بحث في أعداد المجلة
الجملة  
المؤلف   
 

المجلد 8 , العدد 5 , ربيع الآخر 1439 - كانون الثاني (يناير) 2018
 
دراسة مستويات بعض السيتوكينات والإريثروبويَتين المرافقة لفقر الدم لدى المصابين بأدواء الغراء
Study levels of some cytokines and erythropoietin associated with anemia in patients of collagen`s diseases
د. محمد راضي عدي1، أ. د. حسان لايقة2، أ. د. خليل القوتلي1
1Adi M.R; 2Layka H. and 1Al Kouwatly Kh.
1كلية الصيدلة، 2كلية الطب البشري، جامعة دمشق، سورية
1Faculty of Pharmacy, 2Faculty of Medicine, Damascus University, Syria
الملخص Abstract
يعاني مرضى أدواء الغراء من فقر دم مزمن مرافق. لذلك كان الهدف من هذه الدراسة تسليط الضوء على مستويات الإريثروبويَتين Erythropoietin(EPO) والسيتوكينات L-1? وIL-6 لدى مرضى أدواء الغراء، واستقصاء دورها في فقر الدم المرافق.
شملت الدراسة 88 فرداً: 24 مريض الْتِهابُ المَفاصِلِ الرُّوماتويديّ (RA)، و37 مريض ذئبة حمامية جهازية (SLE)، و27 من الشواهد الأصحاء.
قيس كل من IL-1? وIL-6 وEPO بطريقة مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA) وقيس الهيموغلوبين بإجراء تعداد دموي شامل (CBC) آلياً.
كانت مستويات كل من IL-1? وIL-6 وEPO مرتفعة بشكل يُعتد به لدى مجموعتي أدواء الغراء (RA وSLE) عنها لدى المجموعة الشاهدة، كما لاحظنا أيضاً ارتفاعاً يُعتد به في الـ IL-6 لدى مرضى RA عنه لدى مرضى SLE. لوحظ انخفاض يُعتد به في قيم الهيموغلوبين لدى مجموعتي أدواء الغراء عنه لدى مجموعة الشاهد مع ارتباط عكسي بارتفاع EPO.
عند تقسيم مجموعتي أدواء الغراء إلى مرضى أدواء الغراء المصابين بفقر الدم، والمرضى غير المصابين بفقر دم، بهدف متابعة ودراسة المتثابتات ذات الصلة بفقر الدم، لم يكن الفارق معتداً به إحصائياً لكل من IL-6 وIL-1?. ولوحظ الاعتداد الإحصائي لمستويات EPO بين مجموعتي المرضى المصابين بأدواء الغراء مع فقر دم وأولئك الذين ليس لديهم فقر دم. حيث كانت مستويات EPO أعلى لدى المصابين بفقر الدم منها لدى المجموعة الأخرى.
وكاستنتاج فإن مستويات IL-1? وIL-6 وEPO أعلى لدى مرضى أدواء الغراء، وتكون مستويات IL-6 أعلى بشكل يُعتد به لدى مرضى RA. ولم يكن هنالك فارق يُعتد في قيم IL-1? وIL-6 بين مرضى أدواء الغراء المصابين بفقر الدم وغير المصابين بفقر الدم، في حين وجدنا زيادة ملحوظة في قيم EPO لدى مرضى أدواء الغراء المصابين بفقر دم.
 
Patients of collagen's diseases suffer from associated chronic anemia. So the objective of this study was to highlight the levels of Erythropoietin (EPO), L-1? and IL-6 cytokines in patients of collagen's diseases, and to investigate their role in associated anemia.
The study included 88 individuals: 24 Rheumatoid Arthritis (RA) patients, 37 Systemic Lupus Erythematosus (SLE) patients, and 27 healthy controls.
IL-1?, IL-6, and EPO were measured by Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay (ELISA) and the hemoglobin were measured by performing Complete Blood Count CBC.
The levels of IL-1?, IL-6, and EPO in SLE and RA groups were significantly higher than those of the control group. We also observed a significant increase in IL-6 at RA patients higher than those in SLE patients.
A statistically significant decrease in the hemoglobin values of the two collagen's diseases groups as compared to control group was observed with inverse relation to EPO elevation.
When the two groups of collagen diseases were divided into patients with anemia and others without anemia, in order to follow up and study the relevant parameters in anemia, the difference was not statistically significant for IL-6 and IL-1?. Statistical significance of EPO levels was observed between the two groups of patients with collagen diseases with anemia and those with non-anemic disease. EPO levels in patients with anemia were higher than in the other group.
As a conclusion, IL-1?, IL-6, and EPO are significantly higher in patients of collagen's diseases, and IL-6 in RA patients is significantly higher. There was no significant difference in IL-1? and IL-6 values among patients with anemic and non-anemic collagen diseases, while we found a marked increase in EPO values in collagen's diseases patients with anemia.  
المقدمة Introduction 
تندرج أدواء الغراء أو أمراض الكولاجين ضمن أمراض النسج الضامة Connective tissue diseases وأمراض المناعة الذاتية Autoimmune Diseases. وهي مجموعة من الأمراض ذات أعراض سريرية متشابهة والتي تتميز بإصابة النسج الضامة، وكمثال عليها: الذئبة الحمامية الجهازية (SLE) Systemic Lupus Erythematosus، والتهاب المفاصل الروماتويدي Rheumatoid Arthritis (RA)، والتهاب المفاصل الشبابي، والتصلب المتعدد.
تم اختيار مجموعتين من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي RA والذئبة الحمامية الجهازية SLE لذا سنوجز عن هذين المرضين من بين أدواء الغراء وعن دور السيتوكينات في الآلية الإمراضية.
التهاب المفاصل الروماتويدي RA: هو مرض التهابي مزمن يتميز بالتهاب مزمن في الغشاء الزليلي للمفاصل الذي يقود إلى تدمير متدرج في البنى المفصلية والمجاورة للمفصل، مما يسبب إمراضية عالية وعجزاً شديداً (25)، والذي يجري تشخيصه وفق المعايير المحدّثة عام 2010 للزمالة الأمريكية لأمراض الروماتيزم/ الاتحاد الأوروبي ضد الروماتيزم (5)، التي وبإيجاز تعتمد على أعراض سريرية تتضمن: التهاب مفاصل حسب عدد المفاصل المصابة وفترة استمرار الأعراض وفحوص مخبرية، منها العامل الروماتويدي RF وAnti-CCP لتشخيص المرض وواصمات الطور الحاد: حيث ترتفع سرعة ترسب الكريات الحمراء ESR، ويزداد عيار البروتين الارتكاسي (CRP) C C Reactive Protein، وتزداد محاصيل تدرّك المتممة، وغالباً ما يظهر فقر دم سوي الصباغ سوي الكريات وأحياناً يكون فقر الدم انحلالياً مكتسباً، تزداد الكريات البيض والصفيحات أثناء الهجمات (3).
الذئبة الحمامية الجهازية (SLE): مرض مناعي ذاتي تصاب فيه عدة أجهزة، وهو مرض مزمن لا يمكن التنبؤ بسيره، له طيف واسع من الأعراض تتراوح بين الخفيفة والشديدة، ينتهي بالموت إن لم يعالج وقد يهجع لسنوات عفوياً أو بالأدوية، يوجد فقر دم لدى حوالي 75% من المرضى، ويعزى ذلك إلى عوز الحديد وانحلال الدم والقصور الكلوي والالتهاب. ويبقى السبب الأكثر شيوعاً لفقر الدم في سياق الـ SLE هو كبح اصطناع الكريات الحمراء الناجم عن الالتهاب المزمن (فقر الدم المرافق للأمراض المزمنة "ACD" Anemia of Chronic Diseases) و/ أو القصور الكلوي (1).
جرى قبول موجودات أو أعراض الذئبة الحمامية الجهازية التي وضعتها الجمعية الأمريكية للروماتيزم عام 1982 والتي نقحت عام 1997 والمذكورة أيضاً في المراجع الحديثة (1)، وهي ظهور طفح جلدي فراشي مميز قرصي على الوجنتين، وتقرحات فموية، وحساسية ضيائية، والتهاب الجنب، أو التهاب شغاف القلب، واضطرابات كلوية عصبية، ودموية، ومناعية، وإيجابية أضداد النوى (ANA) Anti-Nuclear Antibody.
من المتفق عليه بالنسبة للذئبة الحمامية الجهازية SLE بأنّ اللمفاويات التائية المفعّلة ذاتياً autoreactive T cells تُفعِّل اللمفاويات البائية B والتي بدورها تتحفّز فتتكاثر وتنتج الأضداد ذاتية بتأثير المستويات المرتفعة من السيتوكينات الالتهابية pro-inflammatory cytokines التي تشمل: عامل النخر الورمي ? (TNF-?)، والانترلوكين 1 (IL-1?)، والانترلوكين 6 (IL-6)، والانترلوكين 10 (IL-10)، والإنترفيرون غاما (INF-?)، وتكون واضحة لدى مرضى الذئبة الحمامية الجهازية SLE (16).
السيتوكينات هي عبارة عن عديدات ببتيد تنتج من قبل خلايا المناعة الخلقية وخلايا المناعة التلاؤمية كاستجابة للعوامل الممرضة الدقيقة والمستضدات الأخرى وهي تتواسط وتنظم الاستجابات الالتهابية والمناعية (4). إن الوظيفة الرئيسة للـ IL-1 هي دوره كوسيط في الاستجابة الالتهابية للثوي تجاه الأخماج والمحرضات الالتهابية الأخرى، حيث يقوم مع TNF بوظائف في المناعة الخلقية والالتهاب. المصدر الرئيسي للـ IL-1 هو البلاعم وحيدات النوى المُفعلة، حيث يُحرّض إنتاجه بوساطة المنتجات الجرثومية مثل LPS والسيتوكينات الأخرى مثل TNF، كما يمكن إنتاج IL-1 كذلك من عدد من الخلايا الأخرى كالعدلات والخلايا الظهارية والخلايا البطانية. يوجد شكلان من IL-1 هما IL-1? وIL-1? وكلاهما يُرمزان بجينات موجودة على الصبغي 2 (2) ويشكل IL-1? الجزء الأعظم من IL-1 الموجود في الدوران (4) وهو يقوم بدور وسيط في الالتهاب الموضعي ويمتلك IL-1 جهازياً القدرة على التسبب بالحمى وتحريض اصطناع بروتينات الطور الحاد من قبل الكبد وإطلاق الهزال الاستقلابي (الدنف) (4)، تكون التراكيز البلازمية للـ IL-1? لدى الأسوياء عادة تحت المستوى القابل للكشف، باستثناء النساء في طور الإباضة أو بعد إجراء التمارين، في حين يكون قابلاً للكشف لدى مرضى الإنتانات والتهاب المفاصل الروماتويدي، وفي حالات رفض الأعضاء المغروسة (20). يثبط IL-1 بالمشاركة مع TNF-? بشكل مباشر التعبير عن EPO في المختبر، كما أنها تخرب الخلايا المنتجة لـ EPO (31)، كما يساهم IL-1 مع عدة سيتوكينات مثل TNF-? وTGF-? في الاستجابة الكليلة للإريثروبويَتين (21)، والذي يسبب فقر دم (12، 21).
يقوم IL-6 بأدوار مختلفة في كل من المناعة الخلقية والمناعة المكتسبة، حيث يصطنع IL-6 من قبل البلاعم وحيدة النوى والخلايا البطانية الوعائية والأرومات الليفية وعدد من الخلايا الأخرى كاستجابة للجراثيم أو لتأثير سيتوكينات أخرى، لاسيما IL-1 وTNF-? (4). ويملك IL-6 عدداً من الوظائف المختلفة، ففي المناعة الخلقية يقوم IL-6 بتحفيز اصطناع بروتينات الطور الحاد من قبل الخلايا الكبدية ويحفز IL-6 كذلك توليد العدلات وتحريض نمو اللمفاويات البائية التي تتمايز إلى خلايا منتجة للأضداد الخلايا المصورية (28)، كما قد يلعب دوراً مباشراً في توّسط الأذى النسيجي (27).
يفعِّل IL-1? إنتاج الانترلوكين 6 (IL-6) (12، 28) وهنالك ترافق بين IL-6 والذئبة الحمامية الجهازية SLE، حيث يملك مرضى الذئبة مستويات مرتفعة من: IL-6 المصلي ويتناسب ذلك مع فاعلية المرض، أو مستويات anti-DNA لدى البعض، كما أنّ تثبيط IL-6 كان قد حسَّنَ من الذئبة في النماذج المختبرة للـ SLE جميعها. وفي الخلاصة يملك IL-6 دوراً مهماً في الإبقاء على حلقة الالتهاب الذاتي في الذئبة الحمامية الجهازية (27).
يحدث في RA ارتشاح شديد للخلايا الالتهابية ضمن الغشاء الزليلي، حيث تفرز كل من: البلاعم والخلايا الزليلية المشابهة للأرومة الليفية السيتوكينات الالتهابية مثل: عامل النخر الورمي TNF? وIL-1? وIL-6 و تساهم جميعها في تدمير الغضروف والعظام (17، 22). ويعد IL-1 وسيطاً هاماً في الاستجابات المناعية والالتهاب والتخرّب النسيجي في التهاب المفاصل الروماتويدي RA، حيث يعتمد التآكل الغضروفي على وجود IL-1? والذي تزيد شدته بوجود المعقدات المناعية (7). وأصبح من المسَّلَم به الآن أنّ كلاً من TNF وIL-1? هما السيتوكينان المهيمنان على عملية التهاب المفاصل المزمن والتبدلات التآكلية المرافقة في الغضروف والعظام؛ إنّ IL-1? فعّال بشكل أكبر من TNF في تحرّيض تخرّب الغضروف في الأحياء in vivo، حيث كانت كميات قليلة جدّاً من IL-1? كافية لتثبيط تصنّيع البروتيوغليكان proteoglycan، بينما تطَّلب ذلك جرعة 100-1000 ضعف من TNF لإحداث هذا التأثير (29)، بالإضافة إلى كونهما محرِّضان رئيسيان لتصنُّع IL-6 (11). على الرغم من وجود IL-6 بتراكيز عالية في السائل الزليلي إلا أنَّ تأثيره ضئيل في تخرّيب العظم والغضروف، ولكن يبدو أنّ تأثيره يكون أكبر على المستوى الجهازي، حيث يملك تأثيراً رئيساً في تحريض التصنيع الكبدي لبروتينات الطور الحاد (15)، وهنالك أدلة متزايدة حول كون IL-6 أحد السيتوكينات التي تسبب فقر الدم في المرض المزمن (24).
ينتج الإريثروبويَتين بشكل رئيسي من الكلى، يحرض هذا الهرمون الغليكوبروتيني الذي يبلغ وزنه الجزيئي 46 ك. د عملية تولد الكريات الحمر، ويجري بشكل مستمر ضبط كتلة الخلايا الحمر في الجسم بحيث تبقى في الحجم المثالي لوظيفتها كحامل للأكسجين، وذلك من خلال رسائل تُنقل إلى نقي العظم من حاسات الأكسجين Oxygen Sensors الموجودة في الكلى، حيث يؤدي نقص تأكسج النسج Tissue Hypoxia إلى ارتفاع مفاجئ في إنتاج EPO، مؤدياً بالنتيجة إلى زيادة عدد الكريات الحمراء عن طريق تصنيع البروتينات الخاصة بهذه الخلايا (28).
يعرف فقر الدم على أنه نقص في الحجم الكلي للدم أو كتلة الكريات الحمراء والذي يُعبّر عنه من خلال النقص في واحد أو أكثر من المقاييس الرئيسة الثلاث لكريات الدم الحمراء: تركيز الهيموغلوبين، أو الرسابة، أو تعداد الكريات الحمراء وذلك إلى أقل من الحد الأدنى لـ 95% من القيم المرجعية الموافقة للعمر، الجنس، والموقع الجغرافي. وفقر الدم هو عبارة عن علامة سريرية وليس واصماً تشخيصياً (9). ويشك بوجود فقر دم عندما يكون الهيموغلوبين أقل من 13.5 غ/ دل لدى الرجال، وأقل من 11.5 غ/ دل لدى النساء (10). ويعد فقر الدم من الأعراض الهامة المرافقة لأدواء الغراء بشكل عام كما ذكرنا سابقاً.  
المواد والطرق 
- مجموعات الدراسة: جرت الدراسة على 88 شخصاً وزعوا ضمن المجموعات التالية:
- مجموعة الأصحاء
ضمت 27 متطوعاً (22 ذكراً و 5 إناث) من الأصحاء ظاهرياً ومخبرياً تراوحت أعمارهم بين 18- 60 عاماً، لا سكريين وغير مصابين بإنتانات، أو أية أمراض أخرى بالإضافة إلى عدم تناولهم لأية أدوية. ومن الناحية المخبرية يتمتعون بقيم ضمن المجالات المرجعية للتعداد العام للعناصر الدموية CBC، وقيم هيموغلوبين تتراوح بين 14- 16 غ/ دل للذكور و 13.2- 14.1 غ/ دل للإناث. وكانت قيم البروتين المتفاعل C (CRP) لديهم جميعاً 5 مغ/ ل فما دون.
- مجموعة مرضى الذئبة الحمامية الجهازية
ضمت 37 مريضاً مشخصاً سريرياً وفق المعايير التشخيصية الخاصّة بالمرض، ومخبرياً (الأضداد الذاتية إيجابية لديهم ANA+) من مراجعي مستشفى الأسد الجامعي بدمشق، عدد الذكور 7 وعدد الإناث 30، تراوحت أعمارهم بين 13–56 عاماً، المرض مشخص لدى أغلبهم منذ فترة لا تقل عن ستة أشهر.
- مجموعة مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي
شملت 24 من المرضى المشخصين سريرياً وفق معايير 1987 والمحدّثة بعام 2010، ومخبرياً (العامل الروماتويدي RF إيجابي) من مراجعي مستشفى الأسد الجامعي بدمشق، استمرت الشكوى وارتفاع عيار الواصمات لديهم أكثر من 3 أشهر، عدد الذكور 9 وعدد الإناث 15، وتراوحت أعمارهم بين 14–70 عاماً.
- الاعتيان
جرى جمع 4 مل من الدم في أنبوب حاوٍ على EDTA بهدف إجراء تعداد كامل للدم وقياس الهيموغلوبين بشكل خاص، وجُمع 10 مل من الدم في أنبوبين جافين تم تنبيذهما بسرعة 3000 دورة/ دقيقة وجرى توزيع المصل الناتج على خمسة أنابيب إيبندورف حفظت بدرجة حرارة -80°C إلى حين إجراء مقايسات الواصمات المدروسة.
- مقايسة الاريتروبويئتين
جرت المقايسة باستخدام طريقة مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم (ELISA) باستخدام عتيدة لشركة DRG الألمانية، بمبدأ الشَطِيْرِيٌّة Sandwich على طور صلب والمعتمدة على ارتباط نوعين من الأضداد الفأرية المنشأ الوحيدة النسيلة بموقعين مميزين من جزيئة الـ EPO الفعالة حيوياً.
- مقايسة IL-1? ومقايسة IL-6
جرت مقايسة بطريقة ELISA باستخدام عتائد لشركة Assay pro الأمريكية. ويعتمد مبدأ هذه المقايسة على التقدير الكمي للحليلة (IL-1?، IL-6) باستخدام التقنية المناعية الإنزيمية الشَطِيْرِيٌّة sandwich.
- مقايسة الهيموغلوبين
جرت المقايسة باستخدام عينات دم، مأخزذة على مانع التخثر EDTA، على جهاز CELL-DYN3700 لشركة Abbott Diagnostics، الذي يعطي تعداداً دموياً كاملاً (CBC) ويعتمد هذا الجهاز على مقياس الجريان الخلوي Flow Cytometry.

- الدراسة الإحصائية
أُجريت الدراسة الإحصائية باستخدام برنامجي Excel وSPSS وفقاً للأسس التالية:
- جرى التعبير عن مختلف القيم بحساب المتوسط الحسابي والانحراف المعياري.
- اعتمد اختبار ستيودنت Student (T-test) لتحديد كون الفارق بين المتوسطات عشوائياً أم حقيقياً.
- اعتمدت القيمة الاحتمالية P<0.05 لتحديد الأهمية الإحصائية.
 
النتائج 
كان متوسط قيم IL-1? المصلية لدى مجموعات الدراسة على الشكل التالي:
1- المجموعة الشاهدة: تراوحت قيم IL-1? في هذه المجموعة بين 0.9– 6.1 بيكوغرام/ مل وذلك بمتوسط حسابي ± انحراف معياري: 2.35±1.27 بيكوغرام/ مل.
2- مجموعة مرضى الذئبة الحمامية الجهازية SLE: تراوحت قيم IL-1? في هذه المجموعة بين 2.6– 6.8 بيكوغرام/ مل وذلك بمتوسط حسابي± انحراف معياري 4.08±0.99 بيكوغرام/ مل.
3- مجموعة مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي RA: تراوحت قيم IL-1? في هذه المجموعة بين 3– 5.2 بيكوغرام/ مل وذلك بمتوسط حسابي ± انحراف معياري 4.07±0.6 بيكوغرام/ مل.
بينت الدراسة وجود علاقة يعتد بها إحصائياً بين كلٍ من:
متوسط مستويات IL-1? لدى مجموعة الذئبة الحمامية الجهازية ومتوسط مستويات IL-1? لدى المجموعة الشاهدة، حيث كانت أعلى لدى مجموعة SLE وكانت P<0.05.
متوسط مستويات IL-1? لدى مجموعة التهاب المفاصل الروماتويدي ومتوسط مستويات IL-1? لدى المجموعة الشاهدة، حيث كانت أعلى لدى مجموعة RA وكانت P<0.05.
عدم وجود فارق يعتد به إحصائياً بين متوسط نقل مستويات IL-1? لدى مجموعة الذئبة الحمامية الجهازية ومتوسط مستويات IL-1? لدى مجموعة التهاب المفاصل الروماتويدي، حيث كانت P=0.49 (الشكل 1).

كان متوسط قيم IL-6 المصلية لدى مجموعات الدراسة على الشكل التالي:
1- المجموعة الشاهدة: تراوحت قيم IL-6 في هذه المجموعة بين 5.4–14.5 بيكوغرام/ مل وذلك بمتوسط حسابي ± انحراف معياري: 1.99±8.71 بيكوغرام/ مل.
2- مجموعة مرضى الذئبة الحمامية الجهازية: تراوحت قيم IL-6 في هذه المجموعة بين6.7–36 بيكوغرام/ مل وذلك بمتوسط حسابي ± انحراف معياري: 17.62±7.09 بيكوغرام/ مل.
3- مجموعة مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي: تراوحت قيم IL-6 في هذه المجموعة بين9.7–73 بيكوغرام/ مل وذلك بمتوسط حسابي ± انحراف معياري: 28.72±18.62 بيكوغرام/ مل.
بينت الدراسة وجود علاقة يعتد بها إحصائياً بين كلٍ من:
متوسط مستويات IL-6 لدى مجموعة الذئبة الحمامية الجهازية ومتوسط مستويات IL-6 لدى المجموعة الشاهدة، حيث كانت أعلى لدى SLE وكانت P<0.05.
متوسط مستويات IL-6 لدى مجموعة التهاب المفاصل الروماتويدي ومتوسط مستويات IL-6 لدى المجموعة الشاهدة، حيث كانت أعلى لدى RA وكانت P<0.05.
بين متوسط مستويات IL-6 لدى مجموعة الذئبة الحمامية الجهازية ومتوسط مستويات IL-6 لدى مجموعة التهاب المفاصل الروماتويدي، حيث كانت أعلى لدى مجموعة RA وكانت P<0.05 (الشكل 2).
 
- مقارنة مستويات الهيموغلوبين بين مجموعات الدراسة
جرت مقايسة مستويات الهيموغلوبين باستخدام جهاز Cell Dyne فكانت القيم الناتجة لدى مجموعات الدراسة على الشكل التالي:
1- المجموعة الشاهدة: تراوحت قيم الهيموغلوبين في هذه المجموعة بين 13.3–16 غ/ دل وذلك بمتوسط حسابي ± انحراف معياري: 14.4±0.8 غ/ دل.
2- مجموعة مرضى الذئبة الحمامية الجهازية: تراوحت قيم الهيموغلوبين في هذه المجموعة بين 4.2–12.2 غ/ دل وذلك بمتوسط حسابي ± انحراف معياري: 9.13 ±1.66 غ/ دل.
3- مجموعة مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي: تراوحت قيم الهيموغلوبين في هذه المجموعة بين 7 – 16.4 غ/ دل وذلك بمتوسط حسابي ± انحراف معياري: 10.89±2.38 غ/ دل.

بينت الدراسة وجود علاقة يعتد بها إحصائياً بين كلٍ من
:
1- متوسط مستويات الهيموغلوبين لدى مجموعة الذئبة الحمامية الجهازية ومتوسط مستويات الهيموغلوبين لدى المجموعة الشاهدة، حيث كانت أخفض لدى مجموعة SLE وكانت P<0.05.
2- متوسط مستويات الهيموغلوبين لدى مجموعة التهاب المفاصل الروماتويدي ومتوسط مستويات الهيموغلوبين لدى المجموعة الشاهدة، حيث كانت أخفض لدى مجموعة RA وكانت P<0.05.
3- متوسط مستويات الهيموغلوبين لدى مجموعة الذئبة الحمامية الجهازية ومتوسط مستويات الهيموغلوبين لدى مجموعة التهاب المفاصل الروماتويدي، حيث كانت أخفض لدى مجموعة SLE وكانت P<0.05 (الشكل 3).

كان متوسط قيم EPO المصلية لدى مجموعات الدراسة على الشكل التالي:
المجموعة الشاهدة: تراوحت قيم EPO في هذه المجموعة بين 2 – 6.1 ميلي وحدة/ مل وذلك بمتوسط حسابي ± انحراف معياري: 3.96±1.15 ميلي وحدة/ مل.
مجموعة مرضى الذئبة الحمامية الجهازية: تراوحت قيم EPO في هذه المجموعة بين 4.5 – 60 ميلي وحدة/ مل وذلك بمتوسط حسابي ± انحراف معياري: 16.67±11.33 ميلي وحدة/ مل.
مجموعة مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي: تراوحت قيم EPO في هذه المجموعة بين 4.5– 14 ميلي وحدة/ مل وذلك بمتوسط حسابي ± وانحراف معياري: 7.21±2.56 ميلي وحدة/ مل. بينت الدراسة وجود علاقة يعتد بها إحصائياً بين كلٍ من:
متوسط مستويات EPO لدى مجموعة الذئبة الحمامية الجهازية ومتوسط مستويات EPO لدى المجموعة الشاهدة، حيث كانت أعلى لدى مجموعة SLE وكانت P<0.05.
متوسط مستويات EPO لدى مجموعة التهاب المفاصل الروماتويدي ومتوسط مستويات EPO لدى المجموعة الشاهدة، حيث كانت أعلى لدى مجموعة RA وكانت P<0.05.
متوسط مستويات EPO لدى مجموعة الذئبة الحمامية الجهازية ومتوسط مستويات EPO لدى مجموعة التهاب المفاصل الروماتويدي، حيث كانت أعلى لدى مجموعة SLE وكانت P<0.05 (الشكل 4).
 
دراسة فقر الدم في أدواء الغراء 
قمنا بإعادة توزيع مرضى الدراسة وتقسيمهم وفق قيم الهيموغلوبين، شملت مجموعة المرضى المصابين بأدواء الغراء (مرضى الذئبة الحمامية الجهازية ومرضى التهاب المفاصل الروماتويدي) 61 مريضاً، جرى تقسيمهم بناءً على قيم الهيموغلوبين إلى مرضى مصابين بفقر الدم (anemic collagen disease patients = anemic C.D) وكان عددهم 42 مريضاً ومرضى بأدواء الغراء غير مصابين بفقر الدم
(Non anemic collagen disease patients = Non anemic C.D) وكان عددهم 19 مريضاً.
كان متوسط قيم EPO المصلية لدى المجموعتين على الشكل التالي:
مجموعة مرضى أدواء الغراء المصابين بفقر دم: كان متوسط EPO 14.08 مل وحدة/ مل بانحرافٍ معياري قدره 13.69 مل وحدة/ مل.
مجموعة مرضى أدواء الغراء غير المصابين بفقر دم: كان متوسط EPO 6.24 مل وحدة/ مل بانحرافٍ معياري قدره 1.42 مل وحدة/ مل.
بينت الدراسة وجود علاقة يعتد بها إحصائياً بين متوسط مستويات EPO لدى مجموعة مرضى أدواء الغراء المصابين بفقر دم ومتوسط مستويات EPO لدى مجموعة مرضى أدواء الغراء غير المصابين بفقر دم، حيث كانت P<0.05 (الشكل 5).

كان متوسط قيم IL-1? المصلية لدى المجموعتين على الشكل التالي:
- مجموعة مرضى أدواء الغراء المصابين بفقر دم: كان متوسط IL-1? 4.03 بيكوغرام/ مل بانحرافٍ معياري قدره 1 بيكوغرام / مل.
- مجموعة مرضى أدواء الغراء غير المصابين بفقر دم: كان متوسط IL-1? 4.14 بيكوغرام/ مل بانحرافٍ معياري قدره 0.73 بيكوغرام / مل.
وبينت الدراسة الإحصائية عدم وجود فارق يعتد به إحصائياً (P=0.33) بين متوسط مستويات IL-1? لدى مجموعة مرضى أدواء الغراء المصابين بفقر دم ومتوسط مستويات IL-1? لدى مجموعة مرضى أدواء الغراء غير المصابين بفقر دم (الشكل 6).
 

كان متوسط قيم IL-6 المصلية لدى مجموعتي الدراسة على الشكل التالي:
مجموعة مرضى أدواء الغراء المصابين بفقر دم: كان متوسط IL-6 23.84 بيكوغرام/مل بانحرافٍ معياري قدره 13.65 بيكوغرام /مل.
مجموعة مرضى أدواء الغراء غير المصابين بفقر دم: كان متوسط IL-6 18.88 بيكوغرام/مل بانحرافٍ معياري قدره 14.92 بيكوغرام /مل.
وبينت الدراسة الإحصائية عدم وجود فارق يعتد به إحصائياً (P=0.11) بين متوسط مستويات IL-6 لدى مجموعة مرضى أدواء الغراء المصابين بفقر دم ومتوسط مستويات IL-6 لدى مجموعة مرضى أدواء الغراء غير المصابين بفقر دم (الشكل 7).  
المناقشة  
المقارنة بين مجموعات أدواء الغراء والمجموعة الشاهدة:
- مستويات الهيموغلوبين: أظهرت مقايسة الهيموغلوبين وجود انخفاض في قيمه لدى مرضى الذئبة الحمامية الجهازية ومرضى التهاب المفاصل الروماتويدي، مقارنة بالمجموعة الشاهدة، وهو ما يعكس تطوراً نسبياً لحالة فقر دم لدى مجموعتي SLE وRA تنسجم مع فعالية التهابية أوضح لديهما، مقارنة بمجموعة الشاهد، حيث هنالك العديد من العوامل الموّلدة لفقر الدم ومن بينها السيتوكين المعني بالدراسة IL-6، الذي ثبت أنّ له تأثيراً موّلداً لفقر الدم كما تشير إلى ذلك دراسة M. Jongen-Lavrencic et al. (22)، وتنسجم هذه النتيجة مع دراسة M.T. Bertero et al. (8)، التي تؤكد تطور فقر الدم الناجم عن أدواء الغراء لدى المرضى، وذلك مع الأخذ بعين الاعتبار الاحتمالية المتشابهة للإصابة بأنماط أخرى من فقر الدم، كفقر الدم الناجم عن عوز الحديد على سبيل المثال أو فقر الدم الانحلالي، بين أفراد المجموعتين.
كما كان متوسط قيم الهيموغلوبين لدى مجموعة SLE أقل منه لدى مجموعة RA بفارق يُعتد به إحصائياً (P<0.05) وقد يعزى ذلك إلى أنَّ فقر الدم الناتج عن عوامل التهابية يكون أوضح بمستوى جهازي في SLE منها في RA الذي تكون فيه فعالية العوامل الالتهابية والمسببة لفقر الدم أكثر تموضعاً وتأثيراً في غضاريف وعظام المفاصل (13)، حيث تظهر الآلية المحدّثة لفقر الدم بشكل أكبر لدى مجموعة الذئبة الحمامية الجهازية.
- مستويات IL-1?
أظهرت دراستنا ارتفاعاً في مستويات IL-1? لدى مرضى الذئبة الحمامية الجهازية والتهاب المفاصل الروماتويدي وهو ينسجم مع الاستجابة الالتهابية ويتوافق هذا مع العديد من الدراسات العالمية مثل دراسة Andreas وزملائه عام 2008 (6) ومع دراسة Pascua. وزملائه عام2005 (26) ومع دراسة Horneff وزملائه عام 1993 (18).
- مستويات EPO
أظهرت دراستنا ارتفاع مستويات EPO لدى مجموعة الذئبة الحمامية الجهازية ومجموعة التهاب المفاصل الروماتويدي بصورة جوهرية عن مجموعة الشاهد، وهو ما ينسجم مع درجة فقر الدم الملاحظة، ويعزى هذا الارتفاع إلى أن تصنيع EPO يستجيب لانخفاض الهيموغلوبين بشكل سليم ومتناسب مع درجته ولكن استجابته تكون غير كافية بسبب مقاومة تأثيره بالسيتوكينات (IL-1?). وكانت مستويات EPO لدى مجموعة الذئبة الحمامية الجهازية أعلى بشكل يُعتد به منها لدى مجموعة التهاب المفاصل الروماتويدي، ويمكن أن يعزى ذلك لكونها استجابة لوجود حالات فقر دم أشد لدى مرضى مجموعة الذئبة الحمامية الجهازية (19).
- مستويات IL-6
أظهرت دراستنا ارتفاعاً في مستويات IL-6 لدى مرضى الذئبة الحمامية الجهازية والتهاب المفاصل الروماتويدي وهو ينسجم مع الاستجابة الالتهابية ويتوافق مع الدراسات العالمية مثل دراسة Andreas وزملائه عام 2008 (6)، ودراسة Horneff وزملائه عام 1993 (18).
كما أظهرت الدراسة ارتفاعاً يُعتد به في قيم IL-6 لدى مجموعة التهاب المفاصل الروماتويدي عنها لدى مجموعة الذئبة الحمامية الجهازية وهو يتضافر مع ارتفاع البروتين المُتَفاعِلُ C (CRP) ويمكن أن يفسر ذلك بكون عدد وأنماط الخلايا المناعية المفرزة للـ IL-6 في التهاب المفاصل الروماتويدي أكثر منها في الذئبة الحمامية الجهازية (27).
مقارنة مستويات أهم الواصمات المدروسة بين المجموعتين ( Anemic C.D vs. Non anemic C.D):
كان الفارق معتداً به إحصائياً في مستوى الهيموغلوبين والذي ينسجم مع تقسيم المجموعتين، كما أنّ ارتفاع عدد مرضى أدواء الغراء المصابين بفقر الدم (حوالي الثلثين لديهم فقر دم) يشير إلى الآلية المناعية الذاتية في هذه الأمراض المولدة لفقر الدم.
كما كان الفارق معتداً به إحصائياً في مستويات EPO بين مجموعتي مرضى أدواء الغراء المصابين بفقر الدم ومرضى أدواء الغراء غير المصابين بفقر دم، حيث كانت مستويات EPO لدى مرضى أدواء الغراء المصابين بفقر الدم أكبر منها في المجموعة الأخرى. وينسجم ذلك مع دراسة Bertero وزملائه عام 1997 (8)، كما تشير بعض الدراسات إلى دوره كوسيط التهابي.
لم يكن الفارق معتداً به إحصائياً لكل من IL-6 وIL-1? وذلك على الرغم من دور كل من السيتوكينين في آليات فقر الدم وقد يعود ذلك إلى صغر حجم العينة.  
الاستنتاجات Conclusions 
تحدث زيادة شاملة في السيتوكينات المدروسة (IL-1 وIL-6) والإريثروبويَتين لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي والذئبة الحمامية الجهازية، وكان ارتفاع IL-6 أوضح لدى مرضى RA، كما لوحظ وجود فقر دم واضح لديهم بنسبة مرتفعة و ينسجم ذلك مع الآذية الالتهابية الحاصلة للمرض. لم يلاحظ وجود زيادة في السيتوكينات المدروسة لدى مجموعة مرضى أدواء الغراء المصابين بفقر الدم مقارنة مع غير المصابين بفقر الدم، مع وجود ارتفاع في EPO.  
المراجع References 
1- إسماعيل خورشيد جعفر
دور الأضداد الذاتية في تشخيص ومتابعة مرضى الذأب الحمامي الجهازي.
كلية الصيدلة، جامعة دمشق، 2002، ص: 6-37.
2- الدلال يوسف، و القوتلي خليل
تأثير الالتهابات المزمنة في بعض المعالم الاستقلابية.
كلية الصيدلة، جامعة دمشق، 2005، 43-45.
3- الشيخ سلوى، و السيد حسن ريما
الداء الروماتويدي، في "أمراض الجهاز الحركي"،
كلية الطب البشري، جامعة دمشق، 2004، ص: 31-46.

4. Abul Abbas K. and Lichtman AH.
Cytokines in "Cellular and Molecular Immunology".
Saunders, 5th ,2003, 241-273 .
5. Aletaha D; Neogi T. and Silman AJ.
Rheumatoid Arthritis Classification Criteria. An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative
Initiative.
Arthritis Rheum, 2010; 62: 2569-2581.
6. Andreas K; Lübke C; H?upl T; Dehne T; Morawietz L; Ringe J; Kaps C. and Sittinger M.
Key regulatory molecules of cartilage destruction in rheumatoid arthritis: an in vitro study.
Research article, Arthritis Research & Therapy, 10, 1, 2008, 1-16. 7. Barksby H.E; Lea S.R; Preshaw P.M. and Taylor J.J.
The expanding family of interleukin-1 cytokines and their role in destructive inflammatory disorders.
Clinical and Experimental Immunology, 2007, 149: 217-225.
8. Bertero M.T. and Cappio F.C.
Anemia of chronic disorders in systemic autoimmune diseases.
Haematologica 1997; 82: 375-381.
9. Besa E.C; Catalano P.M; Kant J.A. and Jefferies L.C.
Symptoms of anemia.
Hematology, Harwal, 4th, 1992; 59-134.
10. Beutler E. and Waalen J.
The definition of anemia: What is the lower limit of normal of the blood hemoglobin concentration?
Blood, 2006; 107-1747
11. Dasgupta B; Corkill M; Kirkham B; Gibson T. and Panayi G. Serial estimation of interleukin 6 as a measure of systemic disease in rheumatoid arthritis.
Journal Rheumatol, 1992; 19: 22-25.
12. Dinarello C.A.
Blocking IL-1 in systemic inflammation Commentary.
JEM, The Rockefeller University Press, 201, 9, 2, 2005: 1355-1359.
13. Edwards C.J. and Cooper C.
Early environmental factors and rheumatoid arthritis.
Clinical and Experimental Immunology, 2005, 143: 1-5.
14. Feldmann M; Brennan FM. and Maini RN.
Rheumatoid arthritis.
Cell, 1, 1996; 85: 307-310.
15. Gauldie J; Richards C; Hamish D; Lansdorp P. and Baumann H.
Interferon ?2/B-cell stimulatory factor type 2 shares identity with monocyte-derived hepatocyte stimulating factor and regulates the major acute phase protein response in liver cells.
Proc Natl Acad Sci,1987; 84: 7251-7255.
16. Goldblatt F. and Isenberg. D.A.
New therapies for systemic lupus erythematosus.
Journal Clinical and Experimental Immunology, 2005, 140: 205-212.
17. Goldring SR.
Pathogenesis of bone and cartilage destruction in rheumatoid arthritis.
Rheumatology (Oxford) 2003, 42 Suppl 2: ii11-6.
18. Horneff G; Sack U; Kalden J.R; Emmricht F. and Burmester G.R.
Reduction of monocyte-macrophage activation markers upon anti-CD4 treatment.
Decreased levels of IL-1, IL-6, neopterin and soluble CD14 in patients with rheumatoid arthritis.
Clin Exp Immunol, 1993, 91: 207-213.
19. Harris ED. Jr.
Clinical Feature of Rheumatoid Arthritis.
In" Textbook of Rheumatology”, ed. Kelley WN; Harris ED Jr; Ruddy S.
and Sledge CB.
5th ed; Pub. WB Saunders, 1997, 898-932. 20. Holgado F; Pinteaux E; Moore J; Holgado E; Guaza C; Gibson R. and Rothwell N.
Endogenous IL-1 Receptor Antagonist Mediates Anti-Inflamatory and Neuroprotective Actions of Cannabinoides in Neurons and Glia.
The Journal of Neuroscience, 23, 2003, 23(16): 6470-6474.
21. Katodritou E. and Christakis J.
Recent advances in the pathogenesis and management of anaemia of chronic disease.
Haema 2006, 9(1): 45-55
22. Kay J. and Calabrese L.
The role of interleukin-1 in the pathogenesis of rheumatoid arthritis.
Rheumatology, 2004, 43 Suppl 3: iii2-9.
23. Kendall R.G.
Erythropoietin.
Clinical & Laboratory Haematology, 2001, 23, 71-80.
24. Means R T. and Krantz S B.
Progress in understanding the pathogenesis of the anemia of chronic disease.
Blood, 1992; 80: 1639-1647.
25. Müller-Ladner U; Pap T; Gay RE; Neidhart M. and Gay S.
Mechanisms of disease: the molecular and cellular basis of joint destruction in rheumatoid arthritis.
The Nat Clin Pract Rheumatol, 1: 102-110, 2005.
26. Pascual V; Allantaz F; Arce E; Punaro M. and Banchereau J.
Role of (IL-1) interleukin-1 in the pathogenesis of systemic onset juvenile idiopathic arthritis and clinical response to IL-1 blockade.
Journal of Expermental Medicine (JEM), 201, 9, 2005: 1479-1486.
27. Tackey E; Lipsky PE. and Illei GG.
Rationale for interleukin-6 blockade in systemic lupus erythematosus, Lupus. Author manuscript.
PMC, 2007, 11; 13(5): 339-343.
28. Turgeon ML.
Hypochromic anemias and disorders of iron metabolism. Normal Erythrocyte Lifecycle and Physiology in "Clinical Hematology Theory and Procedures".
Lippincott Williams &Wilkins, 4th, 2004, 140, 73-74.
29. Van den Berg W.B.
Anti-cytokine therapy in chronic destructive arthritis.
Arthritis Res; 2001, 3: 18-26.
30. Van Gameren M.M; Willemse P.H.B. and Mulder N.H.
Effects of recombinant human interleukin-6 in cancer patients; a phase I-II study.
Blood, 1994, 84: 1434-1441.
31. Weiss G. and Goodnough LT.
Anaemia of chronic disease.
North England Journal Medical 2005; 352; 1011-1015.
32. www.biocarta.com/genes/cat Hematopoeisis.asp. in 22-3-2007
 
 
 
 
 
 
المجلد 8 , العدد 5 , ربيع الآخر 1439 - كانون الثاني (يناير) 2018

 
 
SCLA