المقدمة Introduction

مضاعفات القدم السكرية الأكثر اختطاراً هي

التقرح ulceration والعدوى Infection والبتر amputation (8)، ويلاحـظ عند حوالي 15%

من مرضى السكري قرحات في الطرف السفلي Lower extremity ulcers، خلال فترة مرضهم. ويعد التقرح مسؤولاً عن 85% من حالات بتر الأطراف السفلية عند مرضى السكري (7، 27)، ففي أمريكا مثلا يتعرض حوالي 56000 شخص من مرضى السكري سنوياً لبتر الطرف السفلي (4-6، 12، 20، 33). ومعدلات يقيا المريض بعد عملية البتر تتراوح من 3 سنوات (50%) إلى 5 سنوات (40%)(27) ونسبة تعرضه لبتر آخر خلال 5-2 سنوات حوالي 50% (24، 29).

أجريت عدة دراسات حول الجراثيم المرافقة لقرحات القدم السكرية، وكانت نتائجها مختلفة ومتعارضة أحياناً (16). فبعض الدراسات وجدت أن المكورات العنقودية الذهبية هي العامل الممرض الأساسي (14، 25، 26)، بينما وجد في بعضها الأخر أن الجراثيم الهوائية سلبية الغرام هي العامل الممرض المسيطر (31)، وتبدو الصورة غير واضحة فيما يتعلق باللاهوائيات، ذلك لأن العديد من الدراسات لم يجر جمع عيناتها، أو زرع تلك العينات بطريقة مناسبة لعزل هذه الجراثيم، ومع ذلك بينت بعض الدراسات، التي استخدمت طرقاً مناسبة، أن اللاهوائيات لها دور محدود (9،11،17،22)، ويعزى هذا الاختلاف في نتائج الدراسات سالفة الذكر إلى التنوع الجغرافي، ودرجة وخامة العداوى المشمولة بالدراسة (1، 21، 30، 34).

المواد والطرق Materials and Methods

شملت الدراسة 100 مريض مصابين بالسكري،

ويعانون من قرحة في القدم بدرجات متفاوتة. جمعت العينات من المرضى المراجعين للعيادات المتخصصة في معالجة القدم السكرية في مدينة دمشق.

- الإعتيان: جُمعت العينات باستخدام ماسحات قطنية عقيمة، وذلك بتدوير الماسحة مكان الآفة عدة مرات، ثم وضعت الماسحات في أنابيب المرق المغذي العقيمة التي أغلقت وحضنت بدرجة حرارة 37°م لمدة 24 ساعة.

جرى عزل واستفراد الجراثيم النامية في العينة بالتخطيط Streaking على وسط صلب مناسب من الآغار المغذي والآغار بالدم، بغية الحصول على مستعمرات مفردة معزولة بشكل جيد. أخذ من المستعمرات المفردة المعزولة وزرعت على وسط صلب مناسب بهدف الحصول على مستنبت نقي Pure culture (13).

حفظت الذراري الجرثومية المعزولة بطريقة الزرع المنتظم Regular subculture فمن: مزروع في وسط سائل subculture (17-18 ساعة) إلى وسط صلب من الآغار المغذي بشكل مائل في أنبوب slant، ثم حضنت الأنابيب في الحاضنة بدرجة حرارة 37°م لمدة 24 ساعة ثم حفظت في البراد (13)، ثم جرت عملية نقل الذرية كل 20-25 يوماً إلى أنبوب آخر من الآغار المائل slant، بعد زرعها على وسط سائل subculture لمدة 18-24 ساعة، ثم نقل الجرثوم إلى الوسط الصلب مجدداً وهكذا .....

عينت هوية الجراثيم المعزولة باستخدام الطرق المرجعية الخاصة بكل نوع من الجراثيم.

اسـتخدمت الأوسـاط الضرورية لتنمية وعـزل

واستعراف الجراثيم من شركات: Biolab هنغاريا، و Liofilchem ايطاليا، و Difco أمريكا.

أجري اختبار التحسس على المضادات الحيوية للجراثيم المعزولة باستخدام طريقة:

اختبار تفشي القرص Disk diffusion test حسب Kirby-Bauer:

جرى العمل باستخدام وسط آغار موللر-هينتون المصبوب في طبق بتري بسماكة 4 ملم، وباستخدام معلق جرثومي بتركيز 10⁶-10⁵ cfu/ مل، وزع المعلق الجرثومي بشكل متجانس على سطح الوسط الصلب باستخدام ماسحة قطنية، ومن ثم طبقت أقراص المضادات الحيوية على سطح الوسط المزروع بعد جفافه بمعدل 5 أقراص في كل طبق. حضنت أطباق بتري في الحاضنة بالدرجة 37°م لمدة 20-24 ساعة، ثم قيست أقطار هالات عدم النمو وقورنت مع جداول مرجعية، وعُبِر عن النتائج بشكل مقاوم R أو حساس S أو متوسط الحساسية I.

الأقراص جميعها كانت من شركات Gökhan تركيا، و Oxoid انكلترا. استخدمت أقراص لمضادات حيوية توصف في العلاج في السوق المحلية وهي: الأموكسيسللين مع كلافولانات (AUG, 30 mcg)، والسيفادروكسيل (CDR, 30 mcg)، والسيفوتاكسيم (CXT, 30 mcg)، والسيفيبيم (CPM, 30 mcg)، والسيفازولين (CZ, 30 mcg)، والسفترياكسون (CRO, 30 mcg)، والجنتاميسين (GNT, 30 mcg)، والنتلمايسين (NET, 10 mcg)، والأميكاسين (AMK, 30 mcg)، والأزيتروميسين (AZ, 15 mcg)، والكلاريترميسين (CLR, 15 mcg)، والسيبروفلوكساسين (CIP, 5 mcg)، والنورفلوكساسين (NOR, 10 mcg)، والاوفلوكساسين (OFL, 10 mcg)، والبيفلوكساسين(PEF, 30 mcg)، والليفوفلوكساسين (LEV, 5 mcg) والفانكوميسين (VAN, 30 mcg) والنوفوبيوسين (NOV, 30 IU) وحمض الفوسيديك (FUC, 10 mcg)، وتريميتوبريم سلفاميتوكسازول (SXT, 25 mcg). جميع الأقراص السابقة من شركة GöKHAN، تركيا. والتيكارسيللين (TIC, 75 mcg) والسيفوكسيتين (FOX, 30 mcg) والتوبراميسين (TOB, 10 mcg)، ولينيزوليد (LZ, 30 mcg) ، والأقراص جميعها من شركة BENEX، الولايات المتحدة الأمريكية. وأقراص الايميبينيم (IMP, 10 mcg) والاريتروميسين (ERY, 15 mcg)، من شركة OXOID، انكلترا.

النتائج Results

جمعت 100 عينة من قرحات في القدم لمرضى مصابين بالداء السكري، حيث أعطت 94 منها نتائج زرع إيجابية، عُزل منها 128 جرثوماً. كان هناك نوع واحد من الجراثيم في 62 عينة (أي ما يعادل %65.96)، بينما في باقي العينات (32) حصل نمو لعدة جراثيم polymicrobial (%34.04)، حيث أبدت 30 عينة نمواً جرثومياً لنوعين (%31.91)، وأبدت عينتان نمواً لثلاثة أنواع جرثومية (%2.13).

أما بالنسبة لأنواع الجراثيم التي تم عزلها ونسب تواترها فهي موضحة في الجدول 1.

نتائج دراسة التحسس للمضادات الحيوية:

أ- العنقوديات المقاومة للميتسيللين MRSA:

لقد كانت كل ذراري الـ MRSA حساسة بنسبة %100 للفانكوميسين واللينيزوليد، في حين كانت جميعها مقاومة للأوفلوكساسين والبيفلوكساسين. (كما هو مبيَّن في الشكل 1).

ب- العنقوديات الحساسة للميثاسيللين MSSA:

كانت كل الذراري حساسة لكل من النتلميسين والكلاريتروميسين والليفوفلوكساسين والفانكوميسين واللينيزوليد والايميبينيم. (كما هو مبيَّن في الشكل 2).

ج- العنقوديات سلبية المخثراز CoNS:

إن جميع ذراري العنقوديات سلبية المخثراز حساسة للأميكاسين والنتلميسين والكلاريثروميسين والليفوفلوكساسين والفانكوميسين واللينيزوليد. بينما أبدت الذراري جميعها مقاومة للسيفازولين وحمض الفوسيديك. (كما هو مبيَّن في الشكل 3).

د- العقديات الحالة للدم STREP:

ذراري العقديات جميعها حساسة للأموكسيسيللين/ كلافولانات والاريثروميسين والأزيثروميسين والكلاريتروميسين والليفوفلوكساسين والفانكومسيسن واللينيزوليد والايميبينيم. (كما هو مبيَّن في الشكل 4).

هـ الامعائيات ENCO:

جميع ذراري المكورات المعوية المعزولة حساسة للأموكسيسيللين/ كلافولانات والسيبروفلوكساسين والليفوفلوكساسين والفانكوميسين واللينيزوليد والايميبينيم. وجميعها كانت مقاومة على الأفلوكساسين والبيفلوكساسين والاريتروميسين والازيتروميسين والكلاريتروميسـين. (كما هـو

مبيَّن في الشكل 5).

و- المتقلبات PRO:

عند دراسة ذراري المتقلبات المعزولة كانت جميعها حساسة للجنتاميسين والأميكاسين والنتلميسين والسيفوتاكسيم والسفترياكسون والايميبينيم. وكانت هذه الذراري جميعها مقاومة للسيفازولين والسيفادروكسيل. (كما هو مبيَّن في الشكل 6).

ز- الزائفة الزنجارية PSEUD:

إن ذراري الزائفة الزنجارية جميعها حساسة للجنتاميسين والتوبراميسين والأميكاسين والايميبينيم. وهي جميعها مقاومة للبيفلوكساسين والتريميتوبريم ـ سلفاميتوكسازول. (كما هو مبيَّن في الشكل 7).

ح- الكلبسيلة KLEB:

ان ذراري الكلبسيلة جميعها كانت حساسة بشكل كامل للمضادات التالية: الأموكسيسيللين/ كلافولانات والجنتاميسين والتوبراميسين والأميكاسين والنتلميسين والسيفوتاكسيم والسفترياكسون والايميبينيم. (كما هو مبيَّن في الشكل 8).

ط- الاشيريكية القولونية E. coli:

إن ذراري الاشيريكية القولونية جميعها حساسة بشكل كامل للـ: الأموكسيسيللين/ كلافولانات والجنتاميسين والتوبراميسين والأميكاسين والنتلميسين والسيفوتاكسيم والسفترياكسون والسيبروفلوكساسين والليفوفلوكساسين والايميبينيم. (كما هو مبيَّن في الشكل 9).

ي- الانتروباكتر ENBA:

يبين الشكل 10 النسب المئوية لتحسس الذراري

ENBA ومقاومتها للمضادات الحيوية المدروسـة.

ك- البروفيدنسية PROV:

يبين الشكل 11 النسب المئوية للتحسس والمقاومة لذراري PROV على المضادات الحيوية المدروسة.

المناقشة Discussion

وجدنا في دراسـتنا أن أغلب العينات تحـوي

جرثوماً مفرداً كما في دراسات الطهاوي (19)، و Viswanathan (34)، و Raja (28)، وعكس دراسات Diane (16)، و Wight-Pascoe (35)، ودراسات أخرى (3)، والسبب اختلاف وخامة العداوى المشمولة بالدراسة، حيث أن القرحات في العداوى الخفيفة إلى المتوسطة غالباً ما تكون أحادية الجرثوم (جراثيم ايجابية الغرام غالباً) بينما تكون العداوى الوخيمة متعددة الجراثيم في الغالب.

كانت الجراثيم إيجابية الغرام هي الأكثر عزلاً، كـما في دراسـات الطهاوي (19)، و Diane (16)، و Goldstein (23). وتعارض ذلك مع

دراسات Raja (28)، و Ekta (18)، و Alavi (2). حيث كانت الجراثيم الأكثر عزلاً هي من سلبيات الغرام.

كانت العنقوديات الذهبية، من ايجابيات الغرام، هي الأكثر تواتراً، ثم العقديات من نمط β، وهذا يتوافق مع دراسات الطهاوي (19) و Diane (16)، Ekta (18)، ودراسات أخرى (23، 25).

أما الجراثيم سلبية غرام فطغت عليها المتقلبات، كما في دراسة Raja (28)، بينما كانت الزائفة الزنجارية هي الطاغية في دراسات الطهاوي (19) و Diane (16) و Ekta (18). في حين كانت كانت الاشيريكية القولونية هي الطاغية لدى Alavi (2). ويعزى الاختلاف إلى طرق العلاج المختلفة المتبعة والوعي الصحي للمريض، والذي يقوم بعلاج نفسه في البداية مستعيناً بالصيدلي وبالطبيب غير المختص، إلى الطبيب الأختصاصي، مع ملاحظة أننا في دراستنا قمنا بجمع العينات من عيادة طبيب أختصاصي وبالتالي يمكن القول بأنه في بعض الحالات جرى اصطفاء ذرارٍ مقاومة خاصة بالبلد وبالمنطقة وبالعرف السائد في المعالجة، وهذا يختلف من بلد إلى آخر.

بالنسبة لنتائج اختبارات التحسس على المضادات الحيوية:

كانت كل الجراثيم إيجابية الغرام حساسة للفانكوميسين واللينيزوليد كما هو حاصل في دراسات Raja (28) و Diane (16) و Goldstein (23). في حين كانت ذراري الـ MSSA كلها حساسة للنتلميسين والكلاريثروميسين والليفوفلوكساسين والايميبينيم. وهذا يوافق دراسة Diane (16) ودراسة Ekta (18).

كانت ذراري العقديات المعزولة جميعها حساسة للأموكسيسيللين/ كلافولانات والليفوفلوكساسين والماكروليدات (الاريتروميسين والكلاريتروميسين والازيتروميسين). وهذا يوافق Diane (16) والطهاوي (19) في نتائجهما.

كانت ذراري الأمعائيات المعزولة جميعها حساسة للجنتاميسين والنتلميسين والأميكاسين والسفترياكسون والإيميبينيم. وهذا يتوافق مع نتائج Diane (16) و Raja (28)، والطهاوي (19) و Ekta (18).

كانت ذراري الزائفة الزنجارية حساسة على الأميكاسين والايميبينيم. وهذا يتوافق مع ما ورد في دراسات Diane (16)، و Raja ((28، والطهاوي (19)، و Ekta (18).

التوصيات:

1- إجراء زرع جرثومي لعينات من قرحات القدم السكرية لتعيين العامل الممرض المسبب، بالإضافة إلى تحديد وجود مشاركات جرثومية، لما له من دلالات سريرية مهمة. دراسة التحسس على المضادات الحيوية نظراً لتنوع العوامل الممرضة المسببة واختلاف أنماط تحسسها.

-2 إجراء دراسة أوسع، تشمل عدداً أكبر من العينات، وتشمل دراسة الجراثيم اللاهوائية، للحصول على صورة أوضح عن الجراثيم المسببة للإنتان في قرحات القدم السكرية، ونماذج المقاومة على المضادات الحيوية.

المراجع References

1-Abdulrazak A; Bitar Z.I; Al-Shamali A.A. and Mobasher L.A.

Bacteriological study of diabetic foot infections.

J. Diabetes Complications, 19: 138-141, 2005.

2-Alavi S; Khosravi A; Sarami A; Dashtebozorg A. and Montazeri E.

Bacteriologic Study Of Diabetic Foot Ulcer.

Pak J Med (Part-I), 23(5): 681-684, 2007.

3-Altrichter Loan C; Legout L; Assal M; Rohner P; Hoffmeyer P. and Bernard L.

Sever streptococcus agalactiae infection of the diabetic foot.

Press Med; 34: 491-4, 2005.

4-American Diabetes Association.

Diabetes Facts and Figures.

American Diabetes Association, Alexandria, VA, 2000.

5-American Diabetes Association.

Diabetes 1996 Vital Statistics.

American Diabetes Association, Alexandria, VA, 1996.

6-American Diabetes Association.

Diagnosis and classification of diabetes mellitus.

American Diabetes Association, Alexandria, VA, 2002.

7-American Diabetes Association.

Consensus development conference on diabetic foot wound care.

Diabetes Care, 22: 1354-1360, 1999.

8-American Diabetes Association.

Report of the Expert Committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, 23(Suppl. 1): S4-S19, 2000.

9-Armstrong D.G; Liswood P.J; Todd W.F. and William J.

Stickle Bronze Award. Prevalence of mixed infections in the diabetic pedal wound. A retrospective review of 112 infections.

J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 85: 533-537, 1995.

10-Barry A.L.

Procedure for testing antimicrobial agent in Agar Media In: Lorian V; Antibiotics In laboratory medicine, Newyork, Williams & Wilkins, 1-19, 1986.

11-Bowler P.G; Duerden B.I. and Armstrong D.G.

Wound microbiology and associated approaches to wound management .

Clin. Microbiol. Rev. 14: 244-269, 2001.

12-Centers for Disease Control.

Diabetes. a serious health problem. At-A-Glance 2000. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, 2000.

13-Collee J.G; Fraser A.G; Marmion B.P. and Simmon S.A.

Practical Medical Microbiology.

14^th edn. Churchill Livingstone, 1996.

14-Dang C.N; Prasad Y.D; Boulton A.J. and Jude E.B.

Methicillin resistant Staphylococcus aureus in the diabetic foot clinic: a worsening problem. Diabet. Med. 20: 159-161, 2003.

15-Davani B.

Ciprofloxacin Hydrochloride, Monograph Development Anti-virals and Antimicrobials.

USP30-NF25, Page 1756, 1999.

16-Diane M. Citron, Ellie J.C. Goldstein, Vreni Merriam C; Benjamin A. Lipsky and Murray A. Abramson

Bacteriology of moderate-to-severe diabetic foot infections and in vitro activity of antimicrobial agents.

J. CL. Microbiol; 2819-2828, 2007.

17-Diaz C.G; Altclas J; Jasovich A; Mikaelian G; Fiks G. and Caro E.

Microbiology and conservative surgery of serious infections of the diabetic foot.

Enferm. Infect. Microbiol. Clin. 10: 451-455, 1992.

18-Ekta B; Ashish G; Sanjeev A; Attri K. and Jagdish Ch.

Spectrum of microbial flora of diabetic foot ulcers.

Indian journal of pathology and microbiology, 51(2), April-June 2008.

19-El-Tahawy A.T.

Bacteriology of diabetic foot.

Saudi Med. J. 21: 344-347, 2000.

20-Frykberg R.G.

Epidemiology of the diabetic foot: ulcerations and amputations.

Adv. Wound Care, 12: 139-141, 1999.

21-Gadepalli R; Dhawan B; Sreenivas V; Kapil A; Ammini A.C. and Chaudhry R.

A clinico-microbiological study of diabetic foot ulcers in an Indian tertiary care hospital.

Diabetes Care, 29: 1727-1732, 2006.

22-Ge Y; MacDonald D; Hait H; Lipsky B; Zasloff M. and Holroyd K.

Microbiological profile of infected diabetic foot ulcers.

Diabet. Med. 19: 1032-1034, 2002.

23-Goldstein EJ; Citron DM. and Nesbit CA.

Diabetic foot infections. Bacteriology and activity 10 oral antimicrobial agents against bacteria isolated from consecutive cases.

Diabetes Care; 19: 638-641, 1996.

24-Larsson J; Agardh C.D; Apelqvist J. and Stenstrom A.

Long term prognosis after healed amputation in patients with diabetes.

Clin. Orthop. 350: 149-158, 1998.

25-Lipsky B.A; Berendt A.R; Deery H.G; Embil J.M; Joseph W.S; Karchmer A.W; LeFrock J.L; Lew D.P; Mader J.T; Norden C. and Tan J.S.

Diagnosis and treatment of diabetic foot infections.

Clin. Infect. Dis. 39: 885-910, 2004.

26-Lipsky B.A; Pecoraro R.E; Larson S.A; Hanley M.E. and Ahroni J.H.

Outpatient management of uncomplicated lower-extremity infections in diabetic patients.

Arch. Intern. Med. 150: 790-797, 1990.

27-Pecoraro R.E, Reiber G. and Burgess E.M.

Pathways to diabetic limb amputation: basis for prevention.

Diabetes Care, 13: 513, 1990.

28-Raga SN.

Microbiology of diabetic foot infections in a teaching hospital in Malaysia: a retrospective study of 194 cases.

J Microbiol Immunol Infect. 40: 39-44, 2007.

29-Reiber G.E; Boyko E.J. and Smith D.G.

Lower extremity foot ulcers and amputations in diabetes.

In: Diabetes in America, 2^nd ed. (NIH publ. no. 95-1468), edited by M.I. Harris, C. Cowie, and M.P. Stern, U.S. Government Printing Office, Washington, DC, 1999.

30-Senneville E; Melliez H; Beltrand E; Legout L; Valette M; Cazaubiel M; Cordonnier M; Caillaux M; Yazdanpanah Y. and Mouton Y.

Culture of per-cutaneous bone biopsy specimens for diagnosis of diabetic foot osteomyelitis: concordance with ulcer swab cultures.

Clin. Infect. Dis. 42: 57-62, 2006.

31-Shankar E.M; Mohan V; Premalatha G; Srinivasan R.S. and Usha A.R.

Bacterial etiology of diabetic foot infections in South India.

Eur. J. Intern. Med. 16: 567-570, 2005.

32-Soussy C.J. and Cluzler R.

Courvalin petal: Definition and determination of in vitro antibiotic susceptibility breakpoints for bacteria in France.

European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Disease, 13, 138-146, 1994.

33-U.S. Department of Health and Human Services. Diabetes Surveillance, 1997. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, 1997.

34-Viswanathan V; Jasmine J.J; Snehalatha C. and Ramachandran A.

Prevalence of pathogens in diabetic foot infection in South Indian type 2 diabetic patients.

J. Assoc. Physicians India, 50: 1013-1016, 2002.

35-Wight-Pascoe R; Roye-Green K. and Bodonaik N.

The medical management of diabetes mellitus with particular reference to the lower extremity. The Jamaican experience.

West Indian Med. J. 50: 46-9, 2001.