تشرين أول (أكتوبر) 2012 - SCLA مجلة التشخيص المخبري

المجلد 6 , العدد 7 , ذو القعدة 1433 - تشرين أول (أكتوبر) 2012

التروبونين القلبي في تشخيص الأمراض القلبية الوعائية

Cardiac Troponin in the Diagnosis of Cardiovascular Diseases

د. أحمد محمد الزعبي و أ. د. عماد أبوعسلي

AL-Zoa`bi A. M. and Abou Asali I.

كلية الطب، جامعة دمشق
Faculty of Medicine, Damascus University
مقال مرجعي
Review Article

الملخص Abstract

توفر في العشرين عاماً الأخيرة، اختبار التروبونين القلبي في المختبرات السريرية. ولقد شكل ذلك الواصم الحيوي ثورة في مجال الاختبارات لمرضى المتلازمات التاجية الحادة. ومع هذا، فإن المقايسات التقليدية للتروبونين أظهرت بعض الحدود: الوقت الطويل نسبياً المستغرق بين بداية الإقفار (نقص التروية) وازدياد التركيز في المصل، والصعوبة في التمييز بين الأذية الناجمة عن الإقفار (نقص التروية) والضرر اللاإقفاري. وأصبح اختبار التروبونين القلبي I و T حجر الزاوية في تشخيص احْتِشاءُ عَضَلِ القَلْب وهو مفيد في تقييم الاختطار وتدبير المرضى المشتبه بإصابتهم بالمتلازمة التاجية الحادة. ويوفر هذا الاختبار في الممارسة السريرية تحسناً اتساقياً في كلٍ من النوعية والحساسية بالمقارنة مع واصمات حيوية أخرى، كالكرياتين كيناز MB.
لقد أصبح واضحاً أنه حتى في ارتفاعات التروبونين الصغيرة تكون مترافقة مع نتائج صحية ضائرة. ولقد وجدت هنالك عدة أجيال من مقايسات التروبونين، كلها اختبارات موجهة لكشف معول عليه عن التراكيز الأخفض لهذه الحَليلَة الحدية. وأطلق على هذه الأجيال من مقايسات التروبونين I وT مصطلح "عالية الحساسية" وهي يمكن أن تفيد في تشخيص أبكر لاحتشاء العضلة القلبية. وينبغي لهذه المقايسات أن تتمتع بالقدرة على مقايسة التروبونين بقيمة CV > %10 من الخطأ الكامل عند التراكيز الأخفض بدرجة يُعتد بها أكثر من99Th من الشَريحَةٌ المِئَوِيَّة percentile للجمهرة السكانية المرجعية السوية.

In the later 20 years, the cardiac troponin testing has been available in clinical laboratories. This biomarker has revolutionized testing of patients with acute coronary syndromes. However, traditional troponin assays show some limits: the relatively long time elapsing between the onset of ischemia and the increase in serum concentration، and the difficulty in distinguishing ischemic from non ischemic damage. Cardiac troponin I and T testing has become the cornerstone for diagnosis of myocardial infarction and is useful for risk assessment and management of suspected acute coronary syndrome patients. Its introduction in clinical practice consistently improved both sensibility and specificity as compared with other biomarkers, such as creatin-kinase MB.
It has become clear that even small troponin elevations are associated with adverse health outcomes. There have been several generations of troponin assays, all toward tests that reliably detect lower concentrations of this critical analyte. These generations of cardiac troponin I and T assays will likely be termed 'high sensitivity' and can be useful in diagnosis of myocardial infarction earlier. These assays should have the ability to measure troponin with a CV of total error of <10% at concentrations significantly lower than the 99 percentile of the normal reference population.

المقدمة Introduction

يعرف مصطلح احتشاء العضلة القلبية الحاد Acute Myocardial Infarction (AMI) بعدم التوازن بين الوارد من الأكسجين للعضلة القلبية والمطلوب منه، مما يؤدي إلى أذية أو حتى إلى موت الخلايا العضلية. فإذا كان الوارد من الدم إلى القلب متقطعاً فإنه يؤدي إلى نخر في العضلة القلبية. ويؤدي الفقد الكلي والفجائي لجريان الدم التاجي عادة إلى متلازمة سريرية تعرف باحتشاء عضلة قلبية حاد، مع ارتفاع وصلة ST بسبب التبدلات التخطيطية الكهربية الوصفية التي تحدث. ويمكن أن يؤدي الفقد الجزئي للتروية التاجية إذا كان شديداً أيضاً إلى نخر وهو بشكل عام أقل شدة. ويسمى هذا النوع من الاحتشاء عادة احتشاء عضلة قلبية بدون ارتفاع الـ ST.
يشمل مصطلح المتلازمة التاجية الحادة (ACS) Acute Coronary Syndrome معظم المرضى الذين يبدون حالة قلب إقفاري غير مستقر. وتحدث معظم هذه المتلازمات استجابة لحدث حاد في الشريان التاجي، عندما ينسد الدوران إلى منطقة من القلب. وإذا كان الانسداد عالي الدرجة ودائماً يتبع عادة بالنخر. و نظراً لأن النخر يأخذ بعض الوقت كي يتطور، فمن الظاهر أن المعالجة المتضمنة فتح الشريان التاجي في الوقت المناسب، تمنع غالباً بعضاً من تموت نسيج العضلة القلبية. وتترافق هذه المتلازمات عادة، ولكن ليس دائماً، بانزعاج في الصدر. كان يجري سابقاً تشخيص الـ AMI بتوصية منظمة الصحة العالمية WHO بتوافر اثنين على الأقل من المعايير التالية: قصة ألم صدري وتبدلات تطورية في مخطط كهربية القلب أو ارتفاعات في العلامات الحيوية القلبية المتتالية (عرفت بشكل أولي كزيادة مضاعفة في الـ CK الكلية أو الـ CK-MB). ومع ذلك فإنه من النادر تشخيص الـ AMI عند غياب الأدلة الكيميائية الحيوية لأذية العضلة القلبية. وفي مؤتمر من 2000 جمعية أوروبية لطب القلب ومن الكُلية الأمريكية لطب القلب (ESC/ACC) جرى التركيز على دور العلامات الحيوية مع أهمية خاصة لدور التروبونين القلبي، لأن التشخيص أستند إلى أن أذية العضلة القلبية تعتمد على العلامات الحيوية للأذية القلبية في الحالة السريرية المناسبة. والمعايير التالية تؤكد تشخيص MI حاد أو متطور أو حديث:
الأول: هو ارتفاع نموذجي أو انخفاض تدريجي في التروبونين القلبي أو ارتفاع سريع جداً وانخفاض في الـ CK-MB، مع واحد على الأقل مما يلي:
1. أعراض إقفارية
2. تطور موجة Q مرضياً في مخطط كهربية القلب ECG
3. تبدلات ECG تشير إلى الإقفار (ارتفاع أو انخفاض وصلة ST) أو
4. مداخلة الشريان التاجي (رأب التاجي).
الثاني: ينبغي أن تكون هنالك موجودات مرضية للـ MI. ولقد أشارت الأدلة إلى أنه لا الموجودات السريرية ولا الـ ECG تملك حساسية وخصوصية كافية للتشخيص، لكن علامات التروبونين تلك، بشكل خاص، تستطيع أن تدعم كل منهما. حيث لا تقترح هذه الأدلة أن كل تلك الارتفاعات في هذه الواصمات الحيوية يجب أن تستنتج تشخيص الـ AMI ولكن فقط تلك التي تترافق بالموجودات السريرية المناسبة (موجودات الإقفار) والـ ECG. عندما يلاحظ أن ذلك الارتفاع في التروبونين القلبي ليس ناجماً عن إقفار حاد فالطبيب ملزم بالبحث عن أسباب أخرى للأذية القلبية (24، 28، 26، 38، 41).

الكيمياء الحيوية للتروبونين القلبي I وT

ينشأ التروبونين ضمن القسيم العضلي Sarcomere في العضلة القلبية والعضلات الهيكلية المخططة. ويتألف كل قسيم عضلي (الشكل 1) من ألياف الأكتين والميوزين التي تتآثر لتولد التقلص العضلي. يرتبط كل ليف أكتيني مع عدة جزئيات تروبوميوزين، وبالتالي فإن كل جزئية تروبوميوزين تكون مترابطة مع معقد التروبونين الذي ينظم ارتباط أكتين–ميوزين. يبلغ العمر النصفي للتروبونين في الدوران نحو ساعتين.
تتضمن البروتينات القلوصة في اللييفة العضلية ثلاثة بروتينات تنظيمية من التروبونين. ويتضمن معقد التروبونين ثلاث وحيدات بروتينية، التروبونين C (المكون الرابط للكالسيوم) والتروبونين I (المكون المثبط) والتروبونين T (المكون الرابط للتروبوميوزين).
توجد الوحيدات في عدد من الأشكال المتماثلة. يتفاوت توزع هذه الأشكال المتماثلة بين العضلة القلبية والعضلة الهيكلية النفضية السريعة والبطيئة. ووجد فقط شكلان متماثلان كبيران من التروبونين C في قلب الإنسان والعضلة الهيكلية. وهذه هي ميزة للعضلة الهيكلية النفضية السريعة والبطيئة، حيث أن الشكل المتماثل في القلب يماثل الشكل المتماثل في العضلة الهيكلية النفضية البطيئة. لقد مُُيزت أيضاً الأشكال المتماثلة من التروبونين القلبي النوعي T (cTnT) و الـ (cTnI) وهي منتجات لجينات فريدة. تتوضع كل التروبونينات القلبية بشكل بدئي في اللييفات العضلية (94–97%) مع جزء هيولي صغير(3–6%). تُرمّز وحيدات التروبونين القلبي I وT بجينات مختلفة عن الأشكال المتماثلة الخاصة بالعضلية الهيكلية ولها تسلسل أحماض أمينية مختلف تعطيها نوعية قلبية مميزة. لا يظهر الـ cTnI أبداً كتعبير عن العضلة الهيكلية في الإنسان السوي أو المريض أو في العضلة الهيكلية الحيوانية. لكن الكميات الصغيرة من الـ cTnT ظهرت كواحدة من أربعة أشكال متماثلة مُيزت في العضلة الهيكلية أثناء تطور جنين الإنسان وفي تجديد عضلة الجرذ الهيكلية وفي العضلة الهيكلية للإنسان المريض. وجرى إثبات وجود تعبير الشكل المماثل من الـ cTnT في عينات العضلة الهيكلية التي أُخذت من المصابين
بالحثل العضلي والتهاب العضلات المتعدد والتهاب الجلد والعضلات والمرحلة النهائية من المرض الكلوي. وهكذا فمن الضروري الانتباه عند اختيار زوج الأضداد التي تستخدم في الاختبار القلبي الذي لا يكشف أشكال إعادة التعبير المتماثلة في النسيج غير القلبي. ويكشف الاختبار التجاري المستخدم في الممارسة السريرية فقط شكل cTnT القلبي (15، 19، 32).
يوجد التروبونين القلبي I كجزء من معقد ثلاثي التروبونين T-I-C كمكون بنيوي وتنظيمي من اللييفة العضلية. تم فصل الأشكال المتعددة من التروبونين القلبي التالية لأذية العضلة القلبية في كل من النسيج والدم (الشكل 2). وهي تتضمن معقداً ثلاثي الـ T-I-C ومعقداً ثنائي الـ IC والـ I الحر والتعديلات المتعددة لهذه الأشكال الثلاثة الناتجة عن الأكسدة والإرجاع والفسفرة ونزع الفسفرة بالإضافة إلى التدرك النهائي لكل من الـ C والـ N. ومن المرجح أن الذي يتم فصله يعكس طبيعة المنبهات التجريبية وجريان الدم الذي يحدد كم المدة التي يبقى فيها البروتين في النسيج قبل أن يصل إلى الدوران وزمن الأذية (بمعنى آخر أن الأشكال قد تتبدل عندما تتطور أذية النسيج) وربما الوراثيات، واعتماداً على أي من الشدف التي فصلت فاختيار الأضداد المستخدمة لكشف الـ cTnI (بمعنى آخر تشكيل الضد المختلف) قد يقود بشكل جوهري إلى نماذج التمييز المختلفة. من الواضح الآن أن تلك الاختبارات تحتاج لتطوير في الأضداد التي تعرف بالحَواتِم epitopes في المنطقة الثابتة من الـ cTnI ويظهر بشكل مثالي الاستجابة متساوية المولية لأشكال الـ cTnI المختلفة والتي قد تجول في الدم (8، 23، 30، 32).

نظائر إنزيمات الكرياتين كيناز والأشكال الأسوية

مُيزت ثلاثة نظائر إنزيمية للـ CK في العصارة الخلوية هي: CK-MM، CK- MB و CK-BB، مع نظير إنزيمي متقدري واحد: CK-Mt. ولقد مُيزت ثلاث جينات مختلفة ترمز هذه الوحيدات وخاصة (CK-M وCK-B وCK-Mt). وعلى الرغم من أن CK-MM هو المسيطر في كل من القلب والعضلة الهيكلية، فإن CK- MB أظهرت نوعية كبيرة للعضلة القلبية. حيث تشكل 10–20% من فعالية الـ CK الكلية مقارنة لكمياتها التي تتراوح بين 0– 7% في العضلة الهيكلية. وبينت الدراسات أن مجال تراكيز الـ CK-MB كانت من 15% إلى 24% من الـ CK الكلية في نسيج العضلة القلبية لمرضى مصابين بضخامة البطين الأيسر LVH الناتج عن تضيق أبهري، ولمرضى بداء الشريان التاجي بدون LVH، ولمرضى مصابين بالـ CAD والـ LVH الناتج عن تضيق أبهري، بالمقارنة مع مرضى بنسيج بطيني أيسر طبيعي والذين لديهم نسبة مئوية منخفضة من الـ CK-MB (<2%). تقترح هذه المعلومات أن تلك التبدلات في توزع نظائر الـ CK هي تبدلات ديناميكية وتحدث في عضلة قلب الإنسان المريضة والمتضخمة. حيث أن الخلايا المريضة لديها إجمالي أقل من الـ CK في كل خلية. وتحتوي العضلة الهيكلية الطبيعية عادة مستويات قليلة جداً من الـ CK-MB، بارتفاع 5-7 % ذكرت في بعض العضلات، ولكن أقل من 2% هو الأكثر شيوعاً. يمكن أن تؤدي أذية العضلة الهيكلية الشديدة، التالية لرض أو جراحة، إلى ارتفاعات مطلقة في الـ CK-MB فوق الحد العلوي الطبيعي في المصل. تُوجِِِد الزيادة في الـ CK الكلية والـ CK-MB في المصل في عدة مجموعات من المرضى. إن الذي يشكل غالباً تحديات تشخيصية للطبيب هو الارتفاعات المستمرة في الـ CK-MB الناتج عن مرض العضلة المزمن عند المرضى المصابين بحثل عضلي وفي المرحلة النهائية من المرض الكلوي والتهاب العضلات، بالإضافة إلى الأشخاص السليمين الذين يخضعون لتمارين شديدة أو لنشاطات فيزيائية. فالزيادة في الـ CK-MB في مصل العدّائين مثلاً قد تتعلق بتكيف العضلة الهيكلية أثناء التدريب المنتظم وبعد التمرين الحاد، مؤدية إلى زيادة تراكيز الـ CK-MB النسيجية. ويعتقد أن الآلية المسؤولة عن زيادة الـ CK-MB في العضلة الهيكلية ،التالية لمرض أو لأذية العضلة المزمنة، ناتجة عن عملية تجديد في العضلة بعودة تعبير جينات الـ CK-MB المماثلة لتلك الموجودة في القلب وهذا يسبب زيادة مستويات CK-MB في العضلة الهيكلية. وهكذا يمكن أن تصبح العضلة الهيكلية مماثلة لعضلة القلب في تركيبها لنظير الـ CK، حتى 50% CK-MB في بعض المرضى المصابين بالتهاب العضلات الشديد (3، 22، 27، 31، 37، 38، 40).

أهمية الاختبار المناعي لمراقبة العلامات الحيوية القلبية استخدم الاختبار الأول، وهو اختبار مناعي شعاعي، الذي قيَم cTnI، الأضداد المضادة للـ cTnI متعددة النسائل. وقام Bodor ومساعدوه عام 1992 في بادىء الأمر بوُصف اختبار الامتزاز المناعي Immunosorbent المرتبط بإنزيم وحيد النسيلة بأنه "الاختبار المناعي المستند على الضد المضاد للـ cTnI". ثم قام عدة منتجين بتطوير اختبارات تشخيصية مستندة على الضد وحيد النسيلة لقياس الـ cTnI في المصل. ومجال زمن الاختبار من 5 إلى 30 دقيقة. يُظهر (الجدول 1) أن العديد من الاختبارات قد وضعت من قبل Food and Drug Administration (FDA) لفحص المريض ضمن الولايات المتحدة الأمريكية في المختبر المركزي ونقاط العناية Point –of-Care :POC))، أو برامج الفحص جانب سرير المريض ( 1، 4، 5، 7، 12، 20، 21).
بالإضافة إلى هذه الاختبارات الكميَِة فإن عدة اختبارات أخرى وافقت عليها الـ FDA لأجل التحديد النوعي للـ cTnI. وجرى تحديد التوافقات العديدة في الاختبار المناعي cTnT التشخيصي لـ Roche. وهذا قاد إلى اختبار الجيل الثالث المعتمد من FDA والمتوافر حول العالم. ولقد استخدم اثنين من الأضداد المضادة للتروبونين T القلبي وحيد النسيلة في اختبار الجيل الثالث. نشرت في 2001 المواصفات النوعية (35) لاختبارات التروبونين القلبي، لكي يستخدمها المنتجون في الاختبارات التجارية وفي اختبارات التروبونين المفيدة في المختبرات السريرية. وكان الهدف الإجمالي محاولة إثبات معايير متماثلة تستطيع أن تقيم كل الاختبارات بشكل موضوعي وفقا لنوعيتها التحليلية ولأدائها السريري، وجرى اقتراح التوصيات التالية:

1. ينبغي أن تكون الأولوية لنوعية الضد لتحديد الحواتم المتوضعة على الجزء الثابت من جزيء الـ cTnI.
2. تمييز الاختبارات الضرورية التي توضح أشكال الـ cTnI المختلفة (بمعنى آخر معقد ثنائي مقابل ثلاثي) في النمط متساوي المولية بواسطة الأضداد التي تُستخدم في الاختبار. إن الاستجابات النسبية النوعية ضرورية لوصف أشكال الـ cTnI التالية: الـ cTnI الحر والمعقد الثنائي I-C والمعقد الثلاثي T-I-C والنظائر المؤكسدة والمرجعة والمفسفرة من أشكال الـ cTnI الثلاثة.
3. الأخذ في الحسبان تأثير مضادات التخثر المختلفة على ارتباط الـ cTnI.
4. ينبغي أن يكون مصدر المادة التي تستخدم لتقويم اختبارات الـ cTn، بشكل خاص لأجل الـ cTnI، قابلاً للتقصي (6، 9، 14، 18، 33، 35، 42).

الحدود المرجعية للتروبونينات القلبية
ينبغي على كل مختبر، إذا كان ذلك ممكناً، أن يحدد الـ 99th percentile من مجموعة مرجعية لاختبارات التروبونين القلبي، مستخدماً اختباراً خاصاً يُستخدم في الممارسة السريرية أو يُؤكد الاختبار المستند على الاكتشافات في الأدب الطبي. علاوة على ذلك فإن الالتباس المقبول Acceptable Imprecision (مُعامِلُ الاخْتِلاَف CV%) في كل اختبار تروبونين قلبي يُحدد بـ 10% أو أخفض CV عند الحد المرجعي 99th percentile. ولسوء الحظ فإن أغلبية المختبرات ليس لديها المصادر لإنجاز دراسات المجالات المرجعية بالقدر الكافي. ولذلك تعتمد المختبرات السريرية على القيم المرجعية المنشورة في العتائد الجاهزة. تحذر دراسات المصادر المرجعية بأنه ينبغي أخذ الحذر عندما نقارن الموجودات التي ذُُُكرت في ملاحق النشرات المصدقة من قبل المنتج مع الموجودات التي ذُكرت في المجلات، بسبب الاختلافات في حجم العينة والتوزيع بالجنس والانتماء العرقي ومعدلات العمر والإحصاء الذي يستخدم لحساب الـ 99th percentile المعطى. إن الدراسة الأكثر والأكبر تنوعاً للمجالات المرجعية والتي ذكرت حتى الآن الحدود المرجعية لـ 99th percentile البلازمية (يستخدم الهيبارين كمضاد لتخثر الدم) قد استخدمت ثمانية اختبارات تروبونين قلبي (سبعة cTnI وواحد cTnT) (الجدول 2). حيث أُجريت هذه الدراسات على 696 أصحاء بالغين (معدل العمر من 18 إلى 84 عاماً) مرتبين بالجنس والانتماء العرقي. وأظهرت المعطيات أنه في اختبارين للـ cTnI كانت القيم 1.2–1.5 أضعاف أعلى من الـ 99th percentile في الذكور مقابل الإناث. وأظهر اختباران آخران للـ cTnI أن القيم هي 1.1-2.8 أضعاف أعلى من الـ 99th percentile في الأمريكيين الأفريقيين مقابل البيض. وكان هنالك 13 ضعفاً فرقاً بين أدنى وأعلى قياس لحد الـ 99th percentile في الـ cTnI. أعطى غياب اختبار التروبونين القلبي المعياري والاختلافات في تمييز ضد الحاتمة بين الاختبارات (تستخدم الاختبارات المختلفة أضداداً مختلفة) نتائج متباينة بشكل يُعتد به. لذلك لتجنب
الاحتمالية لمعايير تشخيصية إيجابية كاذبة والمستندة إلى مراقبة الـ cTn عند الـ 99th percentile فإن مجموعة من الخبراء في كل من الطب المخبري وجمعيات طب القلب تؤيد المفهوم الذي يحسن غموض اختبار التروبونين القلبي حتى في التراكيز المنخفضة. وسيكون الهدف النهائي أن كل اختبارات الـ cTn ينبغي أن تنجز 10% من الـ CV عند الحد المرجعي للـ 99th percentile. هذه الطريقة يجب أن تنقص النتائج التحليلية الإيجابية الكاذبة بإنقاص قيم الغموض بين 10% من الـ CV والـ 99th percentile. ومع هذا فإن كل علامة حيوية ترتفع أعلى من الـ 99th percentile يجب أن تفسر بشكل حذر وبشكل خاص في المريض عالي الاختطار وتتبع بعينات عديدة لفترة تمتد من 6 إلى 12 ساعة بعد الدخول. تبلغ القيم السوية للتروبونين I في المصل أقل من 0.4 نانوغرام/ مل وللتروبونين T أقل من 0.2 نانوغرام/ مل. يرتفع التروبونين I بعد 3-6 ساعات من حدوث الأذية ويصل إلى الذروة بعد 14-20 ساعة ثم يعود إلى المستوى الطبيعي بعد 5-7 أيام من الإصابة، أما التروبونين T فيرتفع بعد 3-12 ساعة ويصل إلى الذروة بعد 12–24 ساعة ويعود إلى المستوى الطبيعي بعد 10-15 يوماً من الإصابة (4، 6، 7، 13، 16، 17، 20، 36).

معدلات اكتشاف احتشاء العضلة القلبية والتروبونينات القلبية

إن التقدم الذي حصل في التقنيات التشخيصية لتطوير الكشف التحليلي للتروبونين القلبي قد أثر على انتشار اكتشاف احْتِشاءُ عَضَلِ القَلْبِ الحادُّ (AMI) acute myocardial infarction. تقترح المعطيات البحثية أن تلك الحساسية الكبيرة في اختبارات التروبونين القلبي تؤدي إلى معدلات أكبر في تشخيص الـ MI ومعدلات أكبر في إيجابية التروبونين القلبي بالمقارنة مع الـ CK-MB وبالتالي فإن الـ MIs الأصغر ستكتشف وفقاً لذلك. ستعطى الحالات السريرية التي صُنفت سابقاً كذبحة غير مستقرة تشخيص الـ MI (ناتج من زيادة الـ cTn) وستعد زيادة التروبونين المرتبط بالإجراء الآن (بمعنى آخر تالية لرأب الوعاء) أنها حالة MI.
جرى تأكيد أهمية الزيادات الصغيرة الحاصلة على مستوى التروبونين بإظهارارتباطها بالإنذار الضعيف. واعتماداً على عدة دراسات قارنت بين اختبارات كل من الـ CK-MB والتروبونين القلبي عند مرضى الـ ACS، لوحظ أن الزيادة الثابتة في معدل الـ MIs قد تراوحت ضمن مجال من 12% إلى 127%. وفي دراسة واحدة لـ 1719 مريضاً بالـ ACS موجودين في حكم أو خارج حكم الـ MI أوضحت أن مجموعة ثانوية من المرضى (5%) عندها cTnI سلبي، لكن الـ CK-MB كان إيجابياً، مما يشكل أساساً ايجابياً كاذباً محتملاً في معدل الـ MI عندما تستخدم الـ CK-MB كمعيار لاكتشاف الـ MI. وهذا يكون ممكناً عندما تنطلق الـ CK-MB من العضلة الهيكلية في غياب أذية العضلة القلبية. بالإضافة إلى أن مجموعة فرعية من المرضى (12%) لديها cTnI إيجابي و CK-MB سلبي أظهرت حالة الـ MI، ولم تكتشف من دون مراقبة التروبونين القلبي. كل هذه المعطيات أخذت معاً لتدعم تطبيق التروبونين القلبي بدلاً من وليس مشتركاً مع الـ CK-MB. وسوف تؤثر هذه الحقيقة في إنذار الـ MI إجمالاً (2، 9، 11، 25، 27).

الاستخدام السريري للعلامات الحيوية القلبية
يجب أن تتصف العلامة المثالية لحدوث أذية العضلة القلبية بما يلي: (1) تزود بكشف مبكر للأذية. (2) تسمح بتشخيص سريع للأذية القلبية. (3) تخدم كأداة تستشعر الاختطار عند مرضى الـ ACS. (4) تقييم نجاح عودة التروية بعد المعالجة الحالة للخثار. (5) تكشف عودة الانسداد وعودة الاحتشاء. (6) تحدد زمن الاحتشاء بالإضافة إلى حجمه. (7) تكشف الـ MI حول الجراحة القلبية أو غير القلبية. ولا توجد في الوقت الحاضر العلامة الحيوية المثالية التي تلبي كل هذه الحاجات. وهي وظيفة المختبر لتقديم المشورة إلى الأطباء حول خصائص هذه العلامة الحيوية القلبية. يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار الأعراض والعلامات السريرية من أجل التشخيص التفريقي للـ AMI (النوبة القلبية). يظهر الشكل 3 الطيف الواسع من الموجودات السريرية عند مثل هذا المريض. ولقد صنف هذا الطيف الواسع من الموجودات السريرية حالة الـ ACS (2، 10، 29).
إن حجـر الزاوية في إعادة تعريف الـ MI هو
الاستناد على العلامات الحيوية القلبية وبشكل خاص الـ cTnI أو الـ cTnT. وجرى تحديد ما يلي كمناسب كيميائية حيوية لكشف نخر العضلة القلبية:
1. تجاوز التركيز الأعظمي من الـ cTnI أو الـ cTnT الحد المقرر.
2. تجاوز القيمة العظمى من الـ CK-MB الـ 99th percentile من القيم لمجموعة شاهدة مرجعية في عينتين متتابعتين أو تجاوز القيمة العظمى مرتين الحد المرجعي الأعلى أثناء الساعات الأولى، بعد الحدث السريري المؤشر. وعلى الرغم من أن قيم الحالات الموثقة والمتفق عليها للتروبونين والـ CK-MB يجب أن ترتفع وتنخفض فإن نموذج الارتفاع أو نموذج الانخفاض يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار تشخيصياً. علماَ أن القيم التي تبقى مرتفعة بدون تبدل ناتجة بشكل نادر عن الـ MI.
3. في غياب اختبار التروبونين أو CK-MB فإنه من الممكن استخدام CK الكلية الأعلى بمرتين من الحد المرجعي العلوي (4، 5، 27، 38).
بالإضافة إلى وثيقة اتفاق الـ ESC/ACC لإعادة تعريف الـ MI فالـ ACC (تعليمات جمعية القلب الأمريكية لتدبير الذبحة غير المستقرة) أوصت بمراقبة التروبونين القلبي عند مرضى الـ ACS كطريقة لتفريق الذبحة غير المستقرة (تعرف عندما يكون التروبونين القلبي ضمن الحد المرجعي من الـ 99th percentile) والـ MI بدون ارتفاع وصلة ST (تعرف عندما يكون التروبونين القلبي أعلى من الحد المرجعي من الـ 99th percentile). وهنالك علامات عديدة يجب أن لا تستخدم طويلاً في تقييم المرض القلبي وتتضمن الـ GOT والـ CK الكلية والـ LDH الكلية ونظائر إنزيمات الـ LDH. حيث أنه نتيجة لتوزعها الواسع في النسيج فهذه العلامات تملك نوعية ضعيفة لاكتشاف الأذية القلبية. ونظراً لأن الـ CK الكلية والـ CK-MB خدمت كمعياريات لسنوات كثيرة جداً فإن بعض المختبرات تستمر بقياسها لتسمح بالمقارنات مع التروبونين القلبي بمرور الوقت قبل إيقاف استخدام الـ CK الكلية والـ CK-MB (5، 18، 39).
يجب أن يكون واضحاً أنه لمراقبة مرضى الـ ACS وللمساعدة في التصنيف السريري لهم فإن التروبونين القلبي هو العلامة الحيوية المفضلة. يجب أخذ الدم من غالبية المرضى للفحص عند دخولهم المستشفى (الساعة 0) وفي الساعات 6 و9، وتعاد التحاليل مرة ثانية في الساعات 12 إلى 24، فإذا كانت العينات السابقة طبيعية والمؤشر السريري للشك عالٍ، هنالك عدة نقاط يجب أخذها في الحسبان في ما يتعلق بالـ cTnI والـ cTnT. الأولى: حركية الانطلاق المبكر لكل من الـ cTnI والـ cTnT وهي تماثل تلك في الـ CK-MB بعد الـ MI بزيادة تفوق الحد المرجعي العلوي المشاهد في الساعات 2 إلى 6. حيث أن الزيادة الأولية ناتجة عن الـ 36-% من الجزء البلازمي من التروبونين (الـ CK-MB هي 100% بلازمية). والثانية: يمكن أن تبقى الـ cTnI والـ cTnT مرتفعة حتى 4 إلى 14 يوماً بعد الـ AMI. ومن المحتمل أن الآلية هي استمرار انطلاق التروبونين من الجزء المرتبط باللييفة العضلية (94-97%) نظراً لأن عمر النصف في دراسات التصفية للبروتين الواطن Native protein أو المعقدات هو في مجال 2 ساعة. الثالثة: المستويات المنخفضة من قيم التروبونين القلبي غير القابلة للكشف في المصل في المرضى بدون مرض قلبي (الطبيعي) تسمح باستخدام تراكيز مميزة منخفضة مقارنة بالـ CK-MB لتحديد الأذية القلبية.
وأخيراً، نوعية الـ cTnI والـ cTnT للنسيج القلبي يجب أن تزيل الانطباع السريري الكاذب للـ AMI عند المرضى بزيادة تراكيز الـ CK-MB التالية لأذيات العضلة الهيكلية.
إن أي مشاركة لأذية في العضلة الهيكلية سوف تنقص حساسية المنسب النسبية للكشف عن الحوادث القلبية. تكشف الزيادة في التروبونين القلبي أي شكل من أذية العضلة القلبية والآليات غير الاقفارية للأذية مسؤولة أيضاً عن انطلاق التروبونين القلبي من القلب مسببة زيادة في التروبونين الدوراني. يظهر الجدول 3 الأسباب المحتملة المسؤولة عن زيادة الأذية غير الاقفارية في القلب. وهكذا فحينما يكون التروبونين مراقب فإنه هام لمتابعة النماذج المتتالية من نموذج ارتفاع أو نموذج انخفاض العلامة الحيوية. إن نموذج زيادة الـ cTn الذي يبقى غير متغير نسبياً ولا يدل على هذا الاتجاه المتسلسل فإنه لا يرجح الـ MI (3، 6، 7، 9، 11، 13، 15، 19).

استراتيجيات دور التروبونين القلبي لتقييم الاختطار قامت عدد من الدراسات الاسترجاعية والاستباقية بتثمين ومقارنة فائدة قياسات الـ cTnI والـ cTnT لتقييم الاختطار أو النتائج السريرية عند مرضى ACS مع احتمال نقص تروية العضلة القلبية في قسم الطوارئ. دُرس ما يقارب الـ 18000 مريضاً في 30 يوماً فكانت نسبة الاحتمالية للمحصلة العكسية هي 3.4 من أجل زيادة التروبونين. وحيث أن كلاً من cTnI وcTnT يفيدان بقوة في تقييم الاختطار، فإن مراقبة الـ cTn يجب أن تكون ضمن الاجراءات
العملية الحالية ليس فقط في ما يتعلق بتشخيص وتدبير مرضى الـ ACS، لكن أيضاً كأدوات مفيدة لتطابق الاختطار. وينصح بسحب عينتين من مرضى الـ ACS وهذا ليس قاعدة لأجل الـ MI: عينة عند دخول المريض وعينة في الساعات 6 إلى 9 التالية للدخول. وهذا سيسمح للزيادة في كلا التروبونين القلبي I و Tبأن تحدث فوق الخط القاعدي عند مريض دخل بآفة تاجية حادة حديثة جداً. ومع ذلك يجب ملاحظة أن ذلك التروبونين القلبي الطبيعي لا يزيل كل الاختطار.
وثقت عدة دراسات الآن أن تلك المقايسات ذات الحدود الأخفض للكشف تكون قادرة على تمييز كثير من مرضى بالـ ACS، ممن لديهم انذار ضعيف، والذين قد يكونون مرشحين لاجراءات باضعة مبكرة. ففي دراسة تمثيلية واحدة (Venge et al.، 2000) قُورن اختباران لتقييم الانجازية السريرية لمرضى CAD غير مستقرين. وفي حين أظهر كلا الاختبارين أن المرضى بمستويات cTnI طبيعية لديهم إنذار أفضل بشكل واضح من المرضى بمستويات مرتفعة، وأن مجموعة من 11% من المرضى (n= 98) بإنذار ضعيف جرى تحديدها وتمييزها فقط باختبار الجيل الثاني بالحد الأدنى للكشف. من جانب آخر، إن المعالجة الباضعة تنقص فقط الأحداث السريرية في مجموعة من المرضى لديهم زيادة الـ cTnI. وبناءً عليه، فكل مقايسة اختبار للتروبونين I أو T تحتاج لتقييم تطابق المرضى عند تراكيز النهاية المنخفضة لتجنب احتمالية عدم الدقة التحليلية التي تؤدي إلى قرارات تدبير ومعالجة غير مناسبة (23، 25، 27، 42).
غالباً ما يواجه الأطباء قصة سريرية لمريض بدون CAD صريح واحتمال قليل لنقص تروية العضلة القلبية، ومع ذلك فمثل أي منعكس تحذيري، تكون العلامات الحيوية القلبية المتتالية وبشكل خاص الـ cTn مطلوبة. إن 20% من المرضى المحتمل إصابتهم بـ ACS والذين هم سريرياً لا يدخلون في حكم الـ MI ولكن يظهرون وجود زيادة الـ cTn يمثلون بإمراضية غير إقفارية، مثل التهاب العضلة القلبية ورض الصدر أوعوامل المعالجة الكيميائية حيث آليات الأذية معروفة بشكل جيد (الجدول 3)، بالإضافة إلى الكشف غير المتوقع لأذية العضلة القلبية، حيث أظهر المرضى زيادة الـ cTn ولكن آلية إطلاقه غير واضحة. قادت هذه الملاحظات إلى فحوصات مبتكرة وهامة متضمنة المرضى بمرض القلب غير الإقفاري ودور التروبونين القلبي كأداة تشخيص وإنذار. إن الحالات الظاهرة في الجدول 3 والتي يشار إليها بنجمة تظهر أنه بالإضافة إلى أن التروبونين القلبي يكون مشيراً إلى الأذية القلبية فالمعطيات التي تشير أيضاً إلى أن زيادة التروبونين القلبي تفيد كأداة إنذار لتقييم اختطار الموت والـ MI (11، 17، 18، 24).
مراقبة عودة التروية التالية للمعالجة الحالة للخثار
إن انطلاق cTnI و cTnT من العضلة القلبية إلى الدم، بعد حدوث الـ AMI وبعد الشطف الذي يرافق عودة التروية الناجحة، يولد إشارة ممتازة مقارنة مع مستويات الخط القاعدي غير المكتشف السابق لأذية العضلة القلبية. فالانطلاق السريع لوحيدات التروبونين القلبي I و T بعد عودة التروية الناجحة يشتق على الأغلب من الجزء العضلي القلبي الهيولي (cTnT %6 و %3 cTnI). لكن الفائدة السريرية للعلامات الحيوية القلبية الخاصة بمراقبة عودة التروية، بعد المعالجة الحالة للتخثر، لم تكتسب أفضلية كشكل روتيني من الفحوصات لتحديد نجاح أو فشل المعالجة بعود التروية لأنها لا تستطيع تمييز الجريان TIMI2 من الـ TIMI3 والذي هو قضية حرجة فيما يتعلق بالإنذار. والجدير بالذكر أن TIMI هو زمن التدخل في احتشاء العضلة القلبية، وتشير الـ TIMI 2 & 3 إلى مدى تدفق الجريان خلال الأوعية التاجية، ويشير TIMI2 إلى الجريان الجزئي وTIMI3 إلى الجريان الكامل. إنه من المقبول أن حرائك ظهور بروتين العضلة القلبية في الدوران يعتمد على تروية الاحتشاء. تسبب عودة التروية الباكرة زيادة مبكرة تفوق الحد المرجعي العلوي وقمة أعلى وأبكر للإنزيم. ومع ذلك تحدث قمة واحدة وليس هنالك اختلاف في زمن تصفية الإنزيمات. بالإضافة إلى ذلك فإن الشطف المحسن يميز في ما إذا كان الشريان مفتوحاً أومغلقاً ولكن لا يستطيع التمييز بين التروية التاجية الطبيعية والشاذة والتي هي مؤشر أساسي آخر للإنذار. أكثر من ذلك، إنه من الصعب تقييم مقدار أذية العضلية القلبية غير العكوسة بوساطة حجم الاحتشاء بسبب الاختلافات الكبيرة في مقدار شطف الإنزيم الذي يظهر بعد عودة التروية (7، 13، 26، 28، 35).

استراتيجيات استخدام علامات متعددة
هنالك مجموعة متزايدة من الأدلة التي تقترح أن العلامات الحيوية القلبية المختلفة تزود بمعلومات مستقلة ومتكاملة حول الفيزيولوجية المرضية والتشخيص والإنذار والاستجابة للمعالجة في المرضى بالـ ACS. وهكذا فمن المرجح أن تلك الاستراتيجيات متعددة العلامات أو التشخيص الكيميائي الحيوي قد يستخدم لوصف المرضى بالـ ACS. فمثلاً في دراسة واحدة متعددة المراكز، جرى فيها تحليل العلامات المتعددة من الـ cTnI والـ CK-MB والميوغلوبين، ميزت باكراً المرضى الإيجابيين وزودت تطابق الاختطار لوفيات 30 يوماً أفضل من تحاليل المختبر المركزي للـ CK-MB لوحدها (20% مقابل 3%، على الترتيب) (19، 22، 27، 35).

تقدير حجم الإحتشاء
أظهرت الدراسات القديمة أن البعض يستطيع استخدام القيم المتكاملة للـ CK-MB أو الـ CK الكلية ليقدر المدى الكيميائي الحيوي للاحتشاء. وأكدت دراسات إضافية أن ذلك المقدار من الأذية القلبية هو المحدد الأساسي للإنذار. إن مثل هذا التحديد متعلق بحجم الاحتشاء المورفولوجي. والبعض يستخدم قيمة قمة الـ CK-MB كبديل عن المعطيات المتكاملة. لكن نسبة إطلاق تبدلات عود التروية (النسبة المئوية من العلامة التي تظهر في الدم نسبة إلى المقدار المستنفذ من العضلة القلبية) يجعل من تحديد حجم الاحتشاء مشكلة في العصر الحديث. اقترحت المعطيات الحديثة أن قياسات تروبونين الـ 72 ساعة مرتبطة بحجم الاحتشاء المحدد بالتصوير الومضاني. هذه المعطيات قوية لأجل التروبونين T أكثر من الـ I، على الرغم من أن المبادئ تحتمل تشابه كل الحلائل. لم يوصّ في الوقت الحاضر باستخدام المراقبة المتتالية للتروبونين القلبي أو الـ CK-MB لأجل حجم الاحتشاء (27، 36).

المراجع References

1-Adin DB, Oyama MA, Sleeper MM, Milner RJ.
Comparison of canine cardiac troponin I concentrations as determined by 3 analyzers.
J Vet Intern Med. 2006 Sep-Oct; 20(5): 1136-1142.
2-Agewall S, Giannitsis E, Jernberg T. and Katus H.
Troponin elevation in coronary vs. non-coronary disease.
Eur Heart J. 2011 Feb; 32(4):404-411. Epub 2010 Dec 18.
3-Akinina SA, Shalaev SV, Beliavski, AR.
Prognostic significance of troponin T and MB creatine kinase elevations after percutaneous coronary interventions in patients with ischemic heart disease.
Kardiologiia. 2006; 46(10): 4-7.
4-Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP.
Myocardial infarction redefined--a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction.
J Am Coll Cardiol 2001 Mar 1; 37(3): 973.
5-Apple FS, Quist HE, Doyle PJ, Otto AP, Murakami MM.
Plasma 99th percentile reference limits for cardiac troponin and creatine kinase MB mass for use with European Society of Cardiology/American College of Cardiology consensus recommendations.
Clin Chem. 2003 Aug; 49(8):1331-1336.
6-Apple FS.
High-sensitivity cardiac troponin for screening large populations of healthy people: is there risk?
Clin Chem. 2011 Apr; 57(4):537-539.
7-Babuin L, Vasile VC, Rio Perez JA, Alegria JR, Chai HS, Afessa B, Jaffe AS.
Elevated cardiac troponin is an independent risk factor for short- and long-term mortality in medical intensive care unit patients.
Crit Care Med. 2008 Mar; 36 (3): 759-765.
8-Bodor GS, Porter S, Landt Y, Ladenson JH.
Development of monoclonal antibodies for an assay of cardiac troponin-I and preliminary results in suspected cases of myocardial infarction.
Clin Chem. 1992 Nov; 38(11):2203-2214.
9-Daubert MA, Jeremias A .
The utility of troponin measurement to detect myocardial infarction: review of the
current findings.
Vasc Health Risk Manag. 2010 Sep 7; 6: 691-699.
10-Christenson RH, Phillips D. Sensitive and high sensitivity next generation cardiac troponin assays: more than just a name.
Pathology. 2011 Apr; 43(3): 213-219.
11-Demir M, Kanadasi M, Akpinar O, Dnmez Y, Avkarogullari M, Alhan C, Inal T, San M, Usal A, Demirtas M.
Cardiac troponin T as a prognostic marker in patients with heart failure: a 3-year outcome study.
Angiology. 2007 Oct-Nov; 58(5): 603-609.
12-Dolci A, Dominici R, Luraschi P, Panteghini M.
10% CV concentration for the fourth generation Roche cardiac troponin T assay derived from Internal Quality Control data.
Clin Chem Lab Med. 2006; 44(12):1495-1496.
13-Frankenstein L, Remppis A, Giannitis E, Frankenstein J, Hess G, Zdunek D, Doesch A, Zugck C, Katus HA.
Biological variation of high sensitive Troponin T in stable heart failure patients with ischemic or dilated cardiomyopathy.
Clin Res Cardiol. 2011 Feb 17.
14-Feldman DN, Kim L, Rene AG, Minutello RM, Bergman G, Wong SC.
Prognostic value of cardiac troponin-I or troponin-T elevation following nonemergent percutaneous coronary intervention: A meta-analysis.
Catheter Cardiovasc Interv. 2011 Jun 1; 77(7): 1020-1030.
15-Fishbein MC, Wang T, Matijasevic M, Hong L, Apple FS.
Myocardial tissue troponins T and I. An immunohistochemical study in experimental models of myocardial ischemia.
Cardiovasc Pathol. 2003 Mar-Apr; 12(2): 65-71.
16-Gustapane M, Biasillo G, Della Bona R, Biasucci LM.
Minerva. High-sensitivity troponin assay: biochemistry and clinical application.
Med. 2011 Apr; 102(2): 161-168.
17-Hatmi ZN, Saeid AK, Broumand MA, Khoshkar SN, Danesh ZF.
Multiple inflammatory prognostic factors in acute coronary syndromes: a prospective inception cohort study.
Acta Med Iran. 2010 Jan-Feb;48(1):51-57.
18-Ilva T, Lund J, Porela P, Mustonen H, Voipio-Pulkki LM, Eriksson S, Pettersson K, Tanner P, Pulkki K. Early markers of myocardial injury: cTnI is enough.
Clin Chim Acta. 2009 Feb; 400(1-2).
19-Kociol RD, Pang PS, Gheorghiade M, Fonarow GC, O'Connor CM, Felker GM.
Troponin elevation in heart failure prevalence, mechanisms, and clinical implications.
J Am Coll Cardiol. 2010 Sep 28; 56(14):1071-1078.
20-La'ulu SL, Roberts WL. Performance characteristics of five cardiac Troponin I assays.
Clin Chim Acta. 2010 Aug 5; 411(15-16):1095-1110.
21-Lewandrowski K.Clin. Lewandrowski K.Clin. Point-of-care testing for cardiac markers in acute coronary syndromes and heart failure.
Lab Med. 2009 Sep; 29(3):561-571.
22-Lin JC, Apple FS, Murakami MM, Luepker RV. Rates of positive cardiac troponin I and creatine kinase MB mass among patients hospitalized for suspected acute coronary syndromes.
Clin Chem. 2004 Feb; 50(2):333-338.
23-Lippi G, Targher G, Franchini M, Plebani M .Genetic and biochemical heterogeneity of cardiac troponins: clinical and laboratory implications.
Clin Chem Lab Med. 2009; 47(10):1183-1194.
24-Lippi G, Brancaccio P, Maffulli N.
Biochemical markers of muscular damage.
Clin Chem Lab Med. 2010 Jun; 48 (6):757-767. Review.
25-Jaffe AS.
The 10 commandments of troponin, with special reference to high sensitivity assays.
Heart. 2011 Jun; 97(11):940-946.
26-Jolly SS,Shenkman H, Brieger D, Fox KA, Yan AT, Eagle KA, Steg PG, Lim KD, Quill A, Goodman SG.
Quantitative troponin and death, cardiogenic shock, cardiac arrest and new heart failure in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes (NSTE ACS): insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. GRACE Investigators.
Heart. 2011 Feb; 97(3):197-202.
27-Mayr A, Mair J, Klug G, Schocke M, Pedarnig K, Trieb T, Pachinger O, Jaschke
W, Metzler B.J.
Cardiac troponin T and creatine kinase predict mid-term infarct size and left ventricular function after acute myocardial infarction: a cardiac MR study.
Magn Reson Imaging. 2011 Apr; 33(4):847-854.
28-McFalls EO, Larsen G, Johnson GR, Apple FS, Goldman S, Arai A, Nallamothu BK, Jesse R, Holmstrom ST, Sinnott PL.
Outcomes of hospitalized patients with non-acute coronary syndrome and elevated cardiac troponin level.
Am J Med. 2011 Jul; 124(7):630-635.
29-Ndrepepa G,Braun S,Schulz S,Mehilli J,Sch?mig A,Kastrati A .
High-Sensitivity Troponin T Level and Angiographic Severity of Coronary Artery Disease.
Am J Cardiol. 2011 Jun 14.
30-Nussinovitch U, Shoenfeld Y. Anti-troponin autoantibodies and the cardiovascular system.
Heart. 2010 Oct; 96(19): 1518-1524. Review.
31-O'Hanlon R, Wilson M, Wage R, Smith G, Alpendurada FD, Wong J, Dahl A, Oxborough D, Godfrey R, Sharma S, Roughton M, George K, Pennell DJ, Whyte G, Prasad SK.
Troponin release following endurance exercise: is inflammation the cause? a cardiovascular magnetic resonance study.
J Cardiovasc Magn Reson. 2010 Jul 2; 12: 38.
32-Ohtsuki I, Morimoto S. Troponin: regulatory function and disorders.
Biochem Biophys Res Commun. 2008 Apr 25; 369(1):62-73.
33-Omland T.J. New features of troponin testing in different clinical settings.
Intern Med. 2010 Sep; 268(3): 207-217.
34-Omland T. New sensitive cardiac troponin assays for the early diagnosis of myocardial infarction.
Drugs Today. 2011 Apr; 47(1):303-312.
35-Panteghini M, Gerhardt W, Apple FS, Dati F, Ravkilde J, Wu AH. Quality specifications for cardiac troponin assays.
Clin Chem Lab Med. 2001 Feb; 39(2):175-179.
36-Pernet P, Bnteau-Burnat B, Hermand C, Vaubourdolle M. Point-of-care testing: false elevation of cardiac troponin I assayed in the emergency department.
Am J Emerg Med. 2008 Oct; 26(8): 969.
37-Rahnama N, Faramarzi M, Gaeini AA.
Effects of Intermittent Exercise on Cardiac Troponin I and Creatine Kinase-MB.
Int J Prev Med. 2011 Jan; 2(1):20-23.
38-Ramasamy I .Biochemical markers in acute coronary syndrome.
Clin Chim Acta. 2011 Jul 15; 412(15-16):1279-1296.
39-Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, Steuer S, Stelzig C, Hartwiger S, Biedert S, Schaub N, Buerge C, Potocki M, Noveanu M, Breidthardt T, Twerenbold R, Winkler K, Bingisser R, Mueller C.
Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays.
N Engl J Med. 2009 Aug 27; 361(9):858-867.
40-Santos ES, Baltar VT, Pereira MP, Minuzzo L, Timerman A, Avezum A.
Comparison between cardiac troponin I and CK-MB mass in acute coronary syndrome without st elevation.
Arq Bras Cardiol. 2011 Mar; 96(3): 179-187.
41-Scirica BM, Sabatine MS, Jarolim P, Murphy SA, de Lemos JL, Braunwald E, Morrow DA.
Assessment of multiple cardiac biomarkers in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: observations from the MERLIN-TIMI 36 trial.
Eur Heart J. 2011 Mar; 32(6):697-705.
42-Venge P, James S, Jansson L, Lindahl B.
Clinical performance of two highly sensitive cardiac troponin I assays.
Clin Chem. 2009 Jan; 55(1): 109-116.

المجلد 6 , العدد 7 , ذو القعدة 1433 - تشرين أول (أكتوبر) 2012

SCLA