بحث في أعداد المجلة الجملة   المؤلف

المجلد 6 , العدد 6 , شعبان 1433 - تموز (يوليو) 2012   أثر حالة الجينُ الوَرَمِيّ HER2/c-erbB-2 (المعين بالتهجين اللَّوني في الموضع) في المقاربة السريرية والخواص المرضية لسرطان الثدي The Impact of HER2/c-erbB-2 Oncogene Status (Determined by Chromogenic in Situ Hybridization) in Clinical Approach and Pathological Characters of Breast Cancer د. هفاف أبوقاسم، أ.د. موسى ملحم الموسى، و أ.د. محمد إياد الشطي Abou Kassem H; ALMousa M. M. and Chatty M. E. كلية الطب البشري، جامعة دمشق Faculty of Medicine; Damascus University الملخص Abstract دراسة عشوائية لـ 100 حالة سرطان ثدي غَزْوِيّ، باستخدام نسيج منطمر في البارافين، من قسم التشريح المرضي في مستشفيي البيروني والأسد الجامعي (في عامي 2009-2010). لقد دُرست هذه الحالات في قسم الباثولوجيا، كلية الطب، جامعة دمشق. عُينت حالة الجين الورمي HER2/c-erbB-2 بالتهجين اللوني في الموضع (Chromogenic in-situ Hybridization (CISH. ولقد قُسّمت النتائج إلى مجموعتين (إيجابية وسلبية الـ HER2/c-erbB-2)، ثم عُينت الخصائص السَريرِيٌّة الإِمْراضِيّة لكل مجموعة. لاحظنا فروقات بين المجموعتين السلبية والإيجابية، في ما يخص عمر المريض، حالة المستقبلات الهرمونية (مُسْتَقْبِلَة إستروجين، مُسْتَقْبِلَة بروجستيرون)، حجم الورم، طَرْز المعالجة والنتيجة. وبالتالي فإن تصنيف سرطان الثدي بناء على حالة HER2/c-erbB-2 يُنصح به إلى درجة كبيرة من أجل الأثر السريري والتأثير في خيارات المعالجة.  A random study of 100 cases of invasive breast cancer, using Paraffin-embedded tissue, from the pathology department of Al-Birouni hospital and Alassad hospital (2009-2010). These cases were studied in the pathology department, Faculty of medicine, Damascus University. The HER2/c-erbB-2 status was determined by the Chromogenic in-situ Hybridization (CISH). The results were divided into two groups (HER2/c-erbB-2 positive and negative), then the clinicopathologic characteristics were determined for each group. We noted differences between negative and positive groups, concerning patient age, hormonal receptor status (estrogen receptor ER, progesterone receptor PR), tumor size, mode of therapy and outcome. So the classification of breast caner using c-erbB2 status is highly recommended for pathological and clinical impact and influence treatment choices. أهمية وهدف البحث: تعيين حالة الجين c-erbB2 كأحد العوامل الإنذارية الهامة في سرطان الثدي والتي تنعكس مباشرة على المرضى، ليس فقط من الناحية الإمراضية والصحية، بل ومن الناحية المادية أيضاً (تكلفة العلاج باهظة وذات آثار جانبية هامة)، وذلك من خلال المدخل الجديد في مقاربة سرطانات الثدي بتقسيمها إلى إيجابية وسلبية الجين c-erbB2 وعلاقة كل مجموعة مع العوامل الإنذارية الأخرى (المستقبلات الهرمونية، حجم الورم، النمط النسجي، الغزو، عمر الإصابة، الخ) وما لذلك من انعكاسات واضحة ومحددة على خطة المعالجة. كما يهدف البحث إلى التركيز على طريقة التهجين اللوني في الموضع كطريقة معتمدة في تعيين حالة ذلك الجين.  المقدمة Introduction  يعد سرطان الثدي كثير الوقوع (1) وله انعكاسات اجتماعية ونفسية، من مرحلة الكشف المبكر حتى العلاج الملطف. وبحسب السجل الوطني للأورام في سورية (السجل الوطني للأورام Syrian National Cancer Registry في سورية لعام 2008)، سجلت، خلال السنوات الثلاث الماضية، حوالي 3000 حالة سنوياً. بينت الدراسات أن حوالي 20-30% (2، 3) من سرطانات الثدي تكون إيجابية الجين c-erbB2، وتكمن أهمية هذا الجين في كونه من أهم عوامل الإنذار (4-6)، التي تتدخل في خطة المعالجة مباشرة (7، 8)، من خلال المعالجة الهدفية targeted therapy، المطبقة على الحالات الإيجابية دون أي فعالية تذكر لها على الحالات السلبية (9)، وما تحمل هذا المعالجة من احتمال آثار جانبية وتكلفة مادية باهظة (10، 11). وهي عبارة عن أضداد وحيدة النسيلة monoclonal antibody موجهة وبشكل نوعي إلى مستقبلات عوامل النمو c-erbB-2 على سطح الخلية الورمية وتثبط إرسال الآوامر للخلية بالانقسام (12، 13). تعد طريقة التهجين في الموضع وبطرقها المختلفة أسلوباً واعداً لكشف الجين c-erbB-2 وتضخيمه amplification في النواة (14). توجد في الحالة الطبيعية نسختان من جين c-erbB-2 على كل ذراع من ذراعي الصبغي 17 (15). أما في الحالات المرضية إيجابية الجين c-erbB-2 فإن نوى الخلايا الورمية تحوي عدداً أكبر من هذه النسخ (16)، حيث يصاب الجين في الخلايا الورمية بطفرات جسدية، تحدث خلال حياة المريض ودون علاقة لها بالوراثة، تؤدي إلى زيادة تركيب البروتين ضمن الخلية وتراكمه في الهيولى (فرط التعبير overexpression) (17)، الذي يسبب بدوره زيادة عدد مستقبلات عوامل النمو HER2 (Human epithelial receptor 2) على سطح الخلايا، وزيادة في استقبال الخلية لآوامر الانقسام وبالتالي نمو ورمي متسارع مع اعتبار الورم عدواني (18). لذلك فإن تقسيم سرطانات الثدي إلى سرطان ثدي إيجابي c-erbB2 وسرطان ثدي سلبي c-erbB2 يشكل كيانين تشريحيين مرضيين وسريريين ينعكسان مباشرة على خطة المعالجة (لاسيما إذا ما قُرِنَت بنتائج المستقبلات الهرمونية) (19). بينت الدراسات أهمية الثالوث (جين c-erbB-2 ومستقبلات الإستروجين والبروجستيرون HER2/ER /PR ) في تحديد إنذار سرطانات الثدي. وبناءً على ذلك صُنفت سرطانات الثدي إلى مجموعات سريرية ذات اختطارعالٍ ومتوسط ومنخفض (ER\PR\HER2 subtypes) كما في الدراسة الأمريكية (20)، التي اعتبرت أن إيجابية الـ c-erbB2 تسيء للإنذار وترفع الاختطار، خاصة عند ترافقها مع عوامل الاختطار الأخرى (مثل عدد العقد اللمفاوية الإبطية المصابة). كما أكدت دراسة إيطالية (21)، أن حالة الجين c-erbB2 تؤثر في البقيا ومتوسط العمر في سرطانات الثدي، حتى في المراحل الباكرة PT1-a وعند عدم إصابة العقد، وتسيء للإنذار بشكل واضح وخاصة في حال عدم تطبيق المعالجة الهدفية targeted therapy. كما ربطت دراسة أخرى بين كل من ثالوث c-erbB2، المستقبلات الهرمونية من جهة ومرحلة الورم من حيث الحجم والعقد اللمفية ودرجة الورم والعمر من جهة أخرى في تحديد الإنذار (22). وبالإضافة للدراسة الأمريكية في جامعة ستانفورد فلقد أجريت دراسة لعدة دول آسيوية (23)، أكدت ترافق إيجابية الـ c-erbB2 مع عوامل اختطار أعلى وإنذار سيء وكلفة معالجة عالية.   المواد والطرق Materials and Methods  دراسة عشوائية على 100 حالة سرطان ثدي (50 حالة واردة إلى مستشفى البيروني خلال الفترة بين الشهر العاشر 2009 وحتى الشهر السابع 2010) و 50 حالة ورادة إلى مستشفى الأسد الجامعي من الشهر العاشر 2009 حتى الشهر الثاني 2010). جرت الدراسة في مختبر قسم التشريح المرضي، كلية الطب البشري، جامعة دمشق. قسمت المرحلة العملية إلى المرحلة التشريحية المرضية ثم المرحلة السريرية.   المرحلة التشريحية المرضية جُمعت العينات (المكعب الشمعي للورم) من أرشيف قسم التشريح المرضي في المستشفيين المذكورين سابقاً. بداية أعيد تقييم المحضرات بدراسة مقاطع جديدة (تلوين روتيني هيماتوكسلين إيوزين) وتحديد النمط النسيجي ودرجة الخباثة (حسب تصنيف Nottingham score) (24)، ثم تحديد حالة الجين c-erbB2 (إيجابية أوسلبية) باستخدام تقنية التهجين اللوني في الموضع Chromogenic In Situ Hybridization (CISH)، بالإضافة إلى دراسة حجم الورم، إصابة العقد اللمفاوية، الحواف العميقة، الحلمة، الغزو الوعائي، الرشاحة الالتهابية، الغزو الموضعي، حالة المستقبلات الهرمونية (ER وPR) (باستخدام التلوينات المناعية النسجية) لكل مجموعة. التهجين اللوني في الموضع (CISH) Chromogenic In Situ Hybridization وهي تقنية التهجين اللوني في الموضع ثنائي اللون Dual color CISH protocol. وهي مزاوجة بين التهجين في الموضع ISH والتلوين النسيجي الكيميائي بمُوَلِّدُ اللَّون Chromogen (20). كما يمكن الاحتفاظ بنتائجها وإعادة تقييمها وهي تمر بالمراحل التالية (15): بعد تحضير العينات المحفوظة بالفورمالين تعالج بالحرارة والهضم الإنزيمي، ثم التهجين في الموضع بإضافة مسبار لـ HER-2 (مسبار الـ FISH ثم مسبار الـ CISH). وإحدى مكونات هذا المسبار (Anti-FITC/HRP) موجهة للجين HER-2 والمكونة الأخرى (Anti-Texas Red/AP) موجهة للجزء المركزي للصبغي 17 المتواجدان ضمن النواة. ثم يضاف مزيج أضداد الـ CISH Horseradish peroxidase المقترن مع الأضداد + الفسفاتاز القلوية مع أضداد Texas red(CISH antibody mix containing an HRP-conjugated antibody to FITC and an AP-conjugated antibody to Texas Red). ومن ثم يضاف الملون الأحمر الذي يلون الفسفاتاز القلوية مع أضداد Texas red والمحلول الأحمر الذي يلون Horseradish peroxidase المقترن مع الأضداد. وأخيراً يقرأ الـ CISH بالمجهر الضوئي بعد تلوينه بالهيماتوكسلين وبتكبير× 40 أو × 60 (15). تفسير نتائج التهجين اللوني في الموضع الثنائي اللون dual color CISH * تأخذ كل نسخة من الجين اللون الأحمر بشكل نقطة منفصلة عن الأخرى وقابلة للعد من قبل المشرح المرضي، وكذلك الجزء المركزي للصبغي والذي يأخذ إشارة بلون أزرق. * نقوم بتعيين نسبة الجين إلى الصبغي في كل خلية، ويجري العد في 40 خلية سرطانية. وتدون نسبة الجين HER-2 إلى الجزء المركزي للصبغي 17 في كل الخلية. * تعد النتيجة سلبية عند وجود نسخة واحدة من الجين على كل من ذراعي الصبغي 17 (الصورة 1). * كما تعد النتيجة سلبية أيضاً في حال كون نسبة المورثة/ الجزء المركزي للصبغي أقل من 1.8 حيث تكون الخلية في حالة انقسام. * بينما يكون الفحص إيجابياً (الصورة 2) عندما تكون نسبة الجين إلى الصبغي أكثر أو تساوي 2.2 (≥2.2) (مثلاً 2.5 أو 3.2). المرحلة السريرية: جرى خلالها دراسة عمر المرضى، الجنس، مرحلة الورم، خطة المعالجة، المتابعة السريرية. وذلك بالرجوع إلى أرشيف أضابير المرضى في مستشفى الأسد والبيروني ومتابعة بعض المرضى في مستشفى البيروني ميدانياً.   النتائج Results  قرئت النتائج وجرى تصنيفها ومقارنتها وتعيين النسب وحساب النسبة المئوية لكل مجموعة من مجموعتي الدراسة (سلبية وإيجابية (c-erbB2. المجموعة الأولى إيجابية c-erbB2 (24/100 حالة) (الجدول 1). تراوحت الأعمار بين 25 و72 عاماً، متوسط العمر 39 عاماً، ذكر واحد و23 أنثى. وتراوح حجم الورم بين 1.5-12 سم، حيث بلغ متوسط الحجم 5.5 سم (الجدول 1). وكانت الأنماط النسيجية في المجموعة الأولى على الشكل التالي: 20 حالة كارسينوما قنوية غازية و4 حالات كارسينوما فصيصية غازية (الجدول 2). أما حالة العقد فهي كالتالي: 19 حالة أبدت نقائل إلى أكثر من ثلاثة عقد، 5 حالات أصيبت فيها أقل من ثلاثة عقد. حالة واحدة غزو للشحم في الإبط وحالة واحدة غزو للجلد. لم تلاحظ أي حالة غزو للحواف العميقة (الجدول 3). وكانت سلبية مسـتقبلات الإسـتروجين estrogen receptor ER، المحددة بطريقة التلوينات المناعية النسيجية، 21/24 حالة (بنسبة 87.5%) (الصور 3، 4، 5، 6). وسلبية مستقبلات البروجستيرون progesterone receptor PR، المحددة بطريقة التلوينات المناعية النسيجية 22/24 حالة (بنسبة 91.6%) (الجدول 4). خطة المعالجة المطبقة (بالإضافة إلى المعالجة الهدفية لـ c-erbB2): طبقت الخطة في 15/24 حالة، حسب متابعتنا، تبعاً للحالة الصحية العامة، الحالة القلبية، عمر المريضة، حالة المستقبلات الهرمونية. والشرط الأول والأهم هو إيجابية الـ c-erbB2 بطريقة التهجين اللوني في الموضع. المتابعة: تجري المتابعة من خلال استشارات قلبية دورية وتحليل دم، لما لهذا الدواء من آثار جانبية جدية على المستوى القلبي ومستوى تثبيط النقي. المجموعة الثانية السلبية لـ c-erbB2 (76/100 حالة) (الجدول 1). تراوحت الأعمار بين 29 و78 عاماً، متوسط العمر 48 عاماً. ذكر واحد و75 أنثى (الجدول 1). حجم الورم: تراوح بين 2.5-15 سم، متوسط حجم الورم 7.5 سم (الجدول 1). الأنماط النسيجية: 69 حالة كارسينوما قنوية غازية و7 حالات كارسينوما فصيصية غازية (الجدول 2). حالة العقد: 10 حالات أبدت نقائل إلى أكثر من ثلاثة عقد، 66 حالة أصيبت أقل من ثلاثة عقد. 9 حالات غزو للشحم في الإبط وحالتين غزو للجلد، حالة واحدة داء باجيت في الحلمة، حالة واحدة غزو للحواف العميقة (الجدول 3). مستقبلات الإستروجين estrogen receptor ER: إيجابية 65 حالة (بنسبة 85.5%)، 11 حالة سلبية (بنسبة 14.4%). مستقبلات البروجستيرون progesterone receptor PR: إيجابية 63 حالة (بنسبة 82.8%)، سلبية 14 حالة (بنسبة 18.4%) (الجدول 4). خطة المعالجة المطبقة للمريضات سلبيات الـ c-erbB2: مريضات هذه المجموعة لايُقترح لهم أبداً تطبيق المعالجة الهدفية لأن الشرط الأول والأهم هو إيجابية c-erbB2.   المناقشة Discussion  بلغت نسبة الإيجابية لجين c-erbB2 24%، وهي تعد نسبة متوسطة إلى حد ما. ترافقت المجموعة الأولى (إيجابية الـ c-erbB2) مع معظم عوامل الاختطار العالية المتعلقة بحجم الورم، الغزو العقدي، درجة الخباثة النسيجية العالية، تعدد البؤر وسلبية المستقبلات الهرمونية وغيرها. أما المجموعة الثانية (سلبية c-erbB2) والتي كانت نسبتها 76% فترافقت مع عوامل الاختطار الأقل نسبياً. على الرغم من وجود حالات عالية الاختطار في المجموعة الثانية، خاصة تلك التي ترافقت مع سلبية المستقبلات الهرمونية الثالوث السلبي (ER-\PR-\HER2-) ووجود حالات ذات حجم ورم كبير وغزو حواف وعدد عقد >3 ومترافقة مع فئات عمرية أكبر وغير ذلك من عوامل الاختطار. وطبعاً كان لدينا بالمقابل حالات تحمل عوامل اختطار أقل في المجموعة الأولى، بحجم ورم صغير ومستقبلات إيجابية (ER+\PR+\HER2+) وإصابة عقد < 3. سنناقش تلك النتائج بالمقارنة مع نتائج بعض الدراسات العالمية في الجوانب التي تحاكي دراستنا: الدراسة الصينية عام 2009 (26)، التي استخدمت تقسيم سرطانات الثدي بالاعتماد على حالة الـ c-erbB2 والمستقبلات الهرمونية إلى أربعة نُمَيْطات (تحت أنماط) subtypes وكانت نسبة الأنماط إيجابية الـ c-erbB-2 20.3% (وهي أقل قليلاً من دراستنا)، كما أظهرت أن الإنذار الأفضل يترافق مع سلبية c-erbB-2 وإيجابية المستقبلات الهرمونية. وكذلك الدراسة الإيطالية، عام 2011 (22) التي بلغت فيها نسبة الحالات الإيجابية لـ c-erbB-2 21.6% وأظهرت أن نسبة البقيا (الإنذار) تكون أفضل في حال سلبية الـ c-erbB-2 وخاصة المترافقة مع إيجابية المستقبلات الهرمونية. أما فيما يخص نسـبة الثالوث الإيجابـي أي (ER+، PR+، c-erbB2+) فهي 8.5% في دراستنا وهي تقارب نسبتها في الدراسة الصينية (7.8%). وفي الدراسة الأمريكية 10.8%. أما الثالوث السلبي فكان في دراستنا 14.4% وفي الدراسة الصينية 18.9% وفي الدراسة الأمريكية 13.5%. وهي متقاربة أيضاً.   الاستنتاجات والتوصيات Conclusions and Recommendations   تعرضنا إلى الدور الذي تلعبه الجين c-erbB2، من ناحية التشريح المرضي ومن الناحية السريرية العلاجية، بالإضافة إلى الترافق النسبي لإيجابية الـ c-erbB2 في سرطانات الثدي مع عوامل الاختطار الأخرى (حجم الورم، سلبية مستقبلات هرمونية، عمر أصغر...الخ)، كما لاحظنا اختلاف التوجه السريري بين مجموعتي الدراسة، وبالتالي خطة المعالجة. لذلك نقترح تعيين حالة الجين الورمي c-erbB-2 لكل الحالات ومنذ بداية كشف المرض. وتقسيم سرطانات الثدي إلى إيجابية أو سلبية الـ c-erbB2 منذ البداية وإدراج ذلك على تقرير التشريح المرضي وربطها مع المستقبلات الهرمونية، بما يدعى الثالوث الإيجابي أو الثالوث السلبي. ومع باقي العوامل الإنذارية التي تلعب دوراً في المقاربة السريرية.  المراجع References  1-Salim EI; Moore MA; Bener A. et al. Cancer epidemiology in South-West Asia-past, present and future. Asian Pac J Cancer Prev. 11 Suppl 2: 33-48, 2010. 2-Juan Rosai and Akerman's. breast cancer. p.1819, 2004. 3-Wolff AC; Hammond ME; Schwartz JN. et al. Guideline Recommendations for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer. Arch Pathol Lab Med. 131: 18-43, 2007. 4-Rosai J. Akerman's Breast- cancer- prognosis. Rosai and Akerman's, surgical pathology. MOSBY AN Affiliate of elsevier- volume two ninth edition p.1824-1827, 2004. 5-Scotlet F; Colonna P; Anderieu J.-M Cancer Du Sein- Cancerologie- Reussir. L'internat ellipses, 181, 2007. 6-Peir? G; Aranda FI; Adrover E. et al. Analysis of HER2 by chromogenic in situ hybridization and immunohistochemistry in lymph node-negative breast carcinoma. Prognostic relevance human pathology 38(1): 26-34, 2007. 7-Carlson RW; Moench SJ; Hammond MEH et al. HER2 testing in breast cancer. J Natl Compr Canc Netw. 4 suppl 3:S1-S-22, 2006. 8-Goddard KA; Weinmann S; Richert-Boe K. et al. HER2 Evaluation and Its Impact on Breast Cancer Treatment Decisions. Public Health Genomics. 2011 May 3. The Center for Health Research, USA. 9-Arteaga CL; O'Neill A; Moulder SL. et al. A phase I-II study of combined blockade of the ErbB receptor network with trastuzumab and gefitinib in patients with HER2 (ErbB2)-overexpressing metastatic breast cancer. Clin Cancer Res. 1; 14 (19): 6277-6283, 2008. 10-Hiroyuki Kumamoto, Hironobu Sasano, Takahiro Taniguchi et al. Chromogenic in situ hybridization analysis of HER-2/neu status in breast carcinoma: Application in screening of patients for trastuzumab (Herceptin®) therapy Volume 51 Issue 8, Pages 579-584 Journal compilation 2009. 11-Eundeok Chang, Anhi Lee, Eunjung Lee, Hekyung et al. HER-2/neu Oncogene Amplification by Chromogenic in situ Hybridization in 130 Breast Cancers Using Tissue Microarray and Clinical Follow-up Studies. J Korean Med Sci; 19: 390-396 ISSN 1011-8934, 2004. 12-Jay R. Harry; Marc E. Lippman; Monica Marrow; C. Kent Osborne; José Baselga. Disease of the Breast, Newer Targeted Therapy in Breast Cancer. Fourth edition Chapter 80. 971-976, 2009. 13-Vincent T. Devita. Hellman and Rosenber's. CANCER Principale & practice of Oncology 2008 one volume chapter 22 Principale of Medical Oncology section 1 page 342. 14-Gong Y; Sweet W; Duh YJ. et al. Performance of chromogenic in situ hybridization on testing HER2 Status in breast carcinomas with chromosome 17 polysomy and equivocal (2+) herceptest results: a study of two institutions using the conventional and new ASCO/CAP scoring criteria. Am J Clin Pathol. 132(2): 228-236, 2009. 15-Tom?s Garc?a-Caballero, Dorthe Grabau, Andrew R Green, John Gregory, Arno Schad, Elke Kohlwes,Ian O Ellis, Sarah Watts and Jens Mollerup. Determination of HER2 amplification in primary breast cancer using dual-colour chromogenic in situ hybridization is comparable to fluorescence in situ hybridization: a European multicentre study involving 168 specimens. Histopathology, 56(4): 472–480, 2010. 16-Rohit Bhargava, William L Gerald, Allan RLi QiuluPan et al. EGFR gene amplification in breast cancer: correlation with epidermal growth factor receptor mRNA and protein expression and HER-2 status and absence of EGFR-activating mutations. Modern Pathology, 18, 1027-1033, 2005. 17-Guido Sauter, James Lee, John M.S. et al. Guidelines for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing: Biologic and Methodologic Considerations. Journal of Clinical Oncology, 27, 8, 1323-1333, 2009. 18-Joensuu H; Sperinde J; Leinonen M; Huang W; Weidler J; Bono P; Kataja V; Kokko R; Turpeenniemi-Hujanen T; Jyrkki? S; Isola J; Kellokumpu-Lehtinen PL; Paquet A; Lie Y. and Bates M. Very high quantitative tumor HER2 content and outcome in early breast cancer. Ann On col. 2011. 19-Romond EH; Perez EA; Bryant J, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 353: 1673-1684, 2005. 20-Bauer K; Parise C. and Caggiano V. Use of ER/PR/HER2 subtypes in conjunction with the 2007 St Gallen Consensus Statement for early breast cancer. BMC Cancer. 21; 10: 228, 2010. 21-Diana Crivellari and Annamaria Molino Small Tumor Size and Node-Negative HER2-Positive Breast Cancer: A Step Forward for a Better Treatment? Journal of Clinical Oncology, 28, 16, e257, 2010. 22-Caldarella A; Crocetti E; Bianchi S. et al. Female Breast Cancer Status According to ER; PR and HER2 Expression: A Population Based Analysis. Pathol Oncol Res. 2011. 23-Telli ML; Chang ET; Kurian AW et al. Asian ethnicity and breast cancer subtypes: a study from the California Cancer Registry. East Cancer Res Treat. 127(2): 471-478, 2011. 25-Hayashi H; Kimura M; Yoshimoto N. et al. A case of HER2-positive male breast cancer with lung metastases showing a good response to trastuzumab and paclitaxel treatment. Breast Cancer. 16(2): 136-140, 2009. 26-Zhang HM; Zhang BN; Xuan LX. and Zhao P. Clinical characteristics and survival in the operable breast cancer patients with different molecular subtypes Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. Chinese journal of oncology, 31(6):447-451, 2009.     المجلد 6 , العدد 6 , شعبان 1433 - تموز (يوليو) 2012 SCLA