| المجلد 6 ,
العدد 5
, جمادى الأولى 1433 - نيسان (أبريل) 2012 |
| |
استراتيجيات مخبرية سريرية
تبدل جذري في الممارسة المخبرية
قياس جودة المعالجة المضادة للتخثر
دراسة تختبر الزمن المئوي المصحح الاختطار في المجال العلاجي
|
Measuring Quality of Anticoagulation therapy
Study tests Risk-adjusted Percent Time in Therapeutic Range |
أعدت من قبل Bill Malone
(عن: Clinical Laboratory Strategies, March 24, 2010)
ترجمة راما صارم |
يبدأ كل عام مايقارب 2 مليون أمريكي علاجاً بالوارفارين المانع لتخثر الدم، وإلى الآن فإن هذا الدواء الشائع الاستخدام، الذي قد لايخلو من اختطار، يفتقد إلى طريقة موحدة ترصد جودة العناية.
ويكشف هذا العدد من استراتيجيات Strategies دراسة حديثة تستخدم الزمن المصحح الاختطار risk-adjusted time في المدى العلاجي ليعطي فكرة عن أداء 100 عيادة تُجرى فيها معالجة مضادة للتخثر في الإدارة الصحية للمحاربين القدماء Veterans Health Administration.
لقد أظهرت دراسات عدة أنه من الصعب أن يؤمن العلاج الفموي بمضاد للتخثر الوصول إلى الضبط المطلوب. فيمكن أن يؤدي الإفراط في مضاد التخثر إلى نزف خطير أو قد يكون مميتاً، كما أن مضاد التخثر غير الكافي يجعل المرضى عرضة للسكتات ولحوادث أخرى. إن تحسين الجودة سيمثل عموماً تحدياً في حال لم يجرِ التوصل إلى طريقة فعالة لقياس جودة العلاج بمضاد التخثر. وهذا ما حفز الباحثين من كلية الطب في جامعة بوسطن Boston University والمركز الطبي في بدفورد في فرجينيا إلى التحري عن استخدام الزمن المئوي المصحح الاختطار في المجال العلاجي (TTR) Time in Therapeutic Range كمؤشر جودة Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2011, 4: 22-29.
توصف مضادات التخثر لمعظم زوار غرف الإسعاف وتفوق اختلاطاتها الأدوية الأخرى مجتمعة. "وإلى الآن لم يقس أحد مدى جودة إيتائنا لها". هذا ما قاله المفكر الأول آدم روز Adam Rose MD, MSc، البروفسور المساعد في كلية الطب في جامعة بوسطن والباحث في المركز الطبي في بدفوردBedford VA . وأضاف: "إذا كان للإجراء الجراحي معدل اختلاطات مدى الحياة مشابهاً لذلك الخاص بالوارفارين، فيمكنك المراهنة على أن صناعة ضخمة ستُكرَس لقياسها فقط. لكن ولسبب ما لاأحد يهتم بالمضاعفات الناتجة عن الوارفارين، وأظن ذلك سخيفاً. وأعتقد أنه يتوجب علينا قياس جودة كل ماهو مهم وقياسه ممكن".
لقد درس الباحثون 100 مركز للرعاية ضمن الإدارة الصحية للمحاربين القدماء "Veterans Health Administration" وجرى من خلالها حساب TTR لـ 124.551 مريضاً وكذلك متوسط TTR لكل مركز. وحسبوا أيضاً TTR المتوقع لكل مريض ولكل مركز باعتماد طرز مصحح اختطار موصى به، والذي يأخذ بالحسبان الحالات المرافقة والأدوية والاستشفاء من بين متغيرات أخرى.
وجد الباحثون أن متوسط TTR الوسطي لـ %58 من العينة الإجمالية، أبدى أداءً يتفاوت بشكل واسع ضمن عيادات VA التي تتبنى معالجة مضادة للتخثر من 38 % إلى 69%. ولقد وجدوا أن تصحيح الاختطار أحدث اختلافاً هاماً بالنسبة لبعض المراكز في تصنيف الأداء، فعلى سبيل المثال، العيادة التي أعطيت في الأصل التصنيف السابع والعشرين من مئة كانت لها المرتبة السابعة في الاختطار المصحح. وأشارت الدراسة أيضاً إلى أن أداء المركز المقيَم اعتماداً على TTR المصحح الاختطار أظهر نوعاً من الثبات بين عامٍ وآخر. مما يقترح بأن TTR المصحح الاختطار يقيس نوعية الرعاية 6 التي تعد ثابتة بمرور الوقت، أكثر من كونه مجرد قياس لتفاوتات إحصائية بين عام وآخر.
لقد تبين أن طرز مصحح الاختطار لمضاد التخثر وهو خطوة هامة في طريق الحصول على قبول حسن وبروفيل معول عليه للمعالجة بالوارفارين قال Rose. وأضاف: "من دون تصحيح الاختطار، فإن المواقع التي تقارن بالأخرى بشكل لا تفضيلي ستفقد الدرجة المنخفضة التي حازتها في التصنيف، نتيجة لاحتوائها على مرضى أسوأ حالاً من نظائرهم في المراكز الأخرى، لذا فإن تصحيح الاختطار سيضيف مصداقية لمؤشر الجودة." وقال أيضاً: " إن هذه الدراسة ليست خرقاً بمستوى اكتشاف شيءٍ جديدٍ بالكامل: فأهمية الزمن في المجال العلاجي ليس جديداً، وتصحيح الاختطار ليس جديداً، وفكرة تصنيف مواقع العناية بناءً على أدائها ليست جديدة هي الأخرى. غير أن رسالة هذه المقالة تتمثل في أن كل شخص يحتاج أن يتنبه ويصنف الأداء في المعالجة الفموية المضادة للتخثر لأنها هامة، وليس من الصعب إجراء ذلك فعلياً، ولدينا مثال جيد عن كيفية عمله".
لقد أشار روز إلى أن المستشفيات تستخدم عادةً معدلات الوفيات المصححة الاختطار، بعد عمليات المجازات الشريانية التاجية وعمليات جراحية أخرى. ويلعب تصحيح الاختطار أيضاً دوراً في التنبؤ بالتكاليف المالية للعناية كأساس لتعويض الأطباء. ورغم أن طرز تصحيح الاختطار الأخرى "الجاهزة على الرف" موجودة وبوفرة، فلا يبدو أحدها مناسباً كفاية لقياس جودة العناية المضادة للتخثر. ذلك ماقاله روز وأضاف: "أن معظم الطُرز تبدو وكأنها حصيلة عامة لشيءٍ ما، كالوفيات مثلاً أوالتكلفة أو طول البقاء. لكن من أجل هذه المشكلة بالذات، فإن المتغيرات التي نحتاجها هي غاية في الاختلاف، ولأن الأمر بهذه الخصوصية يبدو من الحكمة سعيك لابتكار الطَرز الخاص بك". يأخذ نموذجهم بالحسبان الحالات المرضية التقليدية التي يمكن أن يعانيها المريض، كالسرطان والداء الكلوي المزمن والسكري وفرط شحميات الدم وكذلك فرط الضغط. وتضاف أيضاً متغيرات اجتماعية اقتصادية كالفقر المنتشر في أماكن معينة من المناطق السكنية.
ولقد أشارت Gwen McMillin، المديرة الطبية لمختبرات ARUP ومختبر علم السموم وأستاذة مشاركة في قسم الأمراض في جامعة يوتا Utah، إلى أن طرز الاختطار الذي أوجده الباحثون هو بداية جيدة غير أنها قد لا تزال بحاجة إلى أن تكون أفضل. ولقد أضافت: "من الواضح أن VA هي مجموعة جيدة للاختبار فيها، وقد تستفيد بعض المنظومات الكبرى المزودة للرعاية الصحية من مؤشر جودة كهذا". "وعلى أية حال، كنت أحبذ أن يكون علم المجموعات الجينية الدوائية pharmaco-genetics متضمناً هنا بالإضافة إلى النظام الغذائي. فنحن نعلم أن اختطاراً متزايداً قد يكون مرتبطاً ببعض الأنماط الجينية دون غيرها، وبكل تأكيد فإن التداخلات من نوع غذاء – دواء هي كثيرة جداً بالنسبة للوارفارين وفيتامين K الذي يمكن أن يؤثر على هذا الاختطار".
بينما ينوي روز وفريقه استخدام هذا الطرز لدفع برنامج تطوير الأداء ضمن VA، ستقوم مؤسسات أخرى بعمل جيد أيضاً على الأقل لقياس نسبة القيم الموجودة ضمن المجال شهرياً في عياداتهم، ذاك ما اقترحه روز وأضاف: "لا يهم تصحيح الاختطار في بعض المواقع، إلا أنه ربما يكون الطريق الأفضل للاستمرار إذا أردت ضبط تعويض الأداء الذي قد أصبح موثوقاً بالفعل". "ومن جهةٍ أخرى، إذا أرادت مؤسسة ما تعقب أدائها من شهر لآخر، فهم لايحتاجون تصحيح الاختطار للقيام بذلك، كذلك هم ليسوا بحاجة لحساب الوقت المستغرق في التصنيف. إلا أن تعقب معدل القيم التي تقع ضمن المجال يمكن إجراؤه حتماً، وإذا وجدت عيادة مضاد التخثر لاتقيس ذلك على الأقل فيجب أن يشعروا بالخجل لأن ذلك غاية في السهولة".
يتمثل الهدف الأوسع للباحثين في تطوير متوسط TTR في VA حتى 70%على الأقل، اعتباراً من وضعه الحالي الرائج %58. وكتب العلماء ما يلي: "سيتطلب تحقيق هذا الهدف تركيزاً على إجراءات نظام – مستوى للنهوض بعملية الرعاية. فعلى سبيل المثال، لقد أظهر فريقنا المزيد من القرارات الحكيمة من حيث أن تبديل جرعة الوارفارين يمكن أن يحسن TTR على نحوٍ جديرٍ بالاعتبار. وإن استهداف هذا والعديد من عمليات الرعاية، بطريقة منهجية، بإمكانه أن يطور - وبشكلٍ كبير – TTR في VA، إلا أن قياس TTR المصحح الاختطار سيكون شرطاً سابقاً لأي برنامج لتطوير الجودة".
بإمكان المختبرات مساعدة الباحثين لتطوير جودة الاهتمام بالعلاج المضاد للتخثر عن طريق ضبط نقطة الرعاية بدقة وعبر أدوات أخرى أصبحت تستخدم بشكل معتاد أكثر وأكثر، أوضحت McMillin . "المختبر هو المكان الأفضل للتأكد بأن الناس يدركون بالفعل كيفية استخدام هذه الأدوات وأن كلاً منها تُعاير بشكل صحيح" وأضافت. "يعتمد نجاح العلاج بالوارفارين بالفعل على عيادة شديدة المهارة تقوم برؤية شاملة للجودة في كل منطقة".
|
| |
| |
| المجلد 6 ,
العدد 5
, جمادى الأولى 1433 - نيسان (أبريل) 2012 |
|
|
|
