| المجلد 6 , العدد 4 , صفر 1433 - كانون ثاني (يناير) 2012 |
| |
طرز طلب فحص HbA1c
دراسة تقترح الحاجة إلى مراقبات أفضل للحد من الاستخدام الزائد للاختبار
|
Examining HbA1c Ordering Patterns
Study suggests better controls needed to curb test over-utilization
|
| By Genna Rollins |
| Clinical Chemistry May 2011 |
| ترجمة د. رنيم لقطينة |
| الملخص Abstract |
تهدف معظم الدلائل الإرشادية والتوجيهات النوعية إلى التأكد من أن المرضى يتلقون المستوى الملائم الأدنى من الاختبار والمعالجة، فضلا عن أنها تتفادى الاختبار غير الضروري المحتمل. ولكن مؤخراً، وكجزء من مبادرة القياس الكيفي، أجرى الباحثين المتمرسين في مُسْتَشْفَى المُحارِبينَ القُدَماء Veterans Administration (VA) اختبار الهيموغلوبين A1c المتكرر repeat hemoglobin A1c testing عبر نظام الرعاية الصحية التابع لـ VA.
لقد نصحت الرابطة الأمريكية لمرضى السكريِ American Diabetes Association (ADA) وغيرها من المنظمات المهنية ولفترة من الزمن بالاعتماد على نتائج قياسات الهيموغلوبين السكري (HbA1c) لمراقبة وتدبير معالجة السكري، وذلك باعتبار أن قيم HbA1c تعكس مستوى السكر في الدم لعدة أشهر. وتعيين قيم HbA1c بتواتر أكثر من اللازم يكون دون أي فائدة للمرضى الذين لديهم مرض مستقر. وفي الواقع، نصحت رابطة ADA من خلال معايير الرعاية الطبية لعام 2011 القيام بهذا الاختبار مرتين في السنة، للمرضى الذين يستفيدون من المعالجة أوالذين لديهم حالة مستقرة للمرض، وأربع مرات سنوياً للمرضى الذين تبدلت معالجتهم أو الذين لا يستجيبون بشكل كافٍ لعلاجات ضبط نسبة السكر في الدم.
(Diabetes Care 2010; 34: S11- S61)
وفي هذا الخصوص، ألقى الباحثون في VA الضوء على مفاهيم الفحص المتعدد لاختبار HbA1c المريض الخارجي عبر نظام الرعاية الصحية في VA، الذي ركز بشكل مكثف على نوعية الرعاية الاسعافية ونشرت الدلائل الإرشادية العملية السريرية للسكري.
(Am j Med 2011; 124:34-9)
لقد أوضحت الباحثة Archana Laxmisan في كلية Baylor للطب بجامعة Houston أن الهيموغلوبين A1c السكري حاز على الكثير من الاهتمام في VA كمؤشر سريري نوعي على مرض السكري، لذلك كان من الطبيعي اختياره كأحد أهم الاختبارات المخبرية للمراقبة. كما أضافت الباحثة Laxmisan أن الدلائل الإرشادية لاختبار الهيموغلوبين A1c قد ركزت بشكل كبير على أن السكريين لا يحصلون على الرعاية التي يحتاجونها. ولم ينظروا إلى أن هؤلاء المرضى قد يتعرضوا لآثار سلبية ناتجة عن الاستخدام الزائد للاختبارات المنصوح بها.
أجرت Laxmisan وزملاؤها دراسة تحليل استعادية على أكثر من مليون مريض جرى تشخيص أولي أوثانوي للسكري لديهم والذين زاروا عيادات VA خلال عام 2006. أما مصدر المعلومات فهو قاعدة البيانات الالكترونية الطبية لـ VA، التي تحتوي على قاعدة بيانات نتائج الاختبارات المخبرية. لقد استثنت الدراسة المرضى الذين قاموا بزيارة العيادات الطبية خلال السنتين السابقتين أوالذين لم يزوروا العيادات خلال فترة أطول من ذلك، لأن الدراسة اقتصرت على المرضى الذين شخصوا حديثاً فقط.
من ضمن المرضى جميعهم 130.538 مريضاً تطابقوا مع معايير نتائج الدراسة. كانت المخرجات الأولى للبحث عبارة عن نسبة المرضى الذين تلقوا تكرار اختبار HbA1c خلال 30 و90 يوماً من الاختبار البدئي، أما النتائج الثانوية فكانت توزيع وتكرارية اختبارات HbA1c المتكررة خلال مدة 365 يوماً. ونسبة المرضى الذين تلقوا أكثر من أربع اختبارات متكررة خلال 365 يوماً من نتائج HbA1c البدئية.
وجد الباحثون بشكل عام، أن 62% تقريباً من المرضى كانت نتائج القيمة البدئية لـ HbA1c أقل من 7% و26% منهم كانت ما بين 7 و9%، و13% كانت النتائج أعلى من 9%. في حين أن 28.8% من المرضى لم يكن لديهم اختبارات HbA1c متكررة خلال 365 يوماً من الاختبار البدئي، 4.2% كان لديهم أكثر من 4 اختبارات متكررة. بالإضافة إلى أن 8.3% كان لديهم اختبار HbA1c متكرر، كحد أدنى خلال 30 يوماً من الاختبار الأول لديهم، بينما 30.8% كان لديهم اختبار واحد متكرر على الأقل خلال 90 يوماً من الاختبار الدال Index test.
كما هو متوقع، كان لدى المرضى الذين لديهم نتائج HbA1c أكثر أو تساوي 9%، اختبار متكرر، 15% منهم خلال 30 يوماً و48% خلال 90 يوماً. إلا أن الاختبار المتكرر كان شائعاً حتى بين المرضى السكريين المراقبين بشكل جيد بمستويات HbA1c أقل من 7%. على سبيل المثال: 26% من المرضى الذين لديهم مرض مراقب جيداً أجروا اختباراً متكرراً خلال 90 يوماً و7% أجروا اختباراً متكرراً خلال 30 يوماً. كما وجد الباحثون أن المرضى القديمين والأمريكيين من أصول أفريقية كانوا أقل ميلاً لتلقي اختبارات HbA1c متكررة. في حال المرضى المتقدمين بالعمر، وبعد ضبط المتغيرات المتعددة، فإن نسبة الشذوذ عن تلقي أربع اختبارات على الأقل سنوياً ارتفعت، مع الإشارة إلى أن المرضى لديهم اختبار أقل عدوانية بسبب المراضة الزائدة. على العكس من ذلك، فإن نسبة الشذوذ للمرضى الأمريكيين الأفارقة انخفضت بعد ضبط المتغيرات المتعددة. ولكن هذه النتيجة لم تكن نتيجة رئيسية لدراستنا، وكانت إحدى الموجودات التي تدعم الأبحاث الأخرى التي تقترح أن هنالك استخدام أقل للعناية بالسكري لدى هؤلاء السكان.
لقد وفرت الدراسة نتائج ومعلومات أساسية هامة خارجة عن الحاجة إلى دليل إضافي لضبط طلب الاختبار. حيث أن رابطة VA تمتلك سجلاً الكترونياً صحياً، ولكنه يفتقر إلى بعض الإضافات التي تساعد على اتخاذ القرارات التي كان من شأنها أن تمنع هذا. فعلى سبيل المثال، من الممكن إضافة تنبيه بسيط لإعلام الطبيب أن اختبار الهيموغلوبين A1c طُلب منذ 30 يوماً والسؤال ما إذا كان المريض أوالمريضة يود طلبه "وبينت الباحثة أنها قاعدة بسيطة للتطبيق ومن الممكن إيقاف طلب إجراء تلك الاختبارات التي كانت غير ضرورية".
لقد وافق David Burns، أستاذ في علم الأمراض ومدير الكيمياء السريرية، ومدير مشارك لقسم التشخيص المخبري الجزيئي، على أن هذا النمط من استراتيجية الإنذار يمكن أن يكون ناجحاً في منع طلب اختبار غير ضروري، حيث تمكن، بكل بساطة، من تخفيض عدد مرات طلب تعداد الدم التام والصيغة بمقدار الثلثين عن طريق إضافة ملاحظة في السجل الالكتروني الطبي عندما يقوم أحد ما بمحاولة طلب الاختبار خلال 24 ساعة عقب اختبار سابق. وتعلم الشخص المسؤول بأن الاختبار أجري خلال 24 ساعة وليس هنالك داع لإعادته. وكذلك إن نظام الإدخال الالكتروني للحصول على اختبار CBC مع الصيغة كان فيه خيار لطلب الاختبار يومياً لعدد X من الأيام، التي جرت إزالتها. إن مثل هذا الضبط البسيط خفض حجم العمل بشكل كبير، كما مكننا من الحفاظ على هذا النظام عدة سنوات دون الحاجة إلى أي تعديل.
وكان أيضاً قد أشار إلى نتائج دراسة أخرى من قبل باحثين مختلفين، نشرت في 2007، من الممكن تعميمها في الولايات المتحدة ولكنها خارج النطاق الطبي المعني. إن هذا التحليل لطرز الطلب في مجال طبي مختلف عن VA كشفت معدلاً مشابهاً للدراسة الحالية، بنسبة 8% من الاختبارات المتكررة خلال 30 يوماً وتقريباً معدلاً مماثلاً لعدد الاختبارات التي تكررت خلال 60 يوماً.
(Clin Chim Acta 2007; 378: 201-5) ولكن Burns أضاف، أن إستراتيجية التحذير هذه تحتاج إلى التخطيط لها بشكل جيد قبل تطبيقها، "إن نظام التحذير يكون فعالاً ولكن يكون إلى الحد الذي لا يكون فيه مزعجاً أو مربكاً للأطباء المسؤولين عن الاختبار. لذلك، يجب أن يكون له أولوية عالية كافية للعمل به بكفاءة".
كما أكد Burns أنه يأمل أن تكون الدراسة للأخصائيين المخبريين المميزين للنظر في طرز الطلب في معاهدهم الخاصة، وأكد على كمية معينة من اختبار HbA1c المتكررة التي لا يمكن أن يتم تفادي تكرارها وذلك بحسب الاختلافات البيولوجية أولأسباب نفسية. "بعض هذه الاختبارات يمكن أن يكون قد أعيد لأسباب أخرى فقد يكون الطبيب غير واثق بالنتائج. فالمريض قد جاء بقياسات غلوكوز دم من أجهزة وجد الطبيب أنها لا تنسجم مع نتيجة HbA1c الأولية، ولذلك قد يكون قد طلب تكرار اختبار الهيموغلوبين A1c في فترة قريبة من الاختبار الأول".
أوضحت Laxmisan بأن طبيعة الدراسة لم تسمح لفريق الباحثين بأن يحددوا السبب الدقيق لتكرار إجراء الاختبارات، ولكنها قالت أنه لو وجد مثل هذا الإجراء في نظام VA فإنه من الممكن أن يوجد أيضاً في نظام آخر. "بإمكاننا فقط أن نخمن السبب وراء تكرارية إجراء هذه الاختبارات لهذا العدد من المرات". "لذلك من الممكن أن تكون نتائجنا محبطة نوعاً ما لبعض الناس، الذين قد يكون انطباعهم بأن النتائج اقتصرت فقط على إعلامهم بأنهم أجروا الاختبار لعدد من المرات أكثر من اللازم، إلا أن الحقيقة هي أننا قد عرفنا الكثير عن نظام VA والتي تجعلنا نعتقد بقوة بأن هنالك استخدام أكثر من اللازم في حالات خاصة".
|
| |
| المجلد 6 , العدد 4 , صفر 1433 - كانون ثاني (يناير) 2012 |
|
|
|
