بحث في أعداد المجلة الجملة   المؤلف

المجلد 7 , العددان 9-10 , ربيع الثاني 1437 - كانون الثاني (يناير) 2016   دراسة مقارنة لطريقتي مقايسة للهيموغلوبين السكري Comparison Study of Two Assay Methods of Glycated Hemoglobin د. رنيم لقطينة، أ. د. إميل شاهين، أ. د. شادن حدّاد Laktineh R; Chahin E. and Haddad Sh. كلية الصيدلة، جامعة دمشق Faculty of Pharmacy, Damascus University الملخص Abstract يعد السكري (DM) مرضاً شائعاً في العالم. وللهيموغلوبين السكري دور هام في تشخيص وضبط السكري، وهنالك عدة طرق مستخدمة لقياسه. تهدف هذه الدراسة إلى مقارنة الطرق المستخدمة لقياس الهيموغلوبين السكري في سورية، من حيث الحساسية والنوعية، وبالتالي دراسة موثوقية هذه الطرق وإيجاد القيم الحدية المثلى بقياس مستويات الهيموغلوبين السكري لدى أفراد أصحاء ومرضى سكريين باستخدام طريقتين مختلفتين (التبادل الأيوني على العمود والمقايسة المناعية العكرية). قيست مستويات الهيموغلوبين السكري والغلوكوز الصيامي لدى 110 مريضاً بالسكري و65 حالة شاهدة من الأفراد الأصحاء. كانت هنالك علاقة ارتباط إيجابية بين مستويات الهيموغلوبين السكري المقاس بطريقة التبادل الايوني على عمود ومستويات الهيموغلوبين السكري المقاس بطريقة المقايسة المناعية العكرية لدى مجموعتي الدراسة. وبالاعتماد على تحليل المنحنى ROC كانت القيمة الحدية6.5% عند تطبيق طريقة التبادل الايوني على عمود التي جمعت بين أفضل حساسيّة ونوعيّة، حيث كانت الحساسيّة 85%، أمّا النوعيّة فكانت 100%، بينما كانت قيمة الحدية عند تطبيق الطريقة المناعية العكرية 6.3% والتي جمعت بين أفضل حساسيّة ونوعيّة، حيث كانت الحساسيّة 75%، أمّا النوعيّة فكانت 100%.   Diabetes mellitus (DM) is a common disease in the world. The glycated hemoglobin has an important role in the diagnosis and control of diabetes, and there are several methods used to measure Glycated hemoglobin. Many Methods are used in Syria to measure glycated hemoglobin, so this study aims to compare the methods used to assay the glycated hemoglobin in terms of sensitivity, specificity, and therefore the study of the confidence of these methods, and find the optimal cutoff values by measuring glycated hemoglobin levels in healthy subjects and diabetic patients using two methods (ion exchange column and immunoturbidimetric). Glycated hemoglobin and fasting glucose levels were measured in 110 patients with diabetes mellitus and 65 control healthy subjects. There was a positive correlation between glycated hemoglobin levels measured by ion exchange column method and glycated hemoglobin levels measured by immunoturbidimetric, in the two study groups. Based on the analysis of the curve ROC, the cutoff value 6.5% when applying the method of ion exchange column method collected among the best sensitivity and specificity, where the sensitivity of 85%, while the specificity was 100%, while the cutoff value when applying immune method 6.3% is collected among the best sensitivity and specificity, where the sensitivity of 75%, while the specificity was 100%.   المقدمة Introduction  عُرّف الهيموغلوبين السكري بأنه الهيموغلوبين الذي يرتبط مع السكر بشكل غير عكوس عند النهاية الامينية لثمالة الفالين من السلسلة بيتا. وهذا التعريف لا يستبعد الهيموغلوبين الذي يرتبط بالسكر في مواقع أخرى من السلسة بيتا أو ألفا. يتشكل الهيموغلوبين السكري عند تعرض الهيموغلوبين لغلوكوز البلازما عبر طريق تفاعل الغلكزة Glycation. Glycation هو تفاعل غير إنزيمي يجري على مرحلتين: المرحلة الأولى ترتبط فيها الوظيفة الألدهيدية للغلوكوز مع النهاية الأمينية للفالين من السلسلة بيتا β للهيموغلوبين فينتج مركب أساس شيف أو aldimine (pre Hba1c,labile Hba1c ) ويكون هذا التفاعل عكوساً. أما المرحلة الثانية فهي إعادة ترتيب لمركب aldimine من خلال تفاعل تماثري فينتج ketoamine يسمى HbA1c ويعد هذا التفاعل غير عكوس (1). لقد أوصت الجمعية الأمريكية للسكري عام 2013 بالمعايير التشخيصية التالية لتشخيص السكري: بأن يكون الهيموغلوبين السكري HbA1c ≥6.5%، أو غلوكوز البلازما الصيامي (FPG) Fasting plasma glucose ≥126 مغ/ دل، أو غلوكوز البلازما≥ 200 مغ/دل بعد ساعتين (بعد حمولة 75 غ من الغلوكوز)، أو غلوكوز عشوائي ≥ 200 مغ/ دل مع أعراض سريرية لارتفاع سكرالدم. يعد قياس HbA1c الاختبار الأكثر استخداماً وقبولاً على نطاقٍ واسعٍ لمراقبة ضبط غلوكوز الدم لدى الأشخاص المصابين بالسكري. وبمجرد أن يرتبط جزيء الهيموغلوبين مع السكر فإن هذا الارتباط يستمر طيلة فترة حياة الكريات الحمراء، أي حوالي 120 يوماً، لذلك عند قياسه نستطيع أخذ فكرة عن ضبط سكر الدم خلال الأشهر الثلاث الماضية، حيث يقاس مرة أو مرتين سنوياً. وعلى هذا النحو فإن HbA1c يؤمن معلومات حول درجة ضبط غلوكوز الدم على المدى الطويل، إلا أن مستويات HbA1c لا تعكس متوسط غلوكوز الدم بدقة، ومن المرجح أنه يتناسب مع المستويات الأخيرة من غلوكوز الدم، حيث يؤثر مستوى غلوكوز البلازما في الشهر الأخير بنسبة 50%على مقدار HbA1c، وحوالي 25% فقط في الفترة السابقة ما بين 30- 60 يوماً، وأيضاً 25% في الفترة السابقة ما بين 60- 120 يوماً (2،3). تنقسم طرق معايرة الهيموغلوبين السكري إلى: 1- الطرق التي تعتمد على الاختلاف في الشحنة، مثل تبادل أيوني على عمود والرحلان الكهربائي؛ 2- الطرق التي تعتمد على الاختلافات البنيوية؛ 3- الطرق التي تعتمد على الفاعلية الكيميائية، ومنها الطريقة اللونية باستخدام حمض Thiobarbituric acid والمقايسات المناعية والمقايسات الإنزيمية (4). إن الموثوقية التشخيصية لطرق التشخيص المخبري هي التي تحدّد اختيار الطرق ذات الموثوقية التحليلية الجيدة، فمن بين الطرق كثيرة العدد يجب اختيار تلك الطرق التي تتسم بموثوقية جيدة، لتفريق حالات الصِّحَّة عن المرض، والكشف عن الفعاليات المرضية في مراحل تطورها المبكرة، وتحديد طبيعة إصابة الجسم ودرجة الإصابة. تتمثل موثوقية طرق التشخيص في الحساسية التشخيصية Diagnostic Sensitivity، أي احتمال الحصول على نتيجة إيجابية عندما يكون الشخص مريضاً، وفي النوعية التشخيصية Diagnostic Specificity، أي احتمال الحصول على نتيجة سلبية عندما لا يكون الشخص مريضاً (5).   المواد والطرق Materials and Methods   شملت دراستنا 175 فرداً موزعين إلى: • المجموعة الشاهدة: تضمنت هذه المجموعة 65 فرداً سوياً ظاهرياً (38 ذكراً، 27 أنثى)، متوسط أعمارهم 47.73 ± 10.85 عاماً. • المجموعة المرضية: تضمنت هذه المجموعة مرضى مصابين بالسكري نمط Type 2 (110 أفراد مصابين بالسكري نمط 2 (48 ذكراً، 62 أنثى)، متوسط أعمارهم 58.16 ± 11.18 عاماً (الشكل 1). جرى جمع العينات من مراجعي مستشفى المواساة الجامعي في دمشق. وجُمعت عينات المجموعة الشاهدة من متطوعين أصحاء لا يراجعون أي مركز صحي. أخذت عينات الدم (1 مل دم وريدي على أنبوب حاوٍ على مضاد التخثر EDTA، لقياس الهيموغلوبين السكري، و5 مل دم وريدي على أنبوب جاف، لقياس الغلوكوز. جرت مقايسة مستويات الهيموغلوبين السكري HbA1c باستخدام طريقة التبادل الأيوني على عمود باستخدام عتيدة Dialab النمساوية، وكذلك جرت المقايسة للهموغلوبين السكري HbA1c باستخدام الطريقة المناعية العكرية، باستخدام عتيدة لشركة Dialab النمساوية أيضاً، وجرت مقايسة الغلوكوز بطريقة إنزيمية لونية باستخدام عتيدة Dialab النمساوية. التحليل الإحصائي Statistical analysis: اسُتخدم برنامجي Excel 2007 وSPSS Statistics 20 لإنجاز الدراسة الإحصائيّة. وجرى التعبير عن القيم باستخدام المتوسّط الحسابي ± الانحراف المعياري. بما أنّ توزّع قيم بعض المتثابتات المدروسة لم يكن طبيعيّاً، فقد استخدمنا اختبارات غير متثابتيّة nonparametric، حيث جرى اختبار الفرضيّات باستخدام اختبار مان-ويتني Mann-Whitney Test، لمعرفة ما إذا كان الفارق بين المتغيرات يعتد به إحصائياً (في حال كانت قيمة P value أصغر من 0.05) أم أنه فارق ناتج عن الحظ أو المصادفة (في حال كانت قيمة P value أكبر من 0.05). واعتمد معامل الارتباط Spearman لدراسة علاقة الارتباط لدى متثابتات المجموعة الواحدة واعتبرت قيمة P أصغرمن 0.05 معتداً بها إحصائياً. جرى إنشاء منحنى خاصية التشغيل المتلقي ROC))receiver operating characteristic curve للهيموغلوبين السكري HbA1c وحساب المساحة الواقعة تحته AUC Area under the curve.   النتائج Results  لوحظ عند تطبيق اختبار مان-ويتني، من أجل مقارنة متوسّطات قيم المتثابتات المخبرية المدروسة، وجود فارق لا يعتد به إحصائياً بين متوسط مستويات الهيموغلوبين السكري المقاس بطريقة التبادل الأيوني على عمود (متوسط %5.2) ومستويات الهيموغلوبين السكري المقاس بالطريقة المناعية العكرية (متوسط5%) لدى المجموعة الشاهدة (P=0.051) (الشكل2). كما وجد فارق لا يعتد به إحصائياً بين متوسط مستويات الهيموغلوبين السكري المقاس بطريقة التبادل الأيوني على عمود (متوسط %8.27) ومستويات الهيموغلوبين السكري المقاس بالطريقة المناعية العكرية (متوسط %8.26) لدى مجموعة مرضى السكري (P=0.42) (الشكل3). وبدراسة العلاقة بين مستويات الهيموغلوبين السكري بطريقتي التبادل الأيوني على عمود ومستوياته بالطريقة المناعية العكرية لوحظ وجود علاقة ارتباط قوية وإيجابية ويعتد بها إحصائياً، حيث كانت لدى المجموعة الشاهدة (R=0.89، P<0.00001) (الشكل 2) ولدى مجموعة مرضى السكري (R=0.91، P<0.00001) (الشكل3). ولوحظ وجود علاقة ارتباط ايجابية ضعيفة يعتد بها إحصائياً بين مستويات الهيموغلوبين السكري والغلوكوز الصيامي (R=0.28، P=0.023) لدى مجموعة الشاهدة، بينما وجدت علاقة ارتباط إيجابية قوية يعتد بها إحصائياً لدى مجموعة المرضى (R=0.78، P<0.00001) عند تطبيق طريقة التبادل الأيوني على عمود، ولوحظ وجود علاقة ارتباط إيجابية ضعيفة بين مستويات الهيموغلوبين السكري والغلوكوز الصيامي لدى المجموعة الشاهدة (R=0.32، P=0.0093)، بينما كانت علاقة الارتباط إيجابية قوية لدى مجموعة المرضى (R=0.77، P<0.00001) عند تطبيق الطريقة المناعية العكرية. كانت المساحة المحصورة تحت المنحنى AUC عند دراسة منحنى ROC (الشكل4) 0.945 بتطبيق طريقة التبادل الأيوني على عمود وكانت هذه المساحة 0.962، بمُعامِل ثقة 95%=CI عند تطبيق الطريقة المناعية العكرية. وبالاعتماد على تحليل المنحنى كانت قيمة الحدية 6.5% عند تطبيق طريقة التبادل الأيوني على عمود هي التي جمعت بين أفضل حساسيّة ونوعيّة، حيث كانت الحساسيّة 85% وكانت النوعيّة 100%، بينما كانت القيمة الحدية عند تطبيق الطريقة المناعية العكرية6.3% هي التي جمعت بين أفضل حساسيّة ونوعيّة، حيث كانت الحساسيّة 75%، أمّا النوعيّة فكانت 100%.   المناقشة Discussion  يعد اختبار الهيموغلوبين السكري تطوراً كبيراً في مجال رعاية مرضى السكري، فلقد أصبح قياسه جزءاً لا يتجزأ من ضبط هذا الداء، وتوجد علاقة بين ضبط سكر الدم وخفض اختطار مضاعفات السكري، كما يمكن أن يستخدم هذا الاختبار لتشخيص السكري (6،7). ومن أجل هذا الداء المنتشر على نطاق واسع في العالم، نحتاج لاختبار له نوعية جيدة لتقليل النسبة الكبيرة للإيجابيات الكاذبة لحوادث الإنذار (8). تُستخدم في سورية عدة طرق لمقايسة الهيموغلوبين السكري، لكن في دراستنا لم نتمكن من استخدام الطرق جميعها لمحدودية ميزانية البحث بسبب ارتفاع أسعار العتائد، لذلك جرى اختيار الطريقتين الأكثر شيوعاً في المختبرات (طريقة التبادل الأيوني على عمود والطريقة المناعية العكرية). وكانت مستويات الهيموغلوبين السكري المقاس بطريقة التبادل الأيوني على عمود (متوسط القيم 5.2%) أعلى من مستويات الهيموغلوبين السكري المقاس بالطريقة المناعية العكرية (متوسط القيم 5%) لدى المجموعة الشاهدة وكان الفارق غير معتد به إحصائياً (P=0.051). كانت مستويات الهيموغلوبين السكري المقاس بطريقة التبادل الأيوني على عمود (متوسط القيم %8.27) أعلى من مستويات الهيموغلوبين السكري المقاس بالطريقة المناعية العكرية (متوسط 8.26%) لدى مجموعة مرضى السكري وكان الفارق غير معتد به إحصائياً (P=0.42). وبدراسة العلاقة بين مستويات الهيموغلوبين السكري بطريقتي التبادل الأيوني على عمود ومستوياته بالطريقة المناعية العكرية لوحظ وجود علاقة ارتباط إيجابية قوية يعتد بها إحصائياً لدى المجموعة الشاهدة (R=0.89، P<0.00001) ولدى مجموعة مرضى السكري (R=0.91، P<0.00001). وهذا يشير إلى أنه لا يوجد اختلاف في نتائج العينة نفسها عند تطبيق طرق مختلفة لمعايرة الهيموغلوبين السكري وإلى أن الطريقة المناعية العكرية مرتبطة بطريقة التبادل الأيوني على عمود بشكل جيد، ولم يسبق أن قامت دراسة أخرى بمقارنة هاتين الطريقتين. كذلك أظهر بحثنا عند دراسة الارتباط بين مستويات الهيموغلوبين السكري والغلوكوز الصيامي لدى مجموعات الدراسة النتائج التالية : كانت علاقة الارتباط بين مستويات الهيموغلوبين السكري والغلوكوز الصيامي أقوى لدى مجموعة المرضى (R=0.78، P<0.00001) منها لدى لدى المجموعة الشاهدة عند تطبيق طريقة التبادل الأيوني على عمود (R=0.28، P=0.023)، وأيضا بالمثل لوحظ أن علاقة الارتباط بين مستويات الهيموغلوبين السكري والغلوكوز الصيامي كانت أقوى لدى مجموعة المرضى (R=0.775، P<0.00001) منها لدى المجموعة الشاهدة (R=0.32،P=0.0093) عند تطبيق الطريقة المناعية العكرية. توافقت هذه النتائج مع دراسة Gun Woo Kim وزملائه عام 2009 في كوريا (9)، ودراسة Esther van't Riet وزملائه عام 2007 في هولندا (10)، و دراسة Bhavna Nayal وزملائه عام 2011 في الهند (11)، حيث بينت هذه الدراسات أن الارتباط بين مستويات الهيموغلوبين السكري ومستويات الغلوكوز الصيامي لدى مجموعة المرضى كانت أقوى منها لدى المجموعة الشاهدة. ويفسر ذلك بسبب الاختلافات التي تؤثر على مستويات الغلوكوز الصيامية (12)، وأيضاً يمكن أن نفسر ذلك بأن قيم الغلوكوز لدى المجموعة الشاهدة لم تكن مرتفعة بالقدر الكافي لترتبط جميعها بالهيموغلوبين، أما قيم الغلوكوز لدى مجموعة المرضى فكانت عالية مسبقاً وارتبطت بالهيموغلوبين وشكلت الهيموغلوبين السكري. وأظهرت دراستنا عند دراسة منحنى ROC curve أن المساحة تحت منحنى (AUC) الطريقة المناعية العكرية هي 0.962، أكبر من المساحة تحت منحنى AUC طريقة التبادل الأيوني وهي 0.945. وبما أن الفحص يعد ممتازاً، إذا كانت المساحة تحت منحنى ROC curve أكبر من 0.9، وفي كلتا الطريقتين كانت أكبر من 0.9، فإن الطريقتين ممتازتان. ولقد توافقت نتيجتنا مع دراسة Esther van't Riet وزملائه عام 2007 في هولندا، حيث أظهرت أن المساحة تحت منحنى AUC لطريقة التبادل الأيوني هي 0.895 (10). حسب توصيات الجمعية الأمريكية للسكريِ فإن القيمة الحدية 6.5% للـHbA1c لتشخيص السكري والقيمة الحدية 6.4-5.7% لتحديد الفئة التي لديها اختطار أكبر للإصابة بالسكري في المستقبل (13). وكانت نتائج دراستنا كما في الجدول 1. وبناءً على أن الاختبار التشخيصي يحتاج لنوعية عالية فكلتا الطريقتين كانت تمتلكان نوعية عالية عند القيمة الحدية 6.5%، وأيضاً بناءً على أن اختبار التحري يحتاج إلى حساسية عالية (14) فكلتا الطريقتين كانتا تمتلكان حساسية عالية عند القيمة الحدية 5.7%. ولقد أظهربحثنا عند دارسة الحساسية والنوعية للقيم عند كلتا الطريقتين أنه بطريقة التبادل الأيوني على عمود كانت القيمة المثلى للـ HbA1c من أجل تشخيص السكري هي 6.5% (نوعية 100% وحساسية 85%)، أما القيمة المثلى للـ HbA1c من أجل التحري فكانت 6.1% (حساسية %87، ونوعية %89). وعند استخدام طريقة المناعية العكرية كانت القيمة المثلى للـ HbA1c من أجل تشخيص السكري هي 6.3% (نوعية 100% وحساسية 75%)، أما القيمة المثلى للـ HbA1c من أجل التحري فكانت 5.8% (حساسية 89.5%ونوعية 95%). توافقت نتائج دراستنا مع نتائج دراسة Zeynep وزملائه في تركيا عام2012 (الطريقة المتبعة مناعية عكرية) (15)، حيث كانت الحساسية 81% والنوعية 80% عند القيمة 6.1%، باستخدام الطريقة المناعية، وتعارضت نتائجنا مع نتائج الدراسة نفسها عند قيمة 6.5%، حيث بلغت الحساسية 56% والنوعية 89%. أظهرت دراسة Kumar وزملائه في الهند عام 2010 ( بلغ عدد أفراد الدراسة 1972 والطريقة المتبعة تبادل أيوني)(8)، أن القيمة6.1% هي القيمة المثلى للتحري حيث بلغت الحساسية 81% والنوعية 81%، حيث توافقت نتائجه مع نتائج كلتا الطريقتين في دراستنا. وأظهر Kumarأيضاً أن القيمة 6.5% هي القيمة المثلى لتشخيص السكري، حيث بلغت الحساسية 65% والنوعية 88%، ولقد اختلفت هذه مع نتائج دراستنا. لقد اختلفت نتائج بحثنا مع نتائج بحث Akram وزملائه في فلسطين عام 2014، حيث بلغت الحساسية 65% والنوعية 94% عند القيمة الحدية 6.3% (16). يمكن أن يفسر اختلاف الحساسية هذا بسبب اختلاف العرق وعدد أفراد الدراسة، حيث أظهرت العديد من الدراسات أن الاختلافات العرقية لها تأثير قوي على القيم الحدية للـ HbA1c من أجل تشخيص السكري (17).     الاستنتاج Conclusion  أكدت هذه الدراسة وجود علاقة بين الهيموغلوبين السكري والسكري. وعند مقارنة طريقتي المقايسة، أظهرت دراستنا أن الطريقة المناعية العكرية مرتبطة بطريقة التبادل الأيوني على عمود بشكل جيد. وأظهرت دراستنا أنه عند القيمة الحدية HbA1c 6.5%، حسب توصيات الجمعية الأمريكية للسكري، عند تطبيق طريقتي التبادل الأيوني على عمود والمناعية العكرية، أنها تمتلك نوعية ممتازة (100%) من أجل تشخيص السكري. وأن القيمة الحدية المثلى في دراستنا لتشخيص السكري عند تطبيق طريقة تبادل الأيوني على عمود هي HbA1c6.5%، أما عند تطبيق الطريقة المناعية العكرية فإن القيمة الحدية المثلى هي HbA1c6.3%، بالإضافة إلى معايرة الغلوكوز الصيامي.  المراجع References  1- Kobold U; Jeppsson JO; Dulffer T; Finke A; Hoetzel W; Miedema K. et al. Candidate reference method for hemoglibin A1c based on peptide mapping. Clin Chem 1997; 43: 1944-1951. 2- Tahara Y. and Shima K. Kinetics of HbA1c, glycated albumin, and fructosamine and analysis of their weight functions against preceding plasma glucose level. Diabetes Care, 1995; 18: 440-447. 3-International Expert Committe report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care, 2009; 063:1-7. 4- Weykamp C. and Mosca A. A Review of the Challenge in Measuring Hemoglobin A1c. J Diabetes Sci Technol. 2009 May; 3(3): 439-445. 5- Kayaly .N Quality of Clinical Laboratory Results. The journal of clinical Laboratory, 2007 4:59-70. 6- Hoelzel W; Weykamp C; Jeppsson J; Miedema K; Barr J; Goodall I. et al. IFCC Reference System for Measurement of Hemoglobin A1c in Human Blood and the National Standardization Schemes in the United States, Japan, and Sweden: A Method – Comparison Study. Clin Chem. 2004; 50 (1): 166-174. 7- Steffes M; Cleary P; Goldstein D; Little R; Wiedmeyer H; Rohlfing C. et al. Hemoglobin A1c Measurements over Nearly Two Decades: Sustaining Comparable Values throughout the Diabetes Control and Complications Trial and the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study. Clin Chem. 2005; 50 (4): 753-758. 8- Kumar PR; Bhansali A; Ravikiran M; Bhansali S. and Dutta P,Thakur JS et al. Utility of glycated hemoglobin in diagnosingtype 2 diabetes mellitus: a community-based study. J Clin Endocrinol Metab; 2010; 95: 2832-2835. 9- Gun Woo Kim; Jae Hyun Kim; Mi Young Lee; Jang Yel Shin; Young Goo Shin; Sang Baek Koh, and Choon Hee Chung. Role of HbA1c in the Screening of Diabetes Mellitus in a Korean Rural Community. Diabetes Metab J. 2012 Feb; 36(1): 37-42. 10- Van’t Riet E; Alssema M; Rijkelijkhuizen JM; Kostense PJ; Nijpels G. and Dekker JM. Relationship between A1C and glucose levels in the general Dutch population: the new Hoorn study. Diabetes Care, 2010; 33: 61-66. 11- Bhavna N; Manjunath Gond BK; Sarsina DO; Satisha TJ; Sweta S.and Devaki RN. Relation of calculated HbA1c with fasting plasma glucose and duration and diabetes. Int J Appl Biol Pharm Tech; 2011; 2: 58-61. 12- Kilpatrick ES; Rigby AS. and Atkin SL. Variability in the relationship between mean plasma glucose and HbA1c: implications for the assessment of glycemic control. Clin Chem; 2007; 53: 897-901. 13- Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, 2010; 33: S62-S69. 14- Barclay L. HbA1c May Be Useful for Diabetes Screening, Diagnosis in Routine Clinical Practice. Diabetes Care, 2010. 15- Ginis.Z; Ozturk.G. and Sirmali R. The role of HbA1c as a screening and diagnostic test for diabetes mellitus in Ankara Turk. J Med Sci; 2012; 42 (2): 1430-1436. 16- Kharroubi AT; Darwish HM. and Abu Al-Halaweh AI Evaluation of glycated hemoglobin (HbA1c) for diagnosing type 2 diabetes and prediabetes among Palestinian Arab population. PLoS One, 2014; 9(2): e88123. 17- Bennett CM; Guo M. and Dharmage SC. HbA(1c) as a screening tool for detection of Type 2 diabetes: A systematic review. Diabet Med; 2007; 24: 333-343.       المجلد 7 , العددان 9-10 , ربيع الثاني 1437 - كانون الثاني (يناير) 2016 SCLA