بحث في أعداد المجلة الجملة   المؤلف

المجلد 7 , العدد 2 , ربيع الأول 1435 - كانون الثاني (يناير) 2014   العلاقة بين عدوى الملوّية البوّابية وفقر الدم بعوز الحديد Relationship between Helicobacter Pylori Infection and Iron Deficiency Anemia د. عزيز العابد، و أ.د. فايزة القبيلي ، و أ.د. مصطفى العموري Al-abed A., AL-Quobaili F. and Al-ammori M. كلية الصيدلة، جامعة دمشق Faculty of Pharmacy, Damascus University. الملخص Abstract لاحظت دراسات عدة الوجود الشائع للإصابة بفقر الدم بعوز الحديد، غير مُفسّر السبب، بين مرضى مصابين بعدوى الملوّية البوّابية. ولدى استئصال الملوّية البوّابية لديهم لوحظ شفاء هؤلاء المرضى من فقر الدم. وجاءت دراستنا ضمن هذا الإطار لمعرفة في ما إذا كانت هنالك علاقة بين فقر الدم بعوز الحديد وعدوى الملوّية البوّابية لدى مرضى سوريين. وشملت هذه الدراسة 150 مُراجعاً لشعبة الأمراض الهضمية في مستشفيي المواساة والأسد الجامعيين. وكانت قد شُخصت إصابتهم بعدوى الملوّية البوّابية، من خلال إيجابية اختبارات اليورياز السريع والزرع وأضداد IgG في المصل. وجرى تشخيص فقرالدم بعوز الحديد بقياس مستويات الفيريتين والحديد والترانسفيرين. فكان لدينا 101 مصاباً بالملوّية البوّابية و52 مصاباً بفقر الدم بعوز الحديد، من بينهم 48 مريضاً (92.3%) مصاباً بالملوّية البوّابية و4 (7.8%) فقط غير مصابين بالملوّية البوّابية. وتدل هذه النتائج على وجود علاقة قوية بين الإصابة بعدوى الملوّية البوّابية وفقر الدم بعوز الحديد.   Several studies have noticed the common presence of iron deficiency anemia (IDA), with explained reasons, among patients with Helicobacter pylori (H. pylori) infection. The recovery from iron deficiency anemia was noticed when H. pylori was eradicated. Our study came, within this frame work, to see whether there is a relationship between iron deficiency anemia and H. pylori infection in Syrian patients. This study involved 150 participants who were reviewed to digestive Division in Al-moassa and Assad University hospitals. They were diagnosed by H. pylori infection, through positive tests of Rapid urease, culture and IgG antibodies in the serum. Iron deficiency anemia was diagnosed by measuring ferritin, iron and transferrin levels. We had 101 patients infected by H. pylori and 52 iron deficiency anemic, 48 (92. 3%) of them have infected by H. pylori, and only 4 (7.8%) patients without H. pylori infection. These results indicate the existence of a strong relationship between H. pylori infection and iron deficiency anemia.   المقدمة Introduction  يُمكن أن تُسبب العدوى بالملوّية البوّابية التهاب معدة أو قرحة هضمية (1)، فهي جرثومة سلبية الغرام (2) تكيّفت للعيش في البيئة الحامضية في مخاطية المعدة (3). ولا يقتصر تأثيرها على المشاكل المعدية فقط، بل يُمكن أن تُسبب فقر دم بعوز الحديدIron Deficiency Anemia (IDA) (4). حيث أن الفشل في استجابة المرضى للمعالجة التقليدية لفقر الدم بعوز الحديد كان السبب في البحث عن عوامل أخرى تُسبب هذا المرض. ولقد لوحظ أن العامل المشترك بين أولئك المرضى هو الإصابة بالملوّية البوّابية والشفاء من فقر الدم بعوز الحديد بعد معالجة الملوّية البوّابية، حتّى دون المعالجة التقليدية لفقر الدم (4، 5). وعلى الرغم من أن الآليات الإمراضية مازالت غير واضحة، إلا أن هنالك عدة نظريات يُمكن أن تُفسّر الآلية الإمراضية لعوز الحديد الناجم عن الإصابة بعدوى الملوّية البوّابية، منها فقدان الدم الخفي Occult Blood المرافق لالتهاب المعدة التآكلي Chronicerosive Gastritis (4، 6، 7). ونقصان امتصاص الحديد المرافق لالتهاب المعدة المزمن chronic Gastritis ونقصان الهيدروكلورية واللاهيدروكلورية (4-8). وقد يكون هنالك دور أيضاً لزيادة قبط الحديد واستخدامه من قبل الجرثوم (5-7). وبالتالي فالآلية الإمراضية متعددة العوامل Multifactorial (6)، كما يجري حالياً تطوير أدوية تثبط استخدام الهيم والآليات الأخرى لقبط الحديد من قبل الجرثوم، حيث أن الفهم الكامل لاستراتيجيات الجرثوم لاكتساب الحديد يُساعد في تصميم أدوية تحاصر الجرثوم وتمنعه الحديد (8).   المواد والطرق Materials and Methods  جُمعت العينات من 150 مريض تنظير هضمي علوي وغير مُعالجين أو خاضعين للعلاج بالمضادات الحيوية، قبل اسبوع من إجراء التنظير، في مستشفيي الأسد والمواساة في جامعة دمشق، من تاريخ 2011/6/1 إلى 2011/12/30. توزّع المرضى بين 90 ذكراً و60 أنثى، تراوحت أعمارهم بين 16 و83 عاماً، حيث أُخذت 3 خزعات معدية أثناء التنظير الهضمي العلوي (واحدة لاختبار اليورياز السريع واثنتان للزرع الجرثومي). وأُخذ من المريض أيضاً عينات من الدم لإجراء اختبارات الفيريتين والحديد والترانسفيرين وأضداد IgG للملوّية البوّابية. استخدمت أوساط Portagerm Pylori وأوساط Pylori AgarBiomeriux)، فرنسا)، وأشرطة اختبار اليورياز السريع (Strong Biotech Corporation، تايوان)، وعتيدة لقياس أضداد IgG للملوّية البوّابية (Diasource، بلجيكا)، وعتيدة لقياس الفيريتين والحديد والترانسفيرين في المصل (Roche، السويسرية)، بالإضافة إلى مواد لتعيين هوية الجرثوم. أُجري العمل في مختبرات كلية الصيدلة بجامعة دمشق وأُجريت مقايسة الفيريتين والحديد والترانسفيرين في مستشفى الأسد الجامعي. أجري اختبار اليورياز السريع، حيث تتفكك اليوريا، في حال وجود الملوّية البوّابية في الخزعة، إلى غاز ثاني أكسيد الكربون والأمونيا Ammonium، التي ترفع pH الوسط، مما يؤدي إلى تبدّل لون المشعر من الأصفر إلى الأحمر الزهري، وتقرأ النتيجة خلال 60 دقيقة. ولعزل الجراثيم من الخزعات استخدم وسط Portagerm pylori نصف الصلب لنقل الخزعات المعدية، حيث حُفظت العينات في البراد، إلى حين العمل عليها (لمدة لا تتجاوز اليومين)، ثم زُرعت الخزعات على الوسط الانتقائي الصلب Pylori Agar . وحُضنت الأوساط مع شمعة Candle Jar بدرجة 37°C لمدة 3-7 أيام (9)، كما جرى التأكّد من أن الجراثيم التي نمت هي الملوّية البوّابية اعتماداً على اختبار الأكسيداز والكاتالاز وتلوين الغرام. جرى قياس الحديد والترانسفيرين في المصل بواسطة جهاز Hitachi 912 الياباني، اعتماداً على مقياس ضوئي Photometric لشدة اللون والمقايسة المناعية للعكر Immunoturbido-meter، على الترتيب. كما قيس الفيريتين في المصل بواسطة جهاز Elecsys، الذي يعتمد على مبدأ اللمعان الكيميائي Chemiluminescent. وجرى كشف أضداد IgG للملوّية البوّابية في المصل بالاعتماد على مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELIZA) Enzyme linke Immunosorbant Assay.   النتائجResults   نتائج اختبارات الاصابة بالملوّية البوّابية كانت نتائج اختبار تحري أضداد IgG للملوّية البوّابية إيجابية لدى 116 (%77.3) من أفراد الدراسة وسلبية لدى 34 (%22.7) من أفراد الدراسة (الشكل 1). بينما كانت نتائج اختبار اليورياز السريع إيجابية لدى 69 (%46) منهم وسلبية لدى 81 (%54) منهم (الشكل 2). ولدى زرع الخزع المأخوذة من 150 مريضاً، كان الزرع ايجابياً لدى 56 (%37.3) منهم، وسلبياً لدى (%62.7) 94 منهم (الشكل 3). وللحكم فيما إذا كان المريض مصاباً بالملوّية البوّابية أم لا، جرى الاعتماد على إيجابية اختبارين من الاختبارات الثلاث. فكان لدينا 69 مريضاً إيجابياً لكل من اختبار الأضداد واليورياز السريع و56 مريضاً ايجابياً لاختبار الأضداد والزرع الجرثومي. وعليه يكون لدينا 101 (لدينا 24 مريضاً مشتركاً بين المجموعتين، حيث كانوا إيجابيي الزرع واليورياز السريع) مريضاً مصاب بالملوّية البوّابية و49 غير مصاب، كما هو مُبين في الشكل 4.   نتائج اختبارات فقر الدم بعوز الحديد:  لدى قياس مستوى الفيريتين والحديد والترانسفيرين في مصول مرضى الدراسة جميعهم 150) مريضاً)، وجد أن جميع المرضى الذين لديهم انخفاض في مستوى الفيريتين، لديهم أيضاً انخفاض في مستويات الحديد. فكان لدينا 52 مريضاً مصاباً بفقر الدم بعوز الحديد، منهم 36 ذكراً و16 أنثى، كما هو موضّح في الجدول 1. لكن من خلال نتائج قياس الترانسفيرين كان لدينا 47 مريضاً بفقر الدم بعوز الحديد، منهم 33 ذكراً و14 أنثى (الجدول 2). دراسة أثر الإصابة بالملوّية البوّابية على قيم تركيز الفيريتين وفقاً لجنس المريض بتطبيق اختبار T ستيودنت لدراسة دلالة الفروق في متوسط تركيز الفيريتين بين مجموعة غير المصابين بالملوّية البوّابية ومجموعة المصابين بالملوّية البوّابية لدى أفراد الدراسة، نجد أن قيمة P أكبر من 0.05، مهما كان جنس المريض وذلك لدى أفراد الدراسة جميعهم (الجدول 3). أي أنه عند مستوى الثقة 95% لا توجد فروق ذات دلالة إحصائية في متوسط تركيز الفيريتين بين مجموعة غير المصابين بالملوّية البوّابية ومجموعة المصابين بالملوّية البوّابية في عينة البحث، ولا تأثير للإصابة بالملوّية البوّابية على قيم تركيز الفيريتين مهما كان جنس المريض. وذلك في عينة البحث كاملةً. دراسة تأثير الإصابة بالملوّية البوّبية على قيم تركيز الحديد وفقاً لجنس المريض بتطبيق اختبار T ستيودنت لدراسة دلالة الفروق في متوسط تركيز الحديد بين مجموعة غير المصابين بالملوّية البوّابية ومجموعة المصابين بالملوّية البوّابية لدى أفراد الدراسة، نجد أن قيمة P أكبر من 0.05، مهما كان جنس المريض ولدى أفراد الدراسة جميعهم (الجدول 4). أي أنه عند مستوى الثقة %95 لا توجد فروق ذات دلالة إحصائية في متوسط تركيز الحديد بين مجموعة غير المصابين بالملوّية البوّابية ومجموعة المصابين بالملوّية البوّابية في عينة البحث، ولا تأثير للإصابة بالملوّية البوّابية على قيم تركيز الحديد مهما كان جنس المريض وفي عينة البحث كاملةً. نلاحظ من خلال دراستنا أن النسبة العظمى من مرضى فقر الدم بعوز الحديد المُشخّصين لدينا (52 مريضاً) ، كانوا مصابين بالملوّية البوّابية (48 منهم، أي بنسبة %92.3). وهذه الإصابة إمّا فعّالة بناءً على إيجابية اختبار IgG والزرع معاً أو اختبار IgG واليورياز السريع معاً (في37 السريع. وكانت الإصابة قديمة، اعتماداً على إيجابية اختبار IgG فقط، لدى 11 (21.1%) منهم. أي أنه لدينا علاقة قوية بين فقر الدم بعوز الحديد والإصابة بالملوّية البوّابية، حيث أن الملوّية البوّابية تُسبب انخفاضاً في مستوى الحديد من خلال نقص امتصاص الحديد، وفقدانه من خلال النزوفات أي %71.1 من الحالات)، أو قديمة بناءً على إيجابية الأضداد (11، 21.1% من الحالات). وكان 4 مرضى (نسبتهم %7.8) مصابين بفقر الدم بعوز الحديد وغير مصابين بالملوّية البوّابية، كما هو موضح في الجدول 5. وبالتالي هنالك علاقة قوية بين فقر الدم بعوز الحديد والإصابة بالملوّية البواّبية.     المناقشة Discussion  تناولت دراستنا 150 فرداً، منهم 101 مصاباً بالملوّية البوّابية، اعتماداً على إيجابية اختبار الأضداد والزرع أو إيجابية الأضداد واليورياز السريع، و52 لديهم فقر الدم بعوز الحديد، بناءً على نتيجة اختبار مستوى الفيريتين والحديد في المصل. وترافق فقر الدم بعوز الحديد مع الإصابة بالملوّية البوّابية لدى 48 (%92.3) منهم، فكانت الإصابة فعّالة لدى 37 (%71. 1) منهم، اعتماداً على إيجابية اختبار الأضداد والزرع أواليورياز المُرافقة لالتهاب المعدة، كما أن الجرثوم يستهلك الحديد طول فترة العدوى. ويؤكد ذلك من خلال وجود مرضى مصابين بفقر دم بعوز الحديد غير معروف السبب (بعد استبعاد الاسباب الرئيسية) واستجابوا للعلاج الفموي لفقر الدم، لكن عند إيقاف العلاج يعود فقر الدم بعوز الحديد، عندها يجب التاكّد من أن هؤلاء المرضى غير مصابين بالملوّية البوّابية، وفي حال الإصابة يجب استئصال الملوّية البوّابية. ولقد جرى إثبات ذلك من خلال عدة دراسات (4، 6). كما أن الإصابة بالملوّية البوّابية تتوافق أيضاً مع فقر دم الوبيل الناتج عن عوز الفيتامين B12 (10-12).   المراجع References  1-Carpenter B.M. et al. Mutagenesis of conserved amino acid of helicobacter pylori Fur reveals resideus important of function. Journal of bacteriology, 192(19): 5037-5052, 2010. 2-Kayser F.H. Medical Microbiology. in Bacteria as Human Pathogens, Thieme Group, 229-346, 2005. 3-Chu Y.T. et al. Invasive and Multiplicationof Helicobacter Pylori in Gastric Epithelum Cells And Implication For Antibiotic Resistance. journal of american sociaty of microbiology infection and immunity, 78(10): 4157-4165, 2010. 4-Dubois S. and D. Kearney. Iron Deficiency Anemia and Helicobacter pylori Infection: A Review of the Evidence. American Journal of Gastroentero-logy, 100: 453-459, 2005. 5-Baysoy G.K. et al. Gastric Histopathology, Iron Status and Iron Deficiency Anemia in Children with Helicobacter pylori Infection. Journal of Pediatric Gastroentero-logy and Nutrition, 38: 146-151, 2004. 6-Cardenas V.M. et al. Iron Deficiency and Helicobacter pylori Infection in the United States. American journal of Epidemiology, 163(2): 127-134, 2005. 7-Chey W.D. and B.C.Y. Wong. American College of Gastroenterology Guideline on the Management of Helicobacter pylori Infection. American Journal of Gastroentero-logy, 102: 1808-1825, 2007. 8-Senkovich O. et al. Unique Host Iron Utilization Mechanisms of Helicobacter pylori Revealed with Iron-Deficient Chemically Defined Media. american journal of microbiology. Infection and immunity, 78(5): 1841-1849, 2010. 9-Lai C.H. et al. Association of antibiotic resistance and higher internalization activity in resistant Helicobacter pylori isolates. Journal of Antimicrobial Chemo-therapy, 57: 466-471, 2006. 10-Devrajani B.R. et al. Helicobacter pylori: A Cause of Vitamin B12 Deficiency. World Applied Sciences Journal, 12(9): 1378-1381, 2011. 11-Gümürdülü Y. et al. Predictors of vitamin B-12 deficiency: Age and helicobacter pylori load of antral mucosa. Turkish Journal of Gastroenterology, 14(1): 44-49, 2003. 12-Sarari A.S. et al. Helicobacter pylori, a causative agent of vitamin B12 deficiency. Journal of Infectious in Developing Countries. 2(5): 346-349, 2008.       المجلد 7 , العدد 2 , ربيع الأول 1435 - كانون الثاني (يناير) 2014 SCLA