بحث في أعداد المجلة الجملة   المؤلف

المجلد 6 , العدد 5 , جمادى الأولى 1433 - نيسان (أبريل) 2012   مستويات الهابتوغلوبين-ألفا وأهميتها في التشخيص المبكر لسرطان المبيض Levels of Haptoglobin-alpha and its Importance in Early Diagnosis of Ovarian Cancer د. عماد أنعم، أ. د. إميل شاهين، وأ. د. فايزة القبيلي Anaam E., Chahine E. and Al Quobaili F. كلية الصيدلة، جامعة دمشق Faculty of Pharmacy, Damascus University. الملخص Abstract الخلفية: ما يزال الدور الذي يلعبه CA-125 في الكشف المبكر عن سرطان المبيض مثار جدل، بسبب افتقاره للحساسية والنوعية وعدم قدرته كشف المراحل المبكرة من سرطان المبيض. لذلك ينبغي أن يكون هنالك تدخل جراحي للتأكد أن المستويات المرتفعة من CA-125 تشير إلى وجود سرطان مبيض، الذي يترافق مع احتمالية اختطار الموت في بعض الجراحات الكبرى. وحتى أنه عندما يعين وجود السرطان باستخدام هذا الواصم، في بعض الحالات، فإن مرحلة السرطان غالباً ما تكون متقدمة ولذلك فإن المعالجة ستكون أقل فعالية. ومن هنا تنبع أهمية الوصول إلى اختبارات جديدة تستخدم مع أو بدون CA-125 من أجل الحصول على كشف مبكر لسرطان المبيض لدى النساء اللاعرضيات، وبالتالي التدخل العلاجي في الوقت المناسب. ولقد برزت مؤخراً الأهمية التشخيصية التي يمكن أن تسهم بها بروتينات الطور الإلتهابي الحاد، الهابتوغلوبين ألفا بشكل خاص، في دعم التشخيص المبكر لسرطان المبيض. الهدف من الدراسة: تقييم المستويات المصلية للهابتوغلوبين-ألفا Haptoglobin-alpha لدى مريضات أورام المبيض الحميدة والخبيثة. وتعيين الأهمية التشخيصية لقياس المستويات المصلية للهابتوغلوبين-ألفا في التشخيص المبكر لسرطان المبيض. الطرق: قيست مستويات الهابتوغلوبين-ألفا المصلية لدى 40 مريضة سرطان مبيض في المرحلة المبكرة، و30 مريضة أورام مبيض حميدة، و18 حالة شاهدة، باستخدام مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيمELISA . النتائج: ازدادت مستويات الهابتوغلوبين-ألفا بشكلٍ يعتد به لدى مجموعة مريضات المراحل المبكرة من سرطان المبيض، بالمقارنة مع المجموعة الشاهدة ومجموعة مريضات أورام المبيض الحميدة، وبقيمة حدية 3.38 ملغ/مل. بلغت حساسية الهابتوغلوبين-ألفا في تفريق المراحل المبكرة لسرطان المبيض عن أورام المبيض الحميدة 60% وكانت نوعيته 86.7%. الاستنتاج: ازدادت مستويات الهابتوغلوبين ألفا المصلية في المرحلة المبكرة من سرطان المبيض، بالمقارنة مع مستوياته في أورام المبيض الحميدة، لذلك فإن قياس المسـتويات المصلية للهابتوغلوبين ألفا قد يدعم التشخيص المبكر لسرطان المبيض.   Background: The role of CA-125 in early detection of ovarian cancer is still controversial, because of its lack of sensitivity and specificity and its inability to detect the early stages of ovarian cancer. Therefore, it must be a surgical intervention to ensure that high levels of CA-125 refers to the presence of ovarian cancer, which is associated with the probability of the risk of death, in some major surgeries. And even when determine the presence of cancer in some cases, using this marker, the stage of cancer will often be advanced, and therefore the treatment will be less effective. Hence come the importance of reaching new tests to be used with or without CA-125 in order to obtain early detection of ovarian cancer in non-symptomatic women, and thus the therapeutic intervention will be in the right time. Recently, it has emerged important diagnostic that acute-phase proteins, specially haptoglobin-alpha, could contribute to support the early diagnosis of ovarian cancer. Aim of the study: Evaluation the serum levels for Haptoglobin in patients with benign and malignant ovarian tumors, and determine the diagnostic importance of measuring serum levels for Haptoglobin-alpha in the early diagnosis of ovarian cancer. Methods: Serum Haptoglobin-alpha levels were measured in 40 patients with early-stage ovarian cancer, and 30 patients of benign ovarian tumors, and 18 control cases, using enzyme-linked immunosorbent Assay ELISA. Results: levels of Haptoglobin-alpha significantly elevated in patients with early-stages ovarian cancer, compared to the control group and benign ovarian tumors group, and with cut-off value 3.38 mg/mL. The sensitivity of Haptoglobin-alpha in differentiates the early stages of ovarian cancer and a benign ovarian tumor was 60% and specificity was 86.7%. Conclusion: Serum levels of Haptoglobin-alpha significantly elevated in early stages of ovarian cancer, comparing with benign ovarian tumors. Therefore, measuring serum levels of haptoglobin-alpha may support the early diagnosis of ovarian cancer.   المقدمة Introduction  سرطان المبيض هو نمو سرطاني ينشأ من مناطق مختلفةٍ من المبيض (1)، ويبلغ اختطار الإصابة به 1.6% من إجمالي عدد النساء (2). وعلى الرغم من الانخفاض البطيء لمعدلات الإصابة به منذ التسعينيات وتراجعه ليصبح ثامن مسبب للسرطان لدى النساء، إلا أن سرطان المبيض يحتل المرتبة الخامسة لحالات الوفاة الناجمة عن السرطان (3). ويطلق على سرطان المبيض اسم القاتل الصامت silent killer وذلك لأن أعراضه لا تؤشر إلى تطور المرض حتى يكون قد تقدم وتصبح فرصة الشفاء ضعيفة. ويمكن أن يقود التقييم الطبي الفوري إلى تشخيص سرطان المبيض في مرحلةٍ مبكرة. ويترافق التشخيص المبكر مع إنذارٍ أفضل للمرض، إلا أنه لا يمكن الاعتماد على الأعراض وحدها في تشخيص سرطان المبيض، لأنها تظهر أيضاً لدى نساء غير مصابات بسرطان المبيض (4). ومن الصعب تشخيص سرطان المبيض في أطواره المبكرة (I/II)، وعادة لا يتم هذا التشخيص حتى يزداد انتشار السرطان ويصل إلى أطواره المتقدمة (III/IV). و يعود السبب في ذلك إلى أن معظم أعراض سرطان المبيض هي أعراض غير نوعية (5)، ومن العلامات المهمة في التشخيص المبكر لسرطان المبيض الكتلة الحوضية، التي قد تكون صلبة أو كيسية، أحادية أو ثنائية الجانب، منتظمة الحواف أو مفصصة، حرة الحركة أو مثبتة، وتشير الكتلة الصلبة غير المنتظمة المثبتة بالحوض إلى الخباثة، ويصبح سرطان المبيض مؤكداً إذا أضيف إلى الكتلة الحوضية وجود كتلةٍ بطنية أو حبن (6). أما التشخيص النهائي لسرطان المبيض فيعتمد على الخزعة والعمل الجراحي، الذي يمكن أن يكون مفتوحاً (عن طريق فتح البطن)، أو باستخدام تنظير البطن، ويجري خلال ذلك إزالة المناطق المشتبه بإصابتها وإرسالها إلى مختبر التشريح المرضي، كما يمكن إجراء تحليل للسائل الموجود في تجويف البطن للبحث عن وجود خلايا سرطانية، وفي حال وجود سرطان يمكن عن طريق هذا الإجراء تحديد مدى انتشاره وبالتالي تحديد مرحلة الورم (5). يسمح استخدام CA-125 سريرياً بمتابعة الاستجابة للمعالجة وتوقع الإنذار بعدها، ويكون مفيداً بشكل خاص في نكس سرطان المبيض. وما يزال دوره في الكشف المبكر عن سرطان المبيض مثار جدل ولم يجرِ اعتماده بعد في التحري الواسع عن سرطان المبيض لدى النساء اللاعرضيات. وتكمن المشكلة الرئيسية في عدم اعتماد اختبار CA-125 كأداة تحرٍ بسبب افتقاره للحساسية، وعدم قدرته كشف المراحل المبكرة من سرطان المبيض. ولذلك لا بد من إجراء تدخل جراحي للتأكد من أن المستويات المرتفعة من CA-125 تشير إلى وجود سرطان مبيض (7). ويمكن أن يزداد CA-125 في بعض الأورام الخبيثة الأخرى، خصوصاً تلك التي يكون منشؤها بطانة الرحم أو البوق أو الرئتين أو الثدي أو السبيل المعدي المعوي (8). بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يزداد هذا البروتين في بعض الحالات الحميدة مثل الانتباذ البطاني الرحمي (9) والعديد من أمراض المبيض، كما يمكن أن يرتفع في حالة الحمل. ويميل أيضاً للارتفاع في وجود بعض الحالات الالتهابية في منطقة البطن، سواءً كانت هذه الحالات سرطانية أم حميدة (10). كما وجدت بعض الدراسات أن هذا البروتين يمكن أن يرتفع في بعض الأمراض الكبدية، وبعض حالات الفشل الكلوي، وبعض إصابات البنكرياس (8). وبالتالي فإن CA-125 ليس واصماً نوعياً بشكلٍ كامل لسرطان المبيض لأن مستوياته لا ترتفع في حالات سرطان المبيض جميعها، حيث لوحظ ارتفاعه لدى 79% من حالات سرطان المبيض جميعها، وفي 50-60% من الحالات المبكرة (الطورين I و II) (11). ولذلك لا بد من إجراء تدخل جراحي للتأكد من أن المستويات المرتفعة من CA-125 تشير إلى وجود سرطان مبيض، الأمر الذي يترافق مع احتمالية اختطار الموت في بعض الجراحات الكبرى، كما أنه في حال تحديد وجود السرطان في بعض الحالات باستخدام هذا الواصم فإن طور السرطان غالباً ما يكون متقدماً وبالتالي تكون المعالجة أقل فعالية، ومن هنا تنبع أهمية الوصول إلى اختبارات جديدة يمكن إجراؤها مع أو بدون CA-125، من أجل الحصول على كشف مبكر لسرطان المبيض لدى النساء اللاعرضيات، وبالتالي التدخل العلاجي في الوقت المناسب، ولقد برزت مؤخراً الأهمية التشخيصية التي يمكن أن تسهم بها بروتينات الطور الالتهابي الحاد، ومنها الهابتوغلوبين في دعم التشخيص المبكر لسرطان المبيض، كما أشارت دراسات عدة إلى أهمية قياس المستويات المصلية للوحيدة ألفا للهابتوغلوبين في تقييم أورام المبيض الحميدة والخبيثة (12).   المرضى والمواد والطرق Patients, Materials and Methods   المرضى Patients شملت الدراسة المجموعات التالية: * 40 مريضة شُخّص لديهن كيسة مبيض مشتبهة بوساطة التصوير بالصدى Echo، كما جرى تأكيد التشخيص وتحديد طور السرطان بوساطة خزعات التشريح المرضي، عقب الاستئصال الجراحي للورم، بحيث كانت هذه الحالات جميعها في الطورين I وII من سرطان المبيض. وكان متوسط أعمارهن مقدراً بالعام ± الانحراف المعياري X ± SD = 49.58 ± 14.99. جرى الحصول على هذه المجموعة من المريضات اللاتي يراجعن أحد المستشفيات التالية: مستشفى التوليد الجامعي ومستشفى الزهراوي ومستشفى البيروني الجامعي. * 30 مريضة شُخّص لديهن كيسة مبيض مشتبهة بوساطة التصوير بالصدى Echo وجرى تأكيد التشخيص بوساطة فحص خزعات بالتشريح المرضي عقب الاستئصال الجراحي للورم، بحيث كانت هذه الحالات جميعها تمثّل أورام مبيض حميدة. وكان متوسط أعمارهن ± الانحراف المعياري مقدراً بالعام X± SD= 50.13± 16.03. *18 أنثى من السويّات اللاتي ليس لديهن كيسات مبيض، وجرى نفي وجود الكيسات المشتبهة لديهن عن طريق التصوير بالصدى Echo. وبلغ متوسط أعمارهن والانحراف المعياري مقدراً بالعام X ± SD = 49.17 ± 14.23.   المواد والطرق Materials and Methods  الاعتيان وتخزين العينات Sampling and Storage جُمع 6-8 مل دم في أنابيب جافة لا تحتوي على مضاد تخثر (ثلاثة أنابيب لكل حالة)، ثم نُبذت العينات خلال 45 دقيقة، كحد أقصى، بسرعة 3500 دورة/ دقيقة وبدرجة حرارة 18مْ، وحفظت المصول في أنابيب ايبندروف في درجة حرارة -80مْ إلى وقت إجراء المقايسة. مقايسة مستويات الهابتوغلوبين-ألفا Haptoglobin-alpha جرت المقايسة باستخدام عتيدة Assay Max Human Haptoglobin ELISA Kit المصنعة من قبل شركة Assay Pro الأمريكية. وتسمح هذه العتيدة بمقايسة مستويات المصل أو البلازما من الهابتوغلوبين البشري عن طريق الوحيدة ألفا بطريقة المقايسة المناعية الإنزيمية التنافسية، باستخدام الهابتوغلوبين ألفا الموسوم بالبيوتين الذي يتنافس مع الهابتوغلوبين ألفا الموجود في العينة على الارتباط بالأضداد النوعية للهابتوغلوبين ألفا، وتقيس هذه العتيدة الهابتوغلوبين ألفا البشري خلال مدةٍ زمنية لا تتجاوز الساعتين، وهي مصممة لأغراض البحث العلمي فقط. التحليل الإحصائي Statistical analysis اعتمد اختبار T student لتحديد في ما إذا كان الفارق بين المتوسطات ناجماً عن الحظ والمصادفة، أم أنه فارق جوهري ذو دلالة إحصائية، واعتمدت قيمة P < 0.05 كقيمة يعتد بها إحصائياً. جرى اعتماد المساحة تحت المنحنى ROC (AUC) لتحديد القيمة التشخيصية للمتثابتات المدروسة. ويجري إنشاء منحني ROC بحساب الحساسية والنوعية لكل قيمة من القيم، ثم تمثيل الناتج بيانياً، حيث يمثل المحور Y: الحساسية (الإيجابيات الحقيقية)، ويمثل المحور X: 1– النوعية (السلبيات الحقيقية). تكون القيمة التشخيصية للمتثابتة أفضل كلما كان المنحنى الناتج متجهاً نحو الأعلى واليسار، حيث تكون الحساسية والنوعية مرتفعتين.   النتائج Results  القيمة التشخيصية لـ Haptoglobin-alpha (الحساسية والنوعية): جرت مقارنة قيم المتوسطات لمجموعات الدراسة باستخدام اختبار .T student كما جـرى إنشـاء منحنى ROC (Receiver Operating Characteristics Curve) لعدد من القيم الحدية cut-off المختلفة، وحساب الحساسية والنوعية لكل قيمة حدية. بلغت قيمة المتوسط الحسابي لتراكيز الهابتوغلوبين- ألفا Haptoglobin-alpha ± الانحراف المعياري 1.98±1.48 ملغ/ مل، لدى المجموعة الشاهدة، وبلغت قيمة المتوسط الحسابي لتراكيز الهابتوغلوبين-ألفا ± الانحراف المعياري 2.12 mg/ml±1.75 ملغ/ مل، لدى مجموعة مريضات أورام المبيض الحميدة. وكانت القيمة 4.58 ± 2.61 ملغ/ مل، لدى مجموعة مريضات المراحل المبكرة من سرطان المبيض. وبتطبيق اختبار T-Student لوحظ فارق يعتد به إحصائياً (P<0.001) بين قيم متوسطات مجموعات المراحل المبكرة من سرطان المبيض ومجموعة أورام المبيض الحميدة والمجموعة الشاهدة (الشكل 1). وعند إنشاء المنحنى ROC لتحديد القيمة التشخيصية للهابتوغلوبين- ألفا (الشكل 2)، وعند القيمة الحدية 3.38 ملغ/ مل، بلغت حساسية اختبار الهابتوغلوبين- ألفا، في تفريق الأطوار المبكرة من سرطان المبيض عن أورام المبيض الحميدة 60% ونوعيته 86.7%.   المناقشة Discussion  أظهرت نتائجنا ارتفاعاً واضحاً في مستويات الهابتوغلوبين- ألفا المصلية لدى مريضات الأطوار المبكرة من سرطان المبيض مقارنة مع المجموعة الشاهدة ومجموعة مريضات أورام المبيض الحميدة. يُفسر ارتفاع مستويات الهابتوغلوبين- ألفا المصلية لدى مريضات سرطان المبيض من خلال دراسة Dobryszycka وزملائها عام 1999 (13) ودراسة Caswell وزملائه عام 1993 (14) بأنه يجري من خلال تحريض الجهاز المناعي، في الحالات السرطانية، الذي يؤدي إلى تفعيل إنتاج بروتينات الطور الحاد، من ضمنها الهابتوغلوبين. وفي دراسة Zhao وزملائه عام 2007 (15) وجد فارق يعتد به إحصائياً في مستويات الهابتوغلوبين- ألفا بين مجموعة الأورام الحميدة ومجموعة سرطان المبيض وكانت P<0.001، وكانت تراكيز الهابتوغلوبين ألفا لدى مريضات سرطان المبيض في الاطوار المبكرة وعددهن 30 مريضة 3.6 0.5± ملغ/ مل، بالمقارنة مع 2.8 ± 0.5 لدى مريضات الأورام الحميدة وعددهن 60 مريضة، وكانت P<0.05، كما أن دراسة Ye وزملائه عام 2003 (16) وجدت فارقاً يعتد به إحصائياً في المستويات المصلية للهابتوغلوبين- ألفا بين مجموعة مريضات سرطان المبيض ومجموعة مريضات أورام المبيض الحميدة ومجموعة الشواهد. ووجد فرق يعتد به إحصائياً في مستويات الهابتوغلوبين- ألفا، بين المجموعة الشاهدة ومجموعة مرضى السرطان، وكانت P<0.0001. وكذلك بين المجموعة السرطانية والمجموعة الحميدة وكانت P<0.05. وبلغت نوعية الهابتوغلوبين- ألفا في تفريق سرطان المبيض عن الحالات الأخرى 90%، في حين بلغت الحساسية 64%. وفسرت هذه الدراسة ذلك الارتفاع من خلال فرضية أن تفارق الوحيدتين ألفا β وبيتا α من الهابتوغلوبين هو مصدرٌ رئيسي لارتفاع مستويات الوحيدة ألفا في مصول مريضات سرطان المبيض، كما رأت الدراسة أن تفارق الشدف قد يؤدي إلى وظيفة فيزيولوجية شاذة، فعلى سبيل المثال قد يتداخل Hp-α مع الجهاز المناعي بسبب التنادد الوظيفي والبنيوي مع الوحيدة 7S للغلوبولينات المناعية، وبالتالي يمكن أن يؤثر وجود Hp-α على الاستجابة المناعية الخلوية للهابتوغلوبين ككابح ورمي محتمل، أو في تفكيك معقد Hp-Hb لدى مرضى السرطان. وبالتالي فإن إرتفاع المستويات المصلية للـ Hp-α لدى مريضات سرطان المبيض قد يكون نتيجةً لتآثرات من نمط بروتين – بروتين تحدث في الدوران، أكثر من كونه نتيجةً لفرط تعبير عن هذه الوحيدة تقوم به الخلايا الورمية (16). أما دراسة Ahmed وزملائه (17) عام 2004 فلقد جرى فيها بحث ما إذا كان ارتفاع مستويات الهابتوغلوبين- ألفا المصلية لدى مريضات سرطان المبيض ينجم عن فرط التعبير عنه من قبل الخلايا الورمية. وذلك من خلال اللجوء لاستخدام طريقة التفاعل التسلسلي للبوليميراز الكمية بالانتساخ العكسي Quantitative Reverse Transcription-PCR مع ثلاثة مواضع لبادئات الدنا DNA Primers، واستخدام تقنية لطخة ويسترن باستخدام أربعة خطوط خلوية طبيعية وسبعة خطوط خلوية لسرطان المبيض، وجرى تفسير ذلك الارتفاع من خلال الدور الذي تلعبه السيتوكينات في تحريض إنتاج الهابتوغلوبين من الخلايا الكبدية، كما تقوم أيضاً بتحريض الخلايا الورمية للتعبير عن الهابتوغلوبين. ويكون الهابتوغلوبين المنتج بشكل مباشر من الخلايا الورمية مشابهاً للهابتوغلوبين الجنيني ولقد وجد أن هذا النوع من الهابتوغلوبين يقوم بكبت اللمفاويات، في المختبر، ولم يلاحظ هذا التثبيط باستخدام الهابتوغلوبين الطبيعي. الأمر الذي يعزز الدور الذي يقوم به هذا النوع من الهابتوغلوبين في تثبيط الجهاز المناعي المرافق لنمو الورم (17).   المراجع References   1-Piek J, Van Diest P. and Verheijen R. Ovarian carcinogenesis: an alternative hypothesis". Advances in Experimental Medicine and Biology, 622: 79-87, 2008. 2-Young R. Gynecologic Malignancies. Harrison's principles of internal medicine 16th ed. Ed. McGraw-Hill Medical Publishing Division, 553-557, 2005. 3-Schorge J, Schaffer J, Halvorson L, Hoffman B, Bradshaw K. and Cunningham F. Ovarian Cancer. Williams Gynecology 10th ed; 1432-1508, 2008. 4-Katz V. Benign gynecologic lesions: Vulva, vagina, cervix, uterus, oviduct, ovary. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Ed. Mosby Elsevier, 18: 557-600, 2007. 5- Rossing Mary, Wicklund K, Cushing-Haugen K. and Weiss Noel. Predictive Value of Symptoms for Early Detection of Ovarian Cancer. Journal of the National Cancer Institute, 102 (4): 222-229, 2010. 6-Berek J. Ovarian cancer. Novak's Textbook of Gynecology 13th ed, Ed. Berek J, William and Wilkins, 1245-1319, 2002. 7-Osman N, O'Leary N, Mulcahy E, Barrett N, Wallis F, Hickey K. and Gupta R. Correlation of serum CA125 with stage, grade and survival of patients with epithelial ovarian cancer at a single centre. Irish Medical Journal, 101 (8): 245-247, 2008. 8-Bast R, Xu F, Yu Y, Barnhill S, Zhang Z. and Mills G. CA 125: the past and the future. The International Journal of Biological Markers, 13 (4): 179-187, 1998. 9-Bagan P, Berna P, Assouad J, Hupertan V, Le Pimpec Barthes F. and Riquet M. Value of cancer antigen 125 for diagnosis of pleural endometriosis in females with recurrent pneumothorax. European Respiratory Journal, 2008; 31 (1): 140-142. 10-Sarandakou A, Protonotariou E. and Rizos D. Tumor markers in biological fluids associated with pregnancy. Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences, 44 (2): 151-178, 2007. 11-Einarsson R. Serum CA 125 and ovarian cancer. CLI Journal, 40:2604-2612, 2004. 12-Elg S, Carson L, Fowler J, Twiggs L, Moradi M. and Ramakrishnan S. Ascites Levels of Haptoglobin in Patients with Ovarian Cancer. Cancer Journal, 71 (12): 3938-3941, 1993. 13-Dobryszycka W, Katnik-Prastowska I, Gerber J, Lemanska K, Utko K. and Rozdolski K. Serum Haptoglobin, CA 125 and Interleukin 6 Levels in Malignant and Non-Malignant Tumors of the Ovary. Archivum Immunologiae et Therapiae Experimentalis, 47 (4): 229-236, 1999. 14-Caswell M, Pike L, Buzll B. and Stuart J. Effect of Patient Age on Tests of The Acute-Phase Response. Neoplasia, 9 (1): 906-919, 1993. 15-Zhao C, Annamalai L, Guoy C, Kothandaramanz N, Chee S, Koh L, Zhang H, Biswas A. and Choolani M. Circulating Haptoglobin is an Independent Prognostic Factor in the Sera of Patients with Epithelial Ovarian Cancer. Neoplasia, 9 (1), 1-7, 2007. 16-Ye B, Cramer D, Skates S, Gygi S, Pratomo V, Fu L, Horick N, Licklider L, Schorge J, Berkowitz R, and Mok S. Haptoglobin-? Subunit As Potential Serum Biomarker in Ovarian Cancer: Identification and Characterization Using Proteomic Profiling and Mass Spectrometry. Clinical Cancer Research, 9: 2904-2911, 2003. 17-Ahmed N, Barker G, Oliva K, Hoffmann P, Riley C, Reeve S, Smith A, Kemp B, Quinn M. and Rice G. Proteomic-based identification of haptoglobin-1 precursor as a novel circulating biomarker of ovarian cancer. British Journal of Cancer, 91:129-140, 2004.     المجلد 6 , العدد 5 , جمادى الأولى 1433 - نيسان (أبريل) 2012 SCLA