بحث في أعداد المجلة الجملة   المؤلف

المجلد 7 , العدادان 5-6  , ربيع الثاني 1435 - كانون الثاني (يناير) 2015   استخدام مستويات طليعة الكالسيتونين المصلية للتمييز بين التهاب السحايا الجرثومي والعقيم لدى الأطفال Use of Serum Procalcitonin Levels to Distinguish between Bacterial and Aseptic Meningitis in Children د. طارق رمضان و أ. د. فايزة القبيلي Ramadan T. and AL Quobili F. كلية الصيدلة، جامعة دمشق Faculty of Pharmacy, Damascus University الملخص Abstract &يعد التهاب السحايا الجرثومي مرضاً خطيراً يترافق بمعدل إمراضية ومعدل وفيات معتد به، كما أنه يخلف عقابيل عصبية دائمة خاصة لدى الأطفال. إن المعيار الحالي لتشخيص التهاب السحايا الجرثومي هو فحص السائل المخي النخاعي مجهرياً وزرعه. وتكون نسبة النتائج المجهرية الإيجابية فقط 25%. وحساسية الزرع بين 70-85%، ويمكن أن تتوفر نتائجه بعد 24-48 ساعة، وأحياناً قد تطول المدة أكثر من ذلك، على سبيل المثال عندما يكون عدد الجراثيم في السائل المخي النخاعي منخفضاً أو عندما تكون الجراثيم بطيئة النمو. هدفت هذه الدراسة إلى تقييم دور طليعة الكالسيتونين المصلية في تشخيص التهاب السحايا القيحي لدى الأطفال، ومدى كفاءته في التشخيص التفريقي بين التهاب السحايا الجرثومي والتهاب السحايا العقيم. تضمنت هذه الدراسة 72 من الأطفال المصابين بالتهاب السحايا (41 طفلاً مصاباً بالتهاب سحايا عقيم و31 طفلاً مصاباً بالتهاب سحايا قيحي) و23 من الأطفال الأصحاء ظاهرياً (شواهد). قيست المتثابتات الكيميائية الحيوية التالية: طليعة كالسيتونين المصل، الانترلوكين 6، البروتين المتفاعل C وتعداد الكريات البيضاء للعينات المدروسة جميعها. أظهرت دراستنا أن مستويات طليعة كالسيتونين المصل كانت أعلى بشكل يعتد به (P=0.020) لدى الأطفال المصابين بالتهاب السحايا القيحي (9.32±4.61 نغ/مل) أكثر منه لدى الأطفال المصابين بالتهاب السحايا العقيم (0.24±0.11 نغ/مل). وكانت نتائج مقايسة الانترلوكين 6 على النحو التالي: 224±109 بكغ/مل لدى مجموعة التهاب السحايا القيحي و9±7.12 بكغ/مل لدى مجموعة التهاب السحايا العقيم. وكاستنتاج يمكن استخدام مستوى طليعة الكالسيتونين المصلي كواصم تشخيصي لالتهاب السحايا القيحي، وتمييزه عن التهاب السحايا العقيم. The bacterial meningitis is a serious disease associated with significant morbidity and mortality rate; it can lead to permanent neurological sequels particularly in children. The current standard for the diagnosis of bacterial meningitis is culture and microscopic examination of cerebrospinal fluid (CSF). The percentage of positive microscopic results is only 25%. Culture sensitivity is 70- 85%, its results may be available after 24- 48 hours, and sometimes it may take even longer, for instance, when the number of bacteria in the CSF is low or the bacteria has slowly growing. This study aimed to evaluate the role of serum procalcitonin (PCT) in diagnosis of septic meningitis in children, and its efficacy in differential diagnosis between bacterial meningitis and aseptic meningitis. This study included 72 children affected with meningitis (41 children with aseptic meningitis, 31 children with septic meningitis) and 23 apparently healthy children (controls). The following biochemical parameters were measured: serum Procacitonin, interleukin 6, C reactive protein and white blood count for all studied samples. Our study showed that serum PCT levels were significantly higher (P=0.020) in children with septic meningitis (9.32±4.61 ng/ml) than those with aseptic meningitis (0.24±0.11 ng/ml). The results of IL-6 measurement were as the following: 224±109 pg/ml in group of septic meningitis and in 9±7.12 pg/ml children in group of aseptic meningitis. As Conclusion, serum PCT level may be used as diagnostic marker for septic meningitis, and its differentiation from aseptic meningitis.   المقدمة Introduction  التهابات السحايا لدى الأطفال عقيمة غالباً ولا تتطلب معالجة معينة. ولكن حوالي 5% من الحالات (1-3) يكون التهاب السحايا فيها ذا منشأ جرثومي ويحمل اختطار نتائج قاتلة أو عواقب عصبية حادة، خصوصاً لدى تأخير التشخيص وتطبيق المضادات الحيوية (4، 5). إن التمييز بين التهاب السحايا الجرثومي والعقيم في قسم الإسعاف يكون صعباً أحياناً، لذلك يُنصح ببدء المعالجة مباشرة بالمضادات الحيوية لدى الأطفال ذوي الدليل السريري لالتهاب السحايا الحاد أو الذين لديهم كَثْرَةُ خَلاَيا السَّائِلِ النُّخاعِيّ pleocytosis. ويجب أن تكمل هذه المعالجة حتى ظهور نتائج المزارع الجرثومية خلال 48-72 ساعة (6، 7). ويترتب على هذه التوصيات قبول أطفال مصابين بالتهاب سحايا عقيم في المستشفى وتطبيق المضادات الحيوية، مع وجود جو مرضي وأعباء مالية مصاحبة لذلك (8-10)، لذلك فإن التمييز بين التهاب السحايا العقيم والجرثومي يحد من تطبيق المضادات الحيوية غير الضرورية والقبول في المستشفيات (11). لا تقدم المعايير المخبرية السريرية، تلوين غرام، فحص المستضد الجرثومي في السائل المخي النخاعي CSF، بالإضافة إلى الواصمات الحيوية التقليدية في الدم (البروتين المتفاعل C، تعداد الخلايا البيضاء WBC) فحص السائل المخي النخاعي (مستوى البروتين، مستوى الغلوكوز، تعداد البيضاء وتعداد العدلات) (12-14) حساسية 100% أو نوعية عالية للتمييز بين التهاب السحايا الجرثومي والعقيم (15). ومن خلال البحث عن واصمات جديدة ظهر أن مستوى طليعة الكالسيتونين PCT في المصل (16) يمكن أن يكون من أكثر الواصمات حساسية ودقة للتمييز بين الإصابات الجرثومية والعقيمة (17، 18). تكون أعراض التهاب السحايا لدى الأطفال حديثي الولادة والرضع غير نوعية غالباً، وهي تتضمن بكاءً شديداً عالي الطبقة، هياجاً يظهر بشكل خاص لدى حمل الطفل بحيث لا يمكن تهدئته وميل الطفل إلى النوم وصعوبة إيقاظه خلال نومه (19). يعد الذكور أكثر عرضة للإصابة من الإناث. ويكون العرق الأسود أكثر عرضة للإصابة من الأبيض، كما ترتفع نسبة الحدوث وتزداد شدة المرض في الأعمار الصغيرة. ويعد الأطفال بعمر أقل من 5 أعوام ذوي الاختطار الأكبر للإصابة وحدوث الاختلاطات والوفيات الناجمة عن التهاب السحايا. كما يوجد أثر للفصل السنوي، فعلى سبيل المثال تحدث معظم حالات التهاب السحايا بالفيروسات المعوية enterovirus خلال فصلي الخريف والصيف، بينما تحدث معظم حالات التهاب السحايا بالمكورات الرئوية خلال فصلي الربيع والشتاء، كما أن وجود بؤرة قيحية غير سحائية مجاورة يزيد من احتمال تطور التهاب سحايا ثانوي. ويكون الأطفال ناقصو المناعة كالخدج والولدان ناقصو الوزن والمصابون بعوز مناعي خلقي أو الإيدز أو السكري أو السرطان أو فقر الدم المنجلي والمرضى المعالجون بالأدوية المثبطة للمناعة، أكثر عرضة للإصابة بالتهاب السحايا (20، 21). إن البزل القطني هو إجراء هام لوضع التشخيص لأكيد لالتهاب السحايا القيحي لدى الأطفال. وينبغي أن يتضمن تحليل السائل المخي النخاعي فحصاً جرثومياً مباشراً وزرعاً، بالإضافة إلى تعداد الكريات البيضاء مع تحليل الصيغة والسكر والبروتين. ويزيد تنبيذ السائل من إمكان كشف العامل الممرض بالفحص المباشر، كما يكون السكر في السائل المخي النخاعي منخفضاً عادة (نسبة سكر أقل 60% من سكر الدم لدى الولدان وأقل 40% من سكر الدم بعد عمر شهرين). وبشكل مطلق يمكن اعتماد قيمة سكر السائل المخي النخاعي أقل من 40 ملغ/ دل، في حين يكون تركيز بروتين السائل المخي النخاعي مرتفعاً عادة (بشكل نموذجي يكون بين 100-500 ملغ/ دل) (22).   المواد والطرق   1- مجموعات الدراسة شملت الدراسة 72 طفلاً مصاباً بالتهاب السحايا، من المراجعين لمستشفى الأطفال في دمشق، في الفترة بين شهرنيسان 2012 وشباط 2013، منهم 41 مصاباً بالتهاب سحايا عقيم مشخص حسب النتائج السريرية وموجودات البزل وسلبية التحري المباشر، و31 مصاباً بالتهاب سحايا قيحي لم يُعالج بالمضادات الحيوية. حيث استبعدت الحالات المعالجة مسبقاً بالمضادات الحيوية، وحالات التهاب السحايا بعمر الوليد والحالات المختلطة. كما تضمنت الدراسة 23 عينة لأطفال أصحاء ظاهرياً وأجريت لهم مجموعة من التحاليل الروتينية الخاصة بالمتثابتات المدروسة وكانت ضمن المجال السوي (مجموعة الشاهد). ويظهر الشكل 1 توزع مجموعات الدراسة. 2- الاعتيان جُمعت عينات دم وريدية (حوالي 5 مل)، خلال 24 ساعة من دخول المريض إلى المستشفى، وضع 1 مل من العينة في أنبوب حاوٍ على مانع التخثر EDTA من أجل تعداد كريات الدم البيضاء. ووضع الجزء المتبقي في أنبوب جاف، لا يحتوي مضاد تخثر، للحصول على المصل. وجرى التنبيذ مباشرة بسرعة 1350  g لمدة 10 دقائق، ثم وزع المصل، باستخدام ممص صغري micropipete، على 3 أنابيب إيبندورف، بحيث يحتوي كل أنبوب 250 مكل على الأقل وذلك لإجراء العمل على النحو التالي: الأنبوب الأول: لمقايسة البروتين المتفاعل C. الأنبوب الثاني: لمقايسة طليعة الكالسيتونين جرى تجميده بالدرجة -80C إلى حين إجراء المقايسة. الأنبوب الثالث: لمقايسة الانترلوكين 6 وجرى تجميده بالدرجة -80C إلى حين إجراء المقايسة. 3- الطرق التحليلية - مقايسة طليعة الكالسيتونين Procalcitonin جرت المقايسة بطريقة مناعية كمية لتحديد قيمة الـ PCT في المصل البشري أو البلازما، وذلك باستخدام عتيدة kit لشركة روش الألمانية اعتماداً على مبدأ اللمعان الكيميائي الكهربائي (ECLIA) electrochemiluminescence immunoassay وذلك على جهاز Elecsys 2010. ويعتمد مبدأ المقايسة على تشكيل الساندويش sandwich والفترة الزمنية اللازمة هي 18 دقيقة. كما جرت مقايسة الانترلوكين 6 باستخدام عتيدة kit تحمل الاسم التجاريDiasource IL-6 EASIA Kit لشركة Diasource البلجيكية. جرت مقايسة قيم البروتين المتفاعل C لدى مجموعات الدراسة بطريقة مقياس العكر turbidimetry باستخدام عتيدة مصنعة من قبل شركة Spinreact الإسبانية. 4- الدراسة الإحصائية جرى التعبير عن القيم المختلفة بحساب المتوسط الحسابي X والانحراف المعياري SD اعتماداً على برنامجي SPSS وMicrosoft Office Excel 2007. واعتمد اختبار T-Student لتحديد كون الفارق بين المتوسطات ناجماً عن الحظ والصدفة أم أنه فارق معتد به إحصائياً. استخدم معامل ارتباط Pearson لدراسة علاقة الارتباط بين المتثابتات المدروسة. واعتبر الفارق معتداً به إحصائياً عند قيمة P <0.05.     النتائج Results  بلغ المتوسط الحسابي لمستويات طليعة الكالسيتونين ± الانحراف المعياري لدى مجموعة التهاب السحايا القيحي مقدار 9.32±4.61 نغ/ مل. وكانت هذه القيم 0.24±0.13 نغ/ مل لدى مجموعة التهاب السحايا العقيم و0.21±0.12 نغ/ مل لدى المجموعة الشاهدة (الشكل 2). وبتطبيق اختبار T-student لوحظ فارق يعتد به إحصائياً (0.020=P) بين متوسط قيم طليعة الكالسيتونين لدى مجموعة الشاهد ومتوسط قيم طليعة الكالسيتونين لدى مجموعة التهاب السحايا القيحي، كما لوحظ فارق يعتد به إحصائياً (0.011=P) بين متوسط قيم طليعة الكالسيتونين لدى مجموعة الشاهد ومتوسط قيم طليعة الكالسيتونين لدى مجموعة التهاب السحايا العقيم. وبقياس قيم الانترلوكين 6 لدى مجموعات الدراسة وجدنا أن المتوسط الحسابي ± الانحراف المعياري لدى مجموعة التهاب السحايا القيحي هو 224±109 بكغ/ مل. وكانت القيم لدى مجموعة التهاب السحايا العقيم 9±7.12 بكغ/ مل. وكان المتوسط الحسابي لمستويات IL6 المصلية ± الانحراف المعياري: 2.44±1.94 بكغ/ مل لدى المجموعة الشاهدة (الشكل 3). وبتطبيق اختبار T-student لوحظ فارق يعتد به إحصائياً (0.008=P) بين متوسط قيم الانترلوكين 6 لدى المجموعة الشاهدة ومتوسط قيم الانترلوكين 6 لدى مجموعة التهاب السحايا القيحي. كما لوحظ فارق يعتد به إحصائياً (0.01=P) بين متوسط قيم الانترلوكين 6 لدى المجموعة الشاهدة control ومتوسط قيم الانترلوكين 6 لدى مجموعة التهاب السحايا العقيم. كان متوسط تعداد الكريات البيضاء بالدم الكامل WBC ± الانحراف المعياري لدى مجموعة التهاب السحايا القيحي 17300±6800 كرية/ مم3. بلغت القيم 10500±4200 كرية/ مم3 لدى مجموعة التهاب السحايا العقيم. وكانت 5200±1800 كرية/ مم3 لدى المجموعة الشاهدة (الشكل 4). وبتطبيق اختبار T-student لوحظ وجود فارق يعتد به إحصائياً 0.01=P)) بين متوسط تعداد الكريات البيضاء لدى المجموعة الشاهدة ومتوسط تعداد الكريات البيضاء لدى مجموعة التهاب السحايا القيحي. كما لوحظ وجود فارق يعتد به إحصائياً (0.012=P) بين متوسط تعداد الكريات البيضاء لدى المجموعة الشاهدة ومتوسط تعداد الكريات البيضاء لدى مجموعة التهاب السحايا العقيم. وبتعيين قيم البروتين المتفاعل-C (CRP) بالمصل لدى مجموعات الدراسة وجدنا أن المتوسط الحسابي ± الانحراف المعياري للبروتين المتفاعل-C هو: 180±79.9 مغ/ ل لدى مجموعة التهاب السحايا القيحي؛ 27±13 مغ/ ل لدى مجموعة التهاب السحايا العقيم؛ 2.11±1.19 مغ/ ل لدى المجموعة الشاهدة (الشكل 5). بدراسة العلاقة بين طليعة الكالسيتونين بالمصل وكل من الانترلوكين 6 بالمصل وتعداد الكريات البيضاء والبروتين المتفاعل C لدى مجموعة التهاب السحايا القيحي، وجدت علاقة ارتباط إيجابية يعتد بها إحصائياً (الأشكال 6، 7، 8).     المناقشة Discussion  يعد التهاب السحايا من الحالات الإسعافية التي تتطلب الدخول إلى المستشفى، حيث تسمح سرعة معرفة العامل المسبب وتحديد حساسيته للمضادات الحيوية، بتطبيق علاج فعال يؤدي خلال فترة قصيرة إلى شفاء المريض ومنع حدوث العقابيل وتخفيض معدل الوفيات والمراضة وتقليل الحاجة إلى العناية المركزة وتقصير فترة المكوث في المستشفى، حيث يؤدي البقاء فيها إلى جعل العلاج مكلفاً وغير ممكن لكثير من المرضى. إن الطرق المخبرية التقليدية المتبعة حالياً لا تمكّن الأخصائي المخبري من تشخيص التهاب السحايا الجرثومي بشكل سريع ودقيق، كونها تعتمد على فحص السائل المخي النخاعي مجهرياً وزرعه. لذلك دُرست أهمية قياس طليعة الكالسيتونين في المصل والتي خلصت نتائجها إلى تأكيد الأهمية التشخيصية لطليعة الكالسيتونين في التمييز بين التهاب السحايا الجرثومي bacterial meningitis، والتهاب السحايا العقيم aseptic meningitis لدى الأطفال وتمييز العامل المسبب لالتهاب السحايا، حيث وجد فارق واضح يعتد به إحصائياً (0.020=P) في مستويات هذه الطليعة لدى المجموعتين، كما كان هنالك توافق جيد بين قيم هذا الواصم وتطور المرض. ولقد توافقت نتائج دراستنا مع نتائج كل من الدراسات التالية: 1- دراسة Prasad وزملائه (23) عام 2013 والتي بينت أن مستويات طليعة الكالسيتونين المصلية كانت أعلى بشكل واضح لدى الأطفال المصابين بالتهاب السحايا القيحي septic meningitis، بالمقارنة مع الأطفال المصابين بالتهاب السحايا العقيم aseptic. ولقد أكد الباحثون في دراستهم إمكان استخدام تحليل طليعة الكالسيتونين المصلي كواصم تشخيصي diagnostic marker لحالات التهاب السحايا القيحي وتفريقه عن التهاب السحايا العقيم. 2- دراسة Abdelkader وزملائه (24) عام 2013، حيث بين أن مستوى طليعة الكالسيتونين يملك قيمة إنذارية prognostic value لدى المرضى المصابين بالتهاب سحايا حاد مع سلبية زروع السائل المخي النخاعي، وأن تحليل طليعة الكالسيتونين أفضل من باقي الواصمات الأخرى لإمكانية قياسه مراراً من أجل التشخيص وإمكان متابعة follow- up المرضى. 3- دراسة الخولي وزملائه (25) عام 2011، حيث بينوا فيها أن مستوى طليعة الكالسيتونين أعلى لدى المرضى المصابين بالتهاب السحايا الجرثومي bacterial meningitis، بالمقارنة مع المصابين بالتهاب السحايا الفيروسيviral meningitis . كما أوضحوا أن مستوى طليعة الكالسيتونين انخفض بعد ثلاثة أيام من بدء العلاج وبذلك فإن طليعة الكالسيتونين تمتلك قيمة تشخيصية وإنذارية prognostic أكبر من الـ CRP والـ WBC للتمييز بين التهاب السحايا الجرثومي والفيروسي، كما أنه مؤشر جيد good indicator لمدى فعالية المعالجة بالمضادات الحيوية. وكاستنتاج يمكن اعتبار مستوى طليعة الكالسيتونين المصلي واصماً تشخيصياً لالتهاب السحايا القيحي وتفريقياً له عن التهاب السحايا العقيم.   المراجع References  1-Nigrovic LE; Kupper mann N; Maciac CG. et al. Clinical prediction rule for identifying Children with cerebrospinal fluid pleocytosis at very low risk on bacterial meningitis. JAMA, 2007, 297 (1): 52-60. 2-Nigrovic LE; Kupper mann N. and Malley R. Development and validation of aseptic meningitis in children in the post. Haemophilus influenzae era. Pediatrics, 2002, 110(4): 712-719. 3-Dubos F; lamotte B. Bibi, Triki F. et al. Clinical decision rules to distinguish between bacterial and aseptic meningitis. Arch Dis Child; 2006, 91(8): 647-650. 4-Elbashir H; Laundy M. and Booy R. Diagnosis and treatment of bacterial meningitis. Arch Dis Child; 2003, 88(7): 615-620. 5-Saez- Liorens X; McCracken GH Jr. Bacterial meningitis in children. Lancet, 2003, 361(9375): 2139- 2148. 6-Feigin RD; Mccracken GH JR. and Klein Jo. Diagnosis and management of meningitis. Pediatr infect dis J; 1992, 11(9): 785-814. 7-Tunkel AR; Hartman BJ; Kaplan SL. et al. practice guidelinse for the manadment of bacterial meningitis. Clin infect dis; 2004, 39(9): 1267- 1284. 8-Swingler G; Delport S. and Hussey G. An audit of the use of antibiotics in presumed viral meningitis in children. Pediatr Infect Dis J; 1994, 13(12): 1107-1110. 9-Parasurman TV; Frenia K. and Romero J. Enteroviral meningitis: cost of illness and considerations for the economic evaluation of potential therapies. Pharmacoeconomics 2001; 19(1): 3- 12. 10-Khetsuiani N; Quiroz ES; Holman RC. and Anderson LJ. viral meningitis- associated hospitalizations in the United States, 1988-1999. Neuroepidemiology, 2003, 22(6): 345-352. 11-Haruda FD. Meningitis: viral vs bacterial. Pediatrics, 2003, 112(2): 447-448. 12-Kuppermann N; Malley R; Inkelis SH. and Fleisher GR. Clinical and hematologic features do not reliably identify children with unsuspected meningococcal disease. Pediatrics, 1999, 103(2): 220-223. 13-Michelow IC; Nicol M; Tiemessen C; Chezzi C. and Pettifor JM. Value of cerebrospinal fluid leukocyte aggregation in distinguishing the causes of meningitis in children. Pediatr Infect Dis J; 2000, 19(1): 66-72. 14-Tatara R. and Imani H. Serum C-reactive protein in the differential diagnonsis of childhood meningitis. Pediatr Int; 2000, 42(5): 541-546. 15-Maxson S; Lewno MJ. and Schutze GE. Clinical usefulness of cerebrospinal fluid bacterial antigen studies. J Pediatr, 1994; 125(2): 235-238. 16-Assicot M; Gendrel D; Carsin H; Raymond J; Guilband J. and Bohuon C. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection. Lancet, 1993, 341(8844): 515-518. 17-Simon L; Gauvin F; Amre DK; Saint-Louis P. and Lacroix J. Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta- analysis. Clin infect Dis; 2004, 39(2): 206- 217. 18-Van Rossum AM; Wulkan RW; Oudes luys-Muphy Am. Procalcitonin as an early marker of infection in neonates and children. Lancet Infect Dis; 2004, 4(10): 620- 630. 19-Cecilia MR. Norris, Peter G. Danis and Tessad D. Gardner. Aseptic meningitis in the newborns and young infants. Am Fam Physician, 1999, 59(10): 2761-2770. 20-Raymond R. Razonable, Burke A. Cunha. Meningitis. Updated: July 7, 2011. 21-Klein JO. and Marcy SM. Bacterial sepsis and meningitis. In Remington JS; Klein JO. eds. Infectious disease of the fetus and newborn infants. 4th edition. philadelphia: saunders, 1995: 835-890. 22-Saez-Liorens XM. Acute bacterial meningitis beyond the neonatal period.In: long ss, editor. Principles and practice of pediatr infectiouse disease. 2nd ed. Philadelphia churchill livingstone; 2003, 264-271. 23-Prasad R; Kapoor R; Mishra OP; Srivastava R. and Kant Singh U. Serum procalcitonin in septic meningitis. Indian J pediatr; 2013 may; 80 (5): 365-370. 24-Abdelkader NA; Mahmoud WA; and Saber SM. Serum procalcitonin in Egyptian patient with acute meningitis and negative direct cerebrospinal fluid examination. J Infect public health; 2013 Nov 13. 25-Alkholi UM; Abdal-Monem N; Abd El-Azim AA. and Sultan MH. Serum procalcitonin in viral and bacterial meningitis. J Glob Infect Dis; 2011, 3(1): 14-18.       المجلد 7 , العدادان 5-6  , ربيع الثاني 1435 - كانون الثاني (يناير) 2015 SCLA