بحث في أعداد المجلة الجملة   المؤلف

المجلد 7 , العدادان 5-6  , ربيع الثاني 1435 - كانون الثاني (يناير) 2015   تحري اضطرابات استقلاب الأحماض العضوية لدى عدد من المرضى المحتمل إصابتهم باضطرابات الاستقلاب الوسيط في مستشفى الأطفال الجامعي بدمشق Screening of Organic Acid Disorders among a Number of Suspected patients with Intermediary Metabolism Disorders in Children's University Hospital in Damascus د. هالة شنار و أ. د. سحر الفاهوم Hala Shennar and Sahar Al Fahoum كلية الصيدلة، جامعة دمشق Faculty of Pharmacy, Damascus University الملخص Abstract إن اضطرابات الأحماض العضوية هي مجموعة من الاضطرابات الاستقلابية الوراثية، التي تصنف ضمن اضطرابات الاستقلاب الوسيط وتتصف بتكدس الأحماض العضوية في سوائل الجسم وأنسجته. تؤدي ندرة هذه الاضطرابات وصعوبة تشخيصها، بسبب عدم نوعية أعراضها، إلى تأخير التشخيص والمعالجة، وبالنتيجة حدوث الأعراض اللاعكوسة وحتى الوفاة. هدفت هذه الدراسة إلى تسليط الضوء على هذه الاضطرابات وتواتر ورودها إلى مستشفى الأطفال الجامعي، من أجل التأكيد على ضرورة تطبيق برنامج تحرٍّ وليدي، والذي يؤدي إلى تشخيص مبكر وبالتالي لمعالجة مبكرة، من أجل تحسين نوعية حياة المرضى. استقصت الدراسة اضطرابات استقلاب الأحماض العضوية بين عينة من الأطفال والولدان، المتوقع بالتشخيص إصابتهم بأحد اضطرابات الاستقلاب الوسيط، في مستشفى الأطفال بدمشق، بكشف مستويات الأحماض العضوية في عينات الدم الكامل، باستخدام مقياس الطيف الكتلوي الترادفي Tandem Mass Spectrometry (Ms/Ms). كان هنالك 16 حالة اضطرابات أحماض عضوية، من أصل 208 من المرضى المتوقع إصابتهم باضطرابات الاستقلاب الوسيط. أظهرت الدراسة تواتراً عالياُ نسبياً لاضطرابات الأحماض العضوية في العينة المدروسة. ولا يمكن استبعاد إمكان أن تكون بقية الحالات اضطرابات استقلاب أحماض عضوية أو اضطرابات استقلاب أخرى.   Organic acid disorders (OA) are a group of metabolic inherited disorders, which are classified as intermediary metabolism disorders, and characterized by the accumulation of organic acids in the body fluids and tissues. The rareness of these disorders and the difficult diagnosis, due to their unspecific symptoms, lead to delayed diagnosis and treatment, and consequently the occurrence of the irreversible symptoms and even death. The study aimed to shed light on these disorders and their frequency in Children's University Hospital in Damascus, in order to emphasize the necessity of applying a mandatory newborn screening program, which leads to early diagnosis and consequent early treatment, in order to improve patient's life quality. The study investigated the metabolic organic acid disorders among a sample of newborns and children patients, whom were suspected to be diagnosed with intermediary metabolism disorders, in the children's university hospital in Damascus, by detecting organic acids levels in whole blood samples, by tandem mass spectrometry (TMS). There were 16 organic acids disorder cases, among 208 suspected intermediary metabolism disorders patients. The study showed a relatively high frequency of organic acids disorders in the studied sample. The possibility that the remaining cases can be OA cases or any other metabolic disorder cannot be excluded.   المقدمة Introduction  تعرف اضطرابات الأحماض العضوية أو الحُماضات العضوية Organic Acidemias (OA) بأنها مجموعة من الاضطرابات الوراثية التي تتصف بتراكم الأحماض العضوية في سوائل الجسم وأنسجته (12). تصنف هذه المجموعة من أخطاء الاستقلاب الخلقية Inborn Errors of Metabolism ضمن اضطرابات الاستقلاب الوسيط Intermediary metabolism disorders (21)، المورثة بصفة جسدية متنحية (4). تنجم معظم هذه الاضطرابات عن خلل يتمثل غالباً بعوز أحد الإنزيمات المتواسطة لمرحلة محددة من مراحل سبل استقلاب الأحماض الأمينية متفرعة السلسلة الجانبية Branched chain amino acids والتي تسمى الحماضات العضوية الكلاسيكية Classic Organic acidemias. وتسمى الحماضات العضوية الناتجة عن خلل في سبل استقلابية أخرى بالحماضات العضوية اللاكلاسيكيةNon- classic Organic acidemias (3، 17). تعزى التأثيرات الفيزيولوجية لهذه الاضطرابات إلى السمية الناتجة عن تراكم الركازات أو مستقلباتها قبل موقع الخلل (الأحماض العضوية) أو عوز النواتج بعد موقع الخلل (14). يعد اضطراب (MMA) Methylmalonic acidemia واضطراب (PA) Propionic acidemia من أكثر الحماضات العضوية الكلاسيكية شيوعاً، وينتجان عن عوز إنزيمي Methylmalonyl CoA Mutase وPropionyl CoA Carboxylase، على الترتيب (3، 7، 9، 19، 20). ويوضح الشكل 1 السبيل الاستقلابي الطبيعي للأحماض الأمينية متفرعة السلسة الجانبية والإنزيمات المتواسطة لكل تفاعل. يجري التشخيص غالباً إما من خلال تحليل الأحماض العضوية في البولUrine organic acid analysis، بتحديد مرتسم الأحماض العضوية Organic acid profile في عينة البول، باستخدام تقنية القياس الطيفي الكتلوي بالاستشراب الغازي gas chromatography- mass spectrometry (GC-MS) وإما من خلال تحديد نمط مركبات الأسيل كارنتين الشاذ acylcarnitine profile abnormal في بقعة دم جافة dry blood spot باستخدام مقياس الطيف الكتلوي الترادفيTandem Mass Spectrometry (3، 17). يعد كل اضطراب من اضطرابات الأحماض العضوية مرضاً نادراً بشكل إفرادي individually (10)، في حين تعد هذه الاضطرابات بمجموعها من أكثر اضطرابات الاستقلاب الخلقية شيوعاً، كما تعد اضطرابات الأحماض العضوية، بالإضافة لاضطرابات استقلاب الأحماض الأمينية أكثر الاضطرابات الاستقلابية شيوعاً لدى مجموعة المرضى ذوي الاختطار العالي (12، 19). ويبلغ معدل الإصابة باضطرابات الأحماض العضوية في كندا 1:27082(2) وفي ايطاليا 1:21422(5) . وإقليمياً يبلغ معدل الإصابة بهذه الاضطرابات في السعودية 1:740 (16) وفي البحرين 1:8000(8). ويفسر هذا التفاوت بنسب الإصابة بارتفاع معدلات زواج الأقارب في المجتمعات العربية. لايبدي الطفل المصاب بأحد هذه الاضطرابات أية أعراض عند ولادته. وفي ظل غياب برامج التحري الوليدي، لا يتم تشخيص الإصابة غالباً. وبالنتيجة تبدأ الأعراض بالظهور خلال الأسابيع الأولى من عمر الطفل، مثل: النوام، الإقياءات المعندة، تسرع التنفس، الاختلاجات. ونظراً لعدم نوعية هذه الأعراض وضعف الخبرة الطبية وقلة عدد الأختصاصيين، بالإضافة إلى تمركز العمل في مجال الأمراض الاستقلابية في أماكن محدودة في القطر، فضلاً عن الكلفة المرتفعة للتحاليل المخبرية النوعية المشخصة للاضطرابات الاستقلابية بشكل عام، تبقى الإصابات غير مشخصة غالباً، أو تشخص بشكل متأخر. وبالتالي تظهر الأعراض اللاعكوسة والتي تنجم غالباً عن أذية الجملة العصبية المركزية، ومن ثم الوفاة وذلك في معظم الحالات المماثلة. ومن ناحية أخرى، فقد أثبتت برامج التحري الوليدي وبرامج التحري لإخوة الأطفال المصابين بأحد هذه الاضطرابات وجود إصابات لاعرضية (صامتة) باضطرابات الأحماض العضوية بشكل غير مفسر. وباعتبارها أمراضاً موروثة، فإن الإصابة قد تنتقل إلى الأبناء ولا يمكن التنبؤ باحتمال ظهور الأعراض لديهم أو غيابها (3). وبناءً على كل ماسبق، وفي ضوء غياب أية بيانات أو إحصاءات حول النسب الفعلية لانتشار اضطرابات الأحماض العضوية في المجتمع السوري، أُجريت هذه الدراسة التي شملت عدداً من الولدان والأطفال المقبولين في مستشفى الأطفال بدمشق والمحتمل إصابتهم بأحد أدواء الاستقلاب الوسيط، وتوثيق عدد الإصابات باضطرابات الأحماض العضوية ضمن العينة المدروسة، بشكل يهدف إلى لفت الانتباه إلى هذه الاضطرابات وإعطاء صورة تقريبية عن معدل انتشارها في المجتمع السوري. والتأكيد على أهمية وجود برنامج تحرٍّ وليدي إلزامي من شأنه الكشف المبكر عن اضطرابات الأحماض العضوية وسواها من الاضطرابات الاستقلابية، مما يخفف العبء المعنوي والمادي على الطفل وذويه والمجتمع ككل.     المواد والطرق Materials and Methods  جُمعت العينات من مستشفى الأطفال بدمشق، من المرضى مراجعي الشعبة الاستقلابية، من الولدان والأطفال المحتمل إصابتهم بأحد أدواء الاستقلاب الوسيط، وذلك في الفترة بين 1-10-2012 و1-12-2013. ولقد اعتمد توافر أحد المعايير التالية شرطاً لقبول الطفل في الدراسة: 1. ظهور الأعراض الموجهة لاحتمال الإصابة بأحد أدواء الاستقلاب الوسيط (النوام، ضعف الرضاعة، الإقياءات المعندة غير المستجيبة للعلاجات المعتمدة، الزلة التنفسية أو تسرع التنفس أو مايسمى التنفس الحماضي، تأخر التطور الروحي الحركي (11، 15، 18). 2. تدهور مفاجئ في الحالة الصحية للطفل متمثلاً بالأعراض السابقة ومترافقاً بتراجع أو فقدان مهارات مكتسبة سابقاً (18). 3. تبدلات حادة في المتثابتات المخبرية التالية: الأمونيا، اللاكتات، البيروفات، فجوة الصواعد، الأجسام الكيتونية، شوارد وغازات الدم، سكر الدم (15، 18). 4. وجود قصة عائلية لإصابة مؤكدة بأحد اضطرابات استقلاب الأحماض العضوية أو قصة وفيات غير مفسرة لدى الإخوة أو الأقارب بأعراض مشابهة لأعراض الطفل المرشح للدراسة (15، 18). جرى توثيق عدد من البيانات عن الولدان والأطفال المقبولين في الدراسة وهي: العمر، الجنس، القرابة، القصة العائلية، وأهم الأعراض السريرية. كما جرى توثيق عدد الوفيات بين الحالات المدروسة في نهاية الدراسة. أُجري الاختبار ببزل دم شعري (من كعب القدم بعمر الوليد أو من الإصبع للفئات العمرية الأخرى)، على ورق ترشيح خاص ومن ثم معالجة البقعة الدموية، وحللت العينات بواسطة جهاز الطيف الكتلوي الترادفي API 3200 LC/MS/MS system Tandem Mass Spectrometry (TMS)، من شركة applied Biosystems Scitex باستخدام عتيدة Neo baseTM non- dervatized MSMS Kit من شركة PerkinElmer. وفي حال إيجابية الاختبار أُعيد لتأكيد الإصابة. ومن الجدير بالذكر أن هذا الإجراء يعطي بنتيجته كشفاً إضافياً عن نوعين آخرين من الاضطرابات الاستقلابية وهما اضطرابات استقلاب كل من الأحماض الأمينية والأحماض الدهنية إلى جانب اضطرابات الأحماض العضوية.   النتائج Results  ضمت الدراسة 208 حالات، 115 (55.3%) ذكراً و93 (44.7%) أنثى. وجدت قرابة من الدرجة الثالثة بين الوالدين لدى 101 من 208 (49%). كما ثبت وجود قصة عائلية إيجابية لوفاة غير مفسرة بين الإخوة أو الأقارب أو قصة إصابة مؤكدة بأحد اضطرابات استقلاب الأحماض العضوية لدى 68 من أصل 208 حالات (32.7%). ولقد صُنفت العينة المدروسة كاملة (208 حالات) ضمن 4 فئات بحسب عمر بدء الإصابة (الجدول 1). ولقد تباينت الأعراض الظاهرة على مرضى الدراسة بحسب عمر بدء الإصابة. ويبين الجدول 2 أهم هذه الأعراض وتواترها بين مرضى الدراسة. وفي نهاية الدراسة جرى توثيق وفاة 64 حالة من 208 (30.8%). تبين بنتيجة تحري المستويات الدموية للأحماض العضوية باستخدام اختبار TMS، لهذه الحالات جميعها، وجود 16 (8%) إصابة باضطرابات استقلاب الأحماض العضوية من 208. حيث سُجلت 11 حالة (68.8%) من (MMA) Methylmalonic acidemea، 4 حالات (25%) ((PA Propionic acidemea وحالة واحدة (6.25%) Hydroxy-methyl-glutaryl lyase deficiency(HMG) وهو اضطراب نادر جداً. أُعيد الاختبار لتأكيد الإيجابية لدى 12 من 16 حالة (75%)، وحالت وفاة ثلاث حالات دون التمكن من الإعادة، في حين جرى تخريج طفل واحد من المستشفى على مسؤولية الأهل قبل التمكن من التحقق من إيجابية الاختبار. توزعت الحالات الإيجابية إلى7 ذكور (43.8%) و9 إناث (56.2%). وجدت قرابة من الدرجة الثالثة بين الوالدين لدى 9 من الحالات الإيجابية (56.2%)، كما ثبت وجود قصة عائلية إيجابية لوفاة غير مفسرة بين الإخوة أو الأقارب لدى 9 من الحالات الإيجابية (56.2%)، وقصة عائلية إيجابية لإصابات مؤكدة بأحد اضطرابات استقلاب الأحماض العضوية لدى 2 من الحالات الإيجابية (12.5%). كما سجلت وفاة 5 من الحالات الإيجابية (31.3%). وفقا لنتائج الدراسة فإن أعراض ضعف الرضاعة وتسرع التنفس هي الأكثر وروداً بين المرضى. ويمثل الجدول 3 تفصيلاً لجميع الحالات التي جرى تشخيصها بأحد اضطرابات استقلاب الأحماض العضوية ضمن الدراسة وأهم الأعراض الظاهرة لديهم. يجب التنويه أنه بنتيجة الاختبار تبين إصابة 9 (4.3%) حالات بأحد اضطرابات الأحماض الأمينية وحالة واحدة باضطراب لاستقلاب الأحماض الدهنية (0.5%) من أصل 208.     المناقشة Discussion  ضمت الدراسة 208 حالات لأطفال وولدان ممن جرى بالتشخيص توقع إصابتهم بأحد اضطرابات الاستقلاب الوسيط ضمن فترة الدراسة. ويعد هذا العدد مؤشراً لارتفاع معدل انتشار الأمراض الاستقلابية عموماً في المجتمع السوري. وقد يكون المعدل الفعلي أكثر ارتفاعاً نظراً لكون الكثير من الإصابات بهذه الاضطرابات غير مشخصة أو مشخصة خطأً misdiagnosed بسبب غياب برامج التحري الوليدي وصعوبة تشخيص هذه الاضطرابات وندرتها، كما أن هذا العدد مرشح للازدياد، نظراً لكونه يمثل عدد الحالات المسجلة في مستشفى واحد فقط، ولمرضى جرى قبولهم للإقامة في الأقسام المعنية ضمن مستشفى الأطفال وهو يتضمن المرضى مراجعي قسم العيادات الخارجية ضمن المستشفى نفسها. جرى تشخيص 16 حالة باضطرابات الأحماض العضوية، من أصل 208 حالات، أي بمعدل تشخيص أو تحرٍّ Detection rate 7.7%، وهو معدل مرتفع بالمقارنة مع دراسات أخرى مثل دراسة Ibarra وزملائه في المكسيك، عام 2014، حيث بلغ معدل التشخيص 0.29% (9). ودراسة Huang وزملائه في مقاطعة Zhejiang في الصين عام 2012 بمعدل 0.23% (7)، والأقرب دراسة Wajner وزملائه في البرازيل عام 2001 بمعدل 4.9% (19) ودراسة Al Riyami وزملائه في عمان عام 2012، بمعدل 3.18% (1). ويعزى هذا التفاوت الكبير في معدل التشخيص الى عدة عوامل أهمها اختلاف معدل زواج القربى بين المجتمعات المختلفة وارتفاعه الملحوظ في المجتمع السوري، كما أن اختلاف معايير القبول في الدراسة له تاثير مباشر على عدد الحالات المشخصة. وفقاً لنتائج الدراسة، جرى تشخيص 16 (8%) وليد وطفل بأحد اضطرابات الأحماض العضوية ولقد سجلت 11(68.8%) إصابة MMA، وهذا يتماشى مع نتائج العديد من الدراسات العالمية لكون هذا الاضطراب الأكثر شيوعاً ضمن اضطرابات الأحماض العضوية، مثل دراسة الحاج طيب وزملائه في تونس عام 2012 (6)، دراسة Wasant وزملائه في تايلاند، بين عامي 1997 و2001 (20)، دراسة Ibarra وزملائه في المكسيك بين عامي 2007 و2012 (9)، دراسة Wajner وزملائه في البرازيل عام 2001 (19) ودراسة مروة الطرح في مستشفى الاطفال بدمشق بين عامي 2007 و2008 (22). لقد لوحظ بنتيجة الدراسة زيادة عدد المرضى الذكور على الإناث ضمن العينة المدروسة، في حين فاق عدد الإناث المصابات بأحد اضطرابات الأحماض العضوية عدد الذكور المصابين. ويمكن اعتبار هذا التوزع محض صدفة ولايستند إلى أساس أو تفسير علمي بالنظر إلى نمط الوراثة الجسدية المتنحية لهذه الاضطرابات. كما تفسر الصفة الموروثة لهده الاضطرابات أيضاً الارتفاع المشاهد في عدد الحالات ممن لديهم قصة عائلية إيجابية للإصابة بأحد هذه الاضطرابات أو ممن لديهم قصة عائلية إيجابية لوفاة غير مفسرة، بشكل خاص ارتفاع معدلات زواج القربى في المجتمع السوري. وهو ما لوحظ أيضاً بنتيجة الدراسة من ارتفاع لمعدلات القرابة بين مرضى الدراسة عموماً، والمرضى الذين جرى تشخيصهم بأحد اضطرابات استفلاب الأحماض العضوية بشكل خاص. يلاحظ تفاوت في عمر بدء الإصابة بين الحالات عموماً، مع رجحان ظهور الإصابة بعمر الوليد، أي أن الشكل الأكثر شيوعاً للإصابة هو الشكل الحاد ذو البدء المبكر. وهذا يتوافق مع نتائج الدراسات العالمية مثل دراسة Wasant وزملائه (20)، دراسة Ibarra وزملائه (9) ودراسة مروة الطرح (22). يلاحظ أن أعراض تسرع التنفس وضعف الرضاعة والتثبط العام هي الأكثر وروداً بين مرضى الدراسة عموماً والحالات الإيجابية لاضطرابات الأحماض العضوية بشكل خاص. وتعد هذه الأعراض من أهم أعراض النوبة الحادة المصادفة في هذه الاضطرابات والتي تستدعي استشفاءً وتدخلاً طبياً سريعاً (3، 14، 16). وفقاً لنتيجة الدراسة، يلاحظ ارتفاع معدل الوفيات بين مرضى الدراسة عموماً والمرضى الذين جرى تشخيصهم بأحد اضطرابات استفلاب الأحماض العضوية. وقد يعزى ذلك إلى تأخر تشخيص هذه الاضطرابات، نظراً لضعف المعرفة الطبية بها وندرتها وتشاركها أعراضاً لانوعية مع أمراض أخرى، مثل بعض الأمراض الانتانية الأكثر شيوعاً. وبالتالي يجري إقصاء الاضطرابات الاستقلابية إلى نهاية سلم التشخيص التفريقي لهذه الأعراض وبالتالي تأخير التشخيص بشكل يحول دون تطبيق المعالجة المناسبة وحدوث الوفاة.   الاستنتاج Conclusion  في نهاية الدراسة كان إجمالي عدد الحالات المشخصة بأحد عيوب استقلاب الأحماض الأمينية والعضوية والدهنية هو 26 حالة من أصل 208 حالات. وهي الحالات القابلة للكشف باستخدام تقنية TMS المطبقة في الدراسة، إلا أن سلبية الاختبار لا تنفي احتمال الإصابة باضطرابات استقلابية أخرى غير المتضمنة في الدراسة، والتي يحتاج كشفها إلى اختبارات نوعية أخرى غالباً غير موجودة محلياً. وهذا الأمر يؤكد نقص البيانات حول انتشار الأمراض الاستقلابية في المجتمع السوري.  التوصيات Recommendations  التأكيد على أهمية تطبيق برنامج تحرٍّ وليدي إلزامي يعنى بالكشف المبكر عن هذه الاضطرابات، ويشكل قاعدة بيانات حول هذه الأمراض، بما يخدم أهداف البحث العلمي وبالتالي الارتقاء بسوية العمل الطبي ككل.  المراجع References  1-Al Riyami S. et al.. Detection of Inborn Errors of Metabolism using Tandem Mass Spectrometry among High-risk Omani Patients. Oman Med J. 2012, 27(6): 482-485. 2-Applegarth DA; Toone JR. and Lowry RB. Incidence of inborn errors of metabolism in British Columbia, 1969 - 1996. Pediatrics, 2000, 105: 10. 3-Baulny HO; Dionis-Vici C. and Wandel U. Branched-chain organic acidemias. In: Saudubray JM; Van der berghe G. and Walter JH. eds. Inborn Metabolism Diseases. 5th edition. Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 2012; 279-280. 4-Cataltepe SU. and Levy HL. Inborn errors of metabolism. In: Cloherty JP; Eichenwald EC. and Starck AR. eds. Manual of neonatal care, Lippincott Williams and Wilkins 2008, 559. 5-Dionisi-visi C. et al. Inborn errors of metabolism in the Italian pediatric population: a national retrospective survey. J Pediater, 2002; 140, 321-327. 6-Hadj-Taieb S. et al. Amino acid opathies and organic acidurias in Tunisia: A retrospective survey over 23 years. Tunis Med. 2012, 90: 259-262. 7-Huang X. et al. Screening for inborn errors of metabolism in high-risk children: a 3-year pilot study in Zhejiang Province, China. BMC Pediatrics, 2012, 12: 18. 8-Golbahar JL. et al. Selective newborn screening of inborn errors of amino acids, organic acids and fatty acids metabolism in the Kingdom of Bahrain. Mol Genet Metab. 2013. 110 (1-2): 98-101. 9-Ibarra-González I. et al. Inborn Errors of Intermediary Metabolism in Critically Ill Mexican Newborns. Journal of Inborn Errors of Metabolism & Screening, 2014; 2: 1-7. 10-Muranjan M.N. and Kondurkar P. Chlinical features of organic academies: Experience at a tertiary care center in Mumbai. Indian Pediatrics, 2000; 38: 518-524. 11-Nayhan WL. Approach to the patients with metabolic diseases. In: Hoffmann GF; Zschocke J. and Nayhan WL, eds. Inherited metabolic diseases: A clinical approach. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010; 13-25. 12-Naryanan MP. et al.. Diagnosis of major organic academies in children: Two years experience at tertiary care center. Indian J Clin Biochem, 2011; 26: 347-353. 13-Newgard CB. Inter play between lipids and Branched Chain Amino Acids in Development of Insulin Resistance. J C met, 2012; 5: 600-614. 14-Pejarer RK. Inborn errors of metabolism. In: Bhat SR. Achar, eds. Textbook of Pediatrics, Universities Press (India) Private limited 2009; 138-151 15-Rao AN. et al. Inborn errors of metabolism: Review and data from a tertiary care center. Indian J clin Biochem, 2009; 24: 215-222. 16-Rashed M. et al. Experience of King Faisal Specialist Hospital and Research Center with Organic acids disorders. Brain Develop, 1994, 16 (Suppl): 1-6. 17-Seashore MR. The organic academies: an overview. In: Pagon RA; Adam MP; Bird TD. et al, eds. Gene Reviews, University of Washington, Seattle 2009. 18-Sharma S. et al. Approach to inborn errors of metabolism presenting in neonate. AIIMS-NICU Protocols 2010. 19-Wajner M. et al. Organic Aciduria: Diagnosis in high-risk Brazilian patients. Jornale de Pediatria, 2001;77: 401-406 20-Wasant P. et al. Retrospective study of patients with suspected inborn errors of metabolism at Siriaj Hospital, Bangkok, Thailand (1997-2001). J med Thai. 2005; 88: 746-753 21-Wilson C. et al. Diagnosis of disorders of intermediary metabolism in New Zealand before and after expanded newborn screening 2009-2009. NZMJ, 2012, 125: 1348. 22- الطرح مروة و الأسمر ديانا. دراسة سريرية ومخبرية عن الحماضات العضوية المشخصة في مستشفى الأطفال بدمشق. رسالة ماجستير، جامعة دمشق.       المجلد 7 , العدادان 5-6  , ربيع الثاني 1435 - كانون الثاني (يناير) 2015 SCLA