| المجلد 8 , العدد 3-4 , ربيع الثاني 1438 - كانون الثاني (يناير) 2017 |
| |
| مستويات الترومبوموديولين البلازمية لدى أطفال سوريين
مصابين بابيضاض الدم اللمفاوي الحاد
|
| Plasma Thrombomodulin Levels in Syrian Children
with Acute Lymphoblastic Leukemia
|
| د. رنا الدباس و أ. د. جمانة الصالح |
| Al-dabbas R. and Saleh J. |
| كلية الصيدلة، جامعة دمشق
Faculty of Pharmacy, Damascus University
|
| الملخص Abstract |
يُعَد ابيضاض الدم اللمفاوي (ابيضاض الأرومات اللمفاوية) الحاد واحداً من أكثر الخباثات شيوعاً في مرحلة الطفولة، فهو يُمثل حوالي ثلث سرطانات الأطفال مع ذروة وقوع في الأعمار بين 2-5 أعوام.
الترومبوموديولين هو بروتين سكري غشائي يُعبّر عنه على سطح الخلية، والذي جرى استعرافه بشكل أساسي على البطانة الوعائية Vascular Endothelial. وتعتمد مستوياته البلازمية على سلامة خلايا البطانة، وكانت قد استخدمت كقرائن لسوء الوظيفة البطانية.
كان الهدف من هذه الدراسة تقييم مستويات الترومبوموديولين (TM) البلازمية لدى أطفال سوريين مصابين بابيضاض الدم اللمفاوي الحاد Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL)، خلال الطور الحاد للمرض وذلك لتقييم أهميتها الإنذارية المحتملة.
جرت هذه الدراسة بين عامي 2016-2017 في مستشفى الأطفال الجامعي بدمشق. وشملت 30 طفلاً مصاباً بابيضاض الدم اللمفاوي الحاد قبل البدء بالمعالجة الكيميائية.
قيست مستويات الترومبوموديولين البلازمية بطريقة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA).
بالنتيجة كانت هنالك زيادة يعتد بها في مستويات الترومبوموديولين الذواب خلال الطور الحاد من المرض لدى الأطفال المصابين ذوي الإنذار السيء، مقارنة بالأطفال المصابين ذوي الإنذار الجيد. لهذا فإن مستويات الترومبوموديولين البلازمية يمكن أن تمثل واصماً إنذارياً إضافياً لدى الأطفال المصابين بابيضاض الدم اللمفاوي الحاد.
|
Acute lymphoblastic leukemia is one of the most common childhood malignancies, representing nearly one-third of all pediatric cancers with a peak incidencein children aged 2-5 years.
Thrombomodulin is cell surface-expressed membrane glycoprotein which is originally identified on vascular endothelium. Its plasma level depends on the integrity of the endothelium, and have been used as indexes of endothelial dysfunction.
The aim of this study was to assess plasma thrombomodulin levels in Syrian
children with acute lymphoblastic leukemia(ALL), during acute phase of the disease to assess their potential prognostic value.
The study has been done at Children University Hospital in Damascus between 2016-2017. This study included 30 children diagnosed with acute lymphoblastic leukemia (ALL) before starting with a chemotherapy.
The levels of thrombomodulin were measured by Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay (ELISA).
In a result, there was a significant increase in soluble thrombomodulin levels during the acute phase of the disease in children with an unfavorable, prognosis comparison with children with favorable prognosis. So, plasma thrombomodulin levels might represent an additional prognostic marker in childhood acute lymphoblastic leukemia.
|
| المقدمة Introduction |
يُعَدْ ابيضاض الدم اللمفاوي الحاد واحداً من أكثر الخباثات شيوعاً في مرحلة الطفولة (1)، فهو يمثل حوالي ثلث السرطانات التي تصيب الأطفال خاصة في الأعمار بين 2-5 أعوام (2).
تعد شذوذات الإرقاء Hemostatic Abnormalities كالنزف Hemorrhage والخُثَار Thrombosis، من أهم المشاكل التي تُلاحظ بشكلٍ متكرر لدى مرضى ابيضاض الدم اللمفاوي الحاد وتمثل ثاني أهم سبب من الأسباب المؤدية للوفاة. وتنتج هذه الشذوذات عن أسباب عدة، كتبدلات جريان أو تركيب الدم أو بطانة الأوعية الدموية، والتي تنتج عن المرض نفسه أو عن المعالجة الكيميائية (2).
يحدث سوء الوظيفة البطانية الوخبم (الشديد) severe endothelial dysfunction خلال الطور الحاد لابيضاض الدم اللمفاوي (4). وتعد هذه الأذية الوعائية من أهم العوامل المؤدية إلى تطور أمراض قلبية وعائية كالتصلب العصيدي Atherosclerosis، ارتفاع الضغط الشرياني Hypertension والعديد من الأمراض الشريانية التاجية 5) Coronary Artery Diseases، 6).
الترومبوموديولين Thrombomodulin (TM) هو بروتين سكري غشائي يجري التعبير عنه على سطح الخلية ولقد جرى التعرف عليه بدايةً على سطح خلايا البطانة الوعائية Vascular Endothelial (7).
يُعَد الترومبوموديولين عاملاً مضاداً للتخثر Anti-Coagulant من خلال ارتباطه بالترومبين وتشكيل معقد الترومبين- الترومبوموديولين وبالتالي تفعيل البروتين C (8)، بالإضافة إلى ذلك فإنه يلعب دوراً مضاداً للالتهاب Anti-Inflammatory ومضاداً لانحلال الفيبرين anti-Fibrinolytic (9، 10).
يوجد TM في الجسم بشكلين مختلفي الوزن الجزيئي، الشكل الأول يملك الوزن الجزيئي الأعلى ويكون مرتبطاً بالغشاء الهيولي للخلايا البطانية أما الشكل الثاني فيملك الوزن الجزيئي الأقل ويمثل الشكل الذواب في المصل (sTM) serum soluble thrombomodulin والذي يُشْتَق من خلايا البطانة الوعائية المتأذيةinjured endothelial أو ينشطر من الترومبوموديولين وذلك بالتحلل البروتيني بفعل الإنزيمات الحالة للبروتين Proteases (11، 12).
هدفت دراستنا إلى تحديد مستويات الترومبوموديولين (TM) البلازمية لدى أطفال سوريين مصابين بابيضاض الدم اللمفاوي الحاد (ALL) Acute Lymphoblastic Leukemia وذلك خلال الطور الحاد للمرض وتقييم أهميتها الإنذارية المحتملة.
|
| المواد والطرق Materials and Methods |
جرت المصادقة على البحث من قبل لجنة أخلاقيات البحث العلمي في جامعة دمشق. كما جرى ملء الموافقة المستنيرة من قبل أولياء أمر كل الأطفال المشاركين في البحث.
مجموعة الدراسة: شملت هذه الدراسة الاستباقية 30 مشاركاً، جميعهم أطفال مصابون بابيضاض الدم اللمفاوي الحاد (ALL)، استناداً إلى نتيجة مقياس الجريان الخلوي Flowcytometry، وجرى تصنيفهم حسب التصنيف المعتمد من قبل منظمة الصحة العالمية WHO (26 مريضاً Pre B-ALL و4 مرضى T-ALL) وتراوحت أعمار المرضى بين 1-13 عاماً.
معايير الاشتمال: أُخذت العينات من الأطفال المرضى الذين جرى تشخيص ابيضاض الدم اللمفاوي الحاد لديهم حديثاً وقبل البدء بالمعالجة الكيميائية.
معايير الاستبعاد: استبعدت عينات المرضى المشخصين المعالجين كيميائياً، واستبعدت العينات في حال وجود أمراض قلبية وعائية مرافقة أو داء سكري.
بُزلت عينات الدم عند تشخيص إصابة المرضى بابيضاض الدم اللمفاوي الحاد (ALL)، قبل خضوعهم للمعالجة الكيميائية، وذلك من المراجعين لشعبة أمراض الدم في مستشفى الأطفال الجامعي بدمشق، حيث جُمِعَ 5 مل من الدم الوريدي من كل مريض في أنبوب حاوٍ على سترات الصوديوم، ثم جرى فصل البلازما بالتنبيذ وبسرعة 3000 دورة/ دقيقة لمدة 10 دقائق، ثم حُفِظَت البلازما في درجة حرارة -C?70 إلى حين إجراء المعايرة.
جرى الحصول على تعداد كريات الدم البيضاء بالرجوع إلى إضبارة كل مريض وذلك في اليوم نفسه الذي أُخذت فيه عينة الدم من أجل دراسة علاقة الارتباط بين مستويات الواصم وكريات الدم البيضاء.
عُويرت مستويات TM البلازمية بطريقة المقايسة المناعية المرتبطة بالإنزيم Enzyme (ELISA) Linked Immuno Sorbant Assay بعتيدة لشركة SunRed الصينية، وأُجريت المعايرة حسب تعليمات الشركة المصنعة.
|
| التحليل الإحصائي Statistical Analysis |
|
أُجري التحليل الإحصائي باستخدام برنامج الحزمة الإحصائية SPSS (version 20, IBM SPSS) .
جرى التعبير عن مستويات TM البلازمية باستخدام المتوسط الحسابي ± الانحراف المعياري.
وجرى تطبيق اختبار Mann-Whitney U للمقارنة بين المتوسطات ولمعرفة فيما إذا كان الفارق بين المجموعات جوهرياً أم ناتجاً عن الصدفة، كما اعتمدت القيمة P<0.05 كونها تدل على قيمة إحصائية يُعتد بها، كما جرى تطبيق اختبارSpearman rho لدراسة علاقة الارتباط بين تراكيز TM البلازمية وتعداد الكريات البيضاء.
|
| النتائج Results |
| تبين بدراسة العلاقة بين مستويات TM البلازمية وتعداد الكريات البيضاء لدى المرضى وجود علاقة ارتباط إيجابي يُعتد بها إحصائياً، حيث كانت قيمة عامل الارتباط (R=0.756) وقيمة P=0.0000033، كما هو موضح في الشكل 1. قمنا بمتابعة المرضى بعد عام من تحديد مستويات الترومبوموديولين البلازمية لديهم فكانت النتيجة كالتالي: 3 حالات وفاة، 3 حالات نكس، 24 مريضاً كانوا بوضع مستقر حتى تاريخ المتابعة.
قمنا بتقسيم المرضى إلى مجموعتين:
المجموعة الأولى: مجموعة المرضى ذوي الإنذار السيء unfavorable prognosis وتشمل 6 مرضى (الوفيات مع النكس).
المجموعة الثانية: مجموعة الإنذار الجيد favorable prognosis وتشمل 24 مريضاً ممن كان وضعهم مستقراً خلال فترة المتابعة.
قمنا بمقارنة مستويات الترومبوموديولين البلازمية وتعداد كريات الدم البيضاء بين المجموعتين فتبين أن متوسط تراكيز الواصم البدئية لدى المجموعة الأولى (6 مرضى) كان أعلى بكثير (27.24 نغ/ مل)، منه لدى أفراد المجموعة الثانية (24 مريضاً)، حيث كان متوسط التراكيز البدئية للواصم لديهم (13.167 نغ/ مل)، وكانت قيمة P=0.022 وبالتالي يوجد فارق يُعتد به إحصائياً بين المجموعتين.
كما أن متوسط تعداد كريات الدم البيضاء لدى المجموعة الأولى كان أعلى بكثير (79966 كرية/ ملم³)، منه لدى أفراد المجموعة الثانية، حيث كان متوسط تعداد كريات الدم البيضاء لديهم (26620.45 كرية/ ملم³) (الجدول 2)
|
 |
| المناقشة Discussion |
| تبين وجود علاقة ارتباط إيجابي بين تعداد الكريات البيضاء ومستويات TM البلازمية لدى مرضى ابيضاض الدم اللمفاوي الحاد المشخصين حديثاً وقبل تلقي أية معالجة كيميائية. كما أن متوسط التراكيز البدئية للواصم كانت أعلى بكثير لدى المرضى ذوي الإنذار السيء مقارنة بالمرضى ذوي الإنذار الجيد. ولقد توافقت نتائج دراستنا في ذلك مع دراسة Hatzipantelis وزملائه عام 2011(4) وHagag وزملائه عام (13) 2013، مما يؤكد سوء وظيفة بطانية خطيرSerious Endothelial Dysfunction، خلال الطور الحاد للمرض، والذي ينجم عن المرض نفسه.
يحدث خلال الطور الحاد لابيضاض الدم اللمفاوي انحلال للخلايا الابيضاضية leukemic cells و يؤدي هذا إلى تحرر العديد من الإنزيمات الحالة للبروتين Proteases العائدة لكريات الدم البيضاء والتي تتسبب في تخرب خلايا البطانة الوعائية وحدوث انشطار وتحرر للترومبوموديولين من سطح هذه الخلايا (14). وبالتالي كلما كان تعداد الكريات البيضاء أعلى كلما كانت كمية الترومبوموديولين في البلازما أعلى وهذا ما يفسر علاقة الارتباط الإيجابي بين مستويات TM البلازمية وتعداد الكريات البيضاء. وبما أن معظم مستويات TM في البلازما تكون عائدة للترومبوموديولين المتحرر من خلايا البطانة الوعائية فبالتالي يمكن اعتباره كواصم يدل على وجود أذية وعائية (15). يُعدّ حدوث تخرب الخلايا البطانة الوعائية يعد من أهم العوامل المؤهبة لحدوث شذوذات في الإرقاء بالإضافة إلى العديد من الأمراض القلبية الوعائية (16). وهذا ما يفسر الإنذار السيء للمرض لدى المرضى ذوي المستويات البلازمية المرتفعة للترومبوموديولين.
|
| الاستنتاجات Conclusions |
| بناءً على ما سبق فإنه يمكن استنتاج أن مستويات الترومبوموديولين البلازمية المرتفعة تمثل عامل اختطار يدل على وجود أذية وعائية لدى الأطفال المصابين بابيضاض الدم اللمفاوي الحاد. وبالتالي يمكن اعتبار الترومبوموديولين كواصم إنذاري إضافي يوصى بمقايسته عند تشخيص الإصابة بابيضاض الدم اللمفاوي الحاد لتحديد الأطفال الذين سوف يتطور لديهم لاحقاً العديد من الأمراض الخثارية والقلبية الوعائية. |
| المراجع References |
1-Ribera JM. and Oriol A.
Acute lymphoblastic leukemia in adolescents and young adults.
Hematol On col Clin North Am, 23: 1033-1042, 2009.
2-Gaynon PS. et al.
Long-term results of the children’s cancer group studies for childhood acute lymphoblastic leukemia 1983–2002: a Children’s Oncology Group Report.
Leukemia. 24(2): 285-297, 2010.
3-Faik ?ner A; Gürgey A; Kirazli ?; Okur H. and Tunc B.
Change of Hemostatic Factors in Children with Acute Lymphoblastic Leukemia Receiving Combined Chemotherapy Including High Dose Methylprednisolone and Asparaginase.
Leukemia and Lymphoma, 33(3-4), 361-364, 1999, online 2009.
4-Hatzipantelis ES; Athanassiou MM. and Gombakis N.
Thrombomodulin and von Willebrand factor: relation to endothelial dysfunction and disease outcome in children with acute lymphoblastic leukemia.
Acta Haematol, 125, 130-135, 2011.
5-Jung Jang W; Yong Choi D. and Jeon I.
Vascular endothelial dysfunction after anthracyclines treatment in children with acute lymphoblastic leukemia.
Korean J Pediatr, 56(3): 130-134, 2013.
6-Rajendran P. et al.
The vascular endothelium and human diseases.
Int. J. Biol. Sci., Vol. 9, 2013.
7-Li YH; Kuo CH. and Shi GY.
The role of thrombomodulin lectin-like domain in inflammation.
J Biomed Sci, 19(34), 2012.
8-Adams TE. and Huntington JA.
Thrombin-cofactor interactions: structural insights into regulatory mechanisms.
Arterioscler Thromb Vasc Biol, 26: 1738-1745, 2006.
9-Conway EM.
Thrombomodulin and its role in inflammation.
Semin Immunopathol 34: 107-125, 2012.
10-Mishra N; Vercauteren E; Develter J; Bammens R; Declerck PJ. and Gils A.
Identification and characterisation of monoclonal antibodies thatimpair the activation of human thrombin activatable fibrinolysis inhibitorthrough different mechanisms.
Thromb Haemost, 106: 90-101, 2011.
11-Califano F. et al.
Clinical importance of thrombomodulin serum levels.
Eur RevMed Pharmacol Sci., 4: 59-66. 2000.
12-Hasing Chao T. et al.
Soluble thrombomodulin is a paracrine anti-apoptotic factor for vascular endothelial protection. International Journal Of Cardiology 172, 340-349, 2014.
13-Hagag A; Abdel-Lateef A. and Aly R.
Prognostic value of plasma levels of thrombomodulin and von Willebrand factor in Egyptian children with acute lymphoblastic leukemia.
J On Col Pharm Practice, 0 (0) 1-6, 2013.
14-Martin F; Murphy R. and Cummins P.
Thrombomodulin and the vascular endothelium: insights into functional, regulatory, and therapeutic aspects. Am J Physiol Heart Circ Physiol; 304: H1585-H1597, 2013.
15-Matsuyama T; Tokuda M. and Izumi Y.
Significance of thrombomodulin release from gingival epithelial cells in periodontitis patients.
J Periodontal Res; 43: 379-385, 2008.
16-Daniele Versari, Elena Daghini, Agostino Virdis et al.
Endothelial Dysfunction as a Target for Prevention of Cardiovascular Disease.
Diabetes Care, 32 (2):314-321, 2009.
|
| |
| |
| المجلد 8 , العدد 3-4 , ربيع الثاني 1438 - كانون الثاني (يناير) 2017 |
|
|
|
