بحث في أعداد المجلة الجملة   المؤلف

المجلد 7 , العدد 2 , ربيع الأول 1435 - كانون الثاني (يناير) 2014   دراسة مستويات الغلوبولين الرابط للهرمون الجنسي لدى مريضات متلازمة المبيض متعدد الكيسات Study of Sex Hormone Binding Globulin Levels in Women with Polycystic Ovarian Syndrome د. هبة سنجقدار و أ.د. شادن حداد Sanjadar H. and Haddad Sh. كلية الصيدلة، جامعة دمشق Faculty of Pharmacy, Damascus University. الملخص Abstract تصيب متلازمة المبيض متعدد الكيسات 6-7% من النساء في سن الإنجاب، مما يجعلها الاضطراب الغدي الأكثر شيوعاً لدى هذه الفئة من المجتمع. وهي تتصف بعدم الإباضة المزمن و فَرْطُ الأَندروجينيَّة. تبدي النساء المصابات مظاهر متعلقة بمشاكل الإنجاب مثل الحيض غير المنتظم أو العقم، أو مظاهر جلدية، منها الشعرانية وحب الشباب. وهنالك هرمونات كثيرة مرتبطة بهذه المتلازمة وواحد منها هو الغلوبولين الرابط للهرمون الجنسي (SHBG)، وهو بروتين سكري ينتج من الخلايا الكبدية ويفرز إلى الدم ومن ثم يرتبط بالأندروجينات والإستروجينات بألفة عالية. هدف هذا البحث هو دراسة مستويات الغلوبولين الرابط للهرمون الجنسي عند مريضات متلازمة المبيض متعدد الكيسات PCOS وتعيين علاقته بالواصمات الأخرى التي توجد في هذه المتلازمة، لدى كلا المجموعتين المرضية والشاهدة، ودراسة إمكانية استخدام الغلوبولين الرابط للهرمون الجنسي كواصم بديل لمقاومة الإنسولين لدى مريضات PCOS. جُمعت عينات الدم الصيامي من 70 مريضة مبيض متعدد الكيسات و30 من النساء الشواهد. أجريت التحاليل التالية على العينات: الهرمون المنبه للجريب FSH، الهرمون الملوتن LH، الغلوبولين الرابط للهرمون الجنسي HHBG، التستوسترون الحر، الغلوكوز، الإنسولين، وحسبت مقاومة الإنسولين بطريقة تقييم الطرز الاستتبابي (HOMA-IR). وكاستنتاج تظهر هذه الدراسة أن الغلوبولين الرابط للهرمون الجنسي لدى مريضات PCOS هو واصم متكامل مع مقاومة الإنسولين التي يمكن استخدامها لاستعراف الأفراد المقاومين للإنسولين من أجل معالجة موجهة بالعوامل المحسسة للإنسولين.   Polycystic ovary syndrome affects 6-7% of reproductive-aged women, making it the most common endocrine disorder in this population. It is characterized by chronic an ovulation and hyperandrogenism. Affected women may present with reproductive problem manifestations such as irregular menses or infertility, or cutaneous manifestations, including hirsutism and acne. There are many hormones related to PCOS and one of them is sex hormone-binding globulin (SHBG), it is a glycoprotein that produced by hepatocytes and secreted into the blood then it binds androgens and estrogens with high affinity. The aim of this research is to study the levels of sex hormone binding globulin in PCOS women and determine its relation to other markers that exists in this syndrome, in both groups PCOS and control women, and study the ability of use SHBG as a surrogate marker of insulin resistance in PCOS. Fasting blood samples were collected from 70 women with PCOS and 30 controls. Samples were analyzed for FSH, LH, SHBG, free testosterone, glucose, insulin, and insulin resistance was calculated by the homeostasis model assessment method (HOMA-IR). As conclusion, this study shows that for patients with PCOS, SHBG is an integrated marker of insulin resistance that may be of use to identify insulin-resistant individuals for targeted treatment with insulin-sensitizing agents.   المقدمة Introduction  إن متلازمة المبيض متعدد الكيسات من أكثر الاضطرابات الهرمونية شيوعاً في سن الإنجاب، ويتم تشخيصها بناء على توصيات مؤتمر نوتردام 2003، وتنص على وجود معيارين من المعايير التالية، بعد استبعاد الأسباب الثانوية الأخرى: فرط أندروجيني (سريري و/ أو مخبري)، عدم و/ أو شح الإباضة، و/ أو مبيض متعدد الكيسات: 12 جريباً أو أكثر في كل مبيض (يقيس قطر كل منها 2-9 ملم)، و/ أو حجم مبيض أكبر من 10 سم3 (مبيض واحد كافٍ للتشخيص) (1). توجد عدة أسباب وراء حدوث الـ PCOS، منها شذوذات في المحور الوطائي النخامي، مما يسبب شذوذاً في إفراز الهرمون المحرر لموجهة القند (GnRH) والهرمون الملوتن (LH) ويؤدي ذلك إلى زيادة في إنتاج الأنْدرُوجين المبيضي، عيب إنزيمي في المبايض، مما يجعل مولدات الستيرويدات تسبب فرط إنتاج الأندروجين، وتؤدي مقاومة الإنسولين إلى شذوذات استقلابية وإنجابية في متلازمة المبيض متعدد الكيسات (2). تهدف معالجة الـ PCOS إلى معالجة المظاهر السريرية، وبشكل خاص معالجة المظاهر الأكثر إزعاجاً بالنسبة للمريضة. وتكون الاستجابة للمعالجة لدى مريضات الـ PCOS بطيئة، فالتبدلات الكيميائية الحيوية تحتاج إلى 6-9 أشهر. وهي تتضمن معالجة حب الشباب، الشعرانية، اضطرابات الدورة الشهرية (3). من الهرمونات التي يحدث فيها خلل في متلازمة PCOS الغلوبولين الرابط للهرمون الجنسي hormone-binding globulin (SHBG) ولقد عرف بأنه غلوبولين بيتا يربط 17-β إيستراديُول والتستوستيرون في البلازما البشرية بألفة أعلى من الألبومين المصلي، الذي كان يعتقد سابقاً أنه الناقل الأساسي للستيرويد في البلازما (4). إن SHBG هو عديد ببتيد يتكون من 29 حمضاً أمينياً كارهاً للماء متبوعة بـ 373 حمضاً أمينياً، مع وجود جسرين كبريتيين (5). وهو: ينظم التوافر الحيوي والتصفية الاستقلابية للستيرويدات (6)، كما يضخم الإستروجين لدى المرأة، إذا جرى ربط الـ SHBG مع التستوستيرون، فتزداد الكمية الحرة من الإستروجين (7)، يضخم تأثير الستيرويد في المكان المطلوب (8)، يتدخل في تنظيم نموالخلية (9). إن زيادة مستويات الإنسولين لها علاقة عكسية مع تراكيزSHBG البلازمية. وتظهر العلاقة العكسية بين مستويات الإنسولين الصيامي في البلازما وSHBG البلازمي عند النساء بوضوح عند البلوغ وفي حالات فيزيولوجية عديدة مثل مريضات الـ PCOS ومريضات الداء السكري نمط 2 (10)، مما يساعد في التنبؤ بحدوث السكري غير المعتمد الإنسولين عند النساء (11،12)، وهذه العلاقة الواضحة جعلت هنالك اقتراحاً لاعتبار انخفاض SHBG واصماً تنبؤياً لارتفاع الإنسولين ولمقاومة الإنسولين وبالتالي فإن المعالجة بمحسسات الإنسولين سوف تكون مفيدة (13،14).   المواد والطرق Materials and Methods  الاعتيان Sampling  جُمعت العينات من سيدات يراجعن عيادات الأمراض النسائية، حيث كان يجري التشخيص من قبل أطباء الأمراض النسائية بإصابتهن بمرض المبيض متعدد الكيسات، ثم يجري سحب الدم بين اليومين 2- 6 من الدورة الشهرية. حيث أُخذت عينات الدم (5 مل دم وريدي) على الريق صباحاً ونبذت مباشرة ووزع المصل الناتج على أربعة أنابيب إيبندورف، في كل أنبوب 300-500 مكرولتر مصل. استخدم محتوى الأنبوب الأول لكل عينة للمقايسـات الهرمونية (SHBG, LH, FSH, Insulin) ومحتوى الأنبوب الثاني لمقايسة الغلوكوز ومحتوى الأنبوب الثالث لمقايسة التستوستيرون الحر وأُبقي على الأنبوب الرابع كمصل إحتياطي. تضمنت شروط الاعتيان تعيين معايير الإدخال ومعايير الاستبعاد. معايير الإدخال للمجموعة الشاهدة: نساء لديهن دورة منتظمة دون شعرانية، حب شباب، مظهر جسم طبيعي، منسب كتلة جسم BMI ضمن الحدود الطبيعية، متوافقات عمراً مع المريضات، لا يتناولن أي من الأدوية الهرمونية أو منظمات السكر أو الإنسولين. وللمجموعة المرضية: انتقيت المريضات اللاتي يحققن شروط مؤتمر نوتردام 2003 لتشخيص PCOS. معايير الاستبعاد: استبعدت المريضات اللاتي يتناولن أدوية هرمونية أو أدوية تؤثر في السكر أوالإنسولين، إلا إذا جرى إيقافها قبل 6 أشهر من الاعتيان، كما يجب نفي الإصابة بالأمراض التي يمكن أن تتشابه في أعراضها مع الـ PCOS وذلك من خلال إجراء الفحوص التفريقية وهي: فرط تنسج كظري خلقي، متلازمة كوشينغ، سرطان المبيض أو الكظر، فرط برولاكتين الدم. عتائد المعايرة جرت مقايسة الغلوكوز على جهاز Hitachi 912 باستخدام عتيدة للتحليل الآلي من شركة Roche الألمانية. وهي مقايسة إنزيمية يؤكسد فيها الغلوكوز، بإنزيم الغلوكوز أكسيداز، إلى غلوكونات (غلكونولاكتون) وماء أكسجيني. وبوجود البيروكسيداز يتفاعل الفينول مع أمينوفينازون لتشكيل بنزوكوينون فينازون ملون. وتقاس شدة اللون الأحمر الناتج في موجة طولها 550 نم، حيث تتناسب شدة اللون الناتج مع تركيز الغلوكوز في العينة. أجريت مقايسة الهرمونات SHBG, LH, FSH, Insulin على جهاز Elecsys 2010، باستخدام عتيدة للتحليل الآلي من شركة Roche. وهي مقايسة مناعية بطريقة التألق الكيميائي الكهربائي ويستخدم فيها نوعان من الأضداد وحيدة النسيلة monoclonal antibodies، الأول مرتبط بالبيوتين في الكاشف الأول والثاني موسوم بمعقد الروتينيوم في الكاشف الثاني. أجريت أيضاً مقايسة التستوستيرون الحر باستخدام عتيدة لشركة Diametra الإيطالية. ومبدأ التفاعل هو مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم ELISA التنافسية، حيُث أن الآبار موجود فيها مسبقاً أضداد التستوستيرون الحر، فيحصل تنافس بين التستوستيرون الحر الموجود في العينات والتستوستيرون الحر الموجود في القرينة conjugate، ثم يقرأ الامتصاص في موجة طولها 450 نانومتر. الدراسة الإحصائية اعتمد اختبار T-student لتحديد ما إذا كان الفارق بين المتوسطين لكلا المجموعتين (المرضية والشاهدة) ناجماً عن المصادفة أم حقيقياً (معتداً به إحصائياً). كما اعتمد اختبار بيرسون للارتباط لدراسة علاقة الارتباط بين متثابتات المجموعة الواحدة. النتائج Results  عند دراسة دلالة الفروق في متوسط كل من المتغيرات بين مجموعة المريضات ومجموعة الشاهدات كانت النتائج كما يلي: 1- ارتفاع متوسط LH/FSH لدى المجموعة المرضية عنه لدى المجموعة الشاهدة بفارق يعتد به إحصائياً. 2- ارتفاع متوسط كلٍ من الغلوكوز والإنسولين والـ HOMA-IR لدى المجموعة المرضية عنه لدى المجموعة الشاهدة وبفارق يعتد به إحصائياً. 3- ارتفاع متوسط التستوستيرون الحر لدى المجموعة المرضية عنه لدى المجموعة الشاهدة وبفارق يعتد به إحصائياً. 4- انخفاض متوسط SHBG لدى المجموعة المرضية عنه لدى المجموعة الشاهدة وبفارق يعتد به إحصائياً (الجدول 1). وعند دراسة العلاقة بين قيم كل زوج من المتغيرات المدروسة في عينة البحث كانت النتائج كما يلي: 1- ظهرت لدى المجموعة المرضية علاقة طردية بين الإنسولين والتستوستيرون الحر وبين الـ HOMA-IR والتستوستيرون الحر. 2- ظهرت لدى المجموعة المرضية والمجموعة الشاهدة علاقة عكسية بين الإنسولين والـ SHBG وبين الـ HOMA-IR والـ SHBG. ظهرت لدى المجموعة المرضية علاقة عكسية بين التستوستيرون الحر وبين الـ SHBG (الجدول 2).   المناقشة Discussion  ظهرت اضطرابات هرمونية عديدة لدى مريضات متلازمة المبيض متعدد الكيسات، فلقد ارتفع متوسط قيمة LH/FSH في المجموعة المرضية عنه في المجموعة الشاهدة بفارق يعتد به إحصائياً ويمكن أن يفسر ذلك بأنه لدى مريضات الـ PCOS يكون معدل نبضات GnRH يفضِل إفراز LH. وبالتالي يكون إفراز LH متزايداً من خلال زيادة تكرار واتساع النبضات، بينما FSH لايتبدل إفرازه أو ينخفض قليلاً ولذلك ترتفع النسبة LH/FSH (15). ولقد توافقت نتائجنا مع ماوجده Ramanand S.J. وزملائه عام2012 (16) وOlszanecka M وزملائه عام 2007 (17). ظهرت مقاومة للإنسولين أيضاً لدى بعض مريضات الـ PCOS، فلقد ارتفع متوسط قيمة الإنسولين والـ HOMA-IR والغلوكوز في المجموعة المرضية عنه في المجموعة الشاهدة بفارق إحصائي يعتد به. ويمكن أن يفسر ذلك بأن ارتفاع الإنسولين يحدث نتيجة خلل في مستقبل الإنسولين، حيث يحدث فرط فسفرة السيرين في مستقبل الأنسولين، مما يؤدي إلى ارتفاع الإنسولين وبالتالي تحدث مقاومة الإنسولين (18). واتفقت نتائجنا مع نتائج كل منRamanand S.J. وزملائه عام 2012 (16) وZia وزملائه عام 2011 (19). إن ارتفاع الإنسولين ليس له علاقة بالبدانة، فهو يمكن أن يحدث لدى البدينات والنحيلات، لكن درجة مقاومة الإنسولين تكون أكبر عند البدينات من النحيلات لدى مريضات الـ PCOS (21،20)، بينما وجد Olszanecka M. وزملائه عام 2007 (17) ارتفاعاً في متوسط قيمة الإنسولين والـ HOMA-IR والغلوكوز في المجموعة المرضية عنه في المجموعة الشاهدة ولكن ليس بفارق إحصائي يعتد به. ويمكن أن يفسر ذلك بأن ارتفاع الأنسولين ومقاومة الأنسولين لا تحدث لدى كل مريضات الـ PCOS بل تحدث لدى نسبة معينة، تختلف من بلد إلى آخر، ففي دراسة على مريضات PCOS في الهند أجراها Ramanand S.J. وزملائه عام 2012 (16) كانت نسبة ارتفاع الغلوكوز والإنسولين وحدوث مقاومة الإنسولين 41.37%، بينما كانت في دراستنا 52.9%. ومن الهرمونات التي يحدث فيها خلل في متلازمة المبيض متعدد الكيسات التستوستيرون الحر، فلقد ارتفع متوسط قيمه لدى المجموعة المرضية أكثر منه لدى المجموعة الشاهدة وكان الفارق معتداً به إحصائياً. ومن الممكن تفسير ذلك بأنه لدى مريضات الـ PCOS يحرض الإنسولين زيادة الأندروجين، إما بشكل مباشر من المبايض أو عن طريق زيادة إفراز LH، وهذا بدوره يحرض إفراز الأندروجينات ومنها التستوستيرون (18). وتوافقت نتائجنا مع ما وجده Escobare H.F. وزملائه عام 2001 (22) وOlszanecka M. وزملائه عام 2007 (17). كما انخفض متوسط قيم SHBG لدى المجموعة المرضية عنه لدى المجموعة الشاهدة وبفارق يعتد به إحصائياً. ويمكن أن يفسر ذلك بأن الأندروجينات تنقص مستويات SHBG وبالتالي أصبح لدينا زيادة في الأندروجينات ومنها التستوستيرون وانخفاض في SHBG، الرابط للتستوستيرون، فتزداد الكمية غير المرتبطة منه، أي سيرتفع التستوستيرون الحر (23، 24). وهذا ماظهر في دراسة Jayagopal V. وزملائه عام 2003 (13) ودراسة Escobare H.F. وزملائه عام 2001 (22)، بينما لم يظهر في دراسة Olszanecka M. وزملائه عام 2007 (17) فارق يعتد به إحصائياً في متوسط قيم SHBG بين المجموعة المرضية والمجموعة الشاهدة. ويمكن أن يعزى ذلك إلى أنه في تلك الدراسة لم يظهر فارق يعتد به إحصائياً في متوسط قيم الإنسولين والـ HOMA-IR بين المجموعة المرضية والمجموعة الشاهدة، أي لم يحدث ارتفاع واضح في قيم كل من الإنسولين وHOMA-IR لدى المجموعة المرضية. وبالتالي لم يحدث انخفاض واضح في قيمة الـ SHBG لأن هنالك تناسب عكسي بين انخفاض SHBG وارتفاع الإنسولين وحدوث مقاومة الإنسولين، سواء لدى المجموعة المرضية أم المجموعة الشاهدة. وهذا ما أوضحته دراسة Preziosi P. وزملائه عام 1993 (12)، ودراسة Jayagopal V. وزملائه عام 2003 (13) ودراسة Sharp PS. وزملائه عام 1991 (25). وبالتالي فإن انخفاض SHBG يعد واصماً تنبؤياً لارتفاع الإنسولين ومقاومة الإنسولين (13، 14).   الاستنتاجات Conclusions  نخلص من خلال هذا البحث إلى مايلي: - تترافق الـ PCOS مع حدوث مقاومة للإنسولين ويوصى باستخدام HOMA-IR كمشعر لمقاومة الإنسولين. - تترافق الـ PCOS مع ارتفاع الغلوكوز والإنسولين والـ HOMA-IR والتستوستيرون الحر وانخفاض الـ SHBG. - يمكن أن يعد انخفاض SHBG واصماً تنبؤياً لارتفاع الإنسولين وحدوث مقاومة للإنسولين عند المريضات بهذه المتلازمة. - يترافق ارتفاع الإنسولين والـ HOMA-IR مع ارتفاع التستوستيرون الحر لدى مجموعة المريضات المصابات بمتلازمة المبيض متعدد الكيسات.   المراجع References  1-The Rotterdam ESHRE/ASRM sponsored pcos consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long term health risks related to polycustic ovary syndrome. Fertil Steril, 18: 19-25, 2004. 2-Polycystic ovary syndrome writing committee, American association of clinical endocrinologists. Position statement on metabolic and cardio vascular consequences of polycystic ovary syndrome. Endocr Pract, 11: 126-134, 2005. 3-Kiddy DS; Hamilton F.D. and Bush A. Improvement in endocrine and ovarian function during dietary treatment of obese women with polycystic ovary syndrome. Cline Endocrinal, 36: 105-111, 1992. 4-Leo O.A. and Stoa K.F. The binding of testosterone to different serum proteins: comparative study. Journal of steroid Biochemistry, 3: 409-419, 1972. 5-Hammond G.L; Underhill D.A; Rykse H.M. and Smith C.L. The human sex hormone binding globulin gene contains exons for androgen binding globulin and two other testicular messenger RNAs. Molecular Endocrinology, 3: 1869-1876, 1989. 6-Siiteri P.K; Murai J.T; Hammond G.L; Nisker J.A; Raymoure W.J. and Kuhn R.W. The serum transport of steroid hormones. Recentprogress in Hormone Research, 38: 457-510, 1982. 7-Burke C.W. and Anderson D.C. Sexhormone binding globulin is an oestrogen amplifier. Nature, 240: 38-40, 1972. 8-Pardrige W.M. Selective delivery of sex steroid hormones to tissues in vivo bualbumine and by sex hormone binding globulin. Annals of the Newyork Academy of sciences, 538: 173-192, 1988. 9-Nakhle A.M. and Rosner W. Stimulation of prostate cancer growth by androgens and estrogens through the inter mediacy of sex hormone binding globulin. Endocrinology, 137:4126-4129, 1996. 10-Peiris A.N; Sothmann M.S; Aiman E.J. and Kissebah A.H. The relationship of insulin to sex hormone binding globulin: role of adiposity. Fertility and Sterility, 52: 69-72, 1989. 11-Haffner S.M; Valdes R.A; Morales P.A; Hazuda H.P. and Stern M.P. Decreased sex hormone binding globulin predicts non insulin dependent diabetes mellitus in women but not in men. Journal of clinical Endocrinology &Metabolism, 77: 56-60, 1993. 12-Preziosi P; Barrett-Connor E; Papo Z; Roger M; Sain paul M; Nahoul K. and Simon D. Interrelation between plasma sex hormone binding globulin and plasma insulin in healthy adult women :the telecom study. J Cline Endocrinol Metab, 76: 283-287, 1993. 13-Jayagopal V; Kipatrick E.S; Jennings P.E; Hepburn D.A. and Atkins S.L. The biological variation of testosterone and sex hormone binding globulin SHBG in polycystic ovarian syndrome: implications for SHBG as a surrogate marker of insulin resistance. J of Clinical Endocrinology & Metabolism, 884: 1528-1533, 2003. 14-Gascon F; Valle M; Martus R; Ruz F.J; Rios R; Montilla P. and Canete R. Sex hormone binding globulin as a marker for hyper insulinemia and/or insulin resistance in obese children. Eur J Endocrinol, 143: 85-89, 2000. 15-Taylor AE; McCourt B. and Martin KA. Determinants of abnormal secretion gonadotropin in clinically defined women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 82: 2248-2256, 1997. 16-Ramanand S.J; Ghongane B.B; Ramanand J.B; Patwardhan M.H; Patwardhan V.M; Ghanghas R. and Halasawadekar N.R. Hormonal profile of polycystic ovary syndrome in Indian women. Research J of Pharmaceutical Biological and Chemical Sciences, 34:1159-1172, 2012. 17-Olszanecka-Glinianowicz M; Banan M; Zahorska-Markiewicz B; Janowska J; Kocelak P; Majed P. and Klimek K. Is the polycystic ovary syndrome associated with chronic inflammation perse. European J of Obstetrics& Gynecology and Reproductive Biology, 133: 197-202, 2007. 18-Dunaif A. Hyper androgenic an ovulation PCOS: a unique disorder of insulin action associated with an increased risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Med, 98: 33-39, 1995. 19-Zia, Karira K.A; Rani M. and Zuberi N.A. Serum status of resisted and insulin in polycystic ovary syndrome. Medical Channel, 174: 11-15, 2011. 20-Dunaif A; Segal KR; Futterweit W. and Dobrjansky A. Diabetes, 38: 1165-74, 1989. 21-Chang RJ; Nakamura RM; Judd HL. and Kaplan SA. J Clin Endocrinol Metab, 57: 356, 1983. 22-Escobar-Morreale H.F; Asuncion M; Calvo R.M; Sancho J. and Sanmillan J.L. Receiver operating characteristic analysis of the performance of basel serum hormone profile for the diagnosis of polycystic ovary syndrome in epidemiological studies. European Journal of Endocrinology, 145: 619-624, 2001. 23-Toscano V; Balducci R; Bianchi P; Guglielmi R. Mangiantini A. and Sciarra F. Steroidal and non steroidal factors in plasma sex hormone binding globulin. Regulation J. of Steroid Bio Chemistry &Molecular Biology, 43: 431-437, 1992. 24-Franks S. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 333: 853-861, 1995. 25-Sharp PS; Kiddy DS; Reed MJ; Anyaoka V; Johnston DG. and Frank S. Correlation of plasma insulin and insulin like growth factor 1 with indices of androgen transport and metabolism in women with polycystic ovary syndrome. Cline Endocrinol, 35; 253-257, 1991.     المجلد 7 , العدد 2 , ربيع الأول 1435 - كانون الثاني (يناير) 2014 SCLA