بحث في أعداد المجلة الجملة   المؤلف

المجلد 6 , العدد 10 , شعبان 1434 - تموز (يوليو) 2013   تقييم تحري العامل الأسترالي في مراكز نقل الدم السورية Evaluation of HBsAg Screening in Syrian Blood Transfusion Centers د. وائل مسلماني وأ. د. فوزة منعم Muselmani W. and Monem F. كلية الصيدلة، جامعة دمشق Faculty of Pharmacy, Damascus University. الملخص Abstract الخلفيّة: تكتفي مراكز نقل الدم السورية باختبار التحرّي عن العامل الأسترالي لدى المتبرعين بالدم، لاستبعاد نقل العدوى بفيروس التهاب الكبد البائي HBV عبر نقل الدم. هدف الدراسة: تقييم ممارسة تحري العامل الأسترالي فقط التي تجري في مراكز نقل الدم السورية، من حيث فَعَّالِيَّتها في كشف وحدات الدم العدوائية المُحْتَمَلَةُ بـ HBV. المواد والطرق: تضمنت دراستنا الأترابية الاستباقية المقطعية المُسْتَعْرِضة 3896 صحيحاً متبرّعاً بالدم. جرى اختبار كلٍ من HBsAg وanti-HBc للمتبرعين جميعهم. أُخضعت المصول ذات النمط المصلي HBsAg-negative، anti-HBc-positive لاختبار anti-HBs، وأُجري اختبار real-time PCR على المصول ذات النمط "anti-HBc alone". النتائج: كان 66 متبرعاً بالدم إيجابيي HBsAg. ومن بين 3830 متبرعاً سلبيي العامل الأسترالي، كان 402 (10.4%) إيجابيي anti-HBc، منهم 339 متبرّعاً حملوا النمط المصلي anti-HBc-positive, anti-HBs- positive. و63 متبرّعاً البقية كانوا من النمط المصلي "anti-HBc alone"، وكان 5 منهم (5 من 63، 7.9%) إيجابيي الحمض النووي الفيروسي HBV DNA-positive. الاستنتاج: إنّ سلبية العامل الأسترالي لدى المتبرعين بالدم لا تنفي احتمال اكتشاف عدوى خفية بالْتِهابُ الكَبِدِ B. لذلك، فإنه يُنصح بضرورة إدخال اختباراتٍ أخرى مصليةٍ أو جزيئيةٍ لتعزيز مَأْمونِيَّة نقل الدم.   Background: HBsAg is the only obligatory HBV screening test of blood donors to exclude transfusion transmitted HBV infection in Syria. Aim of the study: Evaluating effectiveness of HBsAg-only screening practice carried out by Syrian blood transfusion centers in detecting potentially HBV infectious blood units. Materials and Methods: A cohort cross-sectional prospective study included 3896 healthy blood donors. All donors were tested for both HBsAg and anti-HBc. HBsAg-negative, anti-HBc-positive sera were further tested for anti-HBs and 'anti-HBc alone' sera were considered for HBV real-time PCR. Results: Sixty-six blood donors were positive for HBsAg. Among 3830 HBsAg-negative donors, 402 (10.4%) were anti-HBc-positive 339 of which were anti-HBc-positive, anti-HBs-positive. The remaining 63 donors were 'anti-HBc alone' and 5 of them (5 of 63, 7.9%) were HBV DNA-positive. Conclusion: Occult hepatitis B infection might be detected in HBsAg-negative blood donors. Therefore, implementing additional serological or molecular tests to enhance blood transfusion safety is highly recommended.   المقدمة Introduction  تُعدّ العدوى بفيروس التهاب الكبد البائي HBV إحدى مشكلات الصحة العالمية الكبرى التي تعدّت ما يزيد عن ملياري إنسان حول العالم. وهنالك حوالي 400 مليون حاملٍ لـ HBsAg تتهدّدهم عقابيل العدوى المزمنة بتشمع الكبد وسرطانة الخلية الكبدية (1) لتنذر بما يزيد عن مليون حادثة وفاةٍ سنوياً (2). أمّا في سورية، فتبلغ نسبة انتشار العدوى بـفيروس التهاب الكبد البائي 5.62% (3)، مشكّلةً عبئاً سريريّاً يتظاهر بعقابيل العدوى أو عدم الاستجابة للعلاج أو تَشَكُّل مقاومةٍ للدواء، وعبئاً اقتصاديّاً يتجلّى بتكاليف الاستقصاءات التشخيصيّة والاستراتيجيّات العلاجية. يعد نقل الدم أحد أهمّ طرق انتقال العدوى بفيروس التهاب الكبد البائي (4). وقد ساهم إجراء الاختبارات المصلية للتحرّي عن العامل الأسترالي، منذ أوائل سبعينيات القرن الماضي، في إنقاص اختطار انتقال العدوى عبر نقل الدم إلى حدٍّ ما (5). فثمّةَ حالاتٍ لا يُكشف فيها المستضدّ السطحي، إمّا لانخفاض مستوياته دون حدّ الكشف (6)، أو بسبب طفرةٍ في الجين المرمّزة له (7)، أو لنقصٍ في تصنيعه (8) ممّا يجعل احتمال انتقال العدوى من متبرّعين سلبيي العامل الأسترالي ممكناً (9، 10، 11). إنّ غياب المستضدّ السطحي HBsAg وأضداده anti-HBs في المصل قد يترافق مع وجود أضداد المستضدّ اللبّي anti-HBc، وهذا ما يُعرف بالنّمط المصلي "anti-HBc alone" (7). وقد يكون هذا النمط المصلي مؤشّراً لوجود التهاب كبدٍ بائي خفيّ occult hepatitis B يكون فيه HBV DNA موجوداً في الكبد و/ أو المصل دون وجود HBsAg (8). وهكذا فإنّ الاكتفاء بالتحرّي عن المستضدّ السطحي دون غيره من الواصمات الفيروسية الأخرى قد يفوّت فرصة الكشف عن هذا النمط المصلي الذي يحتمل نسبةً من اختطار نقل العدوى الفيروسية. ولهذا فقد هدفت دراستنا إلى تقييم ممارسة تحري العامل الأسترالي المعتمَدة في مراكز نقل الدم السورية، من حيث فعاليتها في كشف وحدات الدم التي تحمل اختطار نقل العدوى بفيروس التهاب الكبد البائي.   المواد والطرق Materials and Methods  تضمنت دراستنا الأترابية الاستباقية المقطعية المستعرضة 3896 متبرّعاً بالدم من الأصحّاء المسجَّلين في 16 مركزاً لنقل دم في 12 محافظة سوريّة: دمشق (N=1939)، حلب (N=355)، دير الزور (N=462)، الرقة (N=98)، الحسكة (N=160)، حمص (N=153)، حماة (N=148)، اللاذقية (N=150)، طرطوس (N=155)، إدلب (N=100)، درعا (N=99)، السويداء (N=87). جُمعت مصول هؤلاء المتبرّعين ما بين تموز وتشرين الأول من العام 2011، وجرى الحصول على موافقاتهم المستنيرة جميعاً عند الاعتيان. أُجري اختبار المستضدّ السطحي لفيروس التهاب الكبد البائي HBsAg وأضداد المستضد اللّبّي anti-HBc للمصول جميعهم، ثمّ أُخضعت المصول ذات النمط المصلي HBsAg-negative, anti-HBc-positive لاختبار أضداد المستضد السطحي anti-HBs. نُفّذت الاختبارات المصلية جميعها باستخدام عتائد مقايسة مناعية صغيرة (مكروية) الجسيمات باللمعان الكيميائي CMIA على جهاز Architect (Abbott، الولايات المتحدة). ثمّ أُجري اختبار real-time PCR على المصول ذات النمط anti-HBc" "alone، حيث جرى عزل الحمض النووي الفيروسي باستخدام عتيدة MagNa Pure Compact Nucleic Acid Isolation Kit، ومن ثمّ جرت معايرته باستخدام مشارعَ ومسبارٍ تستهدف الجين S من جينوم HBV (12) وعتيدة LC-FastStart DNA Master HybProbes على جهاز LightCycler (Roche Diagnostics، ألمانيا)، اعتماداً على خط معياري ناشئ عن سلسلة معيارية، حيث جرى التعبير عن التراكيز بالنسخة/ مل من المصل.   النتائج Results  انقسم المتبرّعون الأصحاء، من حيث كشف العامل الأسترالي، بين إيجابيٍّ (66 من 3896، 1.7%)، وسلبيّ (3830 من 3896، 98.3%). وظهرت إيجابية أضداد المستضدّ اللبّيّ anti-HBc مع سلبية العامل الأسترالي HBsAg لدى 402 متبرّعاً (402 من 3830، 10.4%؛ الشكل 1)، وذلك بمتوسط لنسبsample-to-cutoff (S/CO) ratio بلغ 7.12 ± 3.43، كما تباينت نتائج العامل الأسترالي وأضداد المستضد اللبي بين المحافظات السورية المختلفة (الجدول 1). بلغ عدد المتبرّعين بالدم الذين حملوا النمط المصلي "anti-HBc alone" 63 متبرّعاً (63 من 3830، 1.6%). وأظهر التحري الكمي عن الحمض النووي HBV DNA وجوده في مصل 5 متبرعين من مجموع المتبرّعين بالدم الذين حملوا النمط "anti-HBc alone" (الشكل 2)، حيث تراوح الحمل الفيروسي لديهم بين 1800-64000 نسخة مجين/ مل، بمعدّل وسطي قدره 25000 نسخة مجين/ مل (الجدول 2).   المناقشة Discussion  رغم انتشار العدوى بفيروس التهاب الكبد البائي في سورية (3)، فإنّ مراكز نقل الدم السورية تكتفي بتحري العامل الأسترالي HBsAg لكشف هذه العدوى لدى المتبرعين بالدم، وتعد وحدات الدم مقبولةً طالما لم يكن كشف المستضدّ السطحي فيها إيجابياً. وهي بذلك لم تحذُ إلى الآن حذو العديد من الدول التي قامت بإدخال اختبارات إضافية لزيادة أمان نقل الدم (وهو ما نصحت به منظمة الغذاء والدواء العالميّة منذ عام 1991) (13). إنّ سلبيّة المستضدّ السطحي HBsAg لدى 3830 متبرّعاً بالدم في دراستنا، لم تنفِ إيجابية أضداد المستضدّ اللبّيّ anti-HBc لدى ما يزيد عن عُشر هؤلاء (10.4%). إنّ توافقَ هذه النسبة مع دول الجوار كمصر (10.3%) ولبنان (11%) (13،14)، وتفاوتَها مع دولٍ أخرى قد تزيد عنها كالسعودية (21.5%)، وتركيا (20%)، واليونان (14.9%) (15،16،17)، أو تنقص كألمانيا (1.1%)، وكندا (1.4%)، وإيطاليا (4.8%) (18،19،20) لَيُشير إلى ارتباطها بوبائيات فيروس التهاب الكبد البائي في البلدان المختلفة (21)، حيث بلغت نسبة الوبئية في مصر ولبنان 1.2% و0.9%، على الترتيب. بينما كانت في السعودية 3%، في حين انخفضت إلى 0%، 0.1%، 0.4% في ألمانيا، كندا، إيطاليا (13، 14، 15، 18، 19، 20). إن هذا الارتباط بين الوبئيّة ونسبة الإيجابية لـ anti-HBc يؤكّد أهمّية هذه النسبة وضرورة أخذها بعين الاعتبار، في البلدان التي تعاني من انتشار العدوى بفيروس HBV كما هو الحال في سورية (3)، خاصةً وأنّ هذا النمط المصلي قد يترافق مع احتمال انتقال العدوى الفيروسية (13، 21). من الملفت للنظر أن يظهر النمط المصلي anti-HBc alone لدى 1.62% من وحدات الدم المقبولة في مراكز نقل الدم السورية، وأن يُكشف الحمض النووي الفيروسي HBV DNA في نسبةٍ منها (7.9%) قد تزيد لو جرى إعادة تفاعل real-time PCR مرتين أو ثلاثة، نظراً لانخفاض مستوى الحمل الفيروسي فيها (22). وهذا يعكس احتمال اختطار عدوىً فيروسيةٍ خفيةٍ انخفضت فيها مستويات المستضدّ السطحي HBsAg دون حدّ الكشف (6)، أو حالت دون ظهوره طفرة في الجين الفيروسية S (7، 8). أمّا بقية وحدات الدم المقبولة ذات النمط المصلي (anti-HBc positive, anti-HBs positive) (339 من 3830، 8.85%) فلا يمكن تبرئتها من إمكان نقل العدوى أيضاً، حيث ذكرت تقارير سابقة أنّ الحمض النووي الفيروسي قد كُشف لدى العديد من هؤلاء المتبرّعين، مما يشكّل اختطاراً محتملاً لنقل العدوى والتعرّض لعقابيلها، خاصة عند نقل الدم للمرضى مضعفي المناعة (18، 20، 23).   الاستنتاج Conclusion  تؤكد نتائج دراستنا على ضرورة إعادة النظر في إجراءات التحري المصلي المعتمدة في مراكز نقل الدم والتي تقتصر على كشف المستضدّ السطحي لفيروس التهاب الكبد البائي. فسلبية العامل الأسترالي لا تستبعد انتقال العدوى الفيروسية عبر نقل الدم، وحماية المريض تحتّم ضرورة إدخال اختباراتٍ أخرى مصليةٍ أو جزيئيةٍ تضمن كشف العدوى الخفية في وحدات الدم المتبرَّع بها. كلمة شكر Acknowledgment شكر خاص للدكتورة وفاء الحبّال لمساهمتها في المراجعة النقديّة.   المراجع References  1-World Health Organization. Hepatitis B vaccines: WHO position paper. Weekly Epidemiological Record, 84: 405-420, 2009. 2-European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology, 57:167-185, 2012. 3-Karim M. and Lahham H. Prevalence of viral hepatitis B and C in Syria. Syrian Epidemiological Bulletin, 3(2):10-11, 2008. 4-Seeger C; Zoulim F. and Mason W.S. Hepadnaviruses. In: Fields Virology (eds. Knipe D.M. and Howley P.M.). Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1: 2977-3029, 2007. 5-Said Z.N.A. An overview of occult hepatitis B virus infection. World Journal of Gastroenterology, 17(15): 1927-1938, 2011. 6-Ramezani A; Banifazl M; Eslamifar A. and Aghakhani A. Serological pattern of anti-HBc alone infers occult hepatitis B virus infection in high-risk individuals in Iran. Journal of Infection in Developing Countries, 4(10): 658-661, 2010. 7-Pondé R.A; Cardoso D.D. and Ferro M.O. The underlying mechanisms for the 'anti-HBc alone' serological profile. Archives of Virology, 155: 149-158, 2010. 8-Kang S.Y; Kim M.H. and Lee W.I. The prevalence of ''anti-HBc alone'' and HBV DNA detection among anti-HBc alone in Korea. Journal of Medical Virology, 82:1508–1514, 2010. 9-Alter M.J. Epidemiology and prevention of hepatitis B. Seminars in Liver Disease, 23(1): 39-46, 2003. 10-Garc?a-Montalvo B.M; Farf?n-Ale J.A; Acosta-Viana K.Y. and Puerto-Manzano F.I. Hepatitis B virus DNA in blood donors with anti-HBc as a possible indicator of active hepatitis B virus infection in Yucatan, Mexico. Transfusion Medicine, 15: 371-378, 2005. 11-Goldstein S.T; Alter M.J; Williams I.T;Moyer L.A; Judson F.N; Mottram K; Fleenor M; Ryder P.L. and Margolis H.S. Incidence and risk factors for acute hepatitis B in the United States,1982-1998: implications for vaccination programs. The Journal of Infectious Diseases, 185:713-719, 2002. 12-Abe A; Inoue K; Tanaka T; Kato J; Kajiyama N; Kawaguchi R; Tanaka S; Yoshiba M. and Kohara M. Quantitation of hepatitis B virus genomic DNA by real-time detection PCR. Journal of Clinical Microbiology, 37(9): 2899-2903, 1999. 13-El-Zayadi A.R; Ibrahim E.H; Badran H.M; Saeid A; Moneib N.A; Shemis M.A; Abdel-Sattar R.M; Ahmady A.M. and El-Nakeeb A. Anti-HBc screening in Egyptian blood donors reduces the risk of hepatitis B virus transmission. Transfusion Medicine, 18: 55–61, 2008. 14-El-Zaatari M; Kazma H; Naboulsi-Majzoub M; Haidar M; Ramlawi F; Mahfoud Z. and Ramia S. Hepatitis B virus DNA in serum of 'anti-HBc only'-positive healthy Lebanese blood donors: Significance and possible implications. The Journal of Hospital Infection, 66: 278-282, 2007. 15-Zekri A.N; Awlia A.A; El Mahalawi H; Ismail E.F. and Mabrouk G.M. Evaluation of blood units with isolated anti HBC for the presence of HBV DNA. Disease Markers, 18: 107-110, 2002. 16-Findik D; Arslan U. and Baykan M. Determination of hepatitis B virus DNA incidence, viral load, and mutations in blood donors with HBsAg and anti-HBs-negative serology and antibodies to hepatitis B core antigen. European Journal of Internal Medicine, 18: 571-575, 2007. 17-Zervou E.K; Dalekos G.N; Boumba D.S. and Tsianos E.V. Value of anti-HBc screening of blood donors for prevention of HBV infection: results of a 3-year prospective study in Northwestern Greece. Transfusion, 41: 652-658, 2001. 18-O'Brien S.F; Fearon M.A; Yi Q.L; Fan W; Scalia V; Muntz I.R. and Vamvakas E.C. Hepatitis B virus DNA-positive, hepatitis B surface antigen-negative blood donations intercepted by anti-hepatitis B core antigen testing: the Canadian Blood Services experience. Transfusion, 47: 1809-1815, 2007. 19-Hennig H; Puchta I; Luhm J; Schlenke P; Goerg S. and Kirchner H. Frequency and load of hepatitis B virus DNA in first-time blood donors with antibodies to hepatitis B core antigen. Blood, 100: 2637-2641, 2002. 20-Manzini P; Girotto M; Borsotti R; Giachino O; Guaschino R; Lanteri M; Testa D; Ghiazza P; Vacchini M; Danielle F; Pizzi A; Valpreda C; Castagno F; Curti F; Magistroni P; Abate M.L; Smedile A. and Rizzetto M. Italian blood donors with anti-HBc and occult hepatitis B virus infection. Haematologica, 92(12): 1664-1670, 2007. 21-Antar W; El-Shokry M.H; Abd El Hamid W.A. and Helmy M.F. Significance of detecting anti-HBc among Egyptian male blood donors negative for HBsAg. Transfusion Medicine, 20: 409–413, 2010. 22-Alavian S.M. Occult hepatitis B in thalassemia: a need for further study. Journal of Infection in Developing Countries, 6(8): 650-651, 2012. 23-Panigrahi R; Biswas A; Datta S; Banerjee A; Chandra P.K; Mahapatra P.K; Patnaik B; Chakrabarti S. and Chakravarty R. Anti-hepatitis B core antigen testing with detection and characterization of occult hepatitis B virus by an in-house nucleic acid testing among blood donors in Behrampur, Ganjam, Orissa in southeastern India: implications for transfusion. Virology Journal, 7(204):1-7, 2010.     المجلد 6 , العدد 10 , شعبان 1434 - تموز (يوليو) 2013 SCLA