بحث في أعداد المجلة الجملة   المؤلف

المجلد 7 , العددان 7-8 , رمضان 1436 - تموز (يوليو) 2015   دور Human Kallikrein 2 في الكشف عن سرطان البروستاتة ومقارنته مع واصمات تشخيصية أخرى Role of Human Kallikrein 2 in Detection of Prostate Cancer and Comparison it with other Diagnostic Markers د. دالا ماريا بشور، أ.د. إميل شاهين، و أ.د. سحر الفاهوم Bachour D. M; Chahin E. and Al-Fahoum S. كلية الصيدلة، جامعة دمشق Faculty of Pharmacy, Damascus University الملخص Abstract إن الدور الذي تلعبه العديد من الواصمات الحيوية مثل PSA وFree-PSA في الكشف المبكر عن سرطان البروستاتة مهم جداً، لكن النوعية المنخفضة ماتزال تعيق التشخيص المبكر وتسبب إخضاع عدد من المرضى لخزعة بروستاتة غير ضرورية، بما يتضمنه أيضاً من هدر للمال والجهد والوقت. ومن هنا تنبع أهمية إيجاد اختبارات جديدة تستخدم مع أو بدون PSA و Free-PSA من أجل تحسين الكشف المبكر لسرطان البروستاتة. وبرز مؤخراً الدور الهام لعدة واصمات حيوية في الكشف المبكر لسرطان البروستاتة، لوحدها أو بالمشاركة مع PSA وFree-PSA، بما فيها hK2 (human Kallikrein 2) بصورة خاصة. هدفت هذه الدراسة إلى تقييم المستويات المصلية للـ hK2 لدى مرضى مصابين بفرط تنسج البروستاتة الحميد (BPH) benign prostate hyperplasia ومرضى مصابين بسرطان البروستاتة (PCa) prostate cancer. وتعيين الأهمية التشخيصية لقياس مستويات hK2 المصلية في الكشف المبكر عن سرطان البروستاتة. قيست المستويات المصلية لكل من hK2 وPSA لدى 35 من مرضى سرطان البروستاتة (PCa) المثبت إصابتهم بتحليل الخزعة، ولدى 35 مريضاً مصاباً بفرط تنسج البروستاتة الحميد (BPH)، ولدى 18 حالة شاهد، باستخدام مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA). ارتفعت مستويات الـ hK2 المصلية بشكلٍ يعتد به لدى المرضى بسرطان البروستاتة، بالمقارنة مع مجموعة الشاهد ومجموعة مرضى فرط تنسج البروستاتة الحميد (p<0.001)، كما ارتفعت مستويات الـ PSA المصلية بشكل يعتد به لدى مجموعة مرضى سرطان البروستاتة، بالمقارنة مع مجموعة الشاهد فقط، ولم يصل هذا الفارق إلى الأهمية التي يُعتد بها بالمقارنة مع مجموعة فرط تنسج البروستاتة الحميد. كانت حساسية الاختبار أفضل باستخدام hK2، نظراً لأن نوعية الـ PSA في التفريق بين سرطان البروستاتة PCa وفرط تنسج البروستاتة الحميد BHP كانت %43.39 والحساسيته 97% عند قيمة حدية 4.1 ng/mL، بالمقارنة مع نوعية 60.37% وحساسية 80% للـ hK2 عند قيمة حدية 0.60 ng/mL. وكاستنتاج فإن مستويات الـ hK2 المصلية ارتفعت في سرطان البروستاتة، بالمقارنة مع مستوياته في فرط تنسج البروستاتة الحميد، كما كانت النوعية أفضل من PSA. لذلك فإن قياس المسـتويات المصلية للـ hK2 قد يدعم الكشف المبكر عن سرطان البروستاتة ويقلل عدد المرضى الخاضعين لخزعات غير ضرورية.   The role of many biomarkers like PSA and Free-PSA in the early detection of Prostate Cancer is very important, but the low specificity is still obstruct causes many patients to undergo to unnecessarily biopsies, and also including waste of money, effort and time. Here the importance of finding new tests comes to be used with or without PSA and Free-PSA in order to improve the early detection of Prostate cancer. Recently, many biomarkers introduced to have an important role in the early detection of Prostate cancer, alone or in combination with PSA and Free-PSA, including specially hK2 (Human Kallikrein 2). This study Aimed to evaluate the serum levels for hK2 in patients with benign Prostate hyperplasia (BPH) and Prostate Cancer (PCa). And determine the diagnostic importance of measuring serum levels for hK2 in the early detection of prostate cancer. Serum levels of PSA and hK2 were measured in 35 patients with biopsy-proven PCa, and 35 patients with biopsy-proven BPH, and 18 control cases, using enzyme-linked immunosorbent Assay (ELISA). Levels of hK2 significantly elevated in patients with PCa, compared to the control group and BPH group (p<0.001), also levels of PSA significantly elevated in patients with PCa, compared to the control group only, and did not reach significant importance comparing with the BPH group. The sensitivity of the test was better using hK2, sense the specificity of PSA in differentiation the PCa and BPH was 43.39% and sensitivity was 97% at cut-off value 4.1 ng/ mL, comparing with 60.37% specificity and 80% sensitivity for hK2 at cut-off value 0.6 ng/ mL. As conclusion, Serum levels of hK2 significantly elevated in PCa, comparing with BPH, and the specificity was better than that of PSA. Therefore, measuring serum levels of hK2 may support the early detection of PCa and reduce the number of unnecessarily biopsies.   المقدمة Introduction  يعد سرطان البروستاتة الأكثر تكرارية من حيث التشخيص وثاني سرطان مسبب للوفاة بين الرجال في الولايات المتحدة الأميركية (1). وعلى عكس معظم الخباثات، هنالك فرق واسع مابين انتشار سرطانة البروستاتة ومعدل الوفيات، حيث تبلغ نسبة انتشاره حوالي 30% بين الرجال بعمر 50 عاماً وأكثر؛ بينما تكون نسبة وفيات المصابين به ضئيلة. أي أن له معدل بقيا survival مرتفعاً نسبياً (2). والسرطان الموضعي يكون غالباً عَديم الأَعْراض، نظراً لأن التباطؤ في جريان البول والتبول الليلي وغيره هي أعراض عامة قد تظهر كنتيجة طبيعية للتقدم بالعمر. لهذا السبب جرى تطوير اختبارات التحري المبكر لتشخيص السرطان في مراحله الأولى (3). وتشمل الأدوات التشخيصية الأساسية في سرطان البروستاتة فحص المس الشرجي Digital Rectal Examination (DRE) ومعايرة الـ PSA (Prostate Specific Antigen) وغيرها. ولكن تبقى الأداة الأهم لكشف التسرطن في غدة البروستاتة هي الخزعة بوساطة التشريح المرضي التي تحدد التشخيص بالإضافة إلى درجة وامتداد الورم (1). وتشير العديد من الدراسات إلى أن الفحوص المصلية للتحري المبكر تعد وسيلة فعالة لتخفيض نسبة الوفيات. ويجب أن يكون الهدف من اختبارات التحري المبكر هو رفع عدد السرطانات المشخصة (حساسية عالية) وخفض عدد الاختبارات التأكيدية الباضعة invasive confirmatory tests (4). يشمل التحري عن سرطان البروستاتة معايرة قيمة PSA، مع أو بدون القيام بفحص المس الشرجي DRE، بدءاً من عمر 50 عاماً للرجال أو أبكر من ذلك في حال وجود عوامل اختطار. وغدا ذلك معياراً في الممارسة العملية للكشف المبكر عن سرطان البروستاتة في كل البلدان (5). وعلى الرغم من أن اختبار الـ PSA يبقى الأفضل حالياً لكشف سرطان البروستاتة، إلا أن سلبياته فرضت ضرورة إضافة اختبارات مساعدة وأكثر موثوقية لتمييز التسرطن عن الأمراض الأخرى (6). تمثل الببتيدازات المرتبطة بالكاليكريين أو عائلة الكاليكريينات Kallikrein family زُميرة subgroup من عائلة بروتيازات السيرين، وتضم 15 عضواً. تتوضع جيناتها على الصبغي 19 على q13.4 وتخضع بشكل أساسي إلى التنظيم الهرموني الستيرويدي (7)، أهمها كاليكريين 2 (hK2) human Kallikrein 2 وهو سيرين بروتياز وزنه الجزيئي 28 kDa، يُنتج من الخلايا الظهارية البروستاتية ويُفرز عبر لمعة البروستاتة إلى السائل المنوي (8). يشكل كل من الـ PSA و hK2 أعلى نسبة تماثل في عائلة الكاليكريينات، حيث يتماثلان بنسبة 80% على مستوى الـ DNA وبنسبة 78% على مستوى الأحماض الأمينية (9). لكن على الرغم من نسبة التماثل العالية هذه إلا أن hK2 يملك نوعية مشابهة للتريبسين أعلى بـ 20.000 مرة من فاعلية الـ PSA الإنزيمية. يلعب hK2 دوراً مهماً في إماعة أو تسييل السائل المنوي عبر تفعيل الـ PSA (بتفعيل proPSA) وعبر هضم السيمينوجيلين semenogelins (10). يحتل الـ hK2 أهمية كبيرة في عائلة الكاليكريينات بالنسبة لسرطان البروستاتة، حيث أن تراكيزه تكون مرتفعة بشكل ملحوظ لدى الرجال المصابين بسرطان البروستاتة مقارنة بالرجال غير المصابين به (11). يتسرب الـ hK2 من الخلايا البروستاتية إلى الدوران عندما تتشوه بنية هذه الخلايا. وفي حالة سرطان البروستاتة يزداد تعبير الأنسجة عن hK2 كلما ازدادت درجة التسرطن، كما تترافق التراكيز العالية منه في الدوران مع إنذار سيء. لذلك من الممكن أن تحسن معايرة تركيز hK2 بالمشاركة مع PSA عملية تشخيص سرطان البروستاتة وأن تساعد أيضاً في تمييز سرطان البروستاتة المحدود بالغدة أو الممتد إلى أعضاء أخرى (8). ولقد بينت إحدى الدراسات أن قيم hK2 يمكن أن تميز بين درجات الأورام عالية الاختطار high grade (G1 وG2) ودرجات الأورام منخفضة الاختطار low grade (G3) (12).   المرضى والمواد والطرق Patients, Materials and Methods   المرضى Patients الدراسة اسْتِباقِيّة مقطعية متصالبة prospective cross-sectional study شملت 88 رجلاً، وزعوا، تبعاً لنتائج التشريح المرضي، ضمن المجموعات التالية: مجموعة الأسوياء (18 فرداً) مجموعة مرضى تضخم البروستاتة الحميد (35 مريضاً) مجموعة مرضى سرطان البروستاتة (35 مريضاً). ولقد جرى الحصول على عينات الدم من المرضى الذين كانوا يراجعون العيادة البولية في أحد المستشفيات التالية: مستشفى المواساة الجامعي ومستشفى البيروني الجامعي ومستشفى الكلية – مجمع ابن النفيس، تراوحت أعمارهم بين 42 و85 عاماً، باعتماد معايير الاشتمال Inclusion Criteria التالية: قيمة PSA أعلى من 4 نانوغرام/ مل، شذوذ أو قساوة أثناء فحص المس الشرجي DRE، نتيجة التشريح المرضي التي تُظهر الإصابة بسرطان البروستاتة أو بتضخم البروستاتة الحميد. وجرى الحصول على عينات الدم لمجموعة الأسوياء من رجال مراجعين لمستشفى المواساة الجامعي، قسم الأمراض العينية. تتراوح أعمارهم بين 42-85 عاماً، وفق المعايير التالية: ليس لديه أعراض أو أمراض بولية، قيمة PSA لديه أقل من 2 نانوغرام/ مل. الاعتيان وتخزين العينات Sampling and Storage جُمعت عينات الدم، ببزل الوريد، لكل من المرضى والأسوياء ضمن أنبوب جاف، ثم فصل المصل بالتنبيذ خلال ساعة من الاعتيان للسماح بالتخثر الكامل بسرعة 1000 xg لمدة 10 دقائق بدرجة حرارة الغرفة، وحفظت المصول في أنابيب ايبندورف في درجة حرارة -80ºم إلى حين إجراء المقايسة. مقايسة مستويات الـ PSA وhK2 جرت مقايسة مستويات الـ PSA وhK2 باستخدام عتائد ELISA Kits المصنعة من قبل شركة USCNK الصينية. وتسمح هذه العتائد بتعيين مستويات الواصم البشري في المصل أو البلازما بطريقة مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم التنافسية، باستخدام الواصم الموسوم بالبيوتين الذي يتنافس مع الواصم الموجود في العينة على الارتباط بالأضداد النوعية للواصم، وهي مصممة لأغراض البحث العلمي فقط. التحليل الإحصائي Statistical analysis اعتمد اختبار T-Student لتحديد ما إذا كان الفارق بين المتوسطات ناجماً عن المصادفة أم حقيقياً، حيث اعتمدت P<0.05 كقيمة يعتد بها إحصائياً. كما اعتمدت المساحة تحت المنحنى ROC (AUC) لتحديد القيمة التشخيصية للواصمات المدروسة، حيث يجري إنشاء منحنى ROC بحساب الحساسية والنوعية لكل قيمة من القيم وتُمثّل الناتج بيانياً، حيث يمثل المحور Y: الحساسية (الإيجابيات الحقيقية)، ويمثل المحور X: النوعية (السلبيات الحقيقية)، وتكون القيمة التشخيصية للواصم أفضل كلما كان المنحنى الناتج متجهاً نحو الأعلى واليسار، حيث تكون الحساسية والنوعية مرتفعتين. وجرت الدراسة الإحصائية اعتماداً على برنامجي SPSS وMicrosoft Excel 2007.   النتائج Results   تراكيز الـ PSA عند مجموعات الدراسة بلغت قيمة المتوسط الحسابي لتراكيز الـ PSA ± الانحراف المعياري 1.07±0.5 نانوغرام/ مل لدى مجموعة الأسوياء، وبلغت قيمة المتوسط الحسابي لتراكيز الـ PSA ± الانحراف المعياري 12.29±6.97 نانوغرام/ مل لدى مجموعة مرضى تضخم البروستاتة الحميد (BPH) Benign Prostate Hyperplasia. وكانت القيمة 21.1 ± 13.87 نانوغرام/ مل لدى مجموعة مرضى سرطان البروستاتة (PCa) Prostate Cancer. بتطبيق اختبار T-Student لتراكيز الـ PSA وجد فارق يعتد به إحصائياً (P=0.007) بين مجموعة المصابين بسرطان البروستاتة والمجموعة الشاهدة (مجموعتي تضخم البروستاتة الحميد والأسوياء معاً)، بينما لم يوجد فارق يعتد به إحصائياً (P=0.113) بين مجموعة المصابين بسرطان البروستاتة ومجموعة تضخم البروستاتة الحميد (الشكل 1). وعند إنشاء المنحنى ROC (الشكل 2)، حصلنا عند القيمة الحدية 4.1 ng/mL على نوعية %43.39، في تفريق مرضى سرطان البروستاتة عن المجموعة الشاهدة، وهي قيمة حصلنا بموجبها على حساسية %97. تراكيز الـ hK2 لدى مجموعات الدراسة بلغ المتوسط الحسابي لتراكيز الـ hK2± الانحراف المعياري 0.021±0.007 نانوغرام/مل لدى المجموعة الشاهدة، و0.35±0.65 نانوغرام/مل لدى مجموعة مرضى تضخم البروستاتة الحميد. وكانت القيمة 0.72±1.92 نانوغرام/مل لدى مجموعة مرضى سرطان البروستاتة. بتطبيق اختبار T-Student لتراكيز الـ hK2 وجد فارق يعتد به إحصائياً (p<0.001) بين مجموعة المصابين بسرطان البروستاتة والمجموعة الشاهدة، ووجد فارق يعتد به إحصائياً (p<0.001) بين مجموعة المصابين بسرطان البروستاتة ومجموعة تضخم البروستاتة الحميد (الشكل 3). وبإنشاء المنحنى ROC لتحديد القيمة التشخيصية للـ hK2 (الشكل 4)، بقيمة حدية 0.60 ng/mL.بلغت حساسية الـ hK2 المصلية في تفريق سرطان البروستاتة عن المجموعة الشاهدة 80% وكانت نوعيته 60.37%.     المناقشة Discussion  بينت نتائجنا أن حساسية اختبار PSA تكون مرتفعة في تشخيص سرطان البروستاتة ولكن نوعيته منخفضة، حيث بلغت المساحة تحت المنحني 0.702، وعند القيمة الحدية 4.1 ng/mL بلغت النوعية 43.39% في تفريق مرضى سرطان البروستاتة عن الحالات الشاهدة، وهي قيمة نحصل بموجبها على حساسية تبلغ 97%. توافقت نتائج دراستنا مع عدة دراسات من أهمها دراسة Vickers وزملائه عام 2010 في الولايات المتحدة الأميركية، حيث كانت AUC=0.637 ولقد أوضحت الدراسة أن الاعتماد على قيم الـ PSA المرتفعة المتبع حالياً يؤدي إلى إخضاع عدد كبير من المرضى إلى أخذ خزعة دون ضرورة، مما يتطلب إيجاد واصم أو واصمات إضافية تساعد على اتخاذ قرار إما بالمراقبة أو باللجوء إلى الخزعة (13). أظهرت نتائجنا ارتفاعاً واضحاً في مستويات الـ hK2 المصلية لدى مرضى سرطان البروستاتة مقارنة مع المجموعة الشاهدة ومجموعة مرضى تضخم البروستاتة الحميد. وتوافقت نتائجنا مع نتائج دراسة Darson وزملائه عام 1997 والتي كانت من أوائل الأبحاث التي أشارت إلى حدوث تعبير عن hK2 في حالة التسرطن، وازدياد هذا التعبير تدريجياً من النسـيج الظهاري السليم لتصبح التراكيز أعلى في النسيج المتسرطن (14). وتوافقت دراستنا مع دراسة Vickers وزملائه عام 2008 التي أوضحت أن معايرة hK2 من الممكن أن تزيد نوعية اختبارات التحري (PSA)، حيث بلغت المساحة تحت المنحنى AUC عند معايرة PSA 0.68 وأصبحت 0.72 عند إضافة معايرة hK2، أما في دراستنا فلقد بلغت المساحة 0.673 عند معايرة PSA وأصبحت 0.739 عند معايرة hK2، أي أنه يمكن لمعايرة hK2 أن تتنبأ بنتائج الخزعة لدى الرجال الذين لديهم تراكيز PSA مصلية مرتفعة وبالتالي تحدد الرجال الذين يجب أن يُنصحوا بإجراء خزعة عن غيرهم ممن يُنصح بمتابعة التحري قبل اللجوء إلى خزعة قد تكون غير ضرورية (15). وتوافقت نتائجنا مع دراسة Martin وزملائه عام 2004، حيث وجد فارقاً يعتد به إحصائياً في المستويات المصلية للـ hK2 بين مجموعة مرضى سرطان البروستاتة (49 مريضاً) ومجموعة غير المصابين بالسرطان (137 شخصاً)، وكانت P<0.05، بينما لم يجد فارقاً يعتد به إحصائياً عند معايرة PSA لدى هذه المجموعات (5). كما وجدت دراسة Raaijmakers وزملائه عام 2007 فارقاً يعتد به إحصائياً في مستويات الـ hK2 بين مجموعة سرطان البروستاتة المبكر minimal pCA (15 مريضاً) ومجموعة سرطان البروستاتة المتوسط والمتقدم moderate and advanced pCA (76 مريضاً). وكانت p=0.02، بينما لم يجد فارقاً يعتد به إحصائياً عند معايرة PSA لدى هذه المجموعات وكانت p= 0.824. أما النوعية فلقد ازدادت بشكل ملحوظ، حيث بلغت المساحة تحت المنحني 0.52 عند معايرة PSA وأصبحت 0.69 عند معايرة hK2، مما يتوافق مع نتائج دراستنا ويؤكد على أهمية معايرة hK2 قبل اللجوء إلى إجراء خزعة للبروستاتة للمرضى الذين لديهم قيمة PSA مرتفعة (16). ووجدت دراسة Nam وزملائه عام 2000 علاقة ارتباط إيجابية قوية بين التراكيز المصلية للـ hK2 واختطار الإصابة بسرطان البروستاتة بين الرجال الذين لديهم تراكيز PSA مصلية مرتفعة وهذا يساعد على اختيار المرضى المرشحين لفحص الخزعة البروستاتية، حيث كان الفارق يعتد به إحصائياً في المستويات المصلية للـ hK2 بين مجموعة مرضى سرطان البروستاتة (165 مريضاً) والمجموعة الشاهدة (118 مريضاً مصاباً بتضخم بروستاتة حميد) (4). يمكن أن يُفسر ارتفاع مستويات الـ hK2 المصلية لدى مرضى سرطان البروستاتة من خلال دراسة Can Hekim عام 2012 بأن الـ hK2 يتسرب من الخلايا البروستاتية إلى الدوران عندما يتم تشويه بنية هذه الخلايا، بالإضافة إلى أنه في حالة سرطان البروستاتة يزداد تعبير الأنسجة عن hK2 كلما ازدادت درجة التسرطن. مع ملاحظة أن hK2 يقوم بشطر البروتين الرابط لعامل النمو المشابه للأنسولين 3 (IGFBP-3) Insulin-like Growth Factor-Binding Protein 3 وهو يشكل ركيزة مهمة للـ hK2 والـ PSA. يؤدي هذا التحلل البروتيني للـ IGFBP-3 إلى زيادة التوافر الحيوي لعامل النمو المشابه للأنسولين 1 IGF-I)) الذي يملك خواصاً مفعلة لانقسام Promitotic ومضادة لاستماتة Antiapoptotic الخلايا الطبيعية والمتمايزة (8). هذا يدعم الاستنتاج أن مستويات الـ hK2 المصلية تزداد في سرطان البروستاتة بالمقارنة مع مستوياته في تضخم البروستاتة الحميد، كما تزداد النوعية بشكل ملحوظ عند معايرة الـ hK2، لذلك فإن قياس المسـتويات المصلية للـ hK2 قد يدعم التشخيص المبكر لسرطان البروستاتة ويقلل عدد المرضى الخاضعين لخزعة بروستاتة غير ضرورية.   المراجع References:  1-American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2013. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2013. 2-Osborn JR and Chodak GW. Natural history and expectant management of prostate cancer. In:"Treatment Methods for Early and Advanced Prostate Cancer". Ed: Kirby R.S., Partin A.W., Parsons J.K. and Feneley M.R.; Pub: Informa UK Ltd, 59-62, 2008. 3-Thompson I and Thrasher JB, Prostate Cancer. American Urological Association Education and Research, Inc, 6, 2008. 4-Nam RK. et al. Serum Human Glandular Kallikrein-2 Protease Levels Predict the Presence of Prostate Cancer Among Men With Elevated Prostate-Specific Antigen. Journal of Clinical Oncology, Vol 18, No 5 (March),1036-1042, 2000. 5-Martin BJ. et al. Early detection of prostate cancer in African-American men through use of multiple biomarkers: human kallikrein 2 (hK2), prostate-specific antigen (PSA), and free PSA (fPSA). Prostate Cancer and Prostatic Diseases, 7, 132-137, 2004. 6-Burford DC, Kirby M. and Austoker A. Prostate Cancer Risk Management Programme Information for primary care; PSA testing in asymptomatic men. Evidence document. NHS Cancer Screening Programmes,143-213, 2010. 7-Jamaspishvili T and Bouchal J. Biomarkers and models for differentiating cancer from non-cancerous diseases. Palacky University Olomouc, Czech Republic.6-31, 2011. 8-Hekim C. hK2 and PSA: Functions and Targets for Treatment of Prostate Cancer. University of Helsinki,14-18, 2012. 9-Shariat SF, Karam JA, Margulis V and Karakiewicz PI, New blood-based biomarkers for the diagnosis, staging and prognosis of prostate cancer. BJU international,101, 675-683, 2007. 10-Potter SR and Partin AW. Tumor Markers: An Update on Human Kallikrein 2. Rev Urol., (4): 221-222, 2002. 11-Jansen FH, Roobol M, Jenster G, Schroder FH and Bangma CH. Screening for Prostate Cancer in 2008 II: The Importance of Molecular Subforms of Prostate-Specific Antigen and Tissue Kallikreins. European Urology, 55, 563-574, 2009. 12-Stephan C. et al. Serum human glandular kallikrein 2 (hK2) for distinguishing stage and grade of prostate cancer. Int J Urol. Mar; 13(3): 238-243, 2006. 13-Vickers A. et al. Reducing Unnecessary Biopsy During Prostate Cancer Screening Using a Four-Kallikrein Panel: An Independent Replication. J Clin Oncol. 20; 28(15): 2493-2498, 2010. 14-Darson MF. et al. Human glandular kallikrein 2 (hK2) expression in prostatic intraepithelial neoplasia and adenocarcinoma: a novel prostate cancer marker. Urology. Jun; 49(6): 857-862, 1997. 15-Vickers AJ. et al. A panel of kallikrein markers can reduce unnecessary biopsy for prostate cancer: data from the European Randomized Study of Prostate Cancer Screening in Göteborg, Sweden. BMC Med. Jul 8; 6:19, 2008. 16-Raaijmakers R. et al. prognostic combination in predicting minimal prostate cancer in screen-detected men within the PSA range 4-10 ng/ml, Eur Urol. Nov;52(5):1358-1364, 2007.     المجلد 7 , العددان 7-8 , رمضان 1436 - تموز (يوليو) 2015 SCLA