بحث في أعداد المجلة الجملة   المؤلف

المجلد 6 , العدد 2 , رجب 1432 - تموز (يوليو) 2011   دراسة مستويات البروتين الجنيني ألفا AFP ومُوَجِّهَةُ الغُدَدِ التّناسُلِيَّةِ المَشيمائِيَّةُ البَشَرِيَّة HCG والإيسْتِرْيُول اللامقترن uE3 عند مجموعة الحوامل وعلاقتها مع عمر الحامل والعمر الحملي Study the Levels of AFP, HCG and UE3 in Pregnant Women and their Relation with Gestational Age and the Age of the Pregnant Woman د. ناديا وليد، أ.د. خليل القوتلي و أ.د. فايزة القبيلي Walid N; AL-Kwatly Kh. and AL-Quobaili F. كلية الصيدلة، جامعة دمشق الملخص Abstract يعدّ البروتين الجنيني ألفا alpha-fetoprotein (AFP) عاملاً هاماً في تشخيص التشوهات والشذوذات الوراثية عند الأجنة قبل الولادة، لأن مستواه، لدى المرأة الحامل، يتبدل في حالة تشوّه الجنين. لذلك هدفت دراستنا إلى تقييم تبدّل مستويات البروتين الجنيني ألفا في المصل أثناء الحمل، والعلاقة بين مستويات AFP ومستويات مُوَجِّهَةُ الغُدَدِ التّناسُلِيَّةِ المَشيمائِيَّةُ البَشَرِيَّة HCGوالايستريول اللامقترن (الحر) unconjugated estriol 3 (uE3) وتشخيص تشوهات الأجنّة قبل الولادة، لتقييم هذه الإجراءات كطريقة غير باضعة للتشخيص قبل الولادة. فعند تعيين HCG والايستريول اللامقترن 3 إلى جانب تعيين البروتين الجنيني ألفا AFP تزداد نوعية وحساسية الطريقة أكثر من معايرة البروتين الجنيني ألفا لوحده، مع الأخذ بعين الاعتبار عمر المرأة الحامل وعُمُرُ الحَمْلِ. شملت الدراسة 84 امرأة وُزعن ضمن المجموعات التالية: 20 امرأة غير حامل بعمر يتراوح بين 20-35 عاماً، 12 امرأة حامل بعمر 16-20 عاماً، 33 امرأة حامل بعمر 21-30 عاماً، 19 امرأة حامل أعمارهن فوق 30 عاماً، كذلك قسّمنا الحوامل وفقاً للعمر الحملي، الذي جرى تعيينه باستخدام جهاز الصدى إلى: 34 امرأة حامل في الشهر الرابع، 28 امرأة حامل في الشهر الخامس، امرأتين حاملتين في الشهر السادس. جرت مقايسة AFP و HCGبطريقة مُقَايَسَةُ المُمْتَزِّ المَناعِيِّ المُرْتَبِطِ بالإِنْزِيْم Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). وجدنا علاقة قوية بين العمر الحملي ومستويات [r = 0.86, p < 0.0001] AFP، وبين العمر الحملي وقيم [r = 0.67, p < 0.0001] HCG، وبين العمر الحملي وقيم UE3 [r = 0.85, p = 0.0001]، ولكن العلاقة بين عمر المرأة الحامل ومستويات AFP كانت ضعيفة [r = 0.21, p = 0.088]، كذلك بالنسبة للعلاقة بين عمر المرأة الحامل ومستويات HCG [r = 0.30, p = 0.019]، ولوحظ عدم وجود علاقة بين عمر المرأة الحامل ومستويات uE3 [r = 0.045, P = 0.8].   AFP considers as important factor in the prenatal diagnosis of malformations and genetic abnormalities in fetus, since its level, in pregnant women, changes in the case of fetus malformation. So our study aimed to evaluate the change of the levels of serum AFP during pregnancy, and the relation between the levels of AFP and the levels of HCG and unconjugated Estriol 3 with the prenatal diagnosis of fetus malformations, to evaluate this procedure as non invasive prenatal diagnosis method. When HCG and unconjugated Estriol 3 determination is combined with AFP determination, it increases the sensitivity and the specifity of the method more than only AFP determination, considering both of the pregnant woman age and the gestational age. The study included 84 woman distributed into the following groups: 20 unpregnant women aged between 20-35 years, 12 pregnant women aged between 16-20 years, 33 pregnant women aged between 21-30 years, 19 pregnant women older than 31 years old, also we divided the pregnant women according to the gestational age, which determined by Ultrasound into: 34 pregnant women in fourth month, 28 pregnant women in fifth month, 2 pregnant women in sixth month. The AFP and HCG were assayed by Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). We found a strong correlation between gestational age and AFP levels [r = 0.86, p < 0.0001], between gestational age and HCG levels [r = 0.67, p < 0.0001], and between gestational age and uE3 [r = 0.85, p = 0.0001], but the correlation between the age of preganant woman and AFP levels was weak [r = 0.21, p = 0.088], also for the correlation between the age of pregnant woman and HCG levels [r = 0.30, p = 0.019], and no correlation between the age of pregnant woman and uE3 levels [r = 0.045, P = 0.8].   المقدمة Introduction   ألفا فيتوبروتين AFP: هو بروتين سكري glycoprotein مكون من 590 حمضاً أمينياً وجزءاً سكرياً، يبلغ وزنه الجزيئي حوالي 70000 دالتون (1). يتوضع جين البروتين الجنيني ألفا على الذراع الطويل q للصبغي 4 (q11-q22 )، وهو جزء من عائلة من الجينات التي ترمز أيضاً الألبومين والبروتين الرابط للفيتامين D (2). ينتج AFP بشكل طبيعي بوساطة الكيس المحي الجنيني fetal yolk sac والمجاري المعوية الجنينية، وأخيراً من كبد الجنين عندما يتلاشى الكيس المحي (3). يمكن اكتشاف الـ AFP في مصل الأم ابتداءاً من تركيز 5 نغ/ مل تقريباً، في حوالي الأسبوع 10 من الحمل، ويتزايد التركيز حوالي 15% في الأسبوع الواحد ليصل إلى قمته 180 نغ/ مل تقريباً في الأسبوع 25 من الحمل، ومن ثمّ ينخفض تركيزه ببطء حتى نهاية الحمل. وبعد الولادة ينخفض تركيز الـ AFP في مصل الأم سريعاً إلى أقل من 2 نغ/ مل، أما عند الرضع فينخفض تركيز الـ AFP، ويصل إلى مستواه عند البالغين خلال عشرة أشهر (2). تفسر اختبارات AFP في المصل الأمومي حسب عمر الحمل، على اعتبار أن تركيزه يستمر بالارتفاع حتى الأسبوع 32 من الحمل. وتجرى هذه الاختبارات في الثلث الثاني من الحمل (14 – 20 أسبوعاً) (4). مُوَجِّهَةُ الغُدَدِ التّناسُلِيَّةِ المَشيمائِيَّةُ البَشَرِيَّة :HCG هي بروتين سكري مكون من 244 حمضاً أمينياً وزنه الجزيئي 37.9KDa ، أبعاده الاجمالية 7.5×3.5×3 نانومتر. وهو جزيء مثنوي مغايرheterodimeric يتألف من وحيدتين مختلفتين من البروتين مرتبطتين بشكل غير تكافؤي هما ألفا α وبيتا β، الوُحيدة ألفا مماثلة لتلك الخاصة بالهرمون الملوتن LH والهرمون المُنبّه للجريبات FSH والهرمون المنبّه للدرق TSH، أما الوحيدة بيتا فهي خاصة بـ HCG (5). HCG هو عبارة عن هرمون ببتيدي يتم إنتاجه خلال الحمل من قبل المضغة بعد الإخصاب مباشرة وبعد ذلك يجري تصنيعه من قبل المشيمة، ويتضاعف تركيزه كل 48-72 ساعة حتى الأسبوع 8-11 من الحمل. يمنع هذا الهرمون تلاشي الجسم الأصفر للمبيض وبالتالي يضمن إنتاج البروجستيرون الضروري لاستمرار الحمل، إذ يتفاعل HCG مع مستقبله ويعزز حماية الجسم الأصفر عند بداية الحمل ويحرضه على إفراز هرمون البروجستيرون (6)، الذي يغني الرحم بالأوعية الدموية والشعرية ويُمكّنه من الإبقاء على الجنين النامي (7). كذلك يمكن للـ HCG أن يقاوم الخلايا المناعية للأم، حامياً بذلك الجنين خلال فترة الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، إذ تسبب خلايا بطانة الرحم المعاملة بـ HCG زيادة في انحلال خلايا T وبالتالي يمكن أن يكون HCG حلقة في تطور التحمل المناعي للأرومة الغازية المحيطية (8)، ويمكن أن يسهل مهاجمة الأرومة الغازية المعروفة بكونها تسرع تطور الجنين في بطانة الرحم (9)، وترتبط مستوياته العالية بشدة بالغثيان الصباحي عند المرأة الحامل (10). وبسبب مشابهته للهرمون الملوتن LH يمكن استعماله سريرياً لإحداث إباضة وكذلك لإنتاج التستوستيرون، ويمكنه أيضاً أن يلعب دوراً في التمايز والتكاثر الخلوي ويمكن أن ينشط الاستماتة apoptosis (11). ويمكن أن يكون له وظائف أخرى، فمثلاً يعتقد أن الـ HCG يؤثر على التحمل المناعي للحمل، كذلك يعد واصماً ورمياً هاماً ولكن من غير المعروف إن كان إنتاجه سبباً مساهماً في الورم أو نتيجة له (12). الايستريول اللامقترن (الحر) uE3: هو أحد الاستروجينات الرئيسة الثلاثة المنتجة في جسم الإنسان، حيث يفرز الاستروجين عند الإناث الأصحاء من الجريبات المبيضية والجسم الأصفر، ومن المشيمة خلال الحمل، كذلك تفرز غدة الكظر والخصيتان كميات قليلة من الاستروجين. تقوم المشيمة بتركيب البروجستيرون بدءاً من الكوليستيرول، بعدها يدخل البروجستيرون إلى دوران الأم، حيث يحافظ على بطانة الرحم ويثبط التقلصات الرحمية، وينبه الفص المنبه للثدي. يكون من الضروري إجراء سلسلة قياسات خلال الأسابيع 4-8 الأخيرة من الحمل، بسبب كون مستويات الايستريول تحاكي في الأهمية المستوى المطلق لتشخيص مشاكل الجنين (13). لا يتم إنتاج الايستريول بكميات هامة، وهو لوحده يعطي انعكاساً لوظيفة مشيمة الجنين، لذا، فإن قياسات الايستريول تعطي معلومات قيمة حول صحة الجنين (كون الجنين بخير). تؤدي متلازمة داون إلى انخفاض طفيف في مستويات uE3 ويؤدي أي انقطاع في طريق التكوين الحيوي إلى مستويات منخفضة جداً من الايستريول المصلي للأم.   المواد والطرق Materials and methods  شملت الدراسة 84 امرأة، من السيدات المراجعات لمستوصف جمعية دار الحنان في صحنايا، وبعض المختبرات الخاصة في دمشق واللاذقية، بين العامين 2008-2009. لم تشتمل الحالات على أية مريضة سكّري، وكانت الأدوية المتناولة من قبلهن حديد وفيتامينات فقط. جرى توزيع الحالات المدروسة ضمن المجموعات التالية: 20 امرأة غير حامل بعمر يتراوح بين 20-35 عاماً، 12 امرأة حامل بعمر 16-20 عاماً، 33 امرأة حامل بعمر 21-30 عاماً، 19 امرأة حامل أعمارهن فوق 30 عاماً، كذلك قسّمنا الحوامل وفقاً للعمر الحملي، الذي جرى تعيينه باستخدام جهاز الصدى، إلى: 34 امرأة حامل في الشهر الرابع، 28 امرأة حامل في الشهر الخامس، امرأتين حاملتين في الشهر السادس. بزلت عينة الدم (5-7 مل دم وريدي) ضمن أنبوب جاف وتُركت حتى التخثر التام، نُبذت بسرعة 3000 دورة/ الدقيقة، ثم وزع المصل إلى أنابيب ايبندروف وحفظت بالدرجة – 80°م إلى حين إجراء الاختبارات. أًذيبت العينات المجمدة، لمرة واحدة فقط، قبل إجراء الاختبار مباشرة وقلبت العينات عدة مرات، من أجل المزج التام، قبل تطبيق الاختبار. أجريـت اختـبارات APF و HCG و uE3 على عينات المصل كافة المأخوذة من مجموعات الدراسة. واستخدمت فيها مُقَايَسَات المُمْتَزِّ المَناعِيِّ المُرْتَبِطِ بالإِنْزِيْم ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay)، لعتائد kits جاهزة لشركة DRG Diagnostics الألمانية، في مختبرات كلية الصيدلة وبنك الدم في جامعة دمشق.   النتائج Results   وجدنا أن المتوسط الحسابي لقيم الـ AFP لدى المجموعة الشاهدة 1.01±4.75 IU/ml، وبلغ لدى مجموعات الحوامل القيم التالية: المجموعة الأولى (بأعمار بين 16-20 عاماً) 34.45±37.26 IU/ml، المجموعة الثانية (بأعمار بين 21-30 عاماً) 32.77±48.72 IU/ml، المجموعة الثالثة (بعمر يزيد على 30 عاماً) 41.95±73.91 IU/ml. ومنه نستنتج أنّ المتوسط الحسابي لقيم AFP يزداد بزيادة عمر الحامل، وأنه يرتبط مع عمر الحامل بشكل ضعيف، حيث كانت قيمة r = 0.21، وقيمة P = 0.088 (الشكل 1). بلغ المتوسط الحسابي لقيم الـ AFP لدى مجموعة الحوامل في الشهر الرابع 3.94±25.73 IU/ml، ولدى الحوامل في الشهر الخامس 25.60±84.36 IU/ml، ولدى الحوامل في الشهر السادس 3.02±100.52 IU/ml. ومنه نستنتج أنّ المتوسط الحسابي لقيم AFP يزداد بزيادة العمر الحملي ويرتبط بشدة معه، حيث كانت قيمة r = 0.860، وقيمة P > 0.00001 (الشكل 2). وجدنا أن المتوسط الحسابي لقيم HCG لدى مجموعة الشواهد 0.43±0.67 mIU/ml ولدى المجموعة الأولى من الحوامل (بأعمار بين 16-20 عاماً) 15832.40±47883.64 mIU/ml، ولدى المجموعة الثانية (بأعمار بين 21-30 عاماً) 21094.34±35305.17 mIU/ml، ولدى المجموعة الثالثة للحوامل (بأعمار تزيد على 31 عاماً) 14683.90±33098 mIU/ml. ومنه نستنتج أنّ المتوسط الحسابي لقيم HCG يتناقص بزيادة عمر الحامل ويرتبط معه بشدة، حيث قيمة r = 0.30، وقيمة P = 0.019، الشكل 3. وجدنا أن المتوسط الحسابي لقيم HCG لدى الشواهد 0.43±0.67 mIU/ml ولدى مجموعة الحوامل في الشهر الرابع 18990.42±48439.26 mIU/ml، ولدى مجموعة الحوامل في الشهر الخامس 12643.54±28408.32 mIU/ml، ولدى مجموعة الحوامل في الشهر السادس 70.71±2250 mIU/ml، فالمتوسط الحسابي لقيم HCG يتناقص بزيادة العمر الحملي ويرتبط معه بشدة، حيث كانت قيمة r =0.67، وقيمة P > 0.00001 (الشكل 4). وجدنا أن المتوسط الحسابي لقيم uE3 لدى مجموعة الشواهد 0.07±0.23 ng/ml ولدى مجموعات الحوامل على الشكل التالي: المجموعة الأولى (بأعمار بين 16-20 عاماً) 3.47±4.79 ng/ml، المجموعة الثانية (بأعمار بين 21-30 عاماً) 3.46±5.32 ng/ml، المجموعة الثالثة (بأعمار تزيد على 30 عاماً) 4.83±7.43 ng/ml. فالمتوسط الحسابي لقيم uE3 يزداد بزيادة عمر الحامل، ولكن ليست هنالك علاقة يُعتد بها إحصائياً بينهما، حيث كانت قيمة r = 0.045، وقيمة P = 0.8 (الشكل 5). وجدنا أن المتوسط الحسابي لقيم uE3 لدى الشواهد 0.07±0.23 ng/ml ولدى مجموعة الحوامل في الشهر الرابع 2.07±2.77 ng/ml، ولدى مجموعة الحوامل في الشهر الخامس 2.80±8.6 ng/ml، ولدى مجموعة الحوامل في الشهر السادس 2.22±8.48 ng/ml. فالمتوسط الحسابي لقيم uE3 يزداد بزيادة العمر الحملي ويرتبط معه بشدة، حيث كانت قيمة r=0.85، وقيمة P = .00010 (الشكل 6). كانت نتائج الحمول السابقة ولادات لأطفال أسوياء.   المناقشة Discussion  أظهرت دراستنا وجود ارتباط ضعيف بين قيم AFP وعمر الحامل وارتباط قوي بين هذه القيم والعمر الحملي باعتبار أن إنتاج AFP يجري بشكل طبيعي بوساطة الكيس المحي الجنيني والمجاري المعوية الجنينية، بعدها يتم انتاجه من كبد الجنين عندما يذوب الكيس المحي (14)، وترتفع مستوياته في مصل الجنين حتى نهاية الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، حيث تصل إلى حوالي 3000000 ng/ml وتنخفض بعد ذلك إلى حوالي 20000 ng/ml في نهاية الحمل. تبيّن بنتيجة دراستنا وجود ارتباط مماثل وثيق بين قيم HCG وكل من: عمر الحامل والعمر الحملي، ويعود ذلك إلى كونه يُنتج خلال الحمل من قبل المضغة بعد الإخصاب مباشرة. وبعد ذلك يجري إنتاجه من قبل المشيمة، ويتضاعف تركيزه كل 28-72 ساعة حتى الأسبوع 8-11 من الحمل (3). لم يكن هنالك أي ارتباط بين عمر الحامل وقيم uE3 في حين كان الارتباط قوياً بين العمر الحملي وقيم uE3، إذ يتم إنتاجه من المشيمة خلال الحمل. توافقت دراستنا مع دراسة Steven Shaw وزملائه عام 2010 (15)، حيث شملت دراسته 372 امرأة حامل، إذ وَجد ارتباطاً بين العمر الحملي (15-20 أسبوعاً) وقيم الـ AFP، الشكل 7، وبين العمر الحملي وقيم الـ HCG، الشكل 8. كذلك وجد ارتباطاً بين العمر الحملي وقيم الـ uE3، الشكل 9. كما لاحظ عدم وجود علاقة يُعتد بها إحصائياً بين هذه المتثابتات وعمر الحامل. توافقت دراستنا مع دراسة Annekatrin Lukanova عام 2008 (16)، حيث بينت وجود علاقة بين قيم HCG والعمر الحملي بالأيام، (الشكل 10)، كما أظهرت هذه الدراسة ازدياد قيم AFP بزيادة العمر الحملي (الشكل 11). في دراسة Natori وزملائه عام 1994 (17) جرت مقايسة الـ AFP والـ HCG لدى 1964 امرأة يابانية حامل وجرى تأكيد العمر الحملي باستخدام الجهاز فائق الصوت خلال الثلث الأول من الحمل. لوحظ انخفاض قيم الـ AFP والـ HCG عند زيادة وزن الأم الحامل، في حين كان الارتباط بين قيم HCG و AFP وعمر الحامل ضعيفاً، ولذلك يجب أخذ العمر الحملي ووزن الأم بالاعتبار عند دراسة العوامل التي قد تؤثر على وجود تشوهات عند الجنين. وتوافقت دراستنا مع دراسة Ekram Abdel-Salam وزملائه عام 2001? (18)، حيث جرت مقايسة AFP، HCG، uE3، لدى 50 امرأة حاملاً تراوحت أعمارهن بين 18-41 عاماً، وكان العمر الحملي بين 14-22 أسبوعاً، وتبين وجود ارتباط بين قيم AFP و HCG والعمر الحملي، حيث ازدادت قيم AFP وتناقصت قيم HCG بزيادة العمر الحملي. درسنا ارتباط العمر الحملي وعمر الحامل مع قيم AFP، HCG و uE3 وكان الهدف تحديد وجود عامل اختطار تشوه الجنين، جرى ذلك باستخدام برنامج Prisca ]برنامج كمبيوتر يقوم بحساب اختطار وجود أمراض صبغيّة أو تشوّهات جينية بالاعتماد على مجموعة من المتثابتات الكيميائية الحيوية (uE3, HCG, AFP) ومعلومات أخرى عن الأم الحامل (عمر الحامل والعمر الحملي) وبذلك نجنّب الأم الحامل الخضوع للفحوص ذات الاختطار العالي (بزل السلى – اِعْتِيانٌ من الزُّغاباتِ المَشيمائِيَّة CVS) (19).   الاستنتاجات Conclusion إنّ مقايسة AFP و HCG يعدّان اختبارا تحر وليسا للتشخيص، وبالتالي فهما يشيرا إلى أن المرأة الحامل لديها نسبة اختطار عالية للحمل بجنين مشوّه، ولكنهما أيضاً ليسا دليلاً قاطعاً، فالسنسنة المشقوقة يمكن أن تشخص على أنها لا تشوّه، وبعض النساء اللاتي لديهن مستويات مرتفعة، وجد أن أطفالهن أسوياء، لذلك فإن هنالك اختبارات تثّبت أخرى يجب أن تجرى في حال النتيجة الإيجابية.   المراجع References   1-The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 18th Ed. Merck and Company Inc; 2146, 2006. 2-Burtis CA. and Ashwood ER. Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry. Ed, Carl A. Burtis, Edward R A shwood. pub, Saunders, Harcourt India. fifth edition chapter: 43, 905, 2001. 3-Simpson JL. and Ota?o L. Prenatal genetic diagnosis. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics-Normal and Problem Pregnancies. 5th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; chap 7, 2007. 4-American College of Obstetricians and Gynecologists. Screening for fetal chromosomal abnormalities. ACOG Practice Bulletin No. 77. Obstetrics and Gynecology, 109 (1): 217, 227, 2007. 5-Kayisli U; Selam B; Guzeloglu-Kayisli O; Demir R. and Arici A. Human chorionic gonadotropin contributes to maternal immunotolerance and endometrial apoptosis by regulating Fas-Fas ligand system. J. Immunol. 171 (5): 2305-2313, 2003. 6-Berndt S; Blacher S; d'Hauterive PS; Thiry M; Tsampalas M; Cruz A; Pequeux C, Lorquet S, Munaut C, Noel A. and Foidart JM. Chorionic gonadotropin stimulation of angiogenesis and pericyte recruitment. J Clin Endocrinol Metab; 94: 4567-4574, 2009. 7-Rao CV. Chapter 11: Paradigm shift on the targets of hCG actions. In: Human chorionic gonadotropin (hCG) ed. Cole LA, Elsevier, Oxford UK, in press, 2010. 8-Burtis CA. and Ashwood ER. Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry. Ed, Carl A. Burtis, Edward R Ashwood . pub, Saunders, Harcourt India. fifth edition. chapter: 43, 900-901, 2001. 9-Li D; Wen X; Ghali L; Al-Shalabi FM; Docherty SM; Purkis P. and Iles RK. hCG? expression by cervical squamous carcinoma - in vivo histological association with tumor invasion and apoptosis. Histopathology; 53: 147-155, 2008. 10-Askling J; Erlandsson G. and Kaijser M. Sickness in pregnancy and sex of child. The Lancet, 354 (9195): 2053, 2006. 11-Michels KB; Xue F; Colditz GA. and Willett WC. Induced and spontaneous abortion and incidence of breast cancer among young women: a prospective cohort study. Arch. Intern. Med. 167 (8): 814-820, 2007. 12-Ballieux BE; Weijl NI. and Gelderblom H. False-positive serum human chorionic gonadotropin (HCG) in a male patient with a malignant germ cell tumor of the testis: a case report and review of the literature. Oncologis; 13: 1149, 2008. 13-Rock RC. Endocrinology of the fetoplacental unit: role of estrogen assays. 15: 95, 1984. 14-ACOG Practice Bulletin. Screening for fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol. 109(1), 2007. 15-Steven Shaw S.W, Shin-Yu Lin, Chia-Hui Lin, Yi-Ning Su, Po-Jen Cheng, Chien-Nan Lee and Chih-Ping Chen. Second-trimester maternal serum quadruple test for down syndrome screening: a taiwanese population-based study. Taiwan J Obstet Gynecol. 49, 1, 2010. 16-Annekatrin Lukanova, Ritu Andersson, Marianne Wulff, Anne Zeleniuch-Jacquotte, Kjell Grankvist, Laure Dossus, Yelena Afanasyeva, Robert Johansson, Alan A. Arslan, Per Lenner, Go¨ran Wadell, Go¨ran Hallmans, Paolo Toniolo and Eva Lundin. Human Chorionic Gonadotropin and Alpha-Fetoprotein Concentrations in Pregnancy and Maternal Risk of Breast Cancer: A Nested Case-Control Study. American Journal of Epidemiology Advance Access published October 20, 2008. 17-Natori M, Tanaka M, Ishimoto H, Gohda N, Kiyokawa K, Yamauchi J, Miyazaki T, Kobayashi T, Nozawa S. and Takagi T. Relation of gestational age, maternal body weight and age or serum alpha-fetoprotein and human chorionic gonadotropin at second-trimester, 46(7): 562-566, 1994. 18-Ekram Abdel-Salam, Iman E.Abdel Meguid, Wafaa H.El-Metinawi and Iman Aboul-Maati. Prenatal Detection of Neural Tube Defects. The Egyptian Journal of Medical Human Genetics, 2(2): 41- 57, 2001. 19-http: //www.sorpo.lt/en/prenatal-diagnostics/prisca-i.     المجلد 6 , العدد 2 , رجب 1432 - تموز (يوليو) 2011 SCLA