بحث في أعداد المجلة الجملة   المؤلف

المجلد 7 , العددان 9-10 , ربيع الثاني 1437 - كانون الثاني (يناير) 2016   تحري الجراثيم الهوائية المسببة لالْتِهاب الأُذُنِ الوُسْطَى ودراسة حَسَاسِيَّتها للمُضادَّاتٌ الحَيَوِيَّة Screening of Causative Aerobic Bacterial Agents of Otitis Media and Their Susceptibility to Antibiotics د. كنان نوفل وأ. د. خليل القوتلي Nofal K. and Al Kouwatly Kh. كلية الصيدلة، جامعة دمشق Faculty of Pharmacy, Damascus University الملخص Abstract يعد التهاب الأذن الوسطى من العداوى الشائعة وخاصة لدى الأطفال. وتصبح العدوى في حالات عديدة مزمنة وتسبب ضرراً للعُظيمات والعصب الوجهي، وقد يؤدي ذلك إلى فَقد السمع. هدفت دراستنا إلى عزل واستعراف الجراثيم الهوائية الشائعة المُسببة لالتهاب الأذن الوسطى الحاد والمزمن واختبار حساسيتها للمضادات الحيوية لدى مجموعة من مرضى العيادات الطبية وبعض مستشفيات دمشق. جرت هذه الدراسة بين عامي 2013 و2014 وشملت 87 مريضاً بالتهاب الأذن الوسطى المزمن (51: 58.62%) والحاد (36: 41.38%). كانت الذراري الجرثومية السببية الأكثر تواتراً في التهاب الأذن الوسطى المزمن هي على الترتيب: الزَّائِفَةُ الزِّنْجارِيَّة (44.90%) ثم العُنْقودِيَّةُ الذَّهَبِيَّة (32.65%) تليها اًلْمُثَقَلِّبَةُ الرَّائِعَةُ (12.24%) ثم الكلِبْسيلَّةُ الرِّئَوِيَّة (6.12%) والمكورات العُنْقودِيَّةُ البَشْرَوِيَّة (4.08%)، وشكلت الجراثيم سلبية الغرام نسبة 63.26% من الذراري المعزولة. أما في التهاب الأذن الوسطى الحاد فكانت الذراري الجرثومية السببية الأكثر تواتراً هي على الترتيب: العِقْدِيَّةُ الرِّئَوِيَّة (65.63%) ثم الزَّائِفَةُ الزِّنْجارِيَّة (15.63%) تليها المُسْتَدْمِيَةُ النَّزْلِيَّة (9.38%) والعُنْقودِيَّةُ الذَّهَبِيَّة (9.38%)، وشكلت الجراثيم سلبية الغرام نسبة 24.99% من الذراري المعزولة. جرت مقارنة بين نتائج التحسس الجرثومي للجراثيم المعزولة من الحالات الحادة والمزمنة، فكانت الجراثيم حساسة بشكل جيد لليفوفلوكساسين والسيبروفلوكساسين والازيتروميسن والأميكاسين والإيميبينم بنسبة تتراوح بين 75-100% في الحالات المزمنة و80-100% في الحالات الحادة.   Otitis media is the most common infection especially in childhood. The infection in many cases becomes chronic and causes damage to ossicles and facial nerve, and also may cause hearing loses. Our study aimed to isolate and identify the common causative aerobic bacterial agents for chronic and acute otitis media (OM) and to study their antibiotic susceptibility in certain contacts to clinics and some Damascus's hospitals. This study was conducted during the period of 2013-2014 and involved 87 patients with chronic otitis media (COM) (51: 58.62%) or acute otitis media (AOM) (36: 41.38%), The most frequently isolated causative aerobic bacterial strains in COM were Pseudomonas aeruginosae (44.90%), followed by Staphylococcus aureus (32.65%), proteus mirabilis (12.24%), Klebsiella pneumoniae (6.12%) and finally Staphylococcus epidermidis (4.08%), the ratio of Gram- negative bacterial was 63.26% of isolated bacterial strains. In AOM, The most frequently isolated causative aerobic bacterial strains were Streptococcus pneumoniae (65.63%), followed by Pseudomonas aeruginosa (15.63%), Haemophilus influenzae (9.38%) and Staphylococcus aureus (9.38%), the ratio of Gram-negative bacterial strains was %24.99 of isolated bacterial strains. The outcomes of isolated bacterial strains antibiotic susceptibility were compared between acute and chronic cases; the bacterial strains were highly sensitive to levofloxacin, ciprofloxacin, azithromycin, amikacin and Imipenem in a ratio between 75% to100 % in chronic cases and from 80% to 100% in acute cases.  المقدمة Introduction  العوامل السببية لمعظم التهابات الأذن الوسطى هي جرثومية ويكون مصدرها عدوى الجهاز التنفسي العلوي عادة، حيث تعبر الجراثيم نفير أوستاش وتصل إلى الأذن [1]. يصيب التهاب الأذن الوسطى ما يقارب نصف الأطفال، خاصة الذين لديهم مشكلة في المناعة، ما بين عمر الستة أشهر إلى 5 أعوام، ويصيب البالغين أيضاً [1-3]. يمكن أن يسبب التهاب الأذن الوسطى ضرراً للعُظيمات والعصب الوجهي، حيث قد يؤدي إلى فَقد السمع [4]. يمكن أن يكون هذا الالتهاب مزمناً أو حاداً. يترابط الشكل الحاد عادة مع العدوى التي تصيب الجهاز التنفسي العلوي، ويتميز بأنه يسبب ألماً يؤدي إلى أرق للمرضى وفَقد التوازن وعدم الاستجابة إلى رنات الصوت الخفيفة وسيلان في الأذن وانثقاب غشاءالطبل الذي يؤدي إلى الْتِهابُ الخُشَّاءmastoiditis وثَرٌّ أُذُنِيّ otorrhea وحتى الموت إذا لم يُعالج مدة كافية [4-6]. ويتميز التهاب الأذن الوسطى المزمن بظهور مفرزات متكررة أو مستديمة من الأذن الوسطى (2–6 أسبوعاً)، عبر انثقاب الأنبوب الأوسط، ويحدث كنتيجة لإحصار نفير أوستاش بسبب تحسس أو عداوى متكررة أو رضة أُذنية أو تورم الغدد [4]. إن أهم الجراثيم التي تسبب التهاب الأذن الوسطى هي: العِقْدِيَّةُ الرِّئَوِيَّة Streptococcus pneumonia، المُسْتَدْمِيَةُ النَّزْلِيَّة Hemophilus influenzae، المُوراكْسِيلَّة Moraxella catarrhalis، الإِشْريكِيَّة القولونِيَّة Escherichia coli، الزَّائِفَةُ الزِّنْجارِيَّة Pseudomonas aeruginosa، الكلِبْسيلَّة Klebsiella، العُنْقودِيَّةُ الذَّهَبِيَّة Staphylococcus aureus، المُتَقَلِّبَةُ الرَّائِعَة Proteus. لايزال التهاب الأذن الوسطى مشكلة صحية رئيسية في الدول النامية للأطفال والبالغين الذين ينشأون في مجتمعات اجتماعية فقيرة [4،5]. نظراً لانتشار التهاب الأذن الوسطى في دول العالم النامي وتفاوت حساسية الجراثيم ومقاومتها للمضادات الحيوية المستعملة، وبغيةالاسهام في ترشيد استهلاك المضادات الحيوية، خاصة في معالجة التهاب الأذن الوسطى لدى الأطفال والبالغين في مجتمعنا، فقد هدفت دراستنا إلى عزل واستعراف الجراثيم الهوائية الشائعة المُسببة لالتهاب الأذن الوسطى الحاد والمزمن واختبار حساسيتها للمضادات الحيوية لتكون نتائج هذه الدراسة، وغيرها، بتصرف الأطباء المعالجين لتفادي تفاقم هذا الالتهاب. وهدفت دراستنا أيضاً إلى تحديد المضادات الحيوية الأكثر فاعلية لمعالجة التهاب الأذن الوسطى الحاد والمزمن، خاصة لدى الأطفال، وكذلك تقديم البدائل بين هذه المضادات الحيوية التي يمكن أن يكون استعمالها بأشكال صيدلانية جرعية مختلفة كالاستعمال الداخلي (حقني، فموي) أو الموضعي (قطرات، محاليل، مراهم)، وذلك حسب حالة المريض السريرية وعمره.   المواد والطرق Material and Methods  جرى جمع 87 عينة من مرضى التهاب الأذن الوسطى (حاد ومزمن)، تراوح عمر المرضى بين 2 و70 عاماً، وكان عدد الذكور 48 (55,17%) والإناث 39 (44,83%). ولقد جرى جمع المفرزات القيحية الأذنية باستخدام ماسحات قطنية عقيمة وذلك بتدوير الماسحة مكان وجودا لإفراز القيحي في الأذن المصابة بالتهاب الأذن الوسطى. بعد أخذ العينة من المستشفى أو العيادة، جرى نقلها مباشرة إلىمختبر الأحياء الدقيقة في كلية الصيدلة في جامعة دمشق، حيث أُجري الزرع والعزل والاستعراف للذراري الجرثومية المعزولة ومن ثم التحسس الجرثومي للمضادات الحيوية تبعاً للطرق المعيارية. استخدمت المستنبتات الزرعية التالية: المرق المغذي Nutrient Broth، الآغار المغذي Nutrient Agar، وموللرهينتون آغار Mueller Hinton Agar، والآغار بالدم Blood Agar، والآغار بالشوكولا Chocolate Agar، ووسط شابمان آغار، وآغار ماكونكي MacConkey، وكلها من شركة Biolab، هنغاريا. والآغار بالإيوزين وزرقة الميتيلينEMB Agar، وآغار كليغلرKligler Iron Agar، وآغارالفينيل آلانين Phenylalanine Agar وآغار سيمون بالسترات Simmon Citate Agar، والآغار لاختبار الدنازDNase Test Agar وجميعها من شركةbiomêrieux، فرنسا. جرى تحضير المستنبتات السائلة والصلبة حسب التعليمات المذكورة على عبوات المستنبتات. جرت دراسة حساسية الجراثيم للمضادات الحيوية بطريقة الانتشار من الأقراص الورقية Kirby Bauer واستخدمنا لذلك المضادات الحيوية التالية: أموكسيسلين + حمض كلافولانيك (AMC, 30 µg) والليفوفلوكساسين (LEV, 5 µg) وجنتاميسين (CN, 30 µg) والسيبروفلوكساسين (CIP, 5 µg) وجميع الأقراص السابقة من شركةGokhan ، تركيا. في حين جرى استخدام أقراص أميكاسين (AMK, 30 µg) واميبينيم (IPM, 10 µg) وكلورامفينيكول (C, 30 µg) وسيفدينير (CD, 5 µg) من شركة Bioanalyse، تركيا. وقد جرى استخدام أقراص سيفتازيديم (CAZ, 30 µg) وسفكسيم (CFM, 5 µg) وسفترياكسون (CTR, 30 µg) وتريمثوبريم + سلفاميثوكسازول (SXT, 25 µg) وأزتروميسين AZI, 15 µg))، وايرثروميسين (ERY, 15 µg) والكلارثروميسين (CLM, 15 µg) من شركة Abtek، انكلترا. وأيضاً جرى استخدام أقراص الأبتوشين من شركة bioMerieu، فرنسا.   النتائج Result  جرى أخذ مسحات أذنية من 87 مريضاً وُجد من بينهم 51 (58,62%) مريضاً مُصاباً بالتهاب أذن وسطى مزمن و36 (41,38%) مريضاً مُصاباً بالتهاب أذن وسطى حاد (الشكل 1).    A- نتائج مجموعة المرضى المصابين بالتهاب الأذن الوسطى المزمن Chronic otitis media جرى أخذ مسوحات أذنية من87 مريضاً، وجد من بينهم 51 مريضاً مصابأ بالتهاب أذن وسطى مزمن كانت أعمارهم موزعة بين 6 و70 عاماً (شكل البالغون منهم بين 40-70 عاماً نسبة 60,78%)، وكانت نسبة انتشار الالتهاب حسب الجنس بين المرضى هي 52,94% ذكور مقابل 47,06% إناث. 1- نتائج اختبارات العزل والاستعراف كانت العينات التي أعطت نمواً جرثومياً إيجابياً 47 عينة بنسبة 92,15% (3 عينات كانت سلبية النمو وواحدة أعطت نمواً فطرياً فقط بنسبة 7,85%) وعُزل منها 49 ذُرية جرثومية ممرضة. كانت نسبة الجراثيم سلبيات الغرام (63,26%) أعلى من نسبة الجراثيم ايجابيات الغرام (36,74%). ويبين الشكل 2 والجدول 1 عدد الذراري الجرثومية والنسبة المئوية وفقاً لنوع الجراثيم، حيث كانت الزَّائِفَةُ الزِّنْجارِيَّة العامل المُمرض الأعلى تواتراً (22 ذرية بنسبة 44,90%)، ثم جاءت العُنْقودِيَّةُ الذَّهَبِيَّة (16 ذرية بنسبة 32,65%) ثم المُتَقَلِّبَة (6 ذراري بنسبة 12,24%) ثم الكلِبْسيلَّةُ الرِّئَوِيَّة (3 ذراري بنسبة 6,12%) وأخيراً كانت العُنْقودِيَّةُ البَشْرَوِيَّة الأقل تواتراً (ذريتين بنسبة 4,08%). 2- نتائج اختبارات التحسس للمضادات الحيوية جرت اختبارات التحسس بطريقة الإنتشار من الأقراص، وبعد الرجوع للجداول التفسيرية التي تحدد مدى تحسس الجرثوم تجاه المضادات الحيوية حسب قطر هالة تُثبط النمو الحاصلة، جرى تصنيف الجرثوم إلى حساس S أو متوسط M أو مقاوم R وكانت النتائج على الشكل التالي: * الزَّائِفَةُ الزِّنْجارِيَّة أظهرت دراستنا أن أعلى نسبة لحساسية الزائفة الزنجارية المعزولة في بحثنا هي للاميبينيم بنسبة 100%، ثم الليفوفلوكساسين والأميكاسين بنسبة 95,45%، ثم السيبروفلوكساسين والسيفتازيديم بنسبة 90,91%، ثم الجنتاميسين بنسبة 81,82% والأزتروميسين بنسبة 77,27% وأخيراً نجد أن نسبة الحساسية للأموكسيسلين + حمض كلافولانيك والكلورامفينيكول والسيفدينير والسفترياكسون والسفكسيم والكلارثروميسين والايرثروميسين والتريمثوبريم + سلفاميثوكسازول كانت أقل من 27,27% لتصل إلى 4,55%.     • المكورات العُنْقودِيَّة ُالذَّهَبِيَّة وجدنا أن أعلى نسبة حساسية للمكورات العنقودية الذهبية المعزولة في بحثنا كانت للاميبينيم بنسبة 100%، ثم الليفوفلوكساسين والأميكاسين والجنتاميسين بنسبة 93,75%، ثم السيبروفلوكساسين والأزتروميسين بنسبة 87,50%، والكلورامفينيكول 75%، ثم السفترياكسون بنسبة 68,75%، ثم للأموكسيسلين + حمض كلافولانيك والايرثروميسين بنسبة 62,50%، والسيفدينير 56,25%. وأخيراً وجدنا أن نسبة الحساسية للسفكسيم والكلارثروميسين والسيفتازيديم والتريمثوبريم + سلفاميثوكسازول كانت أقل من 43,75% لتصل إلى 18,75%. • المكورات العنقودية البشروية جرى عزل ذريتين من المكورات العنقودية البشروية في بحثنا وكانت كلاهما حساسة للاميبينيم والليفوفلوكساسين والأميكاسين والجنتاميسين والسيبروفلوكساسين والأزتروميسين والسفترياكسون والسيفتازيديم بنسبة 100%. وكانت نسبة الحساسية للسفكسيم وللأموكسيسلين + حمض كلافولانيك والايرثروميسين والكلارثروميسين بنسبة 50%، كما وجدنا أن الجراثيم مقاومة للكلورامفينيكول والسيفدينير والتريمثوبريم + سلفاميثوكسازول. • المتقلبة الرائعة وجدنا أن أعلى نسبة حساسية للمتقلبات المعزولة في بحثنا هي للاميبينيم والسيبروفلوكساسين والأميكاسين بنسبة 100%، ثم الكلورامفينيكول والسيفتازيديم والليفوفلوكساسين بنسبة 83,33%، ثم التريمثوبريم + سلفاميثوكسازول والجنتاميسين بنسبة 66,67%، ثم الأزتروميسين والسفترياكسون والسيفدينير والسفكسيم بنسبة 50%. وأخيراً وجدنا أن الحساسية للكلارثروميسين وللأموكسيسلين + حمض كلافولانيك والايرثروميسين كانت 33,33%. • الكلِبْسيلَّة الرئوية وجدنا أن أعلى نسبة حساسية الكليبسلة الرئوية المعزولة في بحثنا هي للاميبينيم والليفوفلوكساسين بنسبة 100%، ثم الأميكاسين والسيبروفلوكساسين والأزتروميسين والسيفدينير بنسبة 66,67%، ثم الكلورامفينيكول والجنتاميسين والسفترياكسون والأموكسيسلين + حمض كلافولانيك والايرثروميسين والكلارثروميسين والتريمثوبريم + سلفاميثوكسازول بنسبة 33,33%. وأخيراً وجدنا أن كل الجراثيم المعزولة كانت مقاومة للسفكسيم والسيفتازيديم. يلخص الجدول2 نتائج تحسس الذراري الجرثومية المعزولة للمضادات الحيوية المدروسة في التهاب الأذن الوسطى المزمنChronic otitis media .     B- نتائج مجموعة المرضى المصابين بالتهاب الأذن الوسطى الحاد Acute otitis media جرى أخذ مسوحات أذنية من87 مريضاً، يوجد بينهم 36 مريضاً مصاباً بالتهاب أذن وسطى حاد، كانت أعمارهم موزعة بين 2-20 (يشكل الأطفال بين 2-5 أعوام نسبة 63,89%)، وكانت نسبة انتشار الالتهاب حسب الجنس بين المرضى هي 58,33% ذكراً مقابل 41,67% إناث. 1- نتائج اختبارات العزل والاستعراف كانت العينات التي أعطت نمواً جرثومياً إيجابياً 32 عينة (88,89%) وأعطت 3 عينات نمواً جرثومياً سلبياً، أي لم تعط أي نمو جرثومي (11,11%). ومنها جرى عزل 32 ذُرية جرثومية ممرضة. كانت نسبة الجراثيم إيجابيات الغرام (75,01%) أعلى من نسبة الجراثيم سلبيات الغرام (24,99%). يبين الشكل3 والجدول3 عدد الذراري الجرثومية والنسبة المئوية وفقاً لنوع الجراثيم، حيث كانت العِقْدِيَّةُ الرِّئَوِيَّة العامل المُمرض الأكثر تواتراً (65,63%: 21 ذرية)، ثم جاءت الزَّائِفَةُ الزِّنْجارِيَّة في المرتبة الثانية (%15,36: 5 ذراري)، ثم المُسْتَدْمِيَةُ النَّزْلِيَّة في المرتبة الثالثة (%9,38: 3 ذراري) وكذلك العُنْقودِيَّة الذَّهَبِيَّة (%9,38: 3 ذراري). 2- نتائج اختبارات التحسس للمضادات الحيوية أُجريت اختبارات التحسس بطريقة الانتشار من الأقراص، وبعد الرجوع للجداول التفسيرية التي تحدد مدى تحسس الجرثوم تجاه المضادات الحيوية حسب قطر هالة تثبط النمو، جرى تصنيف الجرثوم إلى حساس أو متوسط أو مقاوم وكانت النتائج على الشكل التالي: • المكورات العقدية الرئوية وجدنا أن أعلى نسبة لحساسية المكورات الرئوية المعزولة في بحثنا هي للاميبينيم والليفوفلوكساسين والأميكاسين والأزتروميسين بنسبة 100%، ثم السيبروفلوكساسين بنسبة 80,95%، ثم السيفدينير والجنتاميسين والأموكسيسلين + حمض كلافولانيك والايرثروميسين والكلارثروميسين والسفكسيم بنسبة 76,19%، ثم السيفتازيديم بنسبة 71,43%، ثم السفترياكسون بنسبة 66,67%، ثم الكلورامفينيكول بنسبة 52,38%. وأخيراً وجدنا أن كل الجراثيم المعزولة كانت مقاومة للتريمثوبريم + سلفاميثوكسازول. • الزائفةالزنجارية وجدنا أن أعلى نسبة لحساسية الزائفة الزنجارية في بحثنا هي للاميبينيم والأميكاسين والليفوفلوكساسين والأزتروميسين بنسبة 100%، ثم السيفتازيديم والسيبروفلوكساسين والجنتاميسين بنسبة 80%، ثم الايرثروميسين بنسبة 60%، ثم التريمثوبريم + سلفاميثوكسازول والكلورامفينيكول والسفترياكسون والسيفدينير والسفكسيم والكلارثروميسين والأموكسيسلين + حمض كلافولانيك بنسبة 40%. • المكورات العنقودية الذهبية وجدنا أن أعلى نسبة لحساسية المكورات العنقودية الذهبية المعزولة هي للاميبينيم والليفوفلوكساسين والأميكاسين والجنتاميسين والأزتروميسين بنسبة 100%، ثم السيبروفلوكساسين والكلورامفينيكول والسفترياكسون والسيفدينير وللأموكسيسلين + حمض كلافولانيك والسفكسيم والسيفتازيديم بنسبة 66,67%. وأخيراً وجدنا أن نسبة الحساسية للتريمثوبريم + سلفاميثوكسازول والايرثروميسين والكلارثروميسين كانت 33,33%. • المستدمية النزلية جرى عزل ثلاث ذرارٍ من المستدمية النزلية في بحثنا وكانت الجراثيم حساسة للاميبينيم والليفوفلوكساسين والأميكاسين والسيبروفلوكساسين والأزتروميسين والسفترياكسون والسيفتازيديم بنسبة 100%، وكانت نسبة الحساسية للسفكسيم وللأموكسيسلين + حمض كلافولانيك والجنتاميسين والايرثروميسين والكلارثروميسين والسيفدينير 66,67%، ثم الكلورامفينيكول بنسبة 33,33%. وأخيراً وجدنا أن جراثيم المستدمية النزلية مقاومة للتريمثوبريم + سلفاميثوكسازول. يلخص الجدول 4 طراز تحسس الذراري الجرثومية المعزولة للمضادات الحيوية المدروسة في التهاب الأذن الوسطى االحاد Acute otitis media.   المناقشة Discussion  العزل والاستعراف Isolation and Identification أظهرت نتائج دراستنا التي تمت في مدينة دمشق أن التهاب الأذن الوسطى المزمنChronic otitis media يصيب الفئات العمرية بين 40 و70 عاماً بنسبة 60,89% (31 مريضاً من مجموع المرضى الكلي 51). كانت نسبة جراثيم سلبية الغرام أعلى من نسبة الجراثيم إيجابية الغرام وكانت الزَّائِفَةُ الزِّنْجارِيَّة في المرتبة الأولى كعامل سببي مُمرض بنسبة 44,9%، وتوافق ذلك مع دراسات عديدة أجريت في مناطق مختلفة من العالم [4،7،8]. ومع ذلك لم تتوافق نتائجنا مع دراسات عالمية أخرى، حيث كانت الزَّائِفَةُ الزِّنْجارِيَّة عاملاً مسبباً بنسب تتراوح بين 14,89- 20,7 %، إذ كانت في المرتبة الثالثة ]1،9[. أما العُنْقودِيَّةُ الذَّهَبِيَّة فقد كانت في المرتبة الثانية بنسبة 32,65% كعامل مُمرض في التهاب الأذن الوسطى المزمن وتوافقت نتائج دراستنا مع دراسات عالمية عديدة، حيث كانت بنسبة 31,3 % [4،10] واختلفت مع دراسات أخرى، حيث كانت بنسبة 1,4% [7]. أما الذراري الجرثومية المُمرضة الأقل تواتراً في دراستنا في إحداث التهاب الأذن الوسطى المزمن فكانت المُتَقَلِّبَة الرائعة في المرتبة الثالثة (12,24%) وتوافقت هذه النسبة مع ما جاء في الدراسة [4]، ولم تتوافق مع ما جاء في دراسات أخرى [1،11، 12]، إذ كانت النسب بين 25,5 و32%. ثم الكلِبْسيلَّة ُالرِّئَوِيَّة في المرتبة الرابعة (6,12%) والعُنْقودِيَّةُ البَشْرَوِيَّة في المرتبة الخامسة (4,08%). ومن الملاحظ أن معظم الدراسات لم تشر إلى العُنْقودِيَّةُ البَشْرَوِيَّة على أنهاعامل مسبب لالتهاب الأذن الوسطى المزمن إلا دراسة واحدة، حيث كانت في المرتبة الأولى (47,8%) وهذا يتناقض أيضاً مع نتائجنا [10]. ولقد أظهرت نتائجنا أن التهاب الأذن الوسطى الحاد Acute otitis media يصيب الفئات العمرية بين 2-5 أعوام بنسبة 63,89% (23 مريضاً من مجموع المرضى الكلي 36) . وكانت نسبة الجراثيم إيجابية الغرام أعلى من نسبة سلبية الغرام وكانت المكورات العِقْدِيَّةُ الرِّئَوِيَّة في المرتبة الأولى بنسبة (65,63%). وهذه النسبة طبيعية بسبب أن هذا الالتهاب أكثر ما يصيب الفئات العمرية حتى عمر 5 أعوام، إذ تنتقل هذه الجراثيم من الجهاز التنفسي العلوي إلى الأذن. وتوافق ذلك مع دراسات عالمية [10،13]، وبعكس ذلك لم تتوافق نتائجنا مع بعض الدراسات المنشورة الأخرى [1،9،12]. أما الزَّائِفَةُ الزِّنْجارِيَّة فكانت بالمرتبة الثانية (15,36%) وتوافق ذلك مع إحدى الدراسات [9]، ولم يتوافق مع دراسة أخرى [7]، علماً أن هذه الدراسة شملت الالتهاب المزمن والحاد معاً. أما المُسْتَدْمِيَةُ النَّزْلِيَّة التي كانت في المرتبة الثالثة (9,38%) فتوافق ذلك مع إحدى الدراسات [13] ولم يتوافق مع أخرى [9]. وكذلك بالنسبة للعُنْقودِيَّةُ الذَّهَبِيَّة فقد جاءت في المرتبة الثالثة أيضاً (9,38%)، بينما جاءت في المرتبة السادسة في دراسة عالمية أخرى [7]. يمكن أن يعود سبب التوافق وعدمه بين نتائجنا ونتائج الدراسات العالمية إلى عوامل عديدة أهمها: العوامل البيئية المختلفة، وأيضاً إلى اختلاف في الفئات العمرية للمرضى ومصدر الجراثيم المسببة لالتهاب الأذن الوسطى. ويمكن أن يعزى هذا الاختلاف إلى طرق المعالجة المختلفة المتبعة في بلاد العالم واستخدام مضادات حيوية مختلفة، حيث تكون ذات فاعلية جيدة على بعض الجراثيم وقليلة الفاعلية على جراثيم أخرى. التحسس الجرثومي Antibiotics susceptibility نجد في الجدول 2 الذَّي يعبر عن تحسس الجراثيم المعزولة من مرضى التهاب الأذَّن الوسطى المزمن، أن المضادات الحيوية ذات الفاعلية الأعلى للزَّائِفَةُ الزِّنْجارِيَّة التي كانت في المرتبة الأولى كعامل سببي في هذا الالتهاب هي الايميبينم (100%) والأميكاسين والليفوفلوكساسين (95,45%)، بينما كانت مقاومة للتريميثوبريم + سلفاميثوكسازول والسفكسيم والسيفدينير والأموكسيسيلين + حمض كلافولانيك. والمضادات الحيوية ذات الفاعلية الأعلى للعُنْقودِيَّةُ الذَّهَبِيَّة التي أتت في المرتبة الثانية كعامل سببي في هذا الالتهاب هي الاميبينم (100%) والأميكاسين والليفوفلوكساسين والجنتاميسين (93,75%)، بينما كانت مقاومة للتريميثوبريم + سلفاميثوكسازول والكلاريثروميسين والسيفتازيديم، وهنا كانت فاعلية الأموكسيسيلين + حمض كلافولانيك متوسطة (62,50%). والمضادات الحيوية ذات الفاعلية الأعلى للمُتَقَلِّبَة التي أتت في المرتبة الثالثة كعامل سببي هي الايميبينم والأميكاسين والسيبروفلوكساسين (100%)، بينما كانت مقاومة للايريثروميسين والكلاريثروميسين والجنتاميسين والأموكسيسيلين + حمض كلافولانيك بنسب متفاوتة. أما المضادات الحيوية ذات الفاعلية الأعلى للكلِبْسيلَّةُ الرِّئَوِيَّة التي أتت في المرتبة الرابعة كعامل سببي هي الايميبينم والليفوفلوكساسين (100%) وكانت مقاومة على نحو مطلق للسفكسيم والسيفتازيديم. وأخيراً المضادات الحيوية ذات الفاعلية الأعلى للعُنْقودِيَّةُ البَشْرَوِيَّة التي أتت في المرتبة الخامسة كعامل سببي هي الاميبينم والأميكاسين والسيبروفلوكساسين والليفوفلوكساسين والسيفتازيديم (100%)، أما فاعلية الأموكسيسيلين+حمض كلافولانيك فكانت (50%)، بينما كانت مقاومة على نحومطلق للتريميثوبريم +سلفاميثوكسازول والسيفدينير والكلورامفينيكول. ولقد توافقت نتائج دراستنا مع دراسات عالمية عديدة من حيث الفاعلية الأعلى لبعض المضادات الحيوية المشتركة [6، 8، 13]. نجد في الجدول 4 الذَّي يعبر عن تحسس الجراثيم المعزولة من مرضى التهاب الأذَّن الوسطى الحاد، أن المضادات الحيوية ذات الفاعلية الأعلى تجاه العِقْدِيَّةُ الرِّئَوِيَّة التي كانت في المرتبة الأولى كعامل سببي في هذا الالتهاب هي الأزيتروميسين والإميبينم والأميكاسين والليفوفلوكساسين (100%)، أما فاعلية الأموكسيسيلين + حمض كلافولانيك والايريثروميسن والكلاريثروميسين والسيفدينير والجنتاميسين فكانت بنسبة 76,19%، بينما كانت مقاومة للتريميثوبريم + سلفاميثوكسازول. المضادات الحيوية ذات الفاعلية الأعلى للزَّائِفَةُ الزِّنْجارِيَّة التي كانت في المرتبة الثانية كعامل سببي في هذا الالتهاب هي الازيتروميسين والايميبينم والأميكاسين والليفوفلوكساسين (100%)، وكانت الفاعلية 40% للمضادات الأخرى المدروسة، بينما كانت مقاومة للتريميثوبريم + سلفاميثوكسازول. والمضادات الحيوية ذات الفاعلية الأعلى للعُنْقودِيَّةُ الذَّهَبِيَّة التي كانت في المرتبة الثالثة كعامل سببي هي الازيتروميسين والاميبينم والأميكاسين والليفوفلوكساسين (100%)، أما فاعلية الأموكسيسيلين + حمض كلافولانيك والسيفترياكسون والسيفيكسيم والسيفتازيديم والسيفدينير والكلورامفينيكول والسيبروفلوكساسين فكانت 66,67%، بينما كانت مقاومة للتريميثوبريم + سلفاميثوكسازول والايريثروميسن والكلاريثروميسين. وأخيراً المضادات الحيوية ذات الفاعلية الأعلى تجاه المُسْتَدْمِيَةُ النَّزْلِيَّة التي كانت في المرتبة الثالثة أيضاً هي الازيتروميسين والسفترياكسون والاميبينم والأميكاسين والليفوفلوكساسين والسيبروفلوكساسين (100%)، أما فاعلية الأموكسيسيلين + حمض كلافولانيك والايريثروميسن والكلاريثروميسين والسيفيكسيم والسيفدينير فكانت 66,67%، وكانت مقاومة للتريميثوبريم + سلفاميثوكسازول والكلورامفينيكول. ولقد توافقت نتائج دراستنا مع دراسات عالمية عديدة من حيث الفاعلية الأعلى لبعض المضادات الحيوية المشتركة [1،7،10]. إن التوافق وعدم التوافق بين الدراسات المنشورة في حساسية الجراثيم للمضادات الحيوية يعود إلى أسس عديدة، منها العوامل البيئية وانتشار الجراثيم والاستخدام العشوائي للمضادات في دول العالم النامي، حيث تتفاوت حساسية الجراثيم ومقاومتها. وكل ذلك يعني أن انتقاء المضادات الحيوية للمعالجة يجب أن يجري على أساس الدراسات المحلية وعلى أساس الحالة السريرية للمريض وأهمها التحسس لمشتقات البيتالاكتام، إذ ستكون هنا كبدائل للماكروليدات والأمينوغليكوزيدات، وأيضاً عمر المريض، حيث يوجد بعض المضادات الحيوية تسبب سمية لدى الأطفال ولايجب أن يجري أخذها ويمكن لحل هذه المشكلة استخدام المضادات الحيوية بأشكال جرعية موضعية (محاليل أو مراهم). الاستنتاج والتوصيات Conclusion and Recommendations نوصي بضرورة إجراء الزرع الجرثومي لمفرزات الأذن وعزل الذراري الجرثومية وإجراء التحسس تجاه المضادات الحيوية المتوفرة في السوق المحلية. وهنا نؤكد على عدم استخدام المضادات الحيوية عشوائياً. نوصي بإجراء حملات توعية صحية في المدارس الإبتدائية ولأولياء أمور الأطفال حول مشكلة التهاب الأذن الوسطى لتفادي تفاقم هذا الالتهاب.   المراجع References  1- Shamsuddeen U; Usman A.D; Bukar A. and Safiya I.A. Bacterial agents of otitis media and their sensitivity to some antibiotics in aminu kano teaching hospital, kano state. Bayero Journal of Pure and Applied Sciences, 3(1): 191-194, 2010. 2- Mackie T.J. and McCartney J.E. Aguid to microbial infection, Pathogenesis,-Immunity, Laboratory diagnosis and control. McGraw-hill compant, 174-464, 1998. 3- Daly K.A. and Scott G. Clinical epidemiology of otitis media. PediatrInfectDis.19, 31-36. 2000 4- Mansoor T. et al. pseudomonas aeruginosa in chronic suppurative otitis media: sensitivity spectrum against various antibiotics in karachi. Ayubme: 21(2). 120-123, 2009. 5- Nia K.M. et al. isolation and antimicrobial susceptibility of bacteria from chronic suppurative otitis media patient in kerman, Iran. Iranian red crescent medical journal. 13: 891-894, 2011. 6- Alsaimary I.E. et al. antibiotics susceptibility of bacterial pathogens associated with otitis media. JBR. 2(4): 41-50, 2010. 7- Innov AiT Otitis media. oxfordjournals. 2(3): 172-177, 2009. 8- Okesola A.O. et al. Fasinatrends in the resistance pattern of bacterial pathogens of otitis media in ibadan, Nigeria. AJCEM, 13(1): 46-50, 2012 9- Arrieta A. and J. Singh Managment of recurrent and persistanr acute otitis media: new options with familliar antibiotics. Pediatr infect dis j, 23(2): 115-124, 2004. 10- Almamory I.A.A.S. and Kamal S.A.A. Bacteria and fungi associated with acute otitis media. Journal of biology, agriculture and healthcare. 4(20), 2014. 11- ALO M.N. et al. Prevalence, antibiogramof bacterial pathogens associated with otitis media among primary school children in ebonyi state. JPBS, 1: 17-20, 2012. 12- Abera B. and M. Kibret. Bacteriology and Antimicrobial Susceptibility of Otitis Media at Dessie Regional Health Research Laboratory, Ethiopia. Ethiop. J. Health. 25(2): 161-167, 2011. 13- Singh A; Basu R. and Venkatesh A. Aerobic bacteriology of chronic suppurative otitis media in Rajahmundry, Andhra Pradesh, India. Biology and Medicine, 4(2): p. 73-79,2012. 14- Heikkinen T. et al. Serum Interleukin-6 in Bacterial and Nonbacterial Acute Otitis Media. Pediatrics, 102(2): 296, 1998.       المجلد 7 , العددان 9-10 , ربيع الثاني 1437 - كانون الثاني (يناير) 2016 SCLA