| المجلد 6 ,
العدد 3
, ذو القعدة 1432 - تشرين أول (أكتوبر) 2011 |
| |
استراتيجيات مخبرية سريرية:
تبدل جذري في الممارسة السريرية |
| ترجمة د. لينا شيخ الشباب |
| عن مجلة Clinical chemistry 26 أيار 2011 |
| تحسين اكتشاف المرض الكلوي المزمن
Chronic Kidney Disease
|
دراسة تتحرى طريقة شاملة ثلاثيّة الواصمات.
إعداد: Bill Malone
|
| |
حُدِّد حوالي 26 مليون أمريكي مصاب بالمرض الكلوي المزمن chronic kidney desease (CKD) وقد جعل التحري الباكر باستخدام قياس معدل الترشيح الكبيبي المقدرة estimated glomerular filtration rate (eGFR) اعتماداً على الكرياتينين دوراً للمختبر السريري في الحصول على معالجة فعّالة للمرضى المصابين بال CKD وفي أبكر مرحلة ممكنة من المرض.
يلقي هذا العدد من الاستراتيجيات Strategies الضوء على بحث جديد وُجِدَ فيه أن مشاركة السيستاتين C مع نسبة الألبومين البولي/ الكرياتينين يمكن أن تحسّن الدقّة التنبؤية للـ eGFR المعتمدة على الكرياتينين.
يجري عادةً اكتشاف المرض الكلوي المزمن (CKD) بواسطة سرعة الترشيح الكبيبي المقدرّة اعتماداً على الكرياتينين (eGFR)، وتشارك أحياناً مع قياس نسبة الألبومين البولي/ كرياتينين (ACR)، وتُدرِج المخابر السريرية حالياً الـ eGFR بشكل روتيني ضمن مجموعات التحاليل الاستقلابية الشائعة. لكن لسرعة الترشيح الكبيبي المعتمدة على الكرياتينين محددات معروفة فهي تتأثر بالكتلة العضلية والعرق والعمر وبعوامل أخرى.
إن الانتشار المتزايد للـ CKD وقلة الوعي حوله دفعت الباحثين للبحث عن طرق جديدة لتشخيص ومعالجة الـ CKD في مراحل مبكرة، وقد قدمت إحدى الدراسات الحديثة تقريراً يفيد بأن إشراك اختبار جديد نسبياً وهو السيستاتين C، مع الكرياتينين والألبومين الموجودة مسبقاً، حسّن بشكل كبير اكتشاف المرض الكلوي المزمن الخفي وكذلك تقدير اختطار المرحلة الأخيرة من CKD والموت (JAMA 2011; 305: 1545-1552).
قامت Carmen A. Peralta، طبيبة ومشرفة الدراسات العليا في المركز الطبي في سان فرانسيسكو فيرجينيا وجامعة كاليفورنيا سان فرانسيسكو، وزملاؤها بإجراء الدراسة على مدى سبع سنوات، حيث شملت 26,643 بالغاً. ولقد صنفوا الأفراد ضمن ثماني مجموعات اعتماداً على الكرياتينين والـ ACR والسيستاتين C. ولقد كانت النتائج الأولية المقاسة هي الوفاة بكل أسبابها وحدوث المرحلة الأخيرة من المرض الكلوي. بعد متابعة بلغت وسطياً 4.6 أعوام توفي 1.940 من المشاركين في الدراسة وتطور المرض الكلوي المزمن إلى مرحلته الأخيرة لدى 177 منهم.
24% من بين 11% من الأشخاص المصابين بالـ CKD المشخص اعتماداً على الكرياتينين، كان لديهم CKD مشخصاً بالاعتماد على الكرياتينين لوحده و 5% شخّص لديهم CKD اعتماداً على الكرياتينين و ACR و 40% منهم شخّص لديهم CKD اعتماداً على الكرياتينين والسيستاتين C و 30% اعتماداً على الواصمات الثلاثة مجتمعة.
16% من المشاركين غير مصابين بالـ CKD اعتماداً على الكرياتينين، اكتشف CKD لديهم بالاعتماد على السيستاتين C أو ACR أو كليهما.
إن الحاجة إلى استراتيجية اختبار أفضل للـ CKD أتت من معضلة نواجهها في الممارسة السريرية اليومية، حيث قالت Peralta "إن المشكلة التي نواجهها في الممارسة السريرية هي أن الأداة الأساسية الوحيدة التي ينبغي أن يستخدمها السريريون للكشف المبكر عن المرض الكلوي هي مجموعة تحاليل كيميائية تتضمن الكرياتينين، وتحري الألبومين في البول عند المرضى السكريين،" وقالت "لكن هذه الاستراتيجية تخطئ في تصنيف العديد من الأشخاص وهذا في الحقيقة ما وجدناه في دراستنا هذه". Peralta هي أستاذة مساعدة في علم الكلى في جامعة كاليفورنيا في سان فرانسيسكو.
وجد الباحثون أن طريقتهم للواصم الثلاثي حسّنت بدرجة يعتد بها من إنذار الاختطار، ولقد ترافق كل من السيستاتين C والبيلة الألبومينية بقوة وبشكل مستقل مع الوفاة بكل أسبابها عند الأفراد المصابين وغير المصابين بال CKD المشخص اعتماداً على الكرياتينين. إن إضافة قياس معدل الترشيح الكبيبي المقدرة (eGFR) اعتماداً على السيستاتين C أعادت تصنيف 5.2% من مجموعة الدراسة على أنهم ذوي اختطار أعلى من تصنيفهم السابق و 3.2% على أنهم ذوي اختطار أقل. إن المرضى الذين أعيد تصنيفهم على أنهم مجموعة اختطار أعلى بالسيستاتين C كان اختطار الوفاة لديهم أكبر بثلاث مرات من الذين أعيد تصنيفهم على أنهم ذوي اختطار أقل وكان اختطارهم من المرض الكلوي في مرحلته الأخيرة أعلى بأربع مرات.
أكدت Peralta على أن الحساسية العالية لطريقة الواصم الثلاثي خففت من مشكلة المرض الكلوي المزمن الخفي حيث قالت "لقد وجدنا أن 16% من المشاركين في الدراسة كانوا مصابين بالمرض الكلوي المزمن، ولم يكشف عنه بالكرياتينين" ولاحظت أن "هذا يعد عدداً كبيراً اذا أسقطناه على كامل سكان الولايات المتحدة الأمريكية. وهذا ما يعني أنه من أجل الممارسة السريرية في المستقبل ينبغي أن يكون العدد معيناً لأننا نحتاج إلى دراسة عدد أضخم. لكن من الواضح أننا نهمل عدداً معتداً به من الأشخاص."
وجدت طريقة الواصم الثلاثي من جهة أخرى عدداً يعتد به من الأشخاص المصنفين على أنهم مصابين بال CKD اعتماداً على الكرياتينين ولديهم اختطار منخفض جداً، حيث قالت Peralta "هناك أمر هام آخر وهو أن 25% تقريباً من بين الأشخاص الذين اكتشف لديهم داء كلوي اعتماداً على الكرياتينين، لم يكن لديهم داء كلوي مزمن اعتماداً على السيستاتين C أو ألبومين البول، وظهر الاختطار لديهم للمرحلة الأخيرة من الـ CKD أو الموت تماماً كما لو أن الواصمات الثلاث طبيعية." وقالت Peralta "يمكنك أن تتصور أن الاستراتيجية التقليدية تقوم عل تعيين هوية بعض الأشخاص الذين لا يحتاجون الكثير من العناية الطبية. لا يمكننا أن نقول أنه ليس لديهم داء كلوي، ولكن يمكننا أن نقول أن لديهم اختطاراً قليلاً جداً. وهذا يمكن أن يؤثر بشكل فعلي على الممارسة السريرية إذا قمنا بالمزيد من البحث."
أوضحت Peralta بأن أهمية إضافة الألبومين البولي، وخاصةً السيستاتين C، تأتي من هذه الواصمات الثلاث التي تمثل عناصر مختلفة من إمراضية الكلية. "فالكرياتينين يقيس قدرة الكلية على الترشيح أما الألبومين فيكشف الضرر، ولكن كلاهما يكون متتاماً مع الآخر لأن البيولوجية تختلف. وقالت: "مع السيستاتين C الشيء الهام أنه يُصنّع من كل الخلايا المنوّاة في الجسم ولا يتأثر بالعمر أو بالكتلة العضلية. لكن من الممكن أن يرتبط السيستاتين C مع أمور أخرى لا علاقة لها بوظائف الكلية، لذلك هنالك الكثير من العمل يجب إنجازه، لكن باعتقادي أننا نفهم الآن بأن هنالك شيء ما في السيستاتين C يجعله قادراً على تمييز الاختطار في بعض الحالات التي لا يستطيع الكرياتينين تمييزها."
أشار الطبيب Stephan Fadem إلى أن هذه الدراسة تضاف إلى البرهان المتزايد حول استخدام السيستاتين C في علم الكلى حيث قال "عندما يُشرك السيستاتين C مع ال ACR و الكرياتينين، يعطينا هذا قدرة كبيرة ليس فقط لتقييم ال GFR وإنما يجعل لدينا فكرة أوضح عن نسبة الوفيات." "وهذا أمر هام جداً لأنه لو أمكن وضع المرضى ضمن تصنيف أكثر دقة لمرضهم، فإنه يصبح بالإمكان الاعتناء بهم بشكل أفضل. وهذه الدراسة هامة جداً". إن Fadem هو أستاذ سريري في الطب في جامعة Baylor للطب، المدير العام الطبي لجمعيات الكلية، PLLC، والمدير الطبي لمركز الكلية في هيوستن وشبكة خدمات DaVita المتكاملة في هيوستن تكساس. إن Fadem ليس من الأعضاء المشاركين في الدراسة.
اتفق Fadem و Peralta على أن السيستاتين C وواصمات أخرى يمكن أن تسهم في مجموعة التحاليل الخاصة بالمرض الكلوي المزمن، بشكل مشابه لطريقة مجموعة الاختبارات التي تكشف صورة كاملة للأمراض الأخرى. قالت Peralta "يمكنك أن تلاحظ عندما تنظر إلى أمراض أخرى كالأمراض القلبية الوعائية وأمراض الكبد أنها تملك العديد من التحاليل وليس تحليلاً واحداً. هنالك العديد من السوابق لأمراض أخرى نستخدم فيها أكثر من واصم واحد لأن كل واصم يتأثر بأشياء مختلفة عن الآخر ويوضح لنا شيئاً مميزاً."
قال Fadem "أملي هو أن تجد المخابر مجموعة تحاليل للـ CKD تتضمن السيستاتين C و ACR والكرياتينين وفسفور المصل وحمض اليوريك، وربما الكهارل وعامل نمو الأرومة الليفية 23 أيضاً، فباعتقادي أن هذه المقالة أتاحت الفرصة للإدراك أنه لا يمكننا الاعتماد على اختبار واحد في وقتٍ ما، وإنما نحتاج إلى مجموعة كاملة من الاختبارات التي تستطيع أن تضع الأمور في نصابها."
قبل أن تصبح هذه المجموعة من التحاليل جزءاً من الممارسة السريرية الروتينية، هنالك حاجة إلى استنساخ النتائج في مجموعات سكانية أخرى، مثل الكهول والأطفال، أو في مجموعات أقل لديها اختطار أعلى، وخلال هذا الوقت ينبغي على السريريين والمخبريين معرفة السيستاتين C بشكل أفضل، هذا ما ذكرته Peralta. ولقد نوهت إلى أن هنالك ثلاث مقايسات للسيستاتين C موافق عليها من قبل منظمة الغذاء والدواء FDA ولقد تم وضع القواعد لها عالمياً، وإن سعر هذه الاختبارات يستمر بالانخفاض. حيث قالت: "إن اختبار السيستاتين C هو اختبار مؤتمت بشكل كامل، وأعتقد بأنه سيصبح أسهل وأسهل مع الوقت". "هنالك اعتقاد خاطئ بأن اختبار السيستاتين C مكلف وصعب وهذا غير صحيح، فلقد انخفض سعره بشكل كبير منذ حوالي سنة ووضع القواعد العالمية هو المفتاح وهو شيء أخذ سنوات عدة ليطبق على الكرياتينين.
|
| |
| المجلد 6 ,
العدد 3
, ذو القعدة 1432 - تشرين أول (أكتوبر) 2011 |
|
|
|
