| الملخص Abstract |
الهدف من الكشف المبكر عن مرض التهاب المفاصل الروماتويدي هو تطبيق استراتيجيات علاجية لمنع تخرب المفصل بشكل مبكر قدر الإمكان.
اعتمد التشخيص المخبري لمرض التهاب المفاصل الروماتويدي (RA) rheumatoid arthritis على الكشف عن وجود العامل الروماتويدي، وذلك حسب معايير الجمعية الأمريكية للروماتيزم ACR.
ظهرت مؤخراً الأضداد ضد البروتين السيتروليني (ACPAs) كواصمات مصلية حساسة ونوعية لمرض التهاب المفاصل الروماتويدي (RA)، ولقد تفوقت على اختبار العامل الروماتويدي (RF) في التشخيص المخبري لمرض التهاب المفاصل الروماتويدي.
كان هدف الدراسة تقييم الأهمية التشخيصية للأضداد ضد الفايمنتن المسترن المُطَفر (anti-MCV) Anti-mutated citrullinated vimentin antibodies، ومقارنتها بتلك العائدة لأضداد الببتيد السيتروليني ضد الحلقي (anti-CCP)anti-cyclic citrullinated peptide antibodies نمط IgG وللعامل الروماتويدي rheumatoid factor IgM (MRF) لتشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي (RA) المبكر عند مرضى حديثي الإصابة (بدء ظهور الأعراض لديهم تحت السنتين).
الطرق: جرت مقايسة anti-MCV المصل وRF-IgM ومستويات anti-CCP المصل لدى 65 مريض RA مبكر، و 40 من الشواهد الأصحاء (23 أنثى و 17 ذكراً)، بواسطة مقايسات الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA).
النتائج: بلغت الحساسية والنوعية للـ anti-MCV عند مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر 81% و100%، على الترتيب. وكانت الحساسية والنوعية للـ anti-CCP IgGعند مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر 50% و100%، على الترتيب.
بينما كانت الحساسية والنوعية للـ RF-IgMعند مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر 43% و100%، على الترتيب.
الاستنتاج: أظهرت أضداد الـ anti-MCV حساسية أعلى من أضداد الـ anti-CCP والـ RF-IgM من أجل التشخيص المبكر لالتهاب المفاصل الروماتويـدي المبكر، وبالتالي فإن أضداد MCV هي واصم حساس ونوعي لتشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر.
|
The aim of early diagnosis of rheumatoid arthritis (RA) is an application of therapeutic strategies to prevent joint destruction as early as possible.
Laboratory diagnosis of rheumatoid arthritis has relied on the detection of rheumatoid factor [RF], as established by the ACR criteria.
Anti-citrullinated protein antibodies (ACPAs) have recently emerged as sensitive and specific serological markers of rheumatoid arthritis (RA), providing superior alternative of the rheumatoid factor (RF) test in the laboratory diagnostics of RA.
The aim of the study was to evaluate the diagnostic importance of anti-mutated citrullinated vimentin antibodies (anti-MCV) and compare it with those of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies (anti-CCP) IgG type, IgM rheumatoid factor (MRF) for early rheumatoid arthritis (RA) in patients with recent onset (disease symptoms < 2 years).
Methods: Serum anti-MCV, RF-IgM and anti-CCP levels were measured in 65 early RA patients and 40 healthy controls (female 23, male 17), by enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA).
Results: The sensitivity and the specificity of anti-MCV in early RA patients were 81% and 100%, respectively. The sensitivity and the specificity of anti-CCP IgG in early RA patients were 50% and 100%, respectively.
The sensitivity and the specificity of RF-IgM in early RA patients were 43% and 100%, respectively.
Conclusions: Anti-MCV shows more sensitivity than that of anti-CCP and RF-IgM for the early diagnosis of RA, Antibodies to MCV are a specific and sensitive marker for the diagnosis of early RA.
|
| المقدمة Introduction |
إن التهاب المفاصل الروماتويدي عبارة عن اضطراب التهابي جهازي يتصف بالتهاب مفاصل محيطي متناظر، كما يعد المرض المناعي الذاتي الأكثر انتشاراً، حيث يبلغ معدل انتشاره 1- 1.5% عند سكان العالم. وعلى الرغم من أن مرض التهاب المفاصل الروماتويدي يعد مرضاً يصيب المفاصل، إلا أن الردود المناعية المرضية يمكن أن تؤدي إلى حدوث تظاهرات خارج مفصلية متنوعة. إن 50% من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي يتوقفون عن ممارسة حياتهم المهنية بعد أقل من 5 سنوات من بدء المرض لديهم، وبالتالي يعد هذا المرض مشكلة صحية كبيرة (1-4).
تختلف شدة العجز الوظيفي والتخرب البنيوي بين مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي ومن الصعب التنبؤ المبكر بذلك (5).
لقد ظهر حديثاً أن الأضداد المضادة للبروتينات السيترولينية Anti-citrullinated protein antibodies تشكل واصمات مصلية تمتاز بحساسية ونوعية متميزة لمرض التهاب المفاصل الروماتويدي، مقدمـة بذلك رديـفاً متفوقـاً على
اختبار العامل الروماتويدي RF (6).
يعد الطيف التشخيصي لاختبار الـ Anti-MCV مختلفا بعض الشيء عن الـ anti-CCP2، فهو اختبار مفيد بشكل خاص في تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي عند المرضى سلبيي الـ RF والـ anti-CCP2 (6).
تتضمن عملية السترنة Citrullination حذف مجموعات الأمين الجانبية من ثمالات الأَرْجينين وذلك عن طريق إنزيم ببتيديل أرجينين نازِعَةُ الأَمين peptidylarginine deaminase (7)، حيث يقوم هذا الإنزيم بتحويل الأرجينين ذو الشحنة الموجبة إلى السيترولين ذو الشحنة المعتدلة (8).
يعد الفايمنتن Vimentin أحد بروتينات هيكل الخلية cytoskeletal التي تقوم بالدعم البنيوي structural support في خلايا اللحمة المتوسطة cells mesenchymal. ففي الحالة الطبيعية لا يحوي هذا البروتين على الستيرولين uncitrullinated، ولكن يحدث هذا التحول خلال موت الخلية والتهاب النسيج (9).
لقد أظهر عدد هائل من الدراسات أن الأذية الأساسية substantial غير العكوسة للمفصل تحدث خلال العامين الأوليين، وبالتالي فإن التدخل العلاجي المبكر يؤدي إلى سيطرة أكبر على مسيرة المرض وضرر أقل للمفصل (10).
|
| المواد والطرق Materials and Methods |
شملت الدراسة 65 مريضاً (49 أنثى، 16 ذكراً)
جرى تشخيص إصابتهم بالتهاب المفاصل الروماتويدي حسب معايير الجمعية الأمريكية للروماتيزم American Rheumatism Association ARA)).
لقد جرى الاعتماد في تصنيف هؤلاء المرضى على أنهم مصابون بالتهاب مفاصل روماتويدي مبكر على عاملين: الأول هو زمن بدء ظهور الأعراض لديهم (أقل من سنتين)، أما الثاني فهو عدم ظهور تبدلات شعاعية لديهم.
كان متوسط أعمارهم مقدراً بالعام ± الانحراف المعياري X ± SD = 46.7± 12.2.
وكانوا من المراجعين للمستشفيات التالية: دمشق والأسد الجامعي والمواساة.
جرت دراسة 40 من الشواهد الأصحاءhealthy controls (23 أنثى و17 ذكراً) من المتبرعين بالدم في مركز نقل الدم في جامعة دمشق، كان متوسط أعمارهم والانحراف المعياري مقدراً بالعام X ± SD = 28.3 ± 9.4، وهم لا يعانون من أمراض مناعة ذاتية أو أمراض أخرى تؤثر في الواصمات، كما أنهم لا يتعاطون أدوية تؤثر في المتثابتات المدروسة.
|
| الاعتيان وتخزين العينات Sampling and Storage |
جُمعت عينات دم وريدية (5 مل) في أنبوب جاف لا يحوي مضاد تخثر للحصول على المصل، نُبذت بسرعة 4000 دورة في الدقيقة مدة 10 دقائق، ثم وزع المصل على ستة أنابيب ايبندورف (يحتوي كل أنبوب 200 مكرولتر على الأقل) باستخدام ممص مِكروي Micropipette.
حُفظت العينات في الدرجة -80 ْم إلى وقت إجراء المقايسات.
جرت بعد ذلك مقايسة المتثايتات المدروسة Anti-MCV، Anti-CCP، RF-IgM، وذلك بالإعتماد على طريقة الـ ELISA.
|
| التحليل الإحصائي Statistical analysis |
جرى اعتماد اختبار T student لتحديد في ما إذا كان الفارق بين المتوسطات ناجماً عن الحظ والمصادفة. أم أنه فارق جوهري. واعتمدت قيمة P<0.05 كقيمة يعتد بها إحصائياً.
اعتمدت المساحة تحت منحني ROC (AUC) لتحديد القيمة التشخيصية للمتثابتات المدروسة. ويجري إنشاء منحنى ROC بحساب الحساسية والنوعية لكل قيمة من القيم، ثم يجري تمثيل الناتج بيانياً، حيث يمثل المحور Y: الحساسية (الإيجابيات الحقيقية)، ويمثل المحور X: 1– النوعية (الإيجابيات الكاذبة).
تكون القيمة التشخيصية للمتثابتة أفضل كلما كان المنحنى الناتج متجهاً نحو الأعلى واليسار، حيث تكون الحساسية والنوعية مرتفعتين.
|
| النتائج Results |
- القيمة التشخيصية لـ anti-MCV وRF-IgM وanti-CCP (الحساسية والنوعية):
جرت مقارنة قيم المتوسطات لمجموعتي الدراسة باستخدام اختبار T student، كما جرى إنشاء منحنى ROC (Receiver Operating Characteristics Curve) لعدد من القـيم الحدية cut off المختلفة، وحساب الحساسية والنوعية لكل قيمة حدية.
بلغت قيمة المتوسط الحسابي±الانحراف المعياري X±SD لتراكيز الـ Anti-MCV 14.39 وحدة دولية/ مل 4.92 لدى المجموعة الشاهدة، وكانت قيمة هذا المتوسط ± الانحراف المعياري 138 ± 135.11 وحدة دولية/ مل لدى مجموعة مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر.
وبتطبيق اختبار T-Student لوحظ فارق يُعتد به إحصائياً (P<0.0001) بين قيم متوسطات مجموعتي مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر والمجموعة الشاهدة (الشكل 1).
كما بلغت قيمة المتوسط الحسابي ± الانحراف المعياري X± SDلتراكيز IgG anti-CCP 4.84 ±4.31 وحدة دولية/ مل لدى المجموعة الشاهدة، في حين كانت قيمة هذا المتوسط ± الانحراف المعياري 284.91 ±163.39 وحدة دولية/ مل لدى مجموعة مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر. ولقد لُوحظ وجود اختلاف يُعتد به إحصائياً في قيم الـ anti-CCP-IgG بين هاتين المجموعتين (P<0.0001) (الشكل 2).
بلغت قيمة المتوسط الحسـابي ± الانحراف المعياري لتراكيز RF-IgM 12.56± 3.81 وحدة دولية/ مل لدى المجموعة الشـاهدة، وكانت هذه القيمة 57.91± 42.15 وحدة دولية/ مل لدى مجموعة مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر. ولقد لُوحظ أيضاً وجود فارق يُعتد به إحصائياً في قيم الـ RF-IgM بين هاتين المجموعتين (P<0.0001) (الشكل 3).
عند إنشاء المنحنى ROC لتحديد القيمة التشخيصية لـ anti-MCV (الشكل 4)، كانت الحساسية والنوعية عند القيمة الحدية 24.6 وحدة دولية/ مل: 83% و100%، على الترتيب، جرى كذلك حساب الحساسية والنوعية لكل من الـ anti-CCP والـ RF-IgM، وجُمعت النتائج في الجدول 1.
|
الشكل 1 : مستويات الـ Anti-MCV المصلية لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر والأسوياء.
الشكل 2: مستويات الـ Anti-CCP المصلية لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر والأسوياء.
الشكل 3: مستويات الـ RF-IgM المصلية لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر والأسوياء.
الشكل 4: المنحنى البياني الطبيعي ROC Curve للـ Anti-MCV لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر.
الجدول 1: الحساسية والنوعية لكل من الـ anti-MCV والـ anti-CCP والـ RF-IgM عند مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر.
|
anti-MCV |
anti-CCP |
RF-IgM |
الحساسية (%) |
83% |
50% |
43% |
النوعية (%) |
100% |
100% |
100% |
|
| المناقشة Discussion |
* كانت الحساسية والنوعية في دراستنا بالنسبة للـ anti-MCV لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر، 83% و100%، على الترتيب، وذلك عند القيمة الحدية 24.6 وحدة دولية/ مل. ولقد اختيرت هذه القيمة الحدية لكونها أعطت نوعية 100%، كما أظهرت الحساسية الأعلى عند هذه النوعية.
كانت هذه النتائج متقاربة من نتائج Liu وزملاؤه (حيث كانت حساسية الـ anti-MCV عند مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر 78.2%، أما النوعية فكانت 93.4%، وذلك عند القيمة الحدية 20 وحدة دولية/ مل) (11).
من المحتمل أن هذا الاختلاف في النتائج بين دراستنا ودراسة Liu وزملاؤه يعود إلى المجموعة الشاهدة، حيث أن المجموعة الشاهدة في هذه الدراسة تضم 40 شخصاً من الأصحاء، بينما تضم المجموعة الشاهدة في دراسة Liu وزملاؤه 66 شخصاً مصاباً بأمراض روماتويدية أخرى، بالإضافة إلى مجموعة أشخاص أصحاء تضم 60 شخصاً، حيث أن أضداد الـ anti-MCV تُظهر إيجابية في الأمراض الروماتويدية الأخرى، وبالتالي فسوف تنخفض النوعية في حال احتواء المجموعة الشاهدة على مثل هؤلاء المرضى.
إضافة إلى ذلك فلقد ضمت دراسة Liu وزملاؤه
مرضى التهاب مفاصل روماتويدي، كان بدء ظهور الأعراض لديهم خلال عام أو أقل، بينما ضمت دراستنا مرضى التهاب مفاصل روماتويدي ظهرت الأعراض لديهم خلال عامين
أو أقل من ذلك.
توافقت نتائج هذه الدراسة مع دراسة Hannah Poulsom & Peter J. Charles (حساسية الـ anti-MCV عند مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر 92%، أما النوعية فكانت 87%) (9). ويمكن أن يُعزى ارتفاع مستويات أضداد الـ anti-MCV في المراحل المبكرة من المرض إلى تواجد الفايمنتن في المفصل، وبالتالي تتشكل الأضداد الموجهة ضده في المراحل المبكرة من المرض.
* كانت الحساسية والنوعية في دراستنا بالنسبة للـ anti-CCP2 عند مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر 47% و100%، على الترتيب، وذلك عند القيمة الحدية 23.59 وحدة دولية/ مل.
كانت نتائج دراستنا متقاربة من نتائج Liu وزملاؤه (حيث كانت حساسية الـ anti-CCP2 عند مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر 61.8%، أما النوعية فكانت 96.3% وذلك عند القيمة القاطعة 25 وحدة دولية/ مل) (11).
يمكن أن يُعزى هذا الاختلاف في النتائج إلى المجموعة الشاهدة، فلقد ضمت هذه المجموعة في دراستنا أشخاص أصحاء فقط، بينما ضمت المجموعة الشاهدة في دراسة Liu وزملاؤه أشخاص أصحاء بالإضافة إلى أشخاص مصابين بأمراض روماتويدية أخرى.
* عند الاعتماد على القيمة الحدية (17.7 وحدة دولية/ مل)، وهي أعلى من القيمة الواردة ضمن تعليمات العتيدة ( 15 وحدة دولية/ مل)، كانت الحساسية والنوعية بالنسبة للـ RF-IgM عند مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر 53% و95%، على الترتيب.
جرى الاعتماد على هذه القيمة الحدية لكي تحقق المقايسة معايير الجمعية الأمريكية للروماتيزم
(revised ARA Criteria, 1988)، التي تقتضي أن لا تزيد إيجابية اختبار العامل الروماتويدي (RF) عند الأشخاص السويين عن 5 %.
كانت نتائج هذه الدراسة متقاربة من نتائج Liu وزملائه (حيث كانت حساسية الـ RF-IgM عند مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر 72.4%، أما النوعية فكانت 80.1% وذلك عند القيمة الحدية 15 وحدة دولية/ مل) (11). ويمكن أن يعود هذا الاختلاف في النتائج بين دراستنا ودراسة Liu وزملائه إلى الطريقة المستخدمة في معايرة العامل الروماتويدي، حيث اعتمد Liu وزملاؤه على طريقة الكدر Nephylomatry لمعايرة العامل الروماتويدي، بينما اعتمدت دراستنا على طريقة الـELISA ، التي تعطي حساسية أعلى من طريقة الكدر في الكشف عن العامل الروماتويدي.
* ظهرت إيجابية الـ anti-MCV عند 14.08% من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي سلبيي الـ anti-CCP. ولقد توافقت نتائج دراستنا مع دراسة Soos وزملائه (13.3%) (12). كما كانت قريبة من نتائج دراسة Roland وزملائه (11.8%) (13)، ودراسة szekanecz وزملائه (10%) (14). ويمكن أن تُعزى إيجابية أضداد الـ anti-MCV عند مرضى سلبيي الـ anti-CCP إلى اختلاف الحواتم المستضدية Determenants التي تستهدفها كل من أضداد الـ anti-MCV والـ anti-CCP.
* كما ظهرت إيجابية الـ anti-MCV عند 27.94% من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي سلبيي الـ RF-IgM. ولقد توافقت نتائج دراستنا مع دراسة Soos وزملائه (29.4%) (12)، وكانت قريبة من نتائج Szekanecz وزملائه (33%) (14). ويمكن أن تُعزى إيجابية أضداد الـ anti-MCV عند مرضى سلبيي العامل الروماتويدي، إلى أن العامل الروماتويدي يستهدف القسم Fc من أضداد الـ IgG، بينما تستهدف أضداد الـanti-MCV الحواتم المستضدية الحاوية على الفايمنتن المسترن.
وكاستنتاج فلقد أظهرت هذه الدراسة أن مقايسة أضداد الـ anti-MCV تعطي حساسية أعلى من مقايسة أضداد الـ anti-CCP IgG والـ RF-IgM، وذلك عند مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر، كما أظهرت هذه الأضداد إيجابية عند مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي سلبيي الـ anti-CCP والـ RF-IgM.
|
| المراجع References |
1-Rose N. and Rose N.
Rheumatoid Arthritis.
The Autoimmune Diseases.
Ed. MACKIE S; QUINN M. and EMERY P.
Pub. Elsevier: 417-436, 2006.
2-Khurana R. and Berney S.
Clinical aspects of rheumatoid arthritis in “Pathophysiology 12th ed”; Ed. Khurana R. and Berney S.
Pub. Elsevier 153-165, 2005.
3-Firestein G.
Etiology and pathogenesis of
Rheumatoid Arthritis in “Kelley?s Text book of rheumatology 8th ed”; Ed. Firestein G; Budd R; Harris D; Mcinnes I; Ruddy S. and Sergent J; Pub. W.B. Saunders Company 1035-1086, 2008.
4-Miossec P. and Tebib J.
Diagnosis of rheumatoid arthritis at an early stage in “Foot and ankle in rheumatoid arthritis”; Ed. Bouysset M; Tourne Y. and Tillmann K.
Pub. Springer Verlag, 1-9, 2006.
5-Gilbert D; Tron F. and Vittecoq O.
Diagnostic and prognostic usefulness of antibodies to citrullinated peptides.
Joint Bone Spine 76”; Ed. Gilbert D; Tron F. and Vittecoq O.: 343-349, 2009.
6-So?s L; Fekete A; Sipka S. and Lakos G.
Anti-Citrullinated Protein Antibodies in Rheumatoid Arthritis: As Good as it Gets?
Clinic Rev Allerg Immunol 34; Ed. So?s L; Fekete A; Sipka S. and Lakos G.: 26-31, 2008.
7-Lotze M. and Thomson A.
Autoimmunity-Rheumatoid Arthritis.
Measuring Immunity; Ed. Taylor P.: 481-493, 2005
8-Isaacs J. and Pratt A.
Current concepts in the pathogenesis of early rheumatoid arthritis.
Best Practice & Research Clinical Rheumatology 23; 37-48, 2009.
9-Charles P. and Poulsom H.
Antibodies to Citrullinated Vimentin are a Specific and Sensitive Marker for the Diagnosis of Rheumatoid Arthritis.
Clinic Rev Allerg Immunol; 34: 4-10, 2008.
10-Visser H.
Early diagnosis of rheumatoid arthritis.
Best Practice & Research Clinical Rheumatology 19”; 55-72, 2005.
11-Liu X; Jia R; Zhao J. and Li Z.
The Role of Anti-Mutated Citrullinated Vimentin Antibodies in the Diagnosis of Early Rheumatoid Arthritis.
The Journal of Rheumatology, 36, 1136-1142, 2009.
12-So?s L; Szekanecz Z; Fekete A; Zeher M. and Sipka S.
Clinical evaluation of anti-mutated citrullinated vimentin by ELISA in rheumatoid arthritis.
J. Rheumatol, 34; 1658-1663, 2007.
13-Roland P; Mignot S; Bruns A; Hurtado M; Palazzo E; Hayem G; Meyer O. and Martin S.
Antibodies to mutated citrullinated vimentin for diagnosing rheumatoid arthritis in anti-CCP-negative patients and for monitoring infliximab therapy.
Arthritis Research & Therapy 10: 142-154, 2008.
14-Szekanecz Z; So?s L; Fekete A; Sipka S. and Lakos G.
Anti-Citrullinated Protein Antibodies in Rheumatoid Arthritis: As Good as it Gets?
Clinic Rev Allerg Immunol, 34: 26-31, 2008.
|
| |
| |
