بحث في أعداد المجلة
الجملة  
المؤلف   
 

المجلد 7 , العددان 3-4 , رمضان 1435 - تموز (يوليو) 2014
 
تقييم البيلة الألبومينية الزهيدة وعلاقتها مع ضغط الدم وضبط السكر لدى مرضى السكري النمط الثاني
Assessment of Micro-albuminuria and its Association with Blood Pressure and Glycemic Control in Type 2 Diabetic Patients
ديما عواد*، أ. د. عدنان الصباغ**، أ. د. فايزة القبيلي*
Awwad Deemah*, Al-Sabbagh Adnan** and Al-Quobaili Faizeh*
*كلية الصيدلة، **كلية الطب، جامعة دمشق
*Faculty of Pharmacy, **Faculty of Medicine, Damascus University
الملخص Abstract
اعْتِلاَلُ الكُلْيَة الكبيبي واحد من مضاعفات السكري الخطرة طويلة الأمد، واستعراف المرض الكلوي يعد ضرورياً من أجل العناية بالسكري. لذلك هدف هذا البحث إلى تقييم البيلة الألبومينية الزهيدة في تشخيص الاعتلال الكلوي السكري لدى مرضى السكري النمط الثاني، من خلال قياس نسبة الألبومين إلى الكرياتينين البولي مع المعدل المقدر لتصفية الكرياتينين، وتعيين مدى ارتباطها بضغط الدم وضبط السكر.
شملت الدراسة 118 مريضاً سكرياً من النمط الثاني و25 من الأفراد الأصحاء ظاهرياً (شواهد). قيست مستويات الألبومين والكرياتينين البولية، وكذلك المستويات المصلية للكرياتينين والغلوكوز الصيامي والهيموغلوبين السكري. كما قيس كل من الضغط الانقباضي والانبساطي. حُسبت نسبة الألبومين إلى الكرياتينين البولي (A: C ratio) (مغ/ غ) والمعدل المقدر لتصفية الكرياتينين eCcr (مل/ د) تبعاً لصيغة Cockroft-Gault. جرى تقسيم المرضى، اعتماداً على إفراغ الألبومين البولي، إلى مجموعتين: مرضى سكريون سويّو البيلة الألبومينية (مجموعة A: 79 مريضاً)، ومرضى سكريون لديهم بيلة ألبومينية زهيدة (مجموعة B: 39 مريضاً).
بلغ متوسط قيم نسبة الألبومين إلى الكرياتينين البولي ± الخطأ المعياري قيمة 5.5 0.88±مغ/ غ لدى المجموعة الشاهدة و8.1± 1مغ/ غ لدى مرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية السوية و83.9±8.1 مغ/ غ لدى مرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية الزهيدة. وكان متوسط مستويات الهيموغلوبين السكري±الخطأ المعياري 6.2%0.11± لدى المجموعة الشاهدة و8.2±%0.2 لدى مرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية السوية و%0.4±8.8 لدى مرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية الزهيدة. أما متوسط قيم الضغط الانقباضي±الخطأ المعياري فبلغ 0.16±11.7 مليمتر زئبق لدى أفراد المجموعة الشاهدة و0.18±13.4 مليمتر زئبق لدى مرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية السوية و14.1±39.0 مليمتر زئبق لدى مرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية الزهيدة.
انخفضت قيم المعدل المقدر لتصفية الكرياتينين < 90 مل/ دقيقة لدى 25% من مرضى السكري سويي البيلة الألبومينية ولدى 31% من مرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية الزهيدة. وأظهرت مستويات نسبة الألبومين إلى الكرياتينين البولية ارتباطاً إيجابياً يعتد به إحصائياً مع مستويات الهيموغلوبين السكري (r=0.33، p<0.0001) وقيم ضغط الدم الانقباضي (r=0.2، p<0.0001) لدى مرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية الزهيدة.
وكاستنتاج فإن انخفاض المعدل المقدر لتصفية الكرياتينين لا يترافق دوماً مع ازدياد إفراغ الألبومين البولي. وبالتالي فإنه ينبغي قياس eCcr دوماً لتقييم الخلل الوظيفي الكلوي لدى مرضى السكري النمط الثاني ذوي البيلة الألبومينية السوية، مع الأخذ بعين الاعتبار ضغط الدم الانقباضي ودرجة ضبط سكر الدم.
 
Glomerular nephropathy is one of the most common and serious long-term complications of diabetes, and early identification of renal disease is considered essential for diabetes care. So this research aimed to assess the micro-albuminuria in the diagnosis of diabetic nephropathy in type II diabetic patients, by measuring the urinary albumin creatinine ratio (ACR) and estimated creatinine clearance rate (eCcr) and determine its correlation with glycemic control and blood pressure. This study included 118 type 2 diabetic patients and 25 apparently healthy subjects (controls). Urinary levels of albumin and creatinine, serum levels of creatinine, fasting glucose and glycated hemoglobin were measured. Both the systolic and diastolic pressure were measured. The albumin: creatinine ratio (mg/g) and eCcr (ml/min) according to Cockroft-Gault formula-were calculated. Depending on urinary albumin excretion, the patients were divided into two groups: normo-albuminuric diabetic patients (group A: 79 patients) and micro-albuminuric diabetic (group B: 39 patients).
The mean ± standard error of urinary A: C ratio levels were: 5.5±0.88 mg/g in controls, 8.1±1 mg/g in normo-albuminuric group and 83.9±8.1 mg/g in micro-albuminuric group. The mean ± standard error of HbA1c levels were: 6.2±0.11% in controls, 8.2±0.2% in normo-albuminuric and 8.8±0.4% in micro-albuminuric group. The mean ± standard error of systolic blood pressure values were: 11.7±0.16 mmHg in controls, 13.4±0.18 mmHg in normo-albuminuric group and 14.1±0.39 mmHg in micro-albuminuric group.
Decreased eCcr values <90 ml/min were found in 25% and 31% of normo-albuminuric and micro-albuminuric groups, respectively. Urinary A: C ratio levels showed significant positive correlation with HbA1c levels (r=0.33, p<0.0001) and significant positive correlation with systolic blood pressure values (r=0.2, p<0.0001) in micro-albuminuric diabetic patients.
As a conclusion, low values of estimated creatinine clearance rate do not always associate with increased urinary albumin excretion. So eCcr should be always measured to evaluate the renal dysfunction in normo-albuminuric type 2 diabetic patients, with consideration of systolic blood pressure value and glycemia control degree.  
المقدمة Introduction 
يتصف الداء السكري بوجود فرط سكر الدم بسبب خلل في إفراز الإنسولين أو في فعل الإنسولين أو كليهما معاً. ويترافق ارتفاع سكر الدم المزمن مع مضاعفات مزمنة (طويلة الأمد)، تتجلى بشكل خاص بتأذي وفشل واختلال وظيفة كثير من الأعضاء، مثل الكلية والعين والأعصاب والقلب والأوعية الدموية (1). ويمكن أن تقسم مضاعفات الداء السكري المزمنة إلى:
• مضاعفات وعائية دقيقة microvascular complications (الاعتلال الكلوي، اعتلال الأعصاب، اعتلال الشبكية السكري).
• مضاعفات وعائية كبيرة macrovascular complications (أمراض وعائية محيطية، أمراض الشرايين التاجية "تَصَلُّبٌ عَصيدِيّ" وأمراض دماغية وعائية مثل السكتة الدماغية) (2، 3)، بالإضافة إلى اعتلال العضلة القلبية (3، 4).
ومن المعروف عالمياً أن الاعتلال الكلوي السكري كأحد المضاعفات الوعائية الدقيقة للمرض يتسبب بإحداث الداء الكلوي في المرحلة الأخيرة ESRD (end-stage renal disease)، فهو مسؤول عن 40% من الحالات التي تتطلب إعاضة كلوية renal replacement (5). إلا أن الإصابة المبكرة بالاعتلال الكلوي السكري تكون لا أعراضية، وتتطور الأعراض نتيجة ترقي الفشل الكلوي والطرح الزائد للبروتين في البول والتي تصادف في المراحل المتأخرة من الاعتلال الكلوي السكري )6(. وتتجلى هذه الأعراض بالشكل التالي: وذمة (تتظاهر عادة بتورم حول العينين في الصباح، بعد ذلك يمكن أن يتورم الجسم كاملاً وخاصة الساقين)، صداع، تعب، ضعف، شحوب وفقر الدم، ضغط دم مرتفع، غثيان، دوار، إقياء، وعكة (الشعور العام بالمرض)، حكة معممة (6، 7)، بول رغوي المظهر (بسبب البيلة البروتينية)، زيادة وزن (بسبب احتباس السوائل)، قهم (فقدان الشهية) (6)، تعدد البيلات الليلية ) 7(.
يُعتمد كشف البيلة الألبومينية الزهيدة كاختبار مخبري رئيسي لتشخيص الاعتلال الكلوي السكري. وفي معظم الأحيان يشتبه بهذه البيلة أثناء إجراء الفحص الروتيني لبول مريض السكري، الذي يبدي إيجابية في بروتين وسكر البول. ويمكن أن يترافق ذلك، بتقدم التأذي الكلوي، مع زيادة الكرياتينين ونتروجين اليوريا في الدم (6، 7). ويجري تأكيد الاعتلال الكلوي لمرضى السكري بواسطة الخزعة الكلوية، إلا أنها غير ضرورية في حال كانت هنالك مؤشرات واضحة لبيلة بروتينية دائمة مترافقة بوجود اعتلال شبكية سكري (6).
يمر الاعتلال الكلوي السكري بخمس مراحل مختلفة هي: فرط الترشيح الكبيبي، بدء تطور الاعتلال الكلوي، البيلة الألبومينية الزهيدة، البيلة البروتينية الصريحة، المرحلة الأخيرة للداء الكلوي ESRD (5). كما يتظاهر الاعتلال الكلوي السكري سريرياً بمثلوث: ارتفاع الضغط، البيلة البروتينية، خلل الوظيفة الكلوية. حيث يرتفع ضغط الدم طوال سير هذا المرض ولكن قيم معدل الترشيح الكبيبي تكون متفاوتة، إذ يُلاحظ فرط الترشيح الكبيبي في البدء، ثم يتناقص هذا المعدل في المراحل الأخيرة من المرض (الشكل 1) (8). على الرغم من أن قياس طرح الألبومين البولي يعد الأساس لتشخيص الاعتلال الكلوي السكري، إلا أن بعض مرضى السكري سواء أكان من النمط الأول أو الثاني لديهم معدل ترشيح كبيبي GFR منخفض مع طرح ألبومين بولي سوي، لذلك يجب أن يجرى بشكل روتيني تقييم كل من معدل الترشيح الكبيبي وطرح الألبومين البولي لتحري الاعتلال الكلوي السكري بشكل صحيح (9). يعد ارتفاع الضغط والسكر في الدم عاملي الاختطار الرئيسين للاعتلال الكلوي السكري (9، 10). فلقد تبين من خلال تجربة ضبط السكري ومضاعفاته (DCCT) Diabetes Control and Complications Trial لدى مرضى السكري ترافق انخفاض قيم HbA1c مع انخفاض اختطار تطور البيلة الألبومينية الزهيدة وانخفاض اختطار ترقي الاعتلال الكلوي الصريح (8). ولقد أظهرت دراسة مستقبلية للسكري جرت في بريطانيا (UKPDS) UK Prospective Diabetes Study أن كل انخفاض في الضغط الانقباضي بمقدار 10 مليمتر زئبق يترافق مع انخفاض في البيلة الألبومينية الزهيدة بنسبة 30% (8). وبالتالي يعد إنقاص الضغط على المدى الطويل من أهم التداخلات الدوائية للحد من ترقي الاعتلال الكلوي السكري لدى مرضى السكري النمط الأول والثاني (8).
لذلك قمنا في دراستنا هذه بقياس نسبة الألبومين إلى الكرياتينين البولية (A: C ratio) مع قيم المعدل المقدر لتصفية الكرياتينين eCcr لدى مرضى السكري النمط الثاني لتحديد أهميتها في تشخيص الاعتلال الكلوي السكري. كما قمنا بدراسة العلاقة بين مستويات A: C ratio وقيم الهيموغلوبين السكري والضغط الانقباضي لدى مرضى السكري النمط الثاني ذوي البيلة الألبومينية الزهيدة.  
المواد والطرق Materials and Methods  
المرضى: شملت الدراسة 143 فرداً، قُسموا إلى مجموعتين:
- مجموعة شاهدة: تضمنت 25 شخصاً (15 أنثى و10 ذكور)، متوسط أعمارهم  الخطأ المعياري 44.7 ± 1.68عاماً، أصحاء ظاهرياً ولا يتناولون أية أدوية بشكل دائم.
- مجموعة مرضى السكري من النمط الثاني: اشتملت على 118 مريضاً (59 أنثى و59 ذكراً)، تراوحت مدة إصابتهم بالسكري بين 5 أشهر و35 عاماً، متوسط أعمارهم  الخطأ المعياري57.5 0.85 ± عاماً. وكان المرضى جميعهم يعالجون إما بالإنسولين أو بخافضات السكر الفموية أو بكليهما معاً.
بما أن هدف الدراسة تقييم فائدة نسبة الألبومين إلى الكرياتينين البولية في التحري المبكر عن الاعتلال الكلوي السكري، فكان لابد أن تتراوح قيم الكرياتينين المصلي لدى المرضى بين 0.5-1.7 ملغ/ دل.
قُسمت مجموعة مرضى الدراسة، اعتماداً على إفراغ الألبومين البولي لديهم (11)، إلى المجموعتين التاليتين:
1- مجموعة :A ضمت مرضى سكريين ذوي بيلة ألبومينية سوية normo-albuminuric (A: C < 30 mg /g) (79 مريضاً).
2- مجموعة :B ضمت مرضى سكريين ذوي بيلة ألبومينية زهيدة microalbuminuric (A: C = 30-299 mg/g) (39 مريضاً).

طرق القياس: جرى قياس الغلوكوز الصيامي في المصل بطريقة إنزيمية لونية والكرياتينين المصلي والبولي بطريقة لونية حركية تعتمد تفاعلJaffe ، كما قيست البيلة الألبومينية الزهيدة بطريقة مقياس العكر، باستخدام جهاز Hitachi 912 وعتائد من شركة Diagnostics Roche الألمانية. وجرى قياس مستويات الهيموغلوبين السكري باستخدام عتيدة من شركة Human الألمانية باعتماد طريقة الفصل السريع بالراتين المبادل للأيون.
حُسب المعدل المقدر لتصفية الكرياتينين estimated creatinine clearance rate (eCCr) حسب معادلة :Cockcroft-Gault


حيث تقدر eCcr بالمل/ د، والكرياتينين المصلي بالـ مغ/دل، والوزن بالـكغ والعمر بالعام مع تحديد الجنس (12). حُسبت نسبة الألبومين إلى الكرياتينين في البول Albumin: Creatinine ratio (ACR) (مقدرة بـ mg/g Cr) بتطبيق المعادلة التالية:
A:C ratio(mg/g) = Albumin(mg/dl)/ Creatinine (g/dl).
كما جرى قياس ضغط الدم الانقباضي والانبساطي لكل فرد من أفراد الدراسة.

الدراسة الإحصائية
جرى التعبير عن قيم المتثابتات المدروسة بالمتوسط الحسابي والخطأ المعياري. واعتمد اختبار t-student لتحديد ما إذا كان الفارق بين المتوسطات ناجماً عن المصادفة أم حقيقياً. كما اعتمد معامل الارتباط Pearson لدراسة قوة علاقة الارتباط. واعتمدت قيمة P<0.05 كقيمة يعتد بها إحصائياً. واستخدم برنامج Microsoft Office Excel 2007 لمعالجة البيانات وتحليلها ورسم المنحنيات البيانية.  
النتائج Results  
- تعيين نسبة الألبومين إلى الكرياتينين البولية
Albumin: Creatinine Ratio (A: C ratio)
عينت النسبة A: C في عينة بول صباحي لكل فرد في هذه الدراسة، بلغ متوسط نسبة A: C ± الخطأ المعياري ±5.5 0.88 مغ/غ لدى أفراد المجموعة الشاهدة، 1±8.1 مغ/غ لدى أفراد المجموعة A ذوي البيلة الألبومينية السوية normo-albuminuria 79) فرداً38 : أنثى، 41 ذكراً)، 8.1±83.9 مغ/غ لدى أفراد المجموعة B ذوي البيلة الألبومينية الزهيدة microalbuminuria 39) فرداً: 21 أنثى، 18 ذكراً).
وبتطبيق اختبار t-student لم نجد فارقاً معتداً به إحصائياً p=0.05)) في قيم A: C ratio بين مجموعتي الشواهد ومرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية السوية (المجموعة A). بينما وجدنا فارقاً معتداً به إحصائياً (p<0.0001) لقيم A: C ratio بين مجموعتي الشواهد ومرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية الزهيدة (المجموعة B). وكذلك كان الفارق معتداً به إحصائياً (p<0.0001) بين مجموعتي مرضى السكري (المجموعتين A وB) (الشكل 2).

تعيين قيم غلوكوز الدم الصيامي لدى أفراد الدراسة
بلغ متوسط قيم الغلوكوز الصيامي ± الخطأ المعياري1.5±100.7 مغ/ دل لدى أفراد المجموعة الشاهدة، 8±195.8 مغ/ دل لدى مرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية السوية (المجموعة A)، 229.7 ± 3.13 ملغ/ دل لدى مرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية الزهيدة (المجموعة B). وبتطبيق اختبار t-student على مجموعات الدراسة وجدنا فارقاً يعتد به إحصائياً p<0.0001)) في قيم الغلوكوز الصيامي بين المجموعة الشاهدة ومجموعة مرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية السوية (المجموعة A). كما
كان الفارق معتداً به إحصائياً (p<0.0001) بين المجموعة الشاهدة ومجموعة مرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية الزهيدة (المجموعة B). وكذلك كان الفارق معتداً به إحصائياً (0.03 p=) بين مجموعتي مرضى السكري (المجموعتين A وB) (الشكل 3).

تعيين قيمة المعدل المقدر لتصفية الكرياتينين (eCCr) حسب صيغة Cockcroft-Gault
عُينت قيم المعدل المقدر لتصفية الكرياتينين حسب صيغة Cockcroft-Gault لدى مجموعتي المرضى السكريين النمط الثاني، باستخدام قيمة 90 مل/د كقيمة حدية (7)، فوجدنا انخفاض eCcr >90 مل/د لدى 32 مريضاً سكرياً، 20 (62%) منهم ذوي بيلة ألبومينية سوية و12 (38%) ذوي بيلة ألبومينية زهيدة. بينما كانت قيمة eCcr ≤90 مل/د لدى 86 مريضاً سكرياً، 59 (69%) منهم ذوي بيلة ألبومينية سوية، و27 (31%) ذوي بيلة ألبومينية زهيدة microalbuminuria) (الجدول 1).

- تعيين قيم الهيموغلوبين السكري لدى أفراد الدراسة
بلغ متوسط قيم الهيموغلوبين السكري ± الخطأ المعياري 6.2% 0.11 ± لدى أفراد المجموعة الشاهدة، ±8.20.2 % لدى مرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية السوية (المجموعةA )،± 8.8 0.4% لدى مرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية الزهيدة (المجموعة B). وبتطبيق اختبار t-student على مجموعات الدراسة وجدنا فارقاً يعتد به إحصائياً (p<0.0001) بين المجموعة الشاهدة ومرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية السوية (المجموعةA )، كما كان الفارق معتداً به إحصائياً (p<0.0001) بين المجموعة الشاهدة ومرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية الزهيدة (المجموعة B)، كذلك تبين عدم وجود فارق يعتد به إحصائياً (0.13 p=) بين مجموعتي مرضى السكري (المجموعتين A وB) (الشكل 4).

تعيين قيم الضغط الانبساطي والانقباضي لدى أفراد الدراسة
بلغ متوسط قيم الضغط الانبساطي ± الخطأ المعياري0.16±7.5 مليمتر زئبق لدى أفراد المجموعة الشاهدة، 8±0.12 مليمتر زئبق لدى مرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية السوية (المجموعةA )، 8.3±19.0 مليمتر زئبق لدى لدى مرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية الزهيدة (المجموعة B).
بينما بلغ متوسط قيم الضغط الانقباضي ± الخطأ المعياري لدى أفراد المجموعة الشاهدة 0.16±11.7 مليمتر زئبق، ±13.4 0.18 ميليمتر زئبق لدى مرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية السوية (المجموعةA )، 14.1±39.0 مليمتر زئبق لدى مرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية الزهيدة (المجموعة B).
وبتطبيق اختبار t-student لقيم الضغط الانقباضي على مجموعات الدراسة وجدنا فارقاً يعتد به إحصائياً (p<0.0001) بين المجموعة الشاهدة ومرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية السوية (المجموعةA ). كما كان هنالك فارق يعتد به إحصائياً (p<0.0001) بين المجموعة الشاهدة ومرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية الزهيدة (المجموعة B)، لكن تبين عدم وجود فارق يعتد به إحصائياً (0.08 p=) بين المجموعتين A وB (الشكل 5).
ويلخص الجدول 2 متوسط قيم المتثابتات المدروسة ± الخطأ المعياري ومجال هذه القيم لدى مجموعات الدراسة.  

الشكل 2: متوسط قيم نسبة الألبومين إلى الكرياتينين البولية (mg/g) ± الخطأ المعياري لدى مجموعات الدراسة.
العلاقة بين نسبة A: C البولية وقيم HbA1c لدى مرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية الزهيدة.
بتطبيق معامل ارتباط pearson لتقييم قوة الارتباط بين مستويات نسبة A: C البولية ومستويات HbA1c لدى مرضى السكري من النمط 2 ذوي البيلة الألبومينية الزهيدة، وجدت علاقة ارتباط إيجابية (r=0.33) يعتد بها إحصائياً ((p<0.0001 بين مستويات نسبة الـ C: A البولية (مغ/ غ) ومستويات الهيموغلوبين السكري (HbA1c) لدى السكريين ذوي البيلة الألبومينية الزهيدة (المجموعة B) (الشكل 6).
- العلاقة بين نسبة A: C والضغط الانقباضي لدى مرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية الزهيدة.
بتطبيق معامل ارتباط pearson لتقييم قوة الارتباط بين مستويات نسبة A: C البولية وقيم الضغط الانقباضي لدى مرضى السكري من النمط 2 ذوي البيلة الألبومينية الزهيدة، وجدت علاقة ارتباط إيجابية (r=0.2) يعتد بها إحصائياً ((p<0.0001 بين مستويات نسبة A: C البولية (مغ/ غ) ومستويات الضغط الانقباضي لدى المرضى السكريين ذوي البيلة الألبومينية الزهيدة (المجموعة B) (الشكل7).
 


الشكل 5: متوسط قيم الضغط الانقباضي (ميليمتر زئبق) ± الخطأ المعياري لدى مجموعات الدراسة.



 
المناقشة Discussion  
يسبب الداء السكري النمط الأول والثاني تبدلات مورفولوجية في الكلية. فبعد ظهور السكري بدايةً، يزداد حجم الكلية والكبيبات وذلك لارتفاع معدل الترشيح الكبيبي. وبشكل مترقٍ تزداد ثخانة الغشاء الكبيبي القاعدي (GBM)glomerular basement membrane ويتمدد مطرس مسراق الكبيبة خارج الخلوي (ECM) extracellular matrix، وتخضع خلايا مسراق الكبيبة إلى تكاثر بسيط. ومن المرجح أن تراكم المطرس خارج الخلوي هو الإمراضية الأساسية التي تسبب تناقص الوظيفة الكلوية، لأنه يبدل وظيفة الترشيح والتآثرات بين خلايا المسراق  الكبيبي والخلايا البطانية والخلايا الرجلاء Podocytes، مما يؤدي إلى توسع المسراق والتصلب الكبيبي ((13. لذلك فإنه ينبغي مراقبة الوظيفة الكلوية وقياس تصفية الكرياتينين أو معدل الترشيح الكبيبي لدى مرضى السكري النمط الثاني بشكل دوري، حيث يمكن أن يحدث تدهور الوظيفة الكلوية لدى مرضى سكري نمط ثاني ذوي بيلة ألبومينية سوية. وذلك لأن تراكم المطرس خارج الخلوي يسبق مرحلة البيلة الألبومينية الزهيدة المستديمة (9)، التي تعد المؤشر السريري المبكر لاعتلال الكلية السكري والتي تنجم عن الترشيح الكبيبي الشاذ واحتمالية قبط الألبومين النبيبي ((13. بينت نتائج هذه الدراسة من خلال الجدول 1، تناقص قيم المعدل المقدر لتصفية الكرياتينين eCcr لدى بعض مرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية السوية (20 من أصل 79 مريضاً، 25%)، وعليه فإن المعدلات السوية لإفراغ الألبومين البولي لا تترافق دوماً بمعدلات سوية لتصفية الكرياتينين لدى مرضى السكري النمط الثاني. اتفقت دراستنا مع دراسة Konrad Walczak وزملائه في بولندا عام 2008، حيث كان هنالك انخفاض لمعدل الترشيح الكبيبي المقدر لدى بعض مرضى السكري النمط الثاني سويي البيلة الألبومينية السوية (14 مريضاً من أصل 37 مريض) (14). وكذلك اتفقت دراستنا مع دراسة Margo P. Cohen وزملائه في أمريكا عام 2001، حيث لم يكن هنالك ارتباط سلبي يعتد به إحصائياً بين مستويات نسبة A: C البولية وقيم مقلوب الكرياتينين المصلي (RSC)reciprocal of the serum creatinine لدى مرضى سكري من النمط الأول والثاني ذوي درجات مختلفة لمعدل طرح الألبومين البولي (15). يعد فرط سكر الدم في السكري النمط الثاني الأساس في تطور الاعتلال الكلوي السكري (9)، وهو عامل اختطار هام لتطور البيلة الألبومينية الزهيدة (10). ولقد بينت نتائج دراستنا ارتباط مستويات نسبة A: C البولية مع قيم الهيموغلوبين السكري ارتباطاً إيجابياً يعتد به إحصائياً (r=0.33، (p<0.0001 لدى مجموعة مرضى السكري ذوي البيلة الألبومينية الزهيدة microalbuminuria. واتفقت بذلك مع دراسة Shehnaz Sheikh وزملائه في باكستان عام 2009، حيث كان هنالك ارتباط إيجابي يعتد به إحصائياً بين مستويات البيلة الألبومينية الزهيدة وقيم الهيموغلوبين السكري (HbA1c) لدى مرضى سكري نمط ثاني ((16. وكذلك مع دراسة Hor وزملائه عام 2006 لدى مرضى سكري، حيث ارتبطت مستويات نسبة A: C البولية المرتفعة مع قيم HbA1c المرتفعة لدى مرضى السكري (71).
يعد فرط الضغط عامل اختطار رئيسي لتطور الاعتلال الكلوي السكري (9، 10). ولقد بينت نتائجنا الارتباط الإيجابي لمستويات نسبة A: C البولية مع قيم الضغط الانقباضي وبشكل يعتد به إحصائياً لدى مرضى مجموعتي السكري ذوي البيلة الألبومينية السوية والزهيدة (المجموعتين A و B).
واتفقت دراستنا مع دراسة Hor وزملائه عام 2006، حيث ارتبطت مستويات نسبة A: C البولية المرتفعة مع قيم الضغط الانقباضي المرتفعة لدى مرضى سكري (17). ومع دراسة Nobuo Kotajima وزملائه عام 2000 ، في أن ارتفاع الضغط زاد من معدل طرح الألبومين البولي لدى مرضى سكري نمط ثان جرت متابعتهم لمدة 6 أشهر (18).
الاستنتاج Conclusion  
يعد قياس نسبة الألبومين إلى الكرياتينين (ملغ/ غ) البولية، فقط لدى مرضى السكري النمط الثاني، مؤشراً غير كافٍ لكشف التدهور المبكر للوظيفة الكلوية وتحري الاعتلال الكلوي السكري لديهم، وبالتالي فإنه ينبغي قياس eCcr دوماً لتقييم الخلل الوظيفي الكلوي لدى مرضى السكري النمط الثاني ذوي البيلة الألبومينية السوية.
يؤدي فرط سكر الدم المزمن إلى تطور البيلة الألبومينية الزهيدة ويساهم بالتالي في ترقي الاعتلال الكلوي السكري لدى مرضى السكري النمط الثاني، حيث تزداد مستويات نسبة الألبومين على الكرياتينين بازدياد قيم الهيموغلوبين السكري (باعتباره المؤشر لدرجة ضبط سكر الدم) لديهم.
يساهم ارتفاع ضغط الدم في تطور الاعتلال الكلوي السكري، بحيث تزداد مستويات نسبة الألبومين على الكرياتينين بازدياد قيم الضغط الانقباضي لدى مرضى السكري النمط الثاني.
نوصي، بناءً على نتائج البحث، بما يلي:
- قياس eCcr دوماً لدى مرضى السكري النمط الثاني ذوي البيلة الألبومينية السـوية من أجـل
الكشف المبكر للخلل الوظيفي الكلوي لديهم.
- مراقبة قيم الهيموغلوبين السكري لدى مرضى السكري النمط الثاني، للحد من تطور الاعتلال الكلوي السكري وذلك بمراعاة ضبط سكر الدم لديهم.
- مراقبة ضغط الدم بشكل روتيني لدى مرضى السكري النمط الثاني، ومراعاة ضبطه للحد من تطور الاعتلال الكلوي السكري لديهم.  
المراجع References  
1-Ehud U.
Definition, Classification and Diagnosis of Diabetes and other Dysglycemic Categories.
Can J Diabetes, 32(1): 10-13, 2008.

2-Fowler M.
Microvascular and Macrovascular Complications of Diabetes.
Clinical Diabetes,26(2):77-82,2008.

3-Ban C. and Twigg S.
Fibrosis in diabetes complications: Pathogenic mechanisms and circulating and urinary markers.
Vasc Health Risk Manag,4(3): 575-596, 2008.

4-Giacco F; Brownlee M. and Schmidt A.
Oxidative Stress and Diabetic Complications.
Circulation Research, 107: 1058-1070, 2010.

5-Singh D. and Farrington K.
The tubulointerstitium in early diabetic nephropathy: Prime target or bystander?
Int J Diab Dev Ctries, 30(4): 185-190,2010.

6-http://en.wikipedia.org/wiki/Diabetic-nephropathy.

7-Saud Butt, Phillip Hall and Saul Nurko .
Diabetic Nephropathy. The Cleveland Clinic Center for Continuing Education 2013 from
http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/nephrology/diabetic-nephropathy/

8-Brownlee M; Aiello L; Cooper M; ViniK A; Nesto R. and Boulton A.
Complication of Diabetes Mellitus in "Williams Textbook of Endocrinology 11th ed"; Ed. Kronenberg H; Melmed S; Polonsky K. and Larsen P; Pub. Saunders, 1417-1478, 2007.

9-Woredekal Y. and Friedman.
Diabetic Nephropathy in "Current
Diagnosis & Treatment Nephrology
& Hypertension 1st ed"; Ed. Lerma E, Berns J, Nissenson A. Pub. McGraw Hill Professional, 483-491, 2008.

10-Zelmanovitz T; Gerchman F; Balthazar A; Thomazelli F; Matos J. and Canani L.
Diabetic nephropathy.
Diabetol metab syndr. 2009; 1(10): 1-17.

11-American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2011.
Diabetes Care, 34(1):11-61, 2011.

12-http://en.wikipedia.org/wiki/Renal-function

13-Oshiro Y; Lee Y. and King G.
Mechanism of Diabetic Nephropathy: Role of Protein Kinase-C Activation. Adv Stud Med, 5(1):10-19, 2005.

14-Walczak K; Sodolska M; Materek I; Krysicka A. and Moczulski D.
Impaired renal function in type 2 diabetes patients in the absence of increased urine albumin excretion rate.
Diabetologia Doświadczalnai Kliniczna, 8(4): 165–168, 2008.

15-Cohen M; Lautenslager G. and Shearman C.
Increased Collagen IV Excretion in Diabetes. A marker of compromised filtration function.
Diabetes Care, 24(5(: 914-918, 2001.

16-Sheikh S; Baig J; Iqbal T; KazmiT; Baig M. and Husain S.
Prevalence of microalbuminuria with relation to glycemic control in type-2 diabetic patients in Karachi.
J Ayub Med Coll Abbottabad, 21(3): 83-86, 2009.

17-Hor T. and Baldwin D.
Urinary albumin excretion in patients with diabetes after renal transplantation.
Transplant Proc, 38(9): 2879-2882, 2006.

18-Kotajima N; Kimura T; Kanda T; Obata K; Kuwabara A; Fukumura Y. and Kobayashi I.
Type IV collagen as an early marker for diabetic nephropathy in non-insulin-dependent diabetes mellitus.
J Diabetes Complicat, 14(1): 13-17, 2000.  
 
المجلد 7 , العددان 3-4 , رمضان 1435 - تموز (يوليو) 2014

 
 
SCLA