea, and a lot of cases have been diagnosed in our country, that were published in scientific journals. Recently, It has been reported that Demodex mites play an active role in the pathogenesis of Blepharitis. It has been suggested that this parasite cause acne, pityriasis folliculorum, papullo-pustular rosacea, granulomatous rosacea, inflammatory papule, and folliculitis. This study is about a female case in twenty year old, explained of a huge dropping of her eyelashes, thick squamous in the base of eyelashes and oedema in the edge of the lids.
The case was treated with metronidazole ointment and it is recovered within two months.
|
| المقدمة Introduction |
تنتمي الدويدية Demodex إلى مجموعة القراديات، تحت شعبة القرنيات Acarians فصيلة الخطماء Trombidiforme والتي فيها جنسان هامان مرضياً للإنسان وهما الدويدية الجريبية Demodex folliculorum، التي تعيش في الجريبــات الشعرية، والدويدية القصيرة Demodex brevis، التي تعيش في الغدد الزهمية للرأس (الصورة 1)، وإن نوعي قراد الدويدية الجريبية والقصيرة عالمية الانتشار وتعرف باسم عث الوجه (1).
القراديات كائنات حيوانية منفصلة الجنس تتبع مفصليات الأرجل ليس لها هيكل داخلي، لكنها محاطة بغلاف خارجي مؤلف من عدة طبقات كيتينية قاسية غير قابلة للتمدد كالعلبة، لا تسمح للكائن أن ينمو ويكبر بشكل مستمر، لذلك فهي تخضع إلى عدة انسلاخات أثناء دورة حياتها من أجل نموها.
|
| مورفولوجيا (وصف) الدويدية Morphology of Demodex |
البالغات هي قراديات باهتة اللون صغيرة يتراوح طولها بين 100- 400 مكرون، تأخذ الشـكل الدودي (سبب التسمية دويدية)، ولها أربعة أزواج من القوائم القصيرة المجدوعة، لا تبدي أي تقسم ظاهري في جسمها ولها رأس ملتحم بالصدر cephalothorax وبطن (صورة 2)،
يحمل الرأس الصدري عيوناً بسيطة، وفي مقدمته تلاحظ القرنيات Chelcera القصيرة جداً. يغطي الجسم حراشف تساعدها على التثبت في الجريب الشعري. الذكر له شكل اسطواني وهو أطول من الأنثى بقليل. أما اليرقات والحوريات فهي تشبه البالغة إلا أنها غير ناضجة. |
الصورة 1: نوعا الدويدية وأماكن تواجدهما.
الصورة 2: شكل ترسيمي للدويدية.
صورة 3: مراحل مختلفة من دورة حياة الدويدية من مريض واحد (من مجموعة الباحث).
A : بيضة، B : يرقة عديمة القوائم، C : يرقة ذات ثلاثة أزواج من القوائم، D : بالغة أو حوراء.
|
| دورة حياة الدويدية |
تعيش الدويدية في الجريبات الشعرية للوجه، والذقن، والقفا، وفي الغدد الزهمية لجناحي الأنف والجبهة والأجفان، وفي صيوان الأذن وفي فروة الرأس حيث تتم فيها كامل دورة حياتها (14).
تتم الدويدية دورة حياتها بشـكل كامـل على مضيف واحد، ويُعد الإنسان المضيف الوحيد
لها، إذ أن الأنواع الحيوانية لا تكمل دورة حياتها في الإنسان.
تتراوح مدة دورة الحياة من 18-24 يوماً حيث تخرج الطفيليات البالغة لفوهة الجريب الشعري لتتزاوج ثم تعود إليه لتضع الأنثى الملقحة 20-24 بيضة في الجريب الشعري. تحضن البيوض ضمن الخلايا المبطنة للجريب الشعري، وبعد فقسها تخرج يرقات عديمة الأرجل (صورة 3)، ثم تتحول إلى شكل يرقي آخر يشبه البالغات لكن لها ثلاثة أزواج من القوائم المجدوعة. تنسلخ اليرقة إلى حوراء ذات أربع أزواج من القوائم ثم تتطور إلى بالغة.
|
| تغذية الطفيلي |
| تملك الدويدية أجزاء فموية تشبه الإبرة تتغذى بوساطتها على الخلايا الجلدية والزهمية المتراكمة في الجريب الشعري. لايوجد لهذه القرادة فوهة مفرغة للجهاز الهضمي، وذلك بسبب أن المفرزات الهضمية قليلة جداً. لا تتغذى الدويدية مطلقاً على دم المضيف عكس القراديات الأخرى (1، 13). |
| عدوى الطفيلي |
تتم العدوى:
- بالتماس المباشر مع شخص مصاب؛
- تماس غير مباشر باستعمال أدوات المريض كالمناشف، والأمشاط أو عن طريق الغبار الحاوي على البيوض (3).
|
| إمراض الطفيلي |
تكون حركة الدويدية بطيئة، لكنها تزداد بالحرارة والظلمة لذلك تنشط حركتها عندما ينام المصاب، إذ تزحف إلى فوهة الجريب لتجد شريكها. عندما يكون الاحتشار كبيراً في الجريب الشعري (الصورة 4) فإن الدويدية تستهلك كمية كبيرة جداً من الزهم Sebum مانعة الشعرة من تغذيتها الأساسية، مما يؤدي إلى تساقطها.
لوحظ أن هنالك نسبة كبيرة من البشر يحملون هذه القراديات دون أن تظهر عليهم الأعراض السريرية ويساهمون في نقل المرض(1).
لقد ُعد هذا الطفيلي، في السنوات السابقة، غير ممرض، إلا أنه في بداية التسعينات بدأت أبحاث تظهر تورط الدويدية في عدد من الأمراض الجلدية البشرية، إذ أن هذا القراد يؤدي عند بعض الأشخاص إلى تحريض ردود أفعال تحسسية (أرجية) والتهابية تجاه مستضداته.
نذكر من هذه الأمراض: النخالية الجريبية pityriasis folliculorum، وضخامة الأنف rhinophyma، والعُد الوردي rosacea acne، العُد الشائع acne vulgaris (حب الشباب)، العد الوردي الورمي الحبيبي granulomatous rosacea، والتهاب الجلد حول الفم perioral dermatitis، والتهاب الجلد المثي (الزهمي) seborrhoeic dermatitis (2، 9، 11)، والتهاب الجلد صغير الحطاطات الحاك micropapular-pruritic dermatitis (11)، وأخيراً ذكرت عدة حالات عن التهاب الأجفان blepharitis الحاد أو المزمن (1، 2، 11).
|
| الآلية الإمراضية للدويدية |
يمكن تلخيص الآلية الإمراضية للدويدية بما يلي:
1- انسداد الجريبات الشعرية بالقراديات وحدوث فرط تقرن مع زيادة تكاثر الخلايا البشروية مؤدياً إلى ظهور قشور في قاعدة الأهداب (الصورة 5).
2- تقوم الدويديات بدور ناقل آلي أو ميكانيكي للجراثيم، إذ ذكر مؤخراً عن جرثومة Bacillus oleronuis التي هي عصيـات سـلبية الغرام عزلت لأول مرة عام 1997 من أمعاء النمل الأبيض، ووجدت أيضـاً في الدويدية الجريبية (13). ويعتقد الباحثون أن سبب تطور العُد الوردي هو وجود هذه الجراثيم ضمن القراد التي تحرض ردود فعل الجهاز المناعي مؤدياً إلى زيادة عدد الخلايا التائية التي تتدخل في ردود الفعل الالتهابية وتتظاهر على شكل حطاطات وبثرات (الصورة 6) (11).
3- تحريض رد فعل التـهابي ووذمـة لدى
المضيف نتيجة وجود الطبقة الكثيفة للقراديات كجسم أجنبي.
|
| مريضة الدراسة – مجموعة الباحث |
التشخيص:
- التحري المباشر: وهي طريقة ذات حساسية ممتازة تعتمد على كشط الوسوفات الجلدية على سطح الوجه بمشرط عقيم (الصورة -A7) أو عصر البثرات ثم تشفيفها بالبوتاس KOH 30% وفحصها بالمجهر الضوئي فتظهر الدويدية بكل وضوح (الصورة -B7)، وهي الطريقة التي اتبعناها في دراستنا نظراً لأنها سهلة وغير راضة للجلد (1-9).
ذكر بعض الباحثين أنهم استخدموا:
- التشريح المرضي على الخزعات الجلدية بحثاً عن الدويديات (11) لكنها تُعد طريقة غير مرغوب بها.
- اختبار السلوفان اللاصق cellophane tape preparations بتطبيق قطعة منه على مناطق مشتبه بإصابتها وفحصها مجهرياً (4-6).
|
معالجة الدويدية الجريبية
ذكر سابقاً أن معالجة الدويدية الجريبية تعتمد على عصر الغدد الزهمية، ثم تطهير مكان الآفة بالكزيلول، ويفضل إجراء تمسيد للغدد الزهمية الوجهية بالماء الساخن للتخلص من هذه القراديات خاصة عند الحملة الأصحاء، وتنظيف الوجه مرتين يومياً بمنظف غير صابوني مع تجنب المنظفات الزيتية والمكياج الدهني (9).
أما في بدايـة التسـعينات فقد جربـت عدة
معالجات منها: استخدام المضادات الحيوية موضعياً وبعض مضادات الالتهاب اللا نوعية، لكن في الواقع فقد أثبتت التجارب أن أفضل علاج ذكر هو تطبيق المترونيدازول موضعياً وهذا ما تم استخدامه في أبحاثنا على المرضى منذ 1997.
كما ذكر أن تطبيق كريم كروتاميتوم crotamiton، وكريم permethrin (3)، واستخدام الـ Ivermectin عن طريق الفم أعطت نتائج مشجعة (1).
وصف الحالة السريرية
شكت شابة بعمر 20 سنة منذ تاريخ 1/2/2008 من تساقط غزير لأهداب عينيها على شكل مجموعات متراصة من (5-10) أهداب (الصورة 8) مع حكة ووذمة في الجفن (الصورة 9). جرت استشارة عدة أطباء عينية وجلدية وشخص لها التهاب أجفان مزمن، وخضعت لعدة معالجات جرثومية وفطرية وتقليدية (مراهم ستيرويدية، وماء البابونج، وسيروم ملحي)، ولم تلاحظ المريضة تحسناً يذكر على الأعراض التي تشكو منها.
|
|
| طريقة تشخيص الحالة المرضية |
| شففت بعض الأهداب والوسوفات بـ KOH 30%، ثم فحصت بعد نصف ساعة مجهرياً بتكبير ×10 و ×40 للتحري عن العامل الممرض (الصورة 10). |
| النتائج Results |
بعد فحص العينات تبين وجود عدد كبير من الدويديات الجريبية، ولم يشاهد أي عناصر مرضية أخرى (الصورة 10 و 11). جرى تثبيت بعض الأهداب بمادة بلسم كندا على الصفائح الزجاجية لحفظها بشكل جيد ولمدة طويلة.
معالجة الحالة المرضية ومتابعتها
جرت معالجة المريضة تقليدياً من قبل عدة أطباء عينية وجلدية، كما ذكرنا آنفاً، وآخر علاج استخدم هو التتراسـيكلين على شـكل
مرهم tobnex-tetracyclin لمدة شهر ونصف، وكانت الاستجابة السريرية ضعيفة نسبياً. وضعت المريضة بعد تشخيص حالتها المرضية على علاج جديد هو هلام الميترونيدازول لمدة أسبوعين فلاحظت المريضة خلالهما تحسناً سريرياً كبيراً، حيث تراجعت الأعراض مع توقف لتساقط الأهداب بعد شهرين من تطبيق العلاج (صورة 13). |
| المناقشة Dissection |
لقد أصبح من الواضح في السنوات الأخيرة الدور الممرض للدويدية الجريبية في مختلف الأمراض الجلدية التي تصيب الوجه (1).
ولقد بدأنا الأبحاث على هذا الطفيلي منذ عام 1997 (1، 2، 9) حيث بينا وجود علاقة وثيقة بين الإصابة بالدويدية وبعض الأمراض الجلدية وبخاصة العُد الوردي (9). أما في هذا البحث فإننا نتحدث عن تشخيص أول حالة التهاب حافة جفن مزمن بالدويدية الجريبية لنؤكد على ما جاء من أبحاث عالمية، على أن قراد الدويدية الجريبية يؤدي إلى مظاهر التهابية شديدة ومزمنة في الجفن.
لقد صدرت في الآونة الأخيرة دراسات عديدة حول إمراضية هذا القراد في التهاب الجفن (1، 2، 4، 7) ففي دراسة جرت عام 2005 من قبل Gerkowicz et al.، على حالتين من التهاب الجفن المزمن عولجتا لمدة عشر سنوات بالمضادات الحيوية والفطرية والستيرويدات القشرية موضعياً دون أي تحسن سريري، وبعد ذلك جرت إعادة تقييم كلتا الحالتين بعد دراسة مجهرية للوسوفات والأهداب، تبين وجود الدويدية الجريبية فيها والتي كانت السبب في هذا المرض (5).
أما في عام 2007 فقد نشر Czpita et al. (7) بحثاً عن التهاب الجفن المزمن بكلي نوعي الدويدية الجريبية والقصيرة، وأشاروا إلى دور الدويدية المهم في التهاب الجفن المزمن، وذكروا أن الدويديات تسكن داخل الأدمة وتتطور ضمن الجريبيات الشعرية والغدد الزهمية (3).
وفي دراسة Inceboz et al. عام 2009 تقول بأن وجود الدويدية يحرض الحكة، واحمرار العين، وقد وجدوا في دراستهم على 82 حالة التهاب جفن وجود 32 حالة سببها الدويدية، حيث عزلت من الآفة (8).
معالجة التهاب الجفن بصورة خاصة: لقد ذكر أن أكسيد الزئبق هو فعال لكنه خطير على قرنية العين لذلك نشرت دراسات متعددة تتعلق بهذا المرض، حيث ذكر استخدام الشامبو خفيف التركيز (شامبو الأطفال) لتخفيف اختطار الاحتشار بالدويدية (1-8). ثم ذكرت معالجات أخرى بـ Pilocarpin HCl gel 4% وحصل فيها المرضى على شفاء نسبي (8).
وفي دراسة أخرى لـ Stozkowska وزميله (12)، استخدما فيها كريم Cepan لعلاج الدويدية، وذكر أنه فعال وآمن، لكنهما لم يذكرا نسبة تأثير العلاج على المرضى، ومن الجدير ذكره أن هذا الكريم استخدم منذ 20 عاماً كعلاج تقليدي للندبات الجلدية والجدرات Keloid وداء الفقاع (6). وينصح الباحثان أن القاعدة العامة في معالجة التهاب الجفن بالدويدية أن تستمر لعدة أشهر.
ذكر czepita et al. (3) أن استخدام مرهم الزئبق mercurial ointment ومرهم الكبريت sulphur ointment وزيت الكافور camphorated oil والكروتاميتون crotamiton ومثبطات الكولين استراز ومركبات السلفا والستيروئيدات والمضادات الحيوية بالإضافة إلى مضادات الفطور تعطي تحسناً جزئياً. بينما الاستجابة الجيدة لوحظت بتناول الايفرمكتين ivermectin فموياً مع تطبيق مرهم البرميترين موضعياً.
إلا أن أفضل النتائج التي حصل عليها الباحثون هي بتطبيق المترونيدازول بنسبة 2% على شكل هلام metronidazole gel 2% أو على شكل مراهم (5-8).
أما فيما يتعلق بالحالة المرضية التي نحن بصددها: فهي الحالة الأولى التي تشخص في بلدنا كالتهاب حافة جفن مزمن عند شابة بعمر 20 سنة وقد تبين لنا أن سبب هذا الالتهاب هو وجود الدويدية الجريبية في الأجفان وأن العلاج النوعي لها هو هلام الميترونيدازول.
تُعد هذه الحالة تأكيداً على ما ذكر حديثاً في
الأدب الطبي (4، 8، 10، 14، 15) على أن دور الدويدية الجريبية أصبح واضحاً في إمراضية الجفن. لذا نود أن ننوه في هذا البحث بأنه يجب أن يؤخذ قراد الدويدية بعين الاعتبار كأحد العوامل الممرضة المسببة لالتهاب الجفن المزمن فتدخل في التشخيص التفريقي مع العوامل الممرضة الجرثومية والفطرية والفيروسية، وذلك لاختلاف التدبير والعلاج الخاص بها.
لذلك نوصي أطباء العينية والجلدية للانتباه إلى هذه الحالات – ولو كانت نادرة حالياً - للتحري عنها، كما نوصي بإجراء دراسة موسعة في أقسام العينية في المستشفيات الجامعية والحكومية ومعرفة مدى انتشار هذا المرض في بلدنا.
|
|
| المراجع References |
- إسماعيل محمد طاهر والكفري عبير
كتاب الطفيليات والفطور الطبية. كلية الطب البشري- جامعة دمشق، 2008.
2- إسماعيل محمد طاهر، داود صالح و بيطار أميرة
الدويدية الجريبية وعلاقتها بالأمراض الجلدية. نشرة الجمعية العربية السورية لطب الجلد. دمشق، العدد العشرون، ص 6-15، أيلول 1997.
3-Czepita D; Ku?na-Grygiel W; Czepita M. and Grobelny A.
Demodex folliculorum and
Demodex brevis as a cause of chronic marginal blepharitis.
Ann Acad Med Stetin. 53(1): 63-67; 2007.
4-Divani S; Barpakis K. and Kapsalas D.
Chronic blepharitis caused by Demodex folliculorum mites.
Cytopathology. 7, 2009.
5-Gerkowicz M; Baltaziak L. and Puacz E.
Chronic blepharitis caused by mite Demodex folliculorum.
Klin Oczna. 107(4-6): 376-8, 2005.
6-Gilaberte Y; Frias M; Rezusta A. and Vera-Alvarez J.
Photodynamic therapy with methyl aminolevulinate for resistant scalp folliculitis secondary to Demodex infestation.
J Eur Acad Dermatol Venereol. 24, 2009.
7-Grosshans E; Dungler T. and Kremer M.
Demodex folliculorum und Rosacea: Experimentelle und Immunologische Studien Z. Hautkr. 55 (18) 1211-1218, 1980.
8-Inceboz T; Yaman A; Over L; Ozturk AT. and Akisu C.
Diagnosis and treatment of demodectic blepharitis.
Turkiye Parazitol Derg. 33(1): 32-36, 2009.
9-Ismail MT. and Bittar A.
Demodex folliculorum et sa relation avec les maladies dermatologiques.
Nouvelles Scientifiques, 66-72, 1998.
10-Karaman U; Celik T; Calik S; Sener S; Aydin NE. and Daldal UN.
Demodex spp. in hairy skin biopsy specimens.
Turkiye Parazitol Derg. 32(4): 343-345, 2008.
11-Karincaoglu Y; Tepe B; Kalayci B; Atambay M. and Seyhan M.
Is Demodex folliculorum an aetiological factor in seborrhoeic dermatitis?
Clin Exp Dermatol. 21, 2009.
12-Stozkowska W. and Raczy?ska K.
Efficiency and application safety of Cepan cream. Observation of a new indication.
Przegl Lek. 65(5): 241-243, 2008.
13-Suzanne Corr and Barbara Palombo
New Study Shows Role for Bacteria in Development of Rosacea Symptoms.
National Rosacea Society, 2004. Retrieved 2008.
14-U?ra? M; M?man O; Karincaoglu Y. and Atambay M.
The Prevalence of Demodex folliculorum on the Scrotum and Male Perineal Skin.
Turkiye Parazitol Derg. 33(1): 28-31, 2009.
15-Yazar S; Ozcan H. and Cetinkaya U.
Investigation of Demodex sp. using cellophane tape method among university students.
Turkiye Parazitol Derg. 32(3): 238-240, 2008.
|
| |
| |
