بحث في أعداد المجلة الجملة   المؤلف

المجلد 8 , العدد 3-4 , ربيع الثاني 1438 - كانون الثاني (يناير) 2017   تحري فطريات المبيضات في الفم لدى المرضى المعالجين بالأجهزة التقويمية Investigation of Oral Candida on Patients Treated with Orthodontic Appliances د. سماح النصيرات*، د. عبير الكفري**، ود. كنده سلطان* Samah Alnusairat*, Abeer Alkafry**and Kinda Sultan* * كلية طب الأسنان، قسم التقويم، جامعة دمشق. ** كلية الطب البشري، قسم الأحياء الدقيقة، جامعة دمشق. Faculty of Dentistry, Orthodontic Department, Damascus University. * Faculty of Medicine, Microbiology Department, Damascus University. ** الملخص Abstract تؤثر العديد من العوامل، الداخلية منها والخارجية على التركيب والنشاط الاستقلابي والامراضية للنَّبيتُ المِجْهَرِيّ للفم. وكان قد اقترح أن وجود الجهاز التقويمي الثابت يثبط الصحة الفموية ويهيء لمناطق مثبتة للويحة السنية والفضلات الطعامية. لقد ذُكر الاستعمار الفموي العالي بالمبيضات الفطرية الممرضة لدى الأشخاص المعالجين بأجهزة التقويم المتحركة. كما عُزلت أيضاً أنواع المبيضات من اللويحة السنية والنخور والنبيت تحت اللثوي. هدفت هذه الدراسة إلى استقصاء المبيضات الفموية قبل المعالجات بالأجهزة التقويمية المتحركة والثابتة وخلالها. تألفت عينة الدراسة من 60 مريضاً، تراوحت أعمارهم بين 8-18 عاماً، من ضمنهم 30 مريضاً جرت معالجتهم بجهاز تقويمي ثابت و30 مريضاً عولجوا بأجهزة تقويمية متحركة، وكانوا يتمتعون بصحة فموية جيدة. أُخذت العينات باستخدام ماسحات قطنية معقمة عند بداية العلاج، وزُرعت على وسط سابورو- كلورامفينيكول وحُضنت بدرجة حرارة 27 C? لمدة 48 ساعة. وبعد أربعة أشهر جرى أخذ عينات أخرى بالأسلوب نفسه وزرعت على الأوساط ذاتها. أظهرت نتائجنا أن 23.3% من المرضى كانوا حملة المبيضات قبل تطبيق الجهاز التقويمي الثابت، وأصبحت النسبة 56.7% بعد تطبيق المعالجة بأربعة أشهر. وكانت النسبة 20% لدى مرضى مجموعة الأجهزة التقويمية المتحركة قبل المعالجة وأصبحت بعدها 40%. أشارت النتائج أن تطبيق الأجهزة التقويمية الثابتة والمتحركة يزيد من حملة المبيضات بعد المعالجة بأربعة أشهر. إلا أنه لم يكن هنالك فرق يُعتد به إحصائياً (P=0.827( في زيادة حملة المبيضات بين المجموعتين بعد المعالجة التقويمية.   Many factors, both intrinsic and extrinsic, have an effect on the composition, metabolic activity, and pathogenicity of microflora of the mouth. It has been reported that the presence of a fixed orthodontic appliance greatly inhibits oral hygiene and creates new retentive areas for plaque and debris. The high oral colonization by the fungal pathogen candida in individuals wearing removable appliances is well documented. Candida species have also been isolated from dental plaque and caries and subgingival flora. This study aimed to investigate oral candida before and during fixed and removable orthodontic treatments. Study samples consisted of 60 patients aged 8-18 years, including 30 using fixed orthodontic and 30 patients having removable orthodontic devices, they had good oral hygiene. samples were taken at the beginning of treatment with sterile cotton swabs. Swabs were cultured on sabouroud- chloramphenicol, then incubated at 27 °C for 48 hours. Four month later, another samples were collected using the same technique, then cultured on the same media. Our results showed that 23.3% of patients was candida carriers before fixed orthodontic appliances treatment, but they became 56.7% after four months of treatment. 20% of patients was candida carriers before removable orthodontic appliances treatment, and after four months 40% of patients was candida carriers. There is no statistically significant difference (P=0.827) of candida carriers increase after orthodontic treatment between tow study groups.   المقدمة Introduction  تمتلئ الحفرة الفموية بالعديد من المتعضيات الدقيقة التي تشكل بمجموعها النبيت المجهري للفم والتي تبقى بشكل طبيعي في حالة توازن واستقرار وتعايش مع المضيف إلى أن يحدث تبدل ما، بسبب أي من العوامل الداخلية أو الخارجية التي قد تؤثر على التركيب والنشاط الاستقلابي والإمراضية لهذا النبيت (H?gg et al. 2004). يعد تطبيق الأجهزة التقويمية، بنوعيها الثابت والمتحرك لتصحيح سوء الإطباق، من العوامل الهامة المساهمة في تبدل البيئة الفموية وبالتالي قد يمتلك تأثيراً فعالاً على تركيب ونشاط النبيت المجهري للفم (Atack et al. 1996). لقد وجد الباحثون أن كلاً من الحاصرات والأطواق والأسلاك والمطاط والإضافات التي تستخدم في المعالجة التقويمية بالأجهزة الثابتة تشكل عائقا يقلل قدرة المرضى على تنظيف الأسنان، فيصبح من الصعب الوصول إلى المناطق جميعها وتنظيفها، وبالتالي الحصول على صحة فموية جيدة، مما يؤدي إلى ازدياد تراكم اللويحة الجرثومية وتركيز االسكريات وارتفاع أعداد الجراثيم في كل مغ من اللويحة، حيث أنها تشكل مناطق تثبيت لبقايا الطعام واللويحة بدورها تزيد من تواجد الجراثيم والفطريات وحدوث الانتانات المختلفة (Baheti et al. 2014). بالإضافة إلى ذلك وعلى الرغم من سهولة التنظيف المرافقة لاستخدام الأجهزة المتحركة، مقارنة مع الأجهزة الثابتة، إلا أنه لوحظ وجود نسبة عالية من المبيضات البيض Candida Albicans لدى الأشخاص المعالجين بالأجهزة المتحركة (Sen et al. 1977) (Hodson 1972). ومن هنا كانت فكرة البحث في تحري فطريات المبيضات في الفم لدى المرضى المعالجين بالجهاز المتحرك والجهاز الثابت ومراقبة التبدلات الناتجة، بعد تركيب هذه الأجهزة، على نمو فطريات المبيضات في الفم.   هدف الدراسة Aim of Study كان الهدف استقصاء المبيضات الفموية الناجمة عن تطبيق الأجهزة التقويمية المتحركة، والثابتة المعدنية.   المواد والطرقMaterials and Methods   تصميم الدراسة: دراسة مناطرة سريرية. عينة الدراسة: شملت الدراسة 60 مريضاً، من المرضى المقبولين للمعالجة التقويمية في كلية طب الأسنان - قسم التقويم في جامعة دمشق. ولقد جرى حساب حجم العينة باستخدام برنامج G. Power 3.1.9.2 وقسمت إلى مجموعتين: المجموعة الأولى: تضمنت 30 مريضاً جرت معالجتهم بتطبيق جهاز تقويمي ثابت (حاصرات معدنية)، تراوحت أعمارهم بين 12–18 عاماً، متوسط أعمارهم 15.2 باانحراف معياري 1.8، وتمتع أفراد العينة بصحة فموية جيدة وانطبقت عليهم شروط جمع العينة، وكان توزيع المرضى في هذه المجموعة حسب الجنس كما هو مبين في الجدول 1 والشكل 1. المجموعة الثانية: تضمنت 30 مريضاً، تراوحت أعمارهم بين 8-12 عاماً، متوسط أعمارهم 10.3 عاماً مع انحراف معياري 1.49، تمت معالجتهم بجهاز تقويمي متحرك على واحد من الفكين على الأقل. وكان توزيعهم حسب الجنس كما هو مبين في الجدول 2 والشكل 2.   المعايير التي توفرت في مرضى عينة الدراسة: - أعمار المرضى تراوحت بين 8-18 عاماً. - المرضى جميعهم بصحة فموية جيدة (اعتماداً على مشعر اللويحة ومشعر النزف). ونعتمد في تقييم الصحة الفموية على: مشعر اللويحة السنيةSilness) Plaque Index (& Loe 1964 (L?e, 1967): الدرجة (0): عدم وجود أي تراكم للويحة السنية لدرجة (1): تراكم طفيف للويحة يكشف فقط عند تمرير المسبرعلى الحواف اللثوية الدرجة (2): تراكم اللويحة يرى بالعين المجردة الدرجة (3): تراكمات شديدة المشعر اللثوي (GI) L?e &) Gingival index (Silness 1964: تُقسم اللثة حول السن إلى أربع مناطق: الحليمة الدهليزية الوحشية، الدهليزية الانسية واللسانية الوحشية واللسانية الانسية. تعطى لكل واحدة درجة حسب المعيار التالي: (1): لثة طبيعية. (2): التهاب خفيف، احمرار بسيط, وذمة خفيفة، لا يوجد نزف. (3): التهاب متوسط الشدة، احمرار، وذمة ،نزف لدى السبر. (4): التهاب شديد، احمرار ووذمة شديدة، تقرحات، استعداد للنزف العفوي. وتحسب درجة الالتهاب لكل سن بجمع درجات المناطق الأربعة ثم نقسمها على 4 وتحسب درجة الالتهاب للشخص الواحد بجمع درجات الأسنان وتقسيمها على عدد الأسنان المفحوصة. - عدم وجود تعويضات ثابتة. - ليس لديهم اضطرابات مناعية ولا يعانون من أي أمراض عامة (مثل الداء السكري أو البدانة، أو الربو المعالج بالكورتيزون). - عدم استخدام أي نوع من المضادات الحيوية أو المضادات الفطرية أو مضادات الالتهاب السترويدية قبل أخذ العينة (المسحة) بأسبوع على الأقل. - ألا يكون المرضى من المدخنين. - عدم وجود أمراض ورمية، أو مسببة لضعف المناعة لدى المرضى.   طرق الدراسة Study methods   جرى استقبال المرضى المراجعين لقسم التقويم، كلية طب الأسنان، جامعة دمشق، وأُجري فحص سريري ووظيفي بحسب استمارة الفحص المعتمدة في قسم تقويم الأسنان والفكين، كما أُخذت الطبعات لعمل الأمثلة الجبسية وأُخذت الصور الفوتوغرافية اللازمة للمرضى، وطلب منهم إحضار صورة شعاعية بانورامية للفكين، وصورة شعاعية سيفالومترية جانبية وذلك قبل البدء بالمعالجة، وبناء على هذه المعطيات جرى تحديد خطة العلاج المناسبة. جرى شرح أهمية البحث للمشاركين في الدراسة وتوعيتهم وتعليمهم طرق العناية بالصحة الفموية. وبالنسبة للأطفال جرى التأكيد على مراقبة الصحة الفموية من قبل الأهل خلال المعالجة التقويمية (لكلا مجموعتي الدراسة) ومراقبتهم لمدة شهر وطلب منهم استخدام معجون الأسنان (Signal 2) والفرشاة من نوع (Oral B) لتوحيد وسائل العناية الفموية وتقييم الصحة الفموية، من خلال مشعر اللويحة السنية ومشعر التهاب اللثة. وبعد التأكد من الصحة الفموية جرى انتقاء المرضى المشاركين وتعبئة الاستمارة الخاصة بالبحث، وحُدد موعد لتركيب الجهاز التقويمي وأُخذت العينات الخاصة في المرحلة الأولى في جلسة تركيب الجهاز التقويمي، وبعد أربعة أشهر من تطبيق الجهاز التقويمي جرى أخذ عينات المرحلة الثانية. كانت الحاصرات المعدنية من نوع Dentsply، مادة الإلصاق 3M لمجموعة الأجهزة الثابتة مع استخدام أسلاك رصف وتسوية Niti من ((Jiscope وأسلاك ربط فولاذية. أما بالنسبة للأجهزة المتحركة فكانت مصنوعة من الأساس الراتنجي نفسه ، وفي المعمل السني نفسه. وتمت مراحل العمل على الشكل التالي: مرحلة أخذ العينات: أخذت العينات في المرة الأولى باستخدام ماسحات قطنية عقيمة قبل تطبيق الجهاز التقويمي في فم المريض، وكانت المسحة من السطح الدهليزي للضاحك الثاني العلوي أو الرحى الثانية المؤقتة قرب الحافة الحرة للثة الحفافية. جرت إعادة المسحة بعد أربعة أشهر من تطبيق الجهاز التقويمي في كلا مجموعتي البحث، بهدف تحديد التبدلات الناجمة عن تطبيق الأجهزة التقويمية بنوعيها الثابتة والمتحركة. زرع العينات المأخوذة: بعد أخذ العينات جرت الدراسة المخبرية في قسم الأحياء الدقيقة – كلية الطب البشري – جامعة دمشق. ولقد أجري الزرع على وسط سابورو- كلورامفينيكول (شركة Biomerieux)، ووضعت أوساط الزرع في الحاضنة بدرجة حرارة 27C? ولمدة 48 ساعة، وفي حال ظهور نمو فطري تبدو المستعمرات بيضاء مسطحة أو مقببة يزداد سطحها مع الوقت. ولدراسة المواصفات الشكلية للمستعمرات أجري الفحص المباشر تحت المجهر، بعد تجهيز معلق فطري من خلال أخذ مستعمرة فطرية ومزجها مع كمية من المصل الفيزيولوجي. وبعد التلوين بملون غرام ظهرت الخمائر الفطرية بالفحص المباشر بشكل خلايا معزولة عن بعضها، تقيس 2-4 ميكرون، بيضوية الشكل وترافقت أحيانا مع خيوط فطرية مختلفة الأطوال.   النتائج Results  . نتائج المجموعة الأولى نسب تواجد فطريات المبيضات لدى مرضى مجموعة التقويم الثابت: لاحظنا من خلال النتائج التي حصلنا عليها أن هنالك زيادة في نسبة الأشخاص الذين ظهرت لديهم المبيضات من 23.3% قبل المعالجة بالجهاز التقويمي الثابت إلى 56.7% بعد أربعة أشهر من المعالجة؛ أي أن هنالك 10 حالات ظهرت المبيضات لديهم بعد المعالجة بأربعة أشهر ولم تكن لديهم قبل تطبيق الجهاز. وللتأكد ما إذا كانت هذه الزيادة في العدد معتداً بها إحصائياً اختبرنا البيانات بوساطة اختبار ويلكوكسن وباستخدام الفروض الإحصائية، فكانت قيمة P > 0.05. وذلك يعني ترافق تطبيق الأجهزة التقويمية الثابتة بعد أربعة أشهر من المعالجة مع زيادة في حالات المبيضات الفموية، فهذه الزيادة يُعتد بها إحصائياً. ويبين الجدول 3 نسب الزيادة في المبيضات التي وجدناها في حال تطبيق الأجهزة التقويمية الثابتة. 2. نتائج المجموعة الثانية ازدادت نسبة الحالات في المنطقة الدهليزية من 20% إلى 40% بعد أربعة أشهر من المعالجة، فلقد ظهرت المبيضات لدى 6 حالات بعد تطبيق الجهاز المتحرك، ولم تكن موجودة قبل تطبيقه (الجدول 4). ولإيجاد ما إذا كانت هذه الزيادة في الأعداد معتداً بها إحصائياً، طبقنا اختبار ويلكوكسن وباستخدام الفروض الإحصائية لتحليل البيانات، فكانت قيمة P > 0.05. وكانت النتيجة ترافق المعالجة بالأجهزة التقويمية المتحركة مع زيادة المبيضات وبشكل معتدٍ به إحصائياً. 3. دراسة العلاقة بين زيادة حالات المبيضات ونوع الأجهزة التقويمية (المتحركة أم الثابتة). لمعرفة أي نوع من الأجهزة التقويمية (المتحركة أم الثابتة) يسبب زيادة أكبر ويُعتد بها إحصائياً في عدد حالات الإصابة بالمبيضات، جرى اختبار البيانات باستخدام الفرضيات الإحصائية، وكانت قيمة P= 0.827. وبالتالي لا يوجد فرق ذو دلالة إحصائية في زيادة حالات المبيضات في الفم بين مجموعتي الأجهزة التقويمية الثابتة والأجهزة التقويمية المتحركة.   المناقشة Discussion  مناقشة نتائج المجموعة الأولى )مجموعة مرضى الأجهزة التقويمية الثابتة(: - مناقشة نتائج المرحلة الأولى لدى مرضى المجموعة الأولى: نسبة تواجد المبيضات في الفم لدى المرضى قبل تطبيق الجهاز التقويمي الثابت هي 23.3% في دراستنا، وتعد هذه النسبة متقاربة مع الحد الأدنى لنسبة تواجد المبيضات في المجتمع والتي تتراوح من 24 إلى 40%. ويعود ذلك إلى انتقاء المرضى بصحة فموية جيدة وذلك حسب شروط هذه الدراسة. وبالمقارنة مع الدراسات السابقة نجد أن النسبة في دراسة Hibino et al., 2009التي أجريت في جامعة هونكونغ في الصين كانت 31%. بينما كانت في دراسة Zheng et al., 2014 والتي أجريت في الصين وجود المبيضات بنسبة 14% ولقد كان حجم العينة 50 مريضاً تراوحت أعمارهم بين 10 و18 عاماً. وإن هذا التباين في نسب تواجد المبيضات الفموية قبل تطبيق الجهاز مرتبط بشروط جمع العينة، من حيث العناية الفموية، والطرق البحثية المستخدمة لكن يبقى هذا التباين مقبولاً. - مناقشة نتائج المرحلة الثانية لدى مرضى المجموعة الأولى: بعد تطبيق الجهاز التقويمي الثابت بأربعة أشهر حدثت زيادة ملحوظة في نسبة تواجد المبيضات. فلقد أصبحت نسبة تواجد المبيضات 56% في المنطقة الدهليزية، وهذه الزيادة يُعتد بها إحصائياً. واتفقنا في هذه النتيجة: مع دراسة Zheng et al., 2014، حيث تزايدت نسبة تواجد المبيضات من 14 إلى 30%، أي الضعف بعد ثلاثة أشهر من المعالجة وهذه النتيجة متقاربة مع نتيجة دراستنا، فلقد تضاعفت لدينا نسبة تواجد المبيضات بعد تطبيق الجهاز التقويمي. أما في دراسة Hibino et al. 2009 فتزايد تواجد المبيضات من 32% حتى 51%. وفي دراسة Hekmat & Sahar 2010 في العراق تبين أن هنالك زيادة في تواجد المبيضات بعد تطبيق الجهاز التقويمي الثابت وأوصت الدراسة بضرورة المعالجة بالمضادات الفطرية أحياناً. لكن في دراسة H?gg et al., 2004، والتي أجريت في الصين لم تحدث زيادة يُعتد بها إحصائياً في نسبة تواجد المبيضات قبل تطبيق الجهاز التقويمي الثابت وبعد المعالجة بثلاثة أشهر، فقد كانت نسبة تواجد المبيضات 16.6% وأصبحت 27%. أثبتت دراسة Khanpayeh et al., 2014 التي أجريت في إيران حدوث زيادة ملموسة في نسبة تواجد المبيضات لدى المرضى بعد المعالجة بالجهاز التقويمي الثابت مدة ستة أشهر، حيث وصلت النسبة إلى 95% من المرضى الذين وجدت لديهم المبيضات، لكن لم تذكر الدراسة نسبة تواجد المبيضات عند بداية المعالجة بالجهاز التقويمي. مناقشة نتائج المجموعة الثانية: (مجموعة مرضى الأجهزة التقويمية المتحركة): - مناقشة النتائج في المرحلة الأولى: عند بدء المعالجة بالجهاز التقويمي المتحرك، كانت نسبة تواجد المبيضات في المنطقة الدهليزية 20%، عند بدء المعالجة بالجهاز التقويمي. وهذه النسبة متقاربة مع نسبة تواجد المبيضات لدى الناس في المجتمع، لكنها تبقى أخفض قليلاً بسبب معايير انتقاء المرضى من ناحية الصحة الفموية الجيدة، والفئة العمرية. فلقد اتفقنا مع دراسة Hibino et al., 2009 بالنسبة للمرضى المعالجين بالأجهزة المتحركة، حيث كان حجم العينة 33 مريضاً وكانت نسبة الحملة للمبيضات الفموية قبل المعالجة 39%؛ أما في دراسة Mahmoudabadi et al., 2002، في جامعة مانشستر، والتي درست تأثير الأجهزة التقويمية المتحركة على النبيت المجهري للفم، فكان تواجد فطريات المبيضات بنسبة 32.3% لدى مجموعة الشاهد، المكونة من 34 مريضاً، ومن هنا نجد تقارباً في نسب تواجد المبيضات الفموية لدى مرضى المجموعة الثانية مع الدراسات السابقة. - مناقشة النتائج في المرحلة الثانية (بعد تطبيق الجهاز التقويمي المتحرك بأربعة أشهر): حدثت زيادة ملحوظة في نسبة تواجد المبيضات لدى المرضى فلقد أصبحت النسبة 40% في المنطقة الدهليزية، ونلاحظ هنا أن نسبة تواجد المبيضات قد تضاعفت بالمقارنة مع النتائج قبل المعالجة بالجهاز التقويمي، حيث تشكل الأجهزة التقويمية المتحركة سطح تماس مع قبة الحنك قليل اللعاب، بالإضافة إلى أنها تساعد على تراكم البقايا الطعامية وتخمر السكريات في الفم، مما يبدل البيئة الفموية ويساعد على نشاط المبيضات الفموية. ومن خلال الدراسة الإحصائية تبين أنه توجد فروق معتد بها بين أعداد حالات وجود المبيضات قبل المعالجة بالجهاز التقويمي المتحرك وبعدها؛ فاتفقنا مع دراسة Hibino et al., 2009 حيث كان حجم عينة الدراسة 33 مريضاً. ونسبة تواجد المبيضات قبل تطبيق الجهاز 39% وأصبحت بعد تطبيق الجهاز بتسعة أشهر 79%. أما في دراسة Mahmoudabadi et al., 2002 فكانت نسبة تواجد المبيضات قبل المعالجة 32.3% وأصبحت 76.5% بعد 8 أشهر من المعالجة التقويمية بالأجهزة المتحركة. مناقشة نتائج دراسة العلاقة بين زيادة حالات المبيضات ونوع الأجهزة التقويمية المتحركة أم الثابتة: تبين لدينا من الدراسة الإحصائية أن كلا نوعي الأجهزة التقويمية تسبب زيادة في نسبة تواجد المبيضات، بعد تطبيق الجهاز التقويمي بأربعة أشهر. لكن عند إجراء الدراسة الإحصائية لمعرفة أي نوع من الأجهزة يسبب نمواً فطرياً أعلى، كانت قيمة P= 0.827، أي أنه لا يوجد فرق يعتد به إحصائياً في زيادة حالات المبيضات لدى مجموعة المرضى الذين استخدموا جهازاً تقويمياً ثابتاً ومجموعة المرضى الذين استخدموا جهازاً تقويمياً متحركاً بعد المعالجة التقويمية بمدة أربعة أشهر.   الاستنتاجات Conclusion  تحدث الأجهزة التقويمية الثابتة والمتحركة زيادة في نسبة تواجد المبيضات ضمن التجويف الفموي بعد أربعة أشهر من المعالجة. لا يوجد فرق في ظهور المبيضات بين مرضى مجموعتي الأجهزة التقويمية الثابتة والمتحركة بعد تطبيقها، إذ أن كلايهما يسبب زيادة في تواجد المبيضات في الفم. التوصيات ضرورة العناية الفموية الجيدة لدى مرضى الأجهزة التقويمية الثابتة، وخاصة أن المعالجات التقويمية طويلة الأمد، حيث تلعب العناية الفموية الجيدة دوراً في نجاح المعالجة التقويمية. ضرورة العناية بنظافة الأجهزة التقويمية المتحركة.   المراجع References  1. Atack N.E; Sandy J.R. & Addy M. Periodontal and microbiological changes associated with the placement of orthodontic appliances. Journal of periodontology, 67(2), 78-85, 1996. 2. Baheti M.J; Toshniwal N.G. & Bagrecha S.D. Oral Health in Orthodontic treatment: Preventive and Innovative approach. Journal of Dentofacial Sciences, 3(3), 39-46, 2014. 3. Bilge Hakan ?en, Safavi K.E. & Sp?ngberg, L.S.W. Colonization of Candida albicans on cleaned human dental hard tissues. Archives of Oral Biology, 42(7), 513-520, 1997. 4. H?gg U. et al. The effect of fixed orthodontic appliances on the oral carriage of Candida species and Enterobacteriaceae. European Journal of Orthodontics, 26(6), pp.623-629, 2004. 5. Hekmat Z. & Sahar A.S.O.A. A Microbiological Study On Patients With Fixed Orthodontic Appliance In Ramadi City. J. of university of anbar for pure science, 4(1), 24-27. 2010. 6. Hibino K. et al. The effects of orthodontic appliances on Candida in the human mouth. International Journal of Paediatric Dentistry, 19(5), 301-308, 2009. 7. Hodson JJ. C.G. The incidence of Candida albicans in the plaques of teeth of children. Dent Pract Dent Rec; 22(8), 296-301, 1972. 8. Khanpayeh E; Jafari A.A. & Tabatabaei Z. Comparison of salivary Candida profile in patients with fixed and removable orthodontic appliances therapy. Iranian Journal of Microbiology, 6(4), 263-268, 2014. 9. L?e H. The gingival index, the plaque index and the retention index systems. Journal of periodontology, 38 (6 Part II), 610-616, 1967. 10. Mahmoudabadi Ali Z. Drucker David B. Mandall Nicky, O’Brien Kevin, Johnson Elizabeth M. and Theaker E.D. The oral yeast flora: effect of upper removable orthodontic appliances. J. Microbial ecology in health and disease,14(3),149-152, 2002. 11. Silness J. and L?e H. Periodontal disease in pregnancy II. Correlation between oral hygiene and periodontal condition. J. Acta odontologica scandinavica, 22(1), 121-135, 1964. 12. Zheng Y; Li Z. and He X. Influence of fixed orthodontic appliances on the change in oral Candida strains among adolescents. Journal of Dental Sciences, 11(1), 17-22, 2014.     المجلد 8 , العدد 3-4 , ربيع الثاني 1438 - كانون الثاني (يناير) 2017 SCLA