بحث في أعداد المجلة الجملة   المؤلف

المجلد 7 , العدد 2 , ربيع الأول 1435 - كانون الثاني (يناير) 2014   مستويات IL-6 وhs-CRP المصلية في متلازمة المبيض متعدد الكيسات PCOS Serum Level of IL-6 and hs-CRP in Polycystic Ovary Syndrome د. يمام الحاج أحمد الدللو، أ.د. شادن حدّاد، أ.د. خليل القوتلي AL Haj Ahmad AL Dallow Y; Haddad Sh. and ALKowatly Kh. كلية الصيدلة، جامعة دمشق Faculty of Pharmacy, Damascus University. الملخص Abstract يتزايد اختطار انتشار مقاومة الأنسولين والاضطرابات المرتبطة بها لدى النساء المصابات بمتلازمة المبيض متعدد الكيسات (PCOS). فمقاومة الأنسولين ترتبط بإنتاج سيتوكينات وبروتينات التهابية مثل IL-6 وCRP. وكان الهدف من هذا البحث دراسة مستويات هذين الواصمين الالتهابيين لدى مريضات الـ PCOS وتحديد علاقتها بالسمنة ومنسب مقاومة الأنسولين. جرى تقسيم 53 من مريضات متلازمة المبيض متعدد الكيسات، حسب BMI، إلى مجموعتين: مجموعة 1 (عددها 22، BMI>25 كغ/م2) ومجموعة 2 (عددها 31، BMI<25 كغ/م2)، كما استعين بـ 27 من النسوة الصحيحات ظاهرياً كشاهد. جرت مقايسة IL-6 وhs-CRP، بالإضافة إلى FSH،LH ، البرولاكتين، التستوستيرون الحر، الأنسولين والغلوكوز الصيامي. وحُسبت HOMA-IR. كانت مستويات IL-6 وhs-CRP والأنسولين الصيامي وHOMA-IR أعلى بشكل معتد به في المجموعة 1 منها في مجموعة الشاهد. وكانت مستويات hs-CRP وHOMA-IR أعلى بشكل معتد به في المجموعة 2 منها في مجموعة الشاهد. بينما كانت مستويات IL-6 متقاربة بين المجموعة 2 والمجموعة الشاهدة. ووجدت علاقة ارتباط إيجابية لكلٍ من hs-CRP و IL-6 مع BMI وHOMA. وكاستنتاج، ترتبط متلازمة الـ PCOS بزيادة مستويات hs-CRP في المصل (وهو واصم التهابي وعامل اختطار قلبي وعائي)، كما ارتبطت مستويات IL-6 وhs-CRP مع واصم السمنة (BMI) ومعايير مقاومة الأنسولين.   Women with polycystic ovary syndrome (PCOS) have increased risk of insulin resistance prevalence and related disorders. Insulin resistance is associated with production of inflammatory proteins and cytokines, like IL-6 and CRP. The objective of this research was to study these inflammatory markers levels in PCOS patients sand determine its relationship with obesity and index of insulin resistance. 53 women with PCOS were divided, according to BMI, into two groups: group 1 (n = 22, BMI > 25) and group 2 (n =31, BMI < 25), 27 healthy women served as control. IL-6, hs-CRP, FSH, LH, Prolactin, free testosterone, fasting glucose and insulin were measured. HOMA-IR was calculated. Il-6, hs-CRP, fasting insulin and HOMA were significantly higher in group 1 than control group. HOMA and hs-CRP were significantly higher in group 2 than control group. IL-6 levels were similar in group 2 and control. Both of hs-CRP and IL-6 has a positive correlation with BMI and HOMA. As conclusion, PCOS is associated with an increase in serum hs-CRP (inflammatory and cardiovascular risk marker). IL-6 and hs-CRP were associated with a marker of obesity (BMI) and insulin resistance criteria.   المقدمة Introduction  تُعدّ متلازمة المبيض متعدد الكيسات أحد أكثر الاضطرابات التناسلية الصماوية لدى النساء في سن الإنجاب. ومعدل انتشارها بشكل عام 4-8%. وتعد متلازمة المبيض متعدد الكيسات (PCOS) polycystic ovary syndrome السبب الرئيسي والأكثر شيوعاً لأعراض انعدام الإباضة وفرط الأندروجينية لدى النساء. وقد ينجم عن الإصابة بها مجموعة من الاختلاطات، مثل العقم والإصابة بالسكري النمط 2 وربما الأمراض القلبية الوعائية. إن أعراض الـ PCOS مختلفة فهي تتراوح بين فرط الأندروجينية (الشعرانية، حب شباب ) و/ أو عدم انتظام الدورة الشهرية، متمثلة بندرة الطموث (أقل من 6 دورات شهرية في السنة) أو انقطاع الحيض (عدم حدوث الدورة الشهرية مدة 3 أشهر متلاحقة) و/ أو مبيض متعدد الأكياس يظهر عن طريق التصوير بالأمواج فوق الصوتية (Khan K.A; 2006). 50% من حالات الـ PCOS يعانين من السمنة وقد تكون حالة الالتهاب المزمن أحد الروابط المحتملة بين حالة فرط الأندروجينية والمقاومة للأنسولين والسمنة الحشوية من جهة، وبين اختلاطات الـ PCOS على الأمد البعيد من جهة أخرى (Repaci A; 2010). ترتبط مقاومة الأنسولين بإنتاج بروتينات وسيتوكينات التهابية مثل CRP وIL-6 وTNF-α. إن IL-6 بروتين ذو وزن جزيئي 22-27 كيلودالتون، تبعاً لدرجة ارتباطه مع الغلوكوز، وأحد السيتوكينات المشاركة في كثير من العمليات الالتهابية والحالات المرضية. ويعد ارتفاع تركيزه المصلي عامل اختطار للسكري النمط 2 والأمراض القلبية الوعائية (Gnacinska M; 2009). يعد البروتين المتفاعل C أحد المعالم الالتهابية الهامة والتقليدية. وهو يُفرز من الخلايا الكبدية في الطور الحاد تحت تأثير بعض الطلائع الالتهابية المحفزة مثل IL-6 و TNF-α. وتتزايد الأدلة التي تثبت أن CRP ليس فقط واصماً التهابياً وإنما هو وسيط التهابي هام في العملية الالتهابية، فهو يحفز حدوث انجذاب كيميائي للوحيدات. وتعد المستويات المرتفعة من hs-CRP أحد العوامل الهامة المنبئة بأحداث قلبية وعائية (Duleba A.J; 2012).   المواد والطرق  قمنا بمقايسة مستويات IL-6 وhs-CRP لدى مريضات متلازمة المبيض متعدد الكيسات ومقارنتها مع المجموعة الشاهدة لتحديد دورها الإمراضي في الـ PCOS. مجموعة الدراسة: شملت 80 امرأة قُسمن إلى: - مجموعـة مريضات متلازمـة المبيض متعـدد الكيسات (n= 53) يعانين من اضطرابات طمثية و/ أو زيادة الشعرانية وشُخّصت لديهن متلازمة المبيض متعدد الكيسات حسب معايير روتيردام لعام 2003. تراوحت أعمارهن بين 18- 40 عاماً، كما جرى تقسيمهن، تبعاً لمنسب كتلة الجسم (BMI)، إلى: المجموعة 1 (n= 22)، BMI > 25 والمجموعة 2 (n= 31)، BMI< 25. - المجموعة الشاهدة وضمت 27 امرأة صحيحات ظاهرياً ولديهن دورات طمثية منتظمة مع عدم وجود أعراض سريرية أو كيميائية لارتفاع الأندروجين، تراوحت أعمارهن بين 18 - 40 عاماً ولديهن BMI<25. استبعدت من الدراسة النساء المصابات بالخباثات، الأمراض الكلوية، الأمراض القلبية الوعائية، الداء السكري، ارتفاع الضغط، أمراض الغدة الدرقية، متلازمة كوشينغ، فرط تنسج الكظر الخلقي، أي تاريخ معالجة دوائية بخافضات الضغط أو الشحوم أو مانعات الحمل الفموية أو محفزات الإباضة أو زيادة محسسات الأنسولين خلال الأشهر الستة السابقة. الاعتيان: جمعت العينات من مستشفى التوليد الجامعي ومستشفى الزهراوي والعيادات الخاصة، بينما جمعت عينات المجموعة الشاهدة من متطوعين أصحاء لا يراجعون أي مركز طبي. بزلت عينات الدم (5 مل دم وريدي على أنبوب جاف) في الفترة ما بين 2-5 يوماً من الدورة الطمثية، صباحاً على الريق، بعد صيام 12 ساعة ونبذ الأنبوب الجاف مباشرة (4000 دورة في الدقيقة، لمدة 10 دقائق). جرت مقايسة IL-6 بطريقة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA) Enzyme-linked immunosorbent assay لشركةR&D System، في مركز جامعة دمشق لنقل الدم، كما جرت مقايسة hs-CRP باستخدام عتيدة لشركة Human. وجرت مقايسة هرمون التستوستيرون الحر بطريقة إنزيمية مناعية تنافسية باستخدام عتيدة لشركة Diametra. أما مقايسة هرمونات FSH، LH والبرولاكتين والأنسولين فأجريت على جهاز Elecsys 2020 باستخدام عتائد لشركة ROCH. وعُينت مستويات الغلوكوز بطريقة إنزيمية لونية باستخدام عتيدة لشركة ROCH. وحسبت قيم مقاومة الأنسولين بتطبيق العلاقة: HOMA-IR: fasting insulin (µIU/ml) x fasting glucose (mg/dl) / 405. HOMA-IR: homeostasis model assessment of insulin resistance. كما جرى تعيين منسب كتلة الجسم Body Mass Index (BMI) لأفراد الدراسة جميعهن بتطبيق العلاقة: BMI = weight (kg) / length2 (m2)   النتائج Results  يظهر الجدول 1 ارتفاع مستويات هرموني LH والتستوستيرون الحر ارتفاعاً يعتد به إحصائياً لدى كل من مجموعتي PCOS 1 و2، مقارنة بالمجموعة الشاهدة. ونلاحظ ارتفاع مستويات hs-CRP لدى مجموعة الـ PCOS مقارنة بالمجموعة الشاهدة، حيث كانت أعلى بشكل يعتد به إحصائياً لدى كل من المجموعة 1 (p=0.0008) والمجموعة 2 (p=0.01). بالإضافة الى وجود فارق يعتد به احصائياً (p=0.02) بين المجموعة 1 والمجموعة 2 لدى مريضات الـ PCOS (الشكل1). ترتفع مستويات IL-6 المصلية لدى المجموعة 1 بشكل يعتد به إحصائياً (P=0.01) مقارنــة مع المجموعة الشاهدة (الشكل 2). أما في المجموعة 2 فكانت النتائج متقاربة مع المجموعة الشاهدة (p>0.05). ترتفع مستويات الأنسولين الصيامي في المجموعة 1 ارتفاعاً يعتد به إحصائياً مقارنة مع المجموعة الشاهدة ومع المجموعة 2 (P< 0.0001 وP = 0.001، على الترتيب). أما HOMA-IR فترتفع ارتفاعاً يعتد به احصائياً لدى كل من المجموعة 1 والمجموعة 2 مقارنة مع المجموعة الشاهدة (P<0.0001 وp=0.001، على الترتيب). كما يوجد فارق يعتد به احصائياً (p=0.0005) بين المجموعتين 1 و2 لمريضات الـ PCOS. وجدت علاقة ارتباط إيجابية يعتد بها إحصائياً بين كل من hs-CRP ومنسب كتلة الجسم BMI (r = 0.35) (الشكل 3) وبين hs-CRP و HOMA-IR (r = 0.56) (الشكل4)، كما وجدت علاقة ارتباط إيجابية يعتد بها إحصائياً بين كلIL-6 وBMI (r =0.29) (الشكل 5) وبين IL-6 وHOMA-IR (r = 0.28) (الشكل 6).   المناقشة Discussion   أظهرت الدراسة ارتفاع في مستويات hs-CRP وIL-6 لدى مجموعة الـ PCOSمقارنة مع المجموعة الشاهدة. ويمكن أن يعزى هذا إلى وجود حالة من الالتهاب المزمن وبدرجات منخفضة low grade inflammation لدى مريضات PCOS، وإن كان ارتفاع مستويات IL-6 متأثراً بوجود السمنة أكثر من حالة PCOS. تتوافق نتائج هذه الدراسة مع نتائج معظم الدراسات مثل Ruan X; 2009 و Stanicka S; 2009. في حين أظهرت الدراسة اختلافاً مع Gen R; 2009 وJakubowska J; 2008، ففي تلك الدراسات لم يلاحظ وجود اختلاف في مستويات IL-6 وCRP بين المجموعة المرضية والمجموعة الشاهدة. وجرى نفي الحالة الالتهابية وقد يعود هذا إلى صغر المجموعة المدروسة من مريضات PCOS، إذ لم يتجاوز عددهن 21 مريضة في دراسة Gen R. وزملائه عام 2009، بالإضافة إلى أن مقايسة hs-CRP أكثر حساسية من مقايسة CRP التي جرت في دراسة Jakubowska عام 2008. أظهرت نتائج الهرمونات ارتفاع مستويات هرمون LH والتستوستيرون الحر ارتفاعاً يعتد به إحصائياً لدى كل من مجموعتي PCOS 1 و2 مقارنة بالمجموعة الشاهدة. وهذا متوقع ومتناسب مع الآلية الإمراضية للـ PCOS، التي تتداخل فيها مجموعة من المحاور هي: أ- اضطراب محور (تحت الوطاء- نخامى– غدد تناسلية) وارتفاع مستويات LH. ب- اضطراب توليد الستيرويدات في المبيض. ج- مقاومة الأنسولين وارتفاع تراكيز الأنسولين المعاوض الذي يساهم في فرط الأندروجينية من خلال تحفيز اصطناع الأندروجينات وتثبيط اصطناع الغلوبولين الرابط للهرمون الجنسي SHBG. وفرط الأندروجينية هنا متمثل بارتفاع مستويات التستوستيرون الحر (Khan K.A; 2006). بينت الدراسة ارتفاع مستويات CRP وIL-6 لدى البدينات أكثر منه لدى النحيلات لدى المجموعة المرضية نفسها. وتأكد ذلك بوجود علاقة ارتباط إيجابية بين كل من IL-6 وCRP مع BMI، مما يدل على دور السمنة في زيادة المشكلة الالتهابية. وربما يعود السبب إلى أن الخلايا الشحمية تساهم في ثلث مستويات IL-6 البلازمية (30%)، كما يزداد التعبير عن IL-6 وبالتالي إفرازه بمقدار ضعفين إلى ثلاثة أضعاف في النسج الشحمية الحشوية عنه في النسج الشحمية تحت الجلد، لذلك يزداد تركيزه البلازمي بشكل واضح في حالات السمنة ومقاومة الأنسولين (Gnacinska M; 2009). لقد أثبتت مجموعة من الدراسات، منها Ruan X; 2009 وSamy N; 2009، بالإضافة إلى دراستنا، علاقة الارتباط الإيجابية بين كل من CRP وIL-6 مع BMI. بينت الدراسة من خلال حساب HOMA-IR ومستويات الأنسولين وجود مقاومة للأنسولين لدى مجموعة مريضات الـ PCOS النحيلات والبدينات مقارنة مع المجموعة الشاهدة ( ارتفاعاً معتداً به احصائياً). وهذا مثبت في كثير من الدراسات، مثل Dikmen E, 2011 وDhindsa G; 2004 ومتناسب مع كون المقاومة للأنسولين أحد المحاور الأساسية للآلية الإمراضية لمتلازمة المبيض متعدد الكيسات. كما أظهرت الدراسة وجود علاقة ارتباط إيجابية بين كل من IL-6 وhs-CRP مع مقاومة الأنسولين، متمثلة بـ HOMA-IR، مشابهة بذلك دراسة Samy N; 2009. فارتفاع مستويات هذه الطلائع الالتهابية مرتبط بزيادة المقاومة للأنسولين والسبب هو اضطراب وظيفة النسيج الشحمي (المثبت في كثير من حالات الـ PCOS) وما تفرزه هذه النسج من سيتوكينات وكيموكينات وأديبوكينات تعد، بشكل مباشر أو غير مباشر، وسائط في العملية الالتهابية ولها دور في مقاومة فعل الأنسولين (Tilg H; 2008). الاستنتاج: ترتفع مستويات hs-CRP المصلية لدى مريضات الـPCOS وهو واصم التهابي وعامل منذر بالأمراض القلبية الوعائية، حيث ترتبط مستويات IL-6 وhs-CRP مع السمنة ومعايير مقاومة الأنسولين.     المراجع References  1-Dhindsa G; Bhatia R; Dhindsa M. and Bhatia V. Insulin Resistance, Insulin Sensitization and Inflammation in Polycystic Ovarian Syndrome. J Postgrad Med; 50 (2): 140-144, 2004. 2-D?kmem E; Tarkun ?; Cantürk Z. and Cetinarslan B. Plasma Visfatin Level in Women With Polycystic Ovary Syndrome. Gynecol Endocrinol, 27 (7): 475-479, 2011. 3-Duleba A.J. and Dokras A. Is PCOS an Inflammatory Process. Fertil Steril, 97 (1): 7-12, 2012. 4-Gen R; Akbay E; Musiu N; Sezer K. and Cayan F. Plasma Visfatin Level in Lean Women with PCOS: Relation to Pro-inflammatory Markers and Insulin Resistance. Gynecol Endocrinol, 25 (4): 241-245, 2009. 5-Gnaci?ska M; Malgorzewics S; Stojek M; Lysiak-Szydlowska W. and Sworczak K. Pole of Adipokines in Complication Related to Obesity. A Review Advances in Medical sciences, 54 (2): 150-155, 2009. 6-Jakubowska J; Bohdanowicz-Pawlak A; Milewicz A; Szymczak J; Bednarek-Tupikowska G. and Demissie M. Plasma Cytokines in Obese Women with Polycystic Ovary Syndrome, Before and After Metformin Treatment. Gynecol Endocrinol, 24 (7): 378-384, 2008. 7-Khan K.A; Stas S. and Kurukulasuriya L.R. Polycystic Ovarian Syndrome. JCMS, 1: 125-130, 2006. 8-Repaci A; Gambineri A. and Pasquali R. The Role of Low-Grade Inflammation in The Polycystic Ovary Syndrome. Molecular and Cellular Endo-crinology, 335 (1): 30-41, 2011. 9-Ruan X. and Dai Y. Study on Chronic Low-Grade Inflammation and Influential Factor of Polycystic Ovary Syndrome. Med Princ Pract, 18 (2): 118-122, 2009. 10-Samy N; Hashim M; Sayed M. and said M. Clinical Significance of Inflammatory Markers in Polycystic Ovary Syndrome: Their Relationship to Insulin Resistance and Body Mass Index. Disease Markers, 26 (4): 163-170, 2009 11-Stanicka S; Vrbikova J; Haluzik M; Hill M; Dvorakova K; Grimmichova T. and Vondra K. Selected Cytokines are Associated with Markers of Insulin Resistance in Polycystic Ovary Syndrome. Endocrine abstracts, 20, 667, 2009. 12-Tilg H. and Moschen A.R. Role of Adiponectin and PBEF/Visfatin as Regulators of Inflammation: Involvement in Obesity-Associated Disease. Clin. Sci. 114: 275-288, 2008.       المجلد 7 , العدد 2 , ربيع الأول 1435 - كانون الثاني (يناير) 2014 SCLA