| الملخص Abstract |
على عكس معدل الوفيات الناتج عن الأمراض المُعْديَة، والمتوقع انخفاض نسبة حدوثها عالمياً خلال العقود القادمة، تشكل الاعتلالات المزمنة حوالي 72% من أمراض الإنسان فوق سن الثلاثين، ومن المعتقد ازديادها بنسبة 17% (1)، إن لم يتدخل العنصر الطبي للتخفيف من معاناة الإنسان على عدة أصعدة من خلال وضع البرامج المناسبة.
يعد اعتلال الكلية المزمن CKD إحدى هذه الأمراض، حيث تصل نسبة الإصابة في أوروبا إلى 135 لكل مليون شخص تعرض لتشخيص طبي، وإلى 336 في الولايات المتحدة الأمريكية، وإلى 100 في بريطانيا (2). وهذا ما أدى في أربع السنوات الأخيرة إلى إنشاء اليوم العالمي للكلية. والهدف من مؤتمر كهذا، الحث على الكشف المبكر والوقاية من اعتلال الكلية المزمن، وبالتالي الوصول إلى انخفاض في نسبة الحدوث وما ينتج عنه من اعتلالات أخرى، وكذلك الحد من الكلفة باهظة الثمن، حيث يعتقد أنه ستصل كلفة التحال وكلفة زرع الكلية في السنوات العشر القادمة إلى تريليون دولار عالمياً (3).
|
| عوامل اختطار حدوث اعتلال الكلية المزمن: |
| إن المراقبة المستمرة لمرض السكري، وارتفاع الضغط الشرياني ستساعد في خفض نسبة حدوث وتفاقم هذا الاعتلال، ومن الملفت للنظر نسبة حدوث هذين المرضين في المجتمعات العرقية، حيث تصل إلى أربعة أضعاف في البشر من أصل أفريقي – كاريبي، وإلى ضعفين ونصف في البشر من أصل آسيوي مقارنة مع الأوروبيين. كذلك، فان الالتهاب الكلوي الكبيبي، وداء الكلى متعدد الكيسات، والمرض المناعي الذاتي، والتأثيرات الجانبية السامة لبعض الأدوية، وأيضاً ارتفاع نسبة الحدوث في البشر فوق سن السبعين، والمجتمعات الفقيرة، والعوامل الوراثية، جميعها تساعد في نشوء اعتلال الكلية المزمن. |
| أهمية الفحوص المخبرية: |
من الأفضل، روتينياً، القيام بفحوص مخبرية لأولئك المعرضين لاختطار حدوث اعتلال كلية مزمن. ولكن ماذا عن البشر "العاديون"؟ إذاً، يفضل أيضاً القيام بمسح عام للمجتمع، كما هو الحال في هولندا، حيث توزع غمائس Dipstick لجميع أفراد المجتمع للتأكد من عدم وجود بيلة بروتينية. أما في كوريا الجنوبية، فإنه برنامج سنوي إلزامي لطلاب المدارس. ولحسن الحظ، يوجد في الوقت الحاضر طرق مخبرية تساعد في الكشف المبكر عن اعتلال في الكلية مثل:
تصفية الكرياتينين: حيث تصف هذه الطريقة حجم بلازما الدم الذي جرى تصفيته من الكرياتينين خلال وحدة زمن. ويعد الكرياتينين ناتجاً طبيعياً للجسم (فهو ناتج تفكك الكرياتين فسفات الموجودة في العضلات). تجري عملية الترشيح الكبيبي بطريقة تلقائية، ولكن، يفرز كمية ضئيلة من الكرياتينين بطريقة فعالة من حول النبيبات الشعرية، وينتج عن هذه العملية معدل تصفية للكرياتينين أعلى بـ 10-20% من معدل الترشيح الكبيبي.
معدل الترشيح الكبيبي: تصف هذه الطريقة حجم السائل المرتشح من خلال الشعيرات الكبيبية الكلوية إلى محفظة بومان خلال وحدة زمنية. يمكن حساب معدل الترشيح الكبيبي بمقايسة أي مادة كيميائية موجودة في الدم وبوضع مستقر، وترشح بطريقة حرة، ولكن لا يتم إعادة لامتصاصها أو إفرازها عن طريق الكلية. لذلك، فالمعدل المقاس هو كمية المادة الموجودة في البول مصدرها حجم من الدم يمكن حسابه.
ملاحظة: لا يبتدئ أي ارتفاع عن المعدل الطبيعي لنسبة البولة الدموية ونسبة كرياتينين الدم إلا بعد أن تفقد الكلية 60% من وظيفتها. ومن هنا تأتي أهمية الاعتماد على تقييم معدل الترشيح الكبيبي Estimated Glomerular Filtration Rate في الكشف عن اعتلال الكلية المزمن.
|
إن أي انخفاض واضح في معدل الترشيح الكبيبي مع وجود بيلة بروتينية سيعبران عن اعتلال في وظيفة الكلية. يعرف البرنامج الوطني التثقيفي لمرض الكلية في الولايات المتحدة الأمريكية The National Kidney Disease Education Program (NKDEP) اعتلال الكلية المزمن على أساس استمرار، وعادة تزايد في انخفاض معدل الترشيح الكبيبي إلى ما دون 60 مل/ الدقيقة/ 1.73 م2، ووجود ميكروألبومين في البول (أكثر من 30 ملغ ألبومين البول لكل غرام كرياتينين البول). كذلك، تصنف مؤسسات الكلية الوطنية في الولايات المتحدة الأمريكية The National Kidney Foundations (NKF) نتائج اعتلال الكلية، حسب إرشادات تمهيدية، إلى خمس مراحل، وذلك بالاعتماد على معدل الترشيح الكبيبي (الجدول 1).
مقايسة الكرياتينين وتقييم معدل الترشيح الكبيبي: يحتاج تقييم معدل الترشيح الكبيبي إلى مقايسة دقيقة للكرياتينين، واستعمال معادلة تكهن للأخذ بعين الاعتبار مساحة الجسم، والعمر، والجنس، ونوع الغذاء. هذا، ويوصي كل من البرنامج الوطني التثقيفي لمرض الكلية في الولايات المتحدة الأمريكية NKDEP))، بالتعاون مع الاتحاد الدولي للكيمياء السريرية International Federation of Clinical Chemistry (IFCC)، ولجان الاتحاد الأوروبي للكيمياء السريريةThe European Communities Confederation of Clinical Chemistry (EC4) بمقايسة الكرياتينين استناداً إلى النظير الممدد لكتلة طيف الضوء Isotope Dilution Mass Spectrometry (IDMS)، وتقييم معدل الترشيح الكبيبي باستعمال معادلة نظام الغذاء المعدل لمرض الكلية Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) (الشكل 1).
|
الجدول 1: المراحل الوصفية الخمس للاعتلال الكلوي (4).
المرحلة |
الحالة الوصفية |
معدل الترشيح الكبيبي
(مل/ دقيقة/ 1.73 م2) |
1 |
تلف كلوي مع معدل ترشيح كبيبي طبيعي، أو مرتفع |
يساوي، أو أكثر من 90 |
2 |
تلف كلوي مع انخفاض بسيط في معدل الترشيح الكبيبي |
60 - 90 |
3 |
انخفاض ملحوظ في معدل الترشيح الكلوي |
30 - 59 |
4 |
انخفاض حاد في معدل الترشيح الكبيبي |
15 - 29 |
5 |
قصور كلوي |
أقل من 15 (بوضع ديال) |
eGFR (ml/min/1.73m2) = (Serum Creatinine, mg/dl)1.154 X Age0.203 X 0.742
(if female) X 1.21 (if African-American)
|
الشكل 1: المعادلة المطبقة لتقييم معدل الترشيح الكبيبي باستعمال معادلة نظام الغذاء المعدل لمرض الكلية (MDRD)، ومقايسة الكرياتينين استناداً إلى النظير الممدد لكتلة طيف الضوء (IDMS). |
لقد ابتدأ عدد كبير من مخابر الولايات المتحدة الأمريكية والدول الأوروبية بمقايسة الكرياتينين استناداً إلى النظير الممدد لكتلة طيف الضوء IDMS: يمكن الحصول على تقييم معدل الترشيح الكبيبي باستعمال المعادلة الموجودة على الشبكة العنكبوتية، بعد إدخال المعلومات
المطلوبة:
http://www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/idms_con.htm
أما المخابر التي لم تطبق هذا المبدأ حتى الآن فينصحون بتطبيق معادلة نظام الغذاء المعدل لمرض الكلية MDRD الأساسية إلى حين البدء بمقايسـة الكرياتينيـن استناداً إلى النظير الممدد لكتلة طيف الضوء IDMS.
يمكن الحصول على تقييم معدل الترشيح الكبيبي باستعمال المعادلة الموجودة على الشبكة العنكبوتية، بعد إدخال المعلومات المطلوبة:
http://www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/orig_con.htm
تأتي الفائدة من تقييم معدل الترشيح الكبيبي (بسبب التباين الحاصل بين المخابر لمقايسة الكرياتينين، وعدم الدقة المطلوبة لهذه المقايسة خاصة في مجال التراكيز العالية) في المجال القريب من الحد الطبيعي. لذلك، يوصي البرنامج الوطني التثقيفي في
الولايات المتحدة الأمريكية (NKDEP)، أن يكون التقرير النهائي لقيمة معدل الترشيح الكبيبي تساوي أو أكثر من 60 ml/min/1.73m2، وليس كرقم ثابت ك 60 ml/min/1.73m2. أما بالنسبة للنتائج ما دون 60 ml/min/1.73m2 فينصح أن يتضمن التقرير قيمة الكرياتينين وقيمة معدل الترشيح الكبيبي (5).
يعد تقييم وظيفة الكلية بالاعتماد على تقييم معدل الترشيح الكبيبي، والمشتقة من معادلة نظام الغذاء المعدل لمرض الكلية، طريقة ممتازة للأعمار بين 18-70 عام، إلا أنه يجب عدم استعمالها للمرضى ما دون 18 عاماً وما فوق 70 عاماً، وللنساء الحوامل، وللأشخاص المتوقع أن يكون لديهم ناتج الكرياتينين غير طبيعي (بسبب حالات شبه مرضية كالبدانة، وسوء التغذية، والأمراض العضلية، والمتعرضون للبتر والشلل، والنباتيون، والخاضعون لمادة تكميلية كالكرياتينين). ويستعمل في هذه الحالة:
* إما معادلة Schwartz الأساسية للأعمار ما دون 18 عاماً: يمكن الحصول على تقييم معدل الترشيح الكبيبي باستعمال المعادلة الموجودة عبر الشبكة العنكبوتية، بعد إدخال المعلومات المطلوبة:
http://www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/gfr_children.htm
* أو معادلة Cockcroft – Gault، والمستعملة من قبل الصيادلة لتقييم وظيفة الكلية، وبالتالي التحكم بمعيار العقار، وللأعمار ما فوق سن 18 عاماً.
يمكن الحصول على تقييم معدل الترشيح الكبيبي باستعمال المعادلة الموجودة عبر الشبكة العنكبوتية، بعد إدخال المعلومات المطلوبة:
http://wwww.nephron.com/cgi-bin/ cgst.cgi |
| طرق المقايسة: |
| لا تزال طريقة Jaffe هي الطريقة التقليدية، ويوجد أيضا طريقة إنزيمية أكثر كلفة، وسريعة الانتشار. وينبغي الإشارة إلى إمكانية مقايسة هاتين الطريقتين استناداً إلى النظير الممدد لكتلة طيف الضوء. تخضع كلا الطريقتين إلى تداخلات جانبية، حيث يجب الانتباه في حال استعمال طريقة Jaffe (للوليدين، والمتعرضين للسيفالوسبورينات، وللعينات ذات تراكيز عالية من aminohippurate، levulose، acetoacetic acid، acetone، pyruvate، Ascorbic acid حمض البول، والبروتين) الحصول على ناتج أعلى من الواقع (6). كذلك، توجد بعض التقارير عن تداخل Dopamine و Doputamine في الطريقة الإنزيمية. فعلى الرغم من التحسن الذي طرأ على هذه الطريقة، إلا أنها لا تعد حتى تاريخه
ذات نوعية كاملة (7). كذلك، وجد تداخل للبيليروبين في كلا الطريقتين (8).
|
| الميكروألبومين Micro albumin: |
يعرف الميكروألبومين بوجود تركيز منخفض من الألبومين في البول في مرضى المرحلة البدئية لاعتلال الوظيفة الكلوية. ويعد من أوائل البروتينات وجوداً فيه بسبب وجوده بنسبة عالية في الدم، ومن ثم يتم طرحه في البول قبل أي بروتينات أخرى أكبر حجما (ميكروبروتين).
لذا يفضل مقايسة الميكروألبومين (مقايسة مناعية) بدلا من الميكروبروتين (مقايسة لونية) للأسباب المذكور أعلاه، وبسبب جَوْدة حساسيتها على تقصي تراكيز منخفضة. يوصي البرنامج الوطني التثقيفي لمرض الكلية في الولايات المتحدة الأمريكية (NKDEP) بالمقايسة المنوالية (الروتينية) للميكروألبومين لمرضى السكري. ومرضى ارتفاع التوتر الشرياني، والذين يشكون من اعتلال الكلية المزمن (9). ولتجنب التقلبات الحاصلة في توازن السوائل وحجم البول المطروح، يوصي هذا البرنامج أيضاً بتحرير التقرير على أساس نسبة الميكروألبومين (ملغ/ دل)/ كرياتينين البول(غ/ دل) Albumin-to-creatinine ratio، ACR. ومن الممكن استعمال عينة بول عشوائية، والبعض يفضل عينة البول الصباحية.
|
| السيستاتين Cystatine C C: |
هناك اهتمام متزايد لمقايسة السيستاتين C كمشعر مرادف، أو كبديل عن الكرياتينين، وفي حالات خاصة لتقييم وظيفة الكلية (10). يتميز السيستاتين C بعدم تأثره بالتداخلات التي تؤثر على مقايسة الكرياتينين كنوع الغذاء، والكتلة العضلية، والجنس. وهنا تكمن فائدته في تقييم معدل الترشيح الكبيبي. وقد عدل Schwartz معادلته مؤخراً في تقييم معدل الترشيح الكبيبي لتتضمن الكرياتينين، والبولة الدموية، والسيستاتين C، والجنس، والطول (11).
من الممكن الاستفادة من مقايسة السيستاتين C للمرضى الخاضعين للمعالجة الكيميائية وبحاجة إلى تقصي أي تبديل سريع في معدل الترشيح الكبيبي. كما تبين أن السيستاتين C أكثر حساسية في تقصي أي انخفاض بدئي بسيط في معدل الترشيح الكبيبي مقارنة مع الكرياتينين (12). وأيضاً، بينت بعض الأبحاث أن السيستاتين C قد يلعب دوراً كمشعر لاختطار مرض قلبي وعائي (13).
نلاحظ مما سبق أهمية المختبر في تقصي وجود اعتلال كلية مزمن، وخاصة في المراحل الأولى منه وفي غياب العلامات السريرية. فأي تأخر في التشخيص سيؤدي إلى وضع مرضي أسوأ، وإلى تكاليف باهظة من الممكن تجنبها.
|
| المراجع References |
1-CLi-hssue NO.
page 4, April/May 2009.
2-Hamer RA. and El Nahas AM.
The burden of chronic kidney disease.
BMJ, 332: 563-64, (11 March) 2006.
3-World kidney day. Available from: URL: http://www.worldkidneyday.org/.
4-Nkf K. and Doq I.
Guidelines for anemia of chronic kidney disease. Available from: URL:www.kidney.org/.
5-Nkf K. and Doq I.
Guidelines for anemia of chronic kidney disease. Available from: URL; www.kidney.org/.
6-Myers GL; Miller WG; Coresh J. et al.
for the National Kidney Disease Education Program Laboratory Working Group. Recommendations for Improving Serum Creatinine Measurement: A report from the Laboratory Working Group of the National Kidney Disease Education Program.
Clinical Chemistry, 52: 5-18, 2006.
7-Peake M. and Whiting M.
Measurement of serum Creatinine-current status and future Goals.
Clin. Biochem. Rev; 27: 173-184, 2006.
8-Cobbaert CM; Baadenhuijsen H. and Weykamp CW.
Prime Time for Enzymatic Creatinine Methods in Pediatrics.
Clin Chem; 55: 549-58, 2009.
9-http://www.nkdep.nih.gov/
resources/AUCR-GFR-Quick Reference-508.pdf
10-Herget-Rosenthal S; Bokenkamp A. and Hofmann W.
How to estimate GFR-serum Creatinine, serum cystatine C or equations?
Clin Biochem, 40:153-161, 2007.
11-Schwartz GJ; Munoz A; Schneider MF; Mak RH; Kaskel F; Waraday BA. and Furth SL.
New equations to estimate GFR in Children with CKD.
Nephrol, 20: 629-637,2009.
12-Laterza OF; Price CP. and Scott MG.
Cystatin C: An Improved Estimator of Glomerular Filtration Rate?
Clinical Chemistry, 48:699-707, 2002.
13-National Academy of Clinical Biochemistry. Laboratory medicine practice guidelines: Emerging markers of cardiovascular disease and stroke. Draft guideline 2006.
Available from:URL:http://www.aacc.org/.
|
| |
