| المجلد 6 ,
العدد 1
, ربيع الثاني 1432 - نيسان (أبريل) 2011 |
| |
| العوامل المترابطة مع سوء ضبط سكر الدم عند مرضى السكري من النمط الثاني |
| Factors Associated with Poor Glycemic Control
in Type 2 Diabetes Patients
|
| د. وفاء حمّود |
| Wafaa Hamoud |
| كلية الصيدلة – جامعة دمشق |
| الملخص Abstract |
| يعد الداء السكري من النمط الثاني واحداً من أهم العلل الصحية، وهو يتصف بوجود مستوى عالٍ من سكر الدم، والذي قد يؤدي إلى مضاعفات، والتي يكون بعضها مهدداً للحياة. هدفت هذه الدراسة إلى تقييم ضبط سكر الدم عند مرضى سوريين مصابين بالسكري من النمط الثاني، وتعيين العوامل المترابطة مع سوء ضبط سكر الدم. أنجزنا دراسة مقطعية متصالبة لدى 390 مريضاً مصاباً بالسكري من النمط الثاني يراجعون مخابر التحاليل الطبية في دمشق وريفها. جرى جمع معلومات - من المرضى بشكل مباشر- تضمنت عمر المريض وجنسه ومدة الإصابة بالسكري والأدوية الحالية المستخدمة لمعالجة السكري والعناية الذاتية، من حيث مدى الالتزام بالأدوية وإتباع حمية غذائية وممارسة الرياضة والمراقبة الذاتية لسكر الدم؛ وكذلك سجلنا عدد زيارات المرضى السنوية للطبيب، وفي ماإذا كانوا يتابعون عند اختصاصي أمراض الغدد الصم والسكري أم عند طبيب عام. حُسب منسب كتلة الجسم و الهيموغلوبين السكري HbA1c، واعتبرت قيم HbA1c الأعلى من 7% دالة على ضبط سكري غير ملائم. وجدنا أن 79% من المرضى كانت لديهم قيم HbA1c أعلى من 7%، مما يكشف مستوى سيء من الضبط لدى هذه المجموعة من المرضى. كما ترابط سوء ضبط سكر الدم مع زيادة مدة الإصابة بالسكري، ومع عدم التزام المرضى بالحمية، ومع نقص الوعي لضرورة الالتزام بالأدوية والمراقبة الذاتية لسكر الدم، وكان جلياً أن ضبط سكر الدم أفضل عند المرضى الذين يراجعون اختصاصي أمراض الغدد الصم والسكري. يمكن أن نستنتج أنه ينبغي زيادة وعي المرضى بما يتعلق بمفهوم رعاية السكري من خلال البرامج التثقيفية التي تهدف إلى منع مضاعفات السكري. ويمكن أن نؤكد أيضاً على أهمية متابعة المريض عند اختصاصي أمراض الغدد الصم والسكري الذي يمكن أن ينصح المريض حول كيفية التعامل مع مرضه ويحقق حالة جيدة من ضبط سكر الدم، والذي يمكنه أيضاً أن يعدل برنامج المعالجة عند اللزوم. |
| Diabetes Mellitus Type 2 (DM-2) is considered one of the most important medical illnesses, and is characterized by a high level of blood glucose, which can lead to complications, some of which are life threatening. This study aimed to evaluate the glycemic control in Syrian type2 diabetes patients, and to determine factors associated with poor glycemic control. We performed a cross-sectional study in 390 DM-2 patients that had visited medical laboratories in Damascus and its suburb areas. Information collected directly from the patients included age, sex, duration of diabetes, current diabetes medications, medication compliance, diet, exercise, and self-monitoring of glucose levels. We also asked the patients about their number of annual visits to the doctor, and whether these were with an endocrinologist, or a general doctor. The body mass index and hemoglobin HbA1c were calculated. Patients with HbA1c> 7 were considered to have inadequate glycemic control. Of the total 390 patients , 79% had HbA1c levels greater than 7, which showed the poor level of control in this group of patients. Poor gylcemic control was associated with longer duration of DM-2, patient noncompliance with diet, and less patient education regarding drug compliance and self-monitoring glucose levels. It was evident that the good glycemic control in patients who visited an endocrinologist was better. We can conclude that we must increase patient awareness regarding the concept of diabetes care through educational programs that will aim to prevent diabetes complications. We can also confirm the importance of following up with an endocrinologist who can advise the patient on how to deal with his disease and achieve a good state of blood glucose control, and who can also modify the treatment regimen when needed. |
| المقدمة Introduction |
السكري من النمط الثاني هو مرض مزمن وشائع، ويتزايد انتشار هذا المرض بشكل مخيف مما يشكل عبئاً صحياً كبيراً؛ ولقد أشارت منظمة الصحة العالمية في عام 2000 إلى أن عدد المصابين بالسكري هو 171 مليون شخص حول العالم، وأن تواتر حدوثه يتزايد بسرعة، ويعتقد أن عدد المصابين سيتجاوز ضعف العدد وقد يصل إلى 366 مليوناً في عام 2030 (1، 2). يكمن اختطار السكري، في حال عدم الضبط الجيد لفرط سكر الدم، في تطور المضاعفات طويلة الأمد التي يمكن أن تكون خطيرة ومهددة للحياة، كالمضاعفات القلبية الوعائية واعتلال الشبكية والاعتلال الكلوي والعصبي (3، 4). ولقد أكدت عدة دراسات فائدة ضبط سكر الدم في الوقاية من المضاعفات (5)، ويعد الداء السكري مضبوطاً عندما تكون قيم الهيموغلوبين السكري HbA1c أقل أو تساوي 7%، وبالتالي فإن متابعة مقايسة الـ HbA1c بانتظام يمكن أن تنقص من تطور المضاعفات المترابطة مع سوء ضبط سكر الدم (6، 7). حيث لوحظ ارتباط القيم العالية للـ HbA1c مع تطور مضاعفات الأوعية الدقيقة، كما ارتبطت كل زيادة تعادل 1% بقيمة HbA1c مع زيادة تعادل 10% في الوفيات الناجمة عن الأمراض القلبية والسكتة الدماغية (3). ولوحظ في دراسة Diabetes Control and) DCCT (Complication Trial ارتباط انخفاض قيم HbA1c بإبطاء تطور المضاعفات، حيث أدى انخفاض HbA1c بمقدار 1.8% عند المرضى المعالجين معالجة مكثفة إلى انخفاض تطور اعتلال الشبكية بنسبة 62%، وإلى تناقص في البيلة الألبومينية بنسبة 39% وفي الاعتلال العصبي بنسبة 60% (8). وبالتالي فقد أكدت هذه الدراسات أهمية المقايسة المنتظمة للـ HbA1c عند مرضى السكري لتعديل المعالجة، إن لزم الأمر، حيث يعد HbA1c المعيار الأفضل للتأكد من مدى ضبط السكري. لذلك من الضروري إجراء مقايسة HbA1c بانتظام. ولقد نصحت الدراسات أن تجرى المقايسة مرتين في العام، إذا كان سكر الدم مضبوطاً و4 مرات إذا كان سكر الدم غير مضبوط (9).
على الرغم من تأكيد الدراسات على أهمية ضبط سكر الدم للوقاية من مضاعفات الأوعية الدقيقة والكبيرة (10، 11)، إلا أن ضبط سكر الدم لا يزال سيّئاُ عند عدد كبير من المرضى، حيث يصعب في الممارسة السريرية الوصول إلى ضبط أمثل لسكر الدم على المدى البعيد، وذلك لأسباب معقدة (12)، لذا ينبغي تكثيف الجهود وتثقيف المرضى حول الالتزام ببرامج الحمية والرياضة والمراقبة الذاتية لسكر الدم وأيضاً توعية المرضى حول ضرورة الالتزام بالأدوية الموصوفة. إن الحصول على بيانات عن مدى ضبط سكر الدم والعوامل المرتبطة به يمكن أن يساهم في وضع مخططات وبرامج تساهم في تدبير السكري. ولهذا هدفت دراستنا إلى تقييم مدى سوء ضبط سكر الدم، والعوامل المترابطة به، عند مرضى السكري من النمط الثاني. ونظراً لأهمية الضبط الجيد لفرط سكر الدم في إنقاص المراضة ومعدل الوفيات، يعد الضبط الجيد والفعال لفرط سكر الدم أولوية قصوى.
|
| المواد والطرق Materials and Methods |
| قمنا بإجراء دراسة مسح مقطعي متصالب عند 390 مريضاً (183 ذكور، 207 إناث)، تتراوح أعمارهم بين 35 و 74 عاماً، مصابين بالداء السكري من النمط الثاني، وراجعوا مخابر التحاليل الطبية في دمشق وريفها، في الفترة الواقعة بين شهري شباط 2009 وكانون الأول من عام 2010، ولقد جرى استبعاد مريضات السكري من النمط الثاني الحوامل. جُمعت معلومات من المرضى بشكل مباشر، و تضمنت الأسئلة الاستفسار عن عمر المريض وجنسه ومدة الإصابة بالسكري منذ التشخيص (وصنفت إلى <5 سنوات أو > 5 سنوات)، ونوع الأدوية الحالية المستخدمة لمعالجة السكري (خافضات سكر فموية فقط أو المشاركة مع الأنسولين أو أنسولين فقط)، والعناية الذاتية من حيث مدى الالتزام بالأدوية واتباع حمية غذائية وممارسة الرياضة، وكذلك إن كان المرضى يقومون بالمراقبة الذاتية لسكر الدم بانتظام وعدد زياراتهم السنوية للطبيب وهل يراجعون اختصاصي أمراض الغدد الصم والسكري أم طبيباً عاماً. كما جرى حساب منسب كتلة الجسم BMI (Body (Mass Index بقسمة الوزن مقدراً بالكيلوغرام على مربع الطول مقدراً بالمتر، ودلت قيم BMI المحصورة بين 19.5 و25 على وزن طبيعي، والقيم الأكبر من 25 والأقل من 29.9 على زيادة وزن، أما القيم التي تساوي 30 أو أعلى فتشير إلى وجود السمنة. قمنا أيضاً بمقايسة الهيموغلوبين السكري HbA1c، واعتبرت قيم HbA1c الأعلى من 7% دالة على عدم ضبط سكر الدم. سحبت عينات دم وريدي على أنبوب حاوٍ على مضاد تخثر EDTA لإجراء مقايسة HbA1c، التي تمت بطريقة الاستشراب على عمود مبادل الأيونات، باستخدام عتيدة لشركة .Bio System وأجريت الدراسة الإحصائية باستخدام اختبار T-Student لمقارنة المتوسطات الحسابية وعدّ الفارق معتداً به عند مستوى دلالة p < 0.05. |
| النتائج Results |
شملت دراستنا 390 مريضاً مصاباً بالداء السكري من النمط الثاني (183 ذكراً، 207 إناث) وتتراوح أعمارهم بين 35 و74 سنة (9.4±55.1) ويوضح الجدول 1 خصائص المرضى المشاركين في الدراسة.
يوضح الجدول 1 أن معظم المرضى المشاركين في الدراسة كانوا زائدي الوزن أو بدينين كما أن
معظمهم يعالجون بخافضات السكر الفموية. أما في ما يتعلق بمدى ضبط سكر الدم، فلقد كانت نسبة المرضى الذين حققوا قيم HbA1c < 7% لا تتجاوز 21%، أي أن نسبة المرضى الذين لديهم ضبطاً سيّئاً لسكر الدم كانت 79%. ويُظهر الشكل 1 النسب المئوية للمرضى موزعين بحسب قيم HbA1c. ولم يكن هنالك فارقاً كبير بين الذكور والإناث، حيث كانت نسبة المرضى الذين لديهم سوء ضبط سكر الدم 78 و 80% على الترتيب، ولم يكن هنالك أيضاً فارقاً يعتد به بين المرضى حسب العمر. وكان سكر الدم أيضاً أقل ضبطاً عند المرضى البدينين، حيث كان لدى 78% منهم سوء ضبط سكر الدم.
ولقد لاحظنا أن الضبط كان أسوأ عند المرضى الذين لا يراجعون اختصاصي أمراض الغدد الصم والسكري، حيث وجدنا أن 89% من هؤلاء المرضى لديهم ضبطاً سيّئاً لسكر الدم، وانخفضت النسبة إلى 56% عند الذين يراجعون الاختصاصي (p<0.05) أي أن الفارق معتداً به. وكانت أعلى نسبة لسوء ضبط سكر الدم عند المرضى الذين تقل مراجعتهم للطبيب عن زيارتين سنوياً. ترافق سوء ضبط سكر الدم أيضاً مع زيادة مدة الإصابة بالداء السكري (>5 سنوات)، حيث أن 88% من هؤلاء المرضى كان عندهم ضبط سكر الدم سيّئاً (قيمة p<0.05).
أما بالنسبة لنمط المعالجة فلقد كان ضبط سكر الدم أسوأ عند المرضى الذين يتلقون معالجة مشتركة من خافضات السكر الفموية مع الأنسولين (89%)، بينما كان عند المرضى الذين يتلقون الأنسولين 84%، وعند المرضى الذين يعالجون بخافضات سكر الدم الفموية فقط 64% وكانت قيمة p<0.05.
عند دراسة مدى التزام المرضى بالعناية الذاتية لاحظنا أن 88% من المرضى المشاركين في الدراسة يلتزمون بأدويتهم، سواء كانت خافضات السكر الفموية أم الأنسولين، بينما كان 22% منهم يلتزمون بالحمية الغذائية، وفقط 14% يلتزمون بممارسة النشاط البدني، وكان 41% منهم يقومون بالمراقبة الذاتية لسكر الدم؛ ولقد ترافق سوء الالتزام بالعناية الذاتية مع سوء ضبط سكر الدم، حيث أنه بمقارنة نسب المرضى الذين لديهم سوء ضبط سكر الدم والملتزمون بالحمية والنشاط البدني ومراقبة سكر الدم، مع نسب المرضى غير الملتزمين، كانت قيم p يعتد بها إحصائياً كما هو موضح في الجدول 2. كما كانت نسبة المرضى الذين يراجعون اختصاصيي أمراض الغدد الصم والسكري فقط 44%، بينما يراجع باقي المرضى الأطباء العامّين أو أطباء الأمراض الباطنية، وكان معدل الزيارات للأطباء عند 71% من المرضى لا يتجاوز زيارتين سنوياً.
|
الجدول 1 : خصائص مرضى الدراسة (390 مريضاً).
| |
عدد المرضى (%) |
العمر (سنوات) |
|
< 50
51-64
? 65 |
89 (23%)
161 (41%)
140 (36%) |
الجنس |
|
ذكور
إناث |
183 ( 47 %)
207 (53%) |
BMI |
|
طبيعي
زائدو الوزن
بدينون |
42 (11%)
152 (39%)
195 (50%) |
المدة منذ التشخيص |
|
< 5 سنوات
> 5 سنوات |
167 ( 42.8 %)
223 ( 57.2 %) |
المعالجة الدوائية للسكري |
|
خافضات السكر الفموية
خافضات السكر الفموية مع الأنسولين
الأنسولين فقط |
260 ( 66.7 %)
89 ( 22.8 %)
41 ( 10.5 %) |
الشكل 1: النسب المئوية لمرضى الدراسة تبعاً لقيم HbA1c . |
| المناقشة Discussion |
وجدنا في هذه الدراسة أن نسبة المرضى الذين لم يحققوا ضبطاً جيداً لسكر الدم كانت مرتفعة، حيث كانت قيم HbA1c > 7% عند 79% من المرضى، وهذه النسبة المرتفعة لدى المرضى في سورية توافقت مع نسب المرضى في المملكة العربية السعودية (73%)(13)، وفي تونس (83%)(14)، وفي فنزويلا (75%)(15)، وتوافقت أيضاً مع دراسة كبيرة أجريت في المملكة المتحدة، حيث كانت النسبة 76%(5)، بينما كانت النسبة أقل في الأردن 65.1)%)(16)، وفي الصين (56.1%)(17). ولقد كان ضبط سكر الدم أسوأ عند المرضى البدينين، حيث كان 78% منهم لديهم سوء ضبط سكر الدم، حيث أن البدانة تزيد المقاومة للأنسولين، لذلك يعد خفض الوزن من التدابير الهامة في معالجة السكري من النمط الثاني
ويساهم في ضبط سكر الدم (18).
أوضحت هذه الدراسة أيضاً أن ضبط سكر الدم كان أفضل عند المرضى الذين يتابعون عند اختصاصي أمراض الغدد الصم والسكري، حيث يتلقى المرضى التثقيف الكافي حول مرضهم والعناية به وضرورة المراقبة الذاتية لسكر الدم بشكل منتظم، ومعرفة ما يترتب عليه الضبط المكثف لسكر الدم من نتائج أهمها تناقص تطور المضاعفات. لذلك نؤكد على أهمية متابعة المرضى عند اختصاصي أمراض الغدد الصم والسكري، وهو من يمكنه توجيه المرضى ويرشدهم إلى طريقة ضبط سكر الدم. نستنتج أنه يجب زيادة توعية المرضى عن السكري وأهمية ضبط سكر الدم للوقاية من المضاعفات باتباع برامج تثقيفية عن الداء السكري، ونؤكد على أهمية دعم المريض وتمكينه من ضبط سكر دمه.
ترافق سوء ضبط سكر الدم أيضاً مع زيادة مدة الإصابة (>5 سنوات)، وعند المرضى الذين يتلقون معالجة مشتركة (خافضات السكر الفموية مع الأنسولين)، ويمكن تفسير ذلك بأن السكري مرض مترق، حيث إن مخزون الأنسولين يتراجع مع زيادة مدة المرض ويصبح من الصعب الوصول للقيم العلاجية الهدف، وبالتالي يصعب ضبط سكر الدم وتصبح الحاجة ملحة لمعالجة إضافية، وعادة تتم مشاركة خافضات السكر الفموية مع الأنسولين. لذلك كان ضبط سكر الدم أسوأ لدى هؤلاء المرضى، لوجود درجة مترقية من المرض، أو بسبب عدم كفاية جرعة الأنسولين، أو عدم خبرة المرضى بالتعامل مع الأنسولين.
أما في ما يتعلق بالالتزام بالعناية الذاتية، فلقد وجدنا أن معظم المرضى يلتزمون بأدويتهم بنسبة 88%، لكن بالمقابل كان معظمهم غير ملتزمين بالحمية، أو بالنشاط البدني ولا يقومون بالمراقبة الذاتية لسكر الدم، على الرغم من أهمية العناية الذاتية في ضبط سكر الدم. لذلك من الضروري تطبيق مقاربة أكثر شمولية بتطبيق استراتيجيات لتعديل نمط الحياة، مع المعالجة الدوائية، حيث يعد التثقيف المستمر حول الأدوية وتعديل نمط الحياة جزءً رئيساً في تدبير السكري (11، 19). ولقد كان ضبط سكر الدم أسوأ عند المرضى الذين لا يلتزمون بالحمية والرياضة، وعند الذين لديهم نقص وعي لضرورة الالتزام بالأدوية والمراقبة الذاتية لسكر الدم، وبالتالي نظراً لأهمية العناية الذاتية في ضبط سكر الدم ينبغي تثقيف المرضى حول تفاصيل العناية بالسكري، والتأكيد على أن الحمية والرياضة هما حجر الأساس في معالجة السكري من النمط الثاني، حيث أظهرت دراسات عدة فعالية الحمية والرياضة في تحسين ضبط سكر الدم (11، 19). لكن في الواقع يصعب الالتزام لدى معظم المرضى، وحتى يكون تعديل نمط الحياة فعالاً لا بد من الالتزام به على المدى البعيد، وينبغي أن يوضع المرضى على برنامج غذائي مع رياضة بدنية خاصة عند المرضى البدينين أو زائدي الوزن لضبط سكر الدم، ويفضل أن يكون ذلك تحت إشراف طبيب اختصاصي لتقييم وضع المريض وما يناسبه. كما تسمح المراقبة الذاتية لسكر الدم بتقدير مدى نجاعة المعالجة وتعديلات نمط الحياة وتقدير مدى تحقيق الأهداف المرجوة. |
الجدول 2: النسب المئوية لالتزام المرضى بالعناية الذاتية ونسب المرضى الذين لديهم سوء ضبط سكر الدم تبعاً لالتزامهم بالعناية الذاتية.
العناية الذاتية (%) |
نسبة الذين لديهم
سوء ضبط سكر الدم (%) |
قيمة p |
يلتزمون بالأدوية
لا يلتزمون بالأدوية |
88
12 |
71
85 |
> 0.05 |
يتبعون حمية
لا يتبعون حمية |
22
78 |
44
80 |
< 0.05 |
يلتزمون بالنشاط البدني
لا يلتزمون بالنشاط البدني |
14
86 |
61
81 |
< 0.05 |
يلتزمون بالمراقبة الذاتية لسكر الدم
لا يلتزمون بالمراقبة الذاتية لسكر الدم |
41
59 |
59
81 |
< 0.05 |
|
| الاستنتاجات Conclusions |
| إن عدد مرضى السـكري من النمط الثاني الذين يصلون للأهداف العلاجية هو عدد محدود. ولقد وجدنا في دراستنا أن نسبة سوء ضبط سكر الدم كانت مرتفعة لدى المرضى في دمشق وريفها، والذي ترافق مع عدم متابعة المرضى عند اختصاصي أمراض الغدد الصم والسكري، ومع زيادة مدة الإصابة وعدم الالتزام ببرامج العناية الذاتية. ونظراً لأهمية الضبط الجيد لفرط سكر الدم في إنقاص المراضة ومعدل الوفيات وإنقاص المضاعفات الخطيرة للداء السكري، فإن التدبير الجيد والفعال لفرط سكر الدم يُعد أولوية قصوى. ونؤكد على أهمية تعديل نمط الحياة والاهتمام بتثقيف وتوعية المرضى حول أهمية المتابعة عند الاختصاصيين. كما نؤكد على أهمية تثقيف المرضى حول مقايسة HbA1c باعتباره المعيار المفضل للتأكد من مدى ضبط سكر الدم. |
| المراجع References |
1-Wild S; Roglic G; Green A; Sicree R. and King H.
Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030.
Diabetes Care, 27:1047-1053, 2004.
2-Lipscombe L.L. and Hux J.E.
Trends in diabetes prevalence, incidence, and mortality in Ontario, Canada 1995-2005: a population-based study.
Lancet, 369: 750-756, 2007.
3-UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.
Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in
patients with Type 2 diabetes.
Lancet, 352: 837-853, 1998.
4-Gu K; Cowie C.C. and Harris M.I.
Mortality in adults with and without diabetes in a national cohort of the US population, 1971-1993.
Diabetes Care, 21:1138-1145, 1998.
5-Fox K. M; Gerber R. A; Bolinder B; Chen J. and Kumar S.
Prevalence of Inadequate Glycemic Control Among Patients with Type Diabetes in the United Kingdom General Practice Research
Database: A Series of Retrospective Analyses of Data from 1998 Through 2002.
Clinical therapeutics, 28(3): 388-395, 2006.
6-Writing Team for the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research
Group. Effect of intensive therapy on the microvascular complications of type 1 diabetes Mellitus.
JAMA, 287: 2563-2569, 2002.
7-Klein R.
Hyperglycemia and microvascular and macrovascular disease in diabetes.
Diabetes Care: 18:258-268, 1995.
8-Diabetes Control and Complications Trial Research Group.
The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent
diabetes mellitus.
N Engl J Med; 329:977-986, 1993.
9-American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes.
Diabetes Care, 30 (1): S4-S41, 2007.
10-Saadine J.B; Engelgau M.M; Beckles G; Gregg E.W; Thompson
T.J. and Narayan K.M.
A diabetes report card for the United States: Quality of care in the 1990's.
Annals of Internal Medicine, 136: 565-574, 2002.
11-Stratton I.M; Adler A.I; Neil H.A.W; Matthews D.R; Manley S.E; Cull C.A; Hadden D; Turner R.C. and Holman R.R .
Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of Type 2 diabetes (UKPDS 35): Prospective observational
study.
BMJ, 321: 405-412, 2000.
12-Wallace T.M. and Matthews D.R.
Poor glycemic control in Type 2 diabetes, conspiracy of disease, suboptimal therapy and attitude.
Quarterly Journal of Medicine, 93: 369-374, 2000.
13-Akbar D.H.
Low rates of diabetic patients reaching good control targets.
Eastern Mediterranean Health Journal, 7 (4-5): 671-678, 2001.
14-Ben Abdelaziz A; Soltane I; Gaha K; Thabet H; Tlili H. and Ghannem H.
Facteurs déterminants du contrôle glycémique des patients diabétiques de type 2 suivis en première ligne.
Revue d'Epidémiologie et de Santé Publique, 54(5): 443-452 , 2006.
15-Moreira E.D; Neves R.C; Nunes Z.O; Conceic M¸ Almeida C. , Mendes A , Fittipaldi J.A.S. and Ablan F.
Glycemic control and its correlates in patients with diabetes in Venezuela: Results from a nationwide survey.
Diabetes research and clinical practice, 87: 407-414, 2010.
16-Khattab M; Khader Y.S; Al-Khawaldeh A. and Ajlouni K.
Factors associated with poor glycemic control among patients with Type 2 diabetes.
Journal of Diabetes and Its Complications, 24: 84-89, 2010.
17-Bi Y; Zhu D; Cheng J; Zhu Y; Xu N; Cui Sh; Li W; Cheng X; Wang F; Hu Y; Shen S. and Weng J.
The status of glycemic control: A cross-sectional study of outpatients with type 2 diabetes mellitus across primary, secondary, and
tertiary hospitals in the jiangsu province of China.
Clinical Therapeutics, 32 (5): 973-983, 2010.
18-Anderson J.W; Kendall C.W.C; Jenkins D.J.A; Wahba H. and Chang Y.F.
Importance of Weight Management in Type 2 Diabetes: Review with Meta-analysis of Clinical Studies.
Journal of the American College of Nutrition, 22(5): 331-339, 2003.
19-Wahba H. and Chang Y.F
Factors Associated with Glycemic Control in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus in Rural Areas of the United States
Insulin, 2(3): 134-14, 2007.
|
| |
| |
| المجلد 6 ,
العدد 1
, ربيع الثاني 1432 - نيسان (أبريل) 2011 |
|
|
|
